Kliininen luokka |
Kuvaus |
C0
|
Ei näkyviä tai palpoituvia laskimotaudin löydöksiä |
C1
|
Teleangiektasiat tai retikulaariset laskimot |
C2
|
Suonikohjut |
C2r
|
Uusiutuneet suonikohjut |
C3
|
Turvotus |
C4
|
Laskimovajaatoiminnasta johtuvat ihon ja ihonalaiskudoksen muutokset |
C4a
|
Pigmentaatio tai ekseema |
C4b
|
Lipodermatoskleroosi tai atrophie blanche (valkosurkastuma) |
C4c
|
Corona phlebectatica |
C5
|
Parantunut laskimohaava |
C6
|
Avoin laskimohaava |
C6r
|
Uusiutunut avoin laskimohaava |
Taulukossa on esitelty CEAP-luokituksen uusimmassa päivityksessä «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update ...»1 määritellyt laskimovajaatoiminnan kliiniset luokat (C). Potilastyössä riittää, että
luokka ilmoitetaan raajasta todetun ylimmän luokan löydöksen mukaan (basic CEAP) «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update ...»1, «Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ ym. Revision of ...»2. Tällöin esimerkiksi, jos raajasta todetaan suonikohjut, turvotus, pigmentaatio,
lipodermatoskleroosi ja avoin haava, kliininen luokka on C6.
Tutkimustyössä käytetään laajaa luokitusta (advanced CEAP), joka ottaa huomioon kaikki
todetut löydökset «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update ...»1, «Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ ym. Revision of ...»2; tämän mukaan määriteltynä kliininen luokka olisi edeltävässä esimerkissä C2,3,4a,4b,6.
Muut CEAP-luokat ovat etiologinen (E), anatominen (A) ja patofysiologinen (P) luokka.
Laskimovajaatoiminnan etiologiset luokat (primaarinen, sekundaarinen, synnynnäinen)
on mainittu tekstissä ja käsitelty siinä laajuudessa «Laskimohaava»1, mitä se tämän Käypä hoito -suosituksen kannalta on tarpeen. Anatomista ja patofysiologista luokkaa ei ole tarpeen käydä tässä suosituksessa
lävitse edes pintapuolisesti.
Kliinistä luokkaa ei sinänsä ole välttämätöntä kirjata sairauskertomukseen, mutta luokituksen pitäminen mielessä
voi auttaa systematisoimaan potilaan tutkimista «Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ ym. Revision of ...»2.
Määritelmiä1 ja huomioita*
- Kliinisistä luokista C1–C3 käytetään nimitystä komplisoitumaton ja luokista C4–C6 nimitystä komplisoitunut laskimovajaatoiminta «Venous Forum of the Royal Society of Medicine., Be...»3.
- Teleangiektasiat (C1) ovat lähellä ihon pintaa nähtäviä ohutseinämäisiä, laajentuneita, sinisiä tai punaisia
laskimoita, joiden halkaisija on < 1 mm ja joiden profiili on tasainen toisin kuin
retikulaarisilla laskimoilla. Teleangiektasioita kutsutaan myös luutasuoniksi ja kliinisessä
slangissa spidereiksi*2. Potilaat kutsuvat teleangiektasioita usein katkenneiksi verisuoniksi*.
- Retikulaariset laskimot (C1) ovat laajentuneita, sinertäviä subdermaalisia laskimoita, joiden halkaisija on ≥
1 mm, mutta < 3 mm. Retikulaariset laskimot ovat tavallisesti mutkaisia; niihin ei
lueta normaaleja laskimoita, jotka osalla ihmisistä kuultavat ihon lävitse. Retikulaarisia
laskimoita kutsutaan myös venulektasioiksi.
- Suonikohjut (C2) ovat tavallisesti mutkaisia, laajentuneita ihonalaisia laskimoita, joiden halkaisija
on tutkittavan seistessä ≥ 3 mm. Uusiutuneille suonikohjuille on päivityksessä
lisätty alaindeksi r (kliininen luokka C2r) «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update ...»1.
- Turvotuksen (C3) laskimoperäisyyttä on mahdotonta määritellä kliinisin perustein «Carpentier PH, Cornu-Thénard A, Uhl JF ym. Apprais...»4, «Maurins U, Hoffmann BH, Lösch C ym. Distribution a...»5, «Suehiro K, Morikage N, Murakami M ym. A study of l...»6, mutta luokka C3 sisältää tietenkin tämän olettamuksen «Allegra C, Antignani PL, Bergan JJ ym. The "C" of ...»73.
- Kliininen luokka ei ole additiivinen4, mutta käytännössä on epätodennäköistä, että turvotus johtuisi laskimovajaatoiminnasta,
jos raajassa ei ole suonikohjuja «Masuda E, Ozsvath K, Vossler J ym. The 2020 approp...»8.
- Toisaalta suonikohjut eivät tarkoita sitä, että raajan turvotuskin olisi laskimoperäistä
«Bradbury A, Evans C, Allan P ym. What are the symp...»9, «Rabe E, Pannier F. Clinical, aetiological, anatomi...»10.
- Laskimovajaatoimintaan liittyvän alaraajaturvotuksen syntymekanismeja ja turvotuksen
muita syitä on käyty lävitse lisätietoaineistossa «Laskimohaava»1.
- Kliininen luokka C4 on aiemmin «Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ ym. Revision of ...»2 jaettu 2 alaluokkaan, jotka heijastelevat taudin vakavuutta ja joihin liittyy haavariskin
suhteen erilainen ennuste5.
- Kliiniseen luokkaan C4b liittyy suurempi haavariski kuin luokkaan C4a «Allegra C, Antignani PL, Bergan JJ ym. The "C" of ...»7.
- Tarkkaan ottaen näyttö tämän jaottelun taustalla perustuu poikkileikkaustutkimuksissa
«Carpentier PH, Cornu-Thénard A, Uhl JF ym. Apprais...»4, «Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors ...»11 tehtyihin havaintoihin*.
- Uusi päivitys «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update ...»1 määrittelee kolmannen alaluokan C4c, mutta sen perusteluissa todetaan, että luokkien järjestystä ei tule (tässä tai muissakaan
kohdissa) tulkita suoraksi viittaukseksi taudin kliiniseen vakavuuteen.
- Lihavuus ja (muukin kuin laskimoperäinen) turvotus voivat aiheuttaa hyvin samankaltaisia
ihomuutoksia kuin laskimovajaatoiminta «Laskimohaava»1.
- Ekseeman (C4a) «Sippel K, Mayer D, Ballmer B ym. Evidence that ven...»12 ulkonäkö vaihtelee, mutta se on väriltään tavallisesti punertavaa ja lokalisoituu
useimmiten sääreen. Siihen liittyy oireena usein kutinaa ja löydöksinä kudosnesteen
eritystä, ihon hilseilyä ja ruvenmuodostusta.
- Krooniseen laskimoekseemaan voi liittyä neurodermatiitin piirteitä «Weisshaar E, Jr ABF, Bernhard JD, Cropley TG. Prur...»13 ja jäkälöitymistä.
- Ekseeman taustalla voi olla myös paikallishoitovalmisteiden aiheuttamaa kontaktiallergiaa
«Barron GS, Jacob SE, Kirsner RS. Dermatologic comp...»14, «Zmudzinska M, Czarnecka-Operacz M, Silny W ym. Con...»15.
- Laskimoperäistä ekseemaa kutsutaan myös venöösiksi tai varikoottiseksi ekseemaksi,
staasidermatiitiksi ja *staasiekseemaksi.
- Ihon ikääntymisen liittyvä hyvänlaatuinen progressiivinen pigmenttipurppura (Schambergin
purppura) voi muistuttaa laskimoekseemaa «Barron GS, Jacob SE, Kirsner RS. Dermatologic comp...»14, «Armenta AM, Henkel ED, Ahmed AM. Pigmentation Diso...»16.
- Pigmentaatio (C4a) lokalisoituu tavallisesti nilkkaan tai sääreen «Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ ym. Revision of ...»2 ja on laaja-alaisempaa* kuin suonikohjujen päällä nähtävä fokaalinen pigmentaatio,
jota ei luokitella samassa määrin laskimovajaatoiminnan ihokomplikaatioksi «Vasquez MA, Rabe E, McLafferty RB ym. Revision of ...»17.
- Lipodermatoskleroosin (C4b) tunnusomainen kliininen löydös on säären alaosaan sisäsyrjälle painottuva pigmentoitunut,
induroitunut kaventuma, jonka muotoa on perinteisesti verrattu ylösalaisin käännettyyn
samppanjapulloon «Kirsner RS, Pardes JB, Eaglstein WH ym. The clinic...»19, «Bruce AJ, Bennett DD, Lohse CM ym. Lipodermatoscle...»20. Lipodermatoskleroosin affisioima alue on tyypillisesti tarkkarajainen ja hyvin usein
ainakin jossain määrin aristava «Kirsner RS, Pardes JB, Eaglstein WH ym. The clinic...»19, «Bruce AJ, Bennett DD, Lohse CM ym. Lipodermatoscle...»20.
- Krooniset löydökset voivat kehittyä vähitellen tai niitä voi edeltää akuutti lipodermatoskleroosi,
jossa iho on punoittava, induroitunut ja poikkeuksetta selvästi aristava «Greenberg AS, Hasan A, Montalvo BM ym. Acute lipod...»21, «Hirschmann JV, Raugi GJ. Lower limb cellulitis and...»22. Akuutit oireet ja löydökset saattavat kestää viikkoja tai kuukausiakin, ja myös
kroonisen lipodermatoskleroosin akutisoituminen on mahdollista «Greenberg AS, Hasan A, Montalvo BM ym. Acute lipod...»21, «Hirschmann JV, Raugi GJ. Lower limb cellulitis and...»22.
- Akuuttia lipodermatoskleroosia kutsutaan kliinisessä slangissa myös staasipannikuliitiksi*,
ja se saattaa muistuttaa selluliittia, paikallista sklerodermaa, kyhmyruusua tai pintalaskimotukosta
«Kirsner RS, Pardes JB, Eaglstein WH ym. The clinic...»19, «Greenberg AS, Hasan A, Montalvo BM ym. Acute lipod...»21.
- Atrophie blanche (C4b) (valkosurkastuma) on paikallinen, vaalea, atrofioitunut ihoalue, jonka ympärillä
nähdään laajentuneita kapillaareja ja joskus pigmentaatiota. Valkosurkastumaksi ei
lueta parantuneiden haavojen arpia, jotka ovat erotettavissa siitä viime kädessä anamneesin
perusteella.
- Corona phlebectatica6 paraplantaris (C4c) on ihonsisäisten pienten laskimoiden muodostama viuhkamainen kuvio, joka lokalisoituu
nilkan jommallekummalle syrjälle.
- Monet tutkijat katsovat corona phlebectatican ennustavan laskimovajaatoiminnan komplisoitumista7, minkä takia se on uudessa päivityksessä8 lisätty kliiniseen luokkaan C4 omaksi alaluokakseen «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update ...»1.
- Corona phlebectatica näyttää (edellä mainittujen ekseeman ja lipodermatoskleroosin
tavoin) olevan laskimohaavan itsenäinen riskitekijä «Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors ...»11, mutta tämän poikkileikkaustutkimuksessa todetun assosiaation ajallisuus tulisi todentaa
pitkittäisessä asetelmassa ennen kuin havaintoa voitaisiin käyttää esimerkiksi kliinisen
päätöksenteon tukena «Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors ...»11, «Uhl JF, Cornu-Thénard A, Carpentier PH ym. Clinica...»23.
- Assosiaation vahvuus ja corona phlebectatican sensitiivisyys ja spesifisyys näyttävät
lisäksi riippuvan löydöksen tulkinnasta «Uhl JF, Cornu-Thénard A, Carpentier PH ym. Clinica...»23, «Uhl JF, Cornu-Thenard A, Satger B ym. Clinical ana...»24, minkä takia löydös saattaa olla altis havaitsijasta riippuvalle vaihtelulle*.
- Laskimohaavan (C5–C6) kestoa ei ole määritelty, mutta uusiutuneelle avoimelle haavalle on päivityksessä
lisätty alaindeksi r (kliininen luokka C6r) «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update ...»1.
Englanninkielisessä kirjallisuudessa kroonisella laskimovajaatoiminnalla (chronic venous insufficiency) tarkoitetaan tavallisesti vain edennyttä kroonista
laskimotautia (advanced chronic venous disease, kliiniset luokat C3–C6) «Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ ym. Revision of ...»2, «Perrin M. The Vein Glossary. J Vasc Surg Venous Ly...»25. Taulukossa on tämän takia käytetty kliinisen luokan C0 kohdalla termiä laskimotauti ja luokan C4 kohdalla termiä krooninen laskimovajaatoiminta, jotka ovat suoria käännöksiä alkuperäisen
julkaisun «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update ...»1 vastaavassa taulukossa käytetyistä termeistä. Muuten sekä tässä tausta-aineistossa
otsikosta ja ensimmäisestä lauseesta alkaen että kaikkialla suositustekstissä on käytetty
Suomessa lääketieteen kieleen vakiintunutta termiä (krooninen) laskimovajaatoiminta,
jolla tarkoitetaan sekä itse laskimoiden virtaushäiriötä että kaikkia sen aiheuttamia
kliinisiä löydöksiä (kliiniset luokat C1–C6).
Kommentit:
1. Mikäli toisin ei ole mainittu, lähteenä on käytetty julkaisua «Perrin M. The Vein Glossary. J Vasc Surg Venous Ly...»25.
* Kirjoittajan omat huomiot on merkitty tekstiin asteriskillä.
2. englanniksi thread veins; spider veins
3. vrt. Venous Clinical Severity Score (VCSS) «Vasquez MA, Rabe E, McLafferty RB ym. Revision of ...»17
4. Tai kumulatiivinen – tiettyyn kliiniseen luokkaan määritellyssä raajassa
voi olla joitain alempien luokkien löydöksiä tai kaikki alempien luokkien löydökset
«Beebe HG, Bergan JJ, Bergqvist D ym. Classificatio...»26, mutta luokan määritelmä ei edellytä jälkimmäistä «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update ...»1.
5. julkaisussa «Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ ym. Revision of ...»2 esitetty määritelmä
6. englanniksi malleolar flare
7. Ajatus ei ole sinällään uusi «COCKETT FB, JONES DE. The ankle blow-out syndrome;...»27. Widmerin luokituksessa (Basle Study) corona phlebectatica oli erotettu teleangiektasioista
ja määritelty gradus 1 laskimovajaatoiminnaksi «Antignani PL. Classification of chronic venous ins...»28.
8. CEAP-luokituksen aiemman päivityksen «Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ ym. Revision of ...»2 mukaisessa luokituksessa corona phlebectatica tulkittaisiin kliinisen luokan C1 löydökseksi «Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update ...»1.
Kirjallisuutta
- Lurie F, Passman M, Meisner M ym. The 2020 update of the CEAP classification system
and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:342-352 «PMID: 32113854»PubMed
- Eklöf B, Rutherford RB, Bergan JJ ym. Revision of the CEAP classification for chronic
venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004;40:1248-52 «PMID: 15622385»PubMed
- Venous Forum of the Royal Society of Medicine., Berridge D, Bradbury AW ym. Recommendations
for the referral and treatment of patients with lower limb chronic venous insufficiency
(including varicose veins). Phlebology 2011;26:91-3 «PMID: 21471582»PubMed
- Carpentier PH, Cornu-Thénard A, Uhl JF ym. Appraisal of the information content of
the C classes of CEAP clinical classification of chronic venous disorders: a multicenter
evaluation of 872 patients. J Vasc Surg 2003;37:827-33 «PMID: 12663984»PubMed
- Maurins U, Hoffmann BH, Lösch C ym. Distribution and prevalence of reflux in the superficial
and deep venous system in the general population--results from the Bonn Vein Study,
Germany. J Vasc Surg 2008;48:680-7 «PMID: 18586443»PubMed
- Suehiro K, Morikage N, Murakami M ym. A study of leg edema in immobile patients. Circ
J 2014;78:1733-9 «PMID: 24790031»PubMed
- Allegra C, Antignani PL, Bergan JJ ym. The "C" of CEAP: suggested definitions and
refinements: an International Union of Phlebology conference of experts. J Vasc Surg
2003;37:129-31 «PMID: 12514589»PubMed
- Masuda E, Ozsvath K, Vossler J ym. The 2020 appropriate use criteria for chronic lower
extremity venous disease of the American Venous Forum, the Society for Vascular Surgery,
the American Vein and Lymphatic Society, and the Society of Interventional Radiology.
J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:505-525.e4 «PMID: 32139328»PubMed
- Bradbury A, Evans C, Allan P ym. What are the symptoms of varicose veins? Edinburgh
vein study cross sectional population survey. BMJ 1999;318:353-6 «PMID: 9933194»PubMed
- Rabe E, Pannier F. Clinical, aetiological, anatomical and pathological classification
(CEAP): gold standard and limits. Phlebology 2012;27 Suppl 1:114-8 «PMID: 22312077»PubMed
- Robertson L, Lee AJ, Gallagher K ym. Risk factors for chronic ulceration in patients
with varicose veins: a case control study. J Vasc Surg 2009;49:1490-8 «PMID: 19497512»PubMed
- Sippel K, Mayer D, Ballmer B ym. Evidence that venous hypertension causes stasis dermatitis.
Phlebology 2011;26:361-5 «PMID: 21646304»PubMed
- Weisshaar E, Jr ABF, Bernhard JD, Cropley TG. Pruritus and Dysesthesia. In: Bologna
JL, Jorizzo JL, Schaffer JV (toim.) Dermatology. 3. painos. Elsevier Saunders 2012
- Barron GS, Jacob SE, Kirsner RS. Dermatologic complications of chronic venous disease:
medical management and beyond. Ann Vasc Surg 2007;21:652-62 «PMID: 17823046»PubMed
- Zmudzinska M, Czarnecka-Operacz M, Silny W ym. Contact allergy in patients with chronic
venous leg ulcers-- possible role of chronic venous insufficiency. Contact Dermatitis
2006;54:100-5 «PMID: 16487282»PubMed
- Armenta AM, Henkel ED, Ahmed AM. Pigmentation Disorders in the Elderly. Drugs Aging
2019;36:235-245 «PMID: 30637685»PubMed
- Vasquez MA, Rabe E, McLafferty RB ym. Revision of the venous clinical severity score:
venous outcomes consensus statement: special communication of the American Venous
Forum Ad Hoc Outcomes Working Group. J Vasc Surg 2010;52:1387-96 «PMID: 20875713»PubMed
- Chartier C, Grosshans E. Erysipelas. Int J Dermatol 1990;29:459-67 «PMID: 2228369»PubMed
- Kirsner RS, Pardes JB, Eaglstein WH ym. The clinical spectrum of lipodermatosclerosis.
J Am Acad Dermatol 1993;28:623-7 «PMID: 8463465»PubMed
- Bruce AJ, Bennett DD, Lohse CM ym. Lipodermatosclerosis: review of cases evaluated
at Mayo Clinic. J Am Acad Dermatol 2002;46:187-92 «PMID: 11807428»PubMed
- Greenberg AS, Hasan A, Montalvo BM ym. Acute lipodermatosclerosis is associated with
venous insufficiency. J Am Acad Dermatol 1996;35:566-8 «PMID: 8859285»PubMed
- Hirschmann JV, Raugi GJ. Lower limb cellulitis and its mimics: part II. Conditions
that simulate lower limb cellulitis. J Am Acad Dermatol 2012;67:177.e1-9; quiz 185-6
«PMID: 22794816»PubMed
- Uhl JF, Cornu-Thénard A, Carpentier PH ym. Clinical and hemodynamic significance of
corona phlebectatica in chronic venous disorders. J Vasc Surg 2005;42:1163-8 «PMID: 16376209»PubMed
- Uhl JF, Cornu-Thenard A, Satger B ym. Clinical analysis of the corona phlebectatica.
J Vasc Surg 2012;55:150-3 «PMID: 21975063»PubMed
- Perrin M. The Vein Glossary. J Vasc Surg Venous Lymphatic Disord 2018;6:e11–217
- Beebe HG, Bergan JJ, Bergqvist D ym. Classification and grading of chronic venous
disease in the lower limbs. A consensus statement. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12:487-91;
discussion 491-2 «PMID: 8980442»PubMed
- COCKETT FB, JONES DE. The ankle blow-out syndrome; a new approach to the varicose
ulcer problem. Lancet 1953;1:17-23 «PMID: 13011931»PubMed
- Antignani PL. Classification of chronic venous insufficiency: a review. Angiology
2001;52 Suppl 1:S17-26 «PMID: 11510593»PubMed