Nämä ohjeet on tarkoitettu yleisiksi ja suuntaa antaviksi. Paikalliset hoitokäytännöt saattavat vaihdella ja ECT-laitteita on erilaisia. Ohjeiden pohjana on ollut HYKS:n Helsingin sairaaloita varten tehty sähköhoito-ohje (Sami Leppämäki & Jukka Ritschkoff, 2008–2009).
Depressio
Sähköhoidon osalta absoluuttinen vasta-aihe on kohonnut kallonsisäinen paine, tarvittaessa pään TT on tehtävä ennen hoidon aloitusta. Tuore (alle kolme kuukautta) aivotapahtuma (aivohalvaus, vuoto) tai sydäninfarkti on vasta-aihe. Kannattaa huomata, että esimerkiksi raskaus ei ole absoluuttinen kontraindikaatio. Potilaan tietoinen kieltäytyminen hoitomuodosta on vasta-aihe – ellei kyse ole vitaali-indikaatiosta ja potilaan kieltäytyminen luonteeltaan psykoottista.
Hoito annetaan yleisanestesiassa, joten anestesian vasta-aiheet (esimerkiksi akuutti infektio) ovat myös sähköhoidon vasta-aiheita.
Hyvä lähete on selkeä, lyhyt, ja sisältää ainakin seuraavat välttämättömät tiedot:
Sähköhoitolähetteeseen EI tarvitse sisällyttää potilaan koko psyykkistä sairaushistoriaa.
Alle 65-vuotiaat perusterveet:
Yli 65-vuotiaat:
Koronaaritautia sairastavat:
Keuhkosairautta sairastavat (hankala astma tai COPD):
Munuaissairaus:
Maksasairaus:
Marevan-hoito:
Diabeetikot (tabletti- tai insuliinihoito):
Litiumhoito:
Tarvittaessa anestesialääkäriä voi tai pitää konsultoida, jos on epävarma perustaudin hoidon ja tutkimusten vaikutuksesta ECT-hoidon suorittamiseen.
Somaattisten sairauksien lääkitykseen ei yleensä tarvitse tehdä muutoksia sähköhoidon takia lukuun ottamatta mahdollisesti perussairauden hoidon optimointia anestesian turvallisuuden lisäämiseksi.
Masennuslääkkeiden annosta ei tarvitse muuttaa ECT-hoidon takia, poikkeuksena ehkä venlafaksiini, jonka annosta voi olla syytä laskea. Suositeltavaa on, ettei lääkeannoksia myöskään muutettaisi hoitosarjan aikana, koska tämä vaikeuttaa ECT:n tehon arviointia. Muutenkin lääkemuutoksiin tai uusien lääkitysten aloittamiseen sähköhoidon aikana kannattaa suhtautua varsin konservatiivisesti. Luonnollisesti antikonvulsiivisesti vaikuttavia lääkkeitä ei tulisi aloittaa tai annoksia suurentaa sähköhoitosarjan aikana. Poikkeuksena säännöstä ehkä lamotrigiini, jonka hitaan annostitrauksen voi aloittaa hoitosarjan aikanakin.
Psykoosilääkkeitä voi jatkaa sähköhoidon aikana, ja annoksiin ei yleensä tarvitse tehdä muutoksia. Klotsapiini voi laskea kouristuskynnystä ja lisätä riskiä heräämisvaiheen sekavuuteen. Toisaalta klotsapiinin purkaminen tai edes annoksen lasku ei useinkaan ole mahdollista eikä toisaalta tarpeenkaan. Venlafaksiinin annosta voi olla syytä laskea 25-50 %.
Sedatiivisia antidepressiivoja (esim. doksepiini tai amitriptyliini 10-25 mg, trimipramiini 25 mg, mirtatsapiini 7,5 mg), väsyttäviä antihistamiineja tai lyhytvaikutteisia unilääkkeitä (tsopikloni, tsolpideemi, tsaleploni) voidaan käyttää yöunta parantamaan, ei mielellään kuitenkaan klo 22 jälkeen hoitoa edeltävänä iltana. Osastopotilailla voi käyttää myös kloraalihydraattia.
Litium laskee kouristuskynnystä ja saattaa lisätä pitkittyneen kouristuksen ja sekavuustilan riskiä. Toisaalta litiumin äkillinen lopettaminen on varsin riskialtista. Kliinisen kokemuksen perusteella suosituksena on, että litiumin annosta laskettaisiin siten, että s-Li olisi korkeintaan ns. ylläpitotasolla (0,6 mmol/l).
Antiepileptit psykiatrisella indikaatiolla (mielialaa tasaavina lääkkeinä): tutkimustietoa on niukalti, mutta kokemuksen mukaan käyttöä voi yleensä jatkaa myös ECT-sarjan ajan. Lääkeannosta kannattaa kuitenkin yleensä laskea, esimerkiksi lamotrigiini välille 100–200 mg/vrk, valproaatti korkeintaan 1 000 mg/vrk, ja mielellään edeltävän illan annoksen poisjättö. Ylläpitohoidossa käyvillä potilailla riittää 1–2 hoitoa edeltävän lääkeannoksen poisjättäminen.
Bentsodiatsepiinien käyttöä tulee välttää. Jos anksiolyyttiä tarvitaan, kannattaa suosia lyhyt- tai keskipitkävaikutteisia bentsodiatsepiineja (oksatsepaami, loratsepaami). Näitäkään ei tulisi antaa 14–16 tuntiin ennen ECT-hoitoa. Mikäli ongelmia ilmenee, toimitaan kuten antiepileptien kohdalla.
Teofylliiniä (tai kofeiinia) ei enää käytetä kouristusta pitkittämään, koska näyttöä myönteisestä vaikutuksesta hoidon tehoon ei ole. Jos kyse on astma- tai COPD-indikaatiosta, annosta tulisi laskea ja tarvittaessa konsultoida keuhkolääkäriä.
Sähköhoidon haittavaikutukset ovat pääsääntöisesti lieviä ja ohimeneviä ja liittyvät osin myös anestesia-aineisiin. Yleisiä haittoja sähköhoitojen jälkeen ovat päänsärky ja lihaskivut. Näitä voidaan lievittää tulehduskipulääkkeillä. Lihaskivut ovat luonteeltaan kuin urheilusuorituksen jälkeisiä. Useimmilla potilailla lihaskipua on vain ensimmäisen hoidon jälkeen, harvoin toisen tai kolmannenkin hoidon jälkeen.
ECT aiheuttaa voimakkaan hetkellisen kuormituksen sydän- ja verenkiertoelimistölle. Sydän- ja aivotapahtumat ECT:n aikana tai sen jälkeen ovat kuitenkin hyvin harvinaisia. Kirjallisuudessa on yksittäisiä tapausselostuksia esimerkiksi aivohalvauksesta ECT:n jälkeen. Käytännössä tavallisempi ongelma ovat kouristuksen jälkeiset rytmihäiriöt, jotka ovat yleensä luonteeltaan benignejä ja varsin nopeasti ohimeneviä. Perusterve elimistö sietää näitäkin hyvin. Korkea ikäkään sinänsä ei ole vasta-aihe.
Retrogradinen amnesia lienee sähköhoidon "pelätyin" haittavaikutus. Amnesia on yleisesti lyhytaikaista ja korjaantuu hoitojakson jälkeen. Bitemporaaliseen antotapaan liittyy enemmän muistiongelmia, joten unilateraalinen antotapa on yleensä ensisijainen. On huomattava, että muistiongelmia liittyy vaikeaan masennukseenkin – mikäli sähköhoito tehoaa, nämä ongelmat korjaantuvat ja potilaat usein kokevat muistinsa paremmaksi kuin ennen hoitoa. Anterogradista amnesiaa voi esiintyä hoitosarjan aikana. Joillakin potilailla myös tapahtumat juuri ennen hoitoa ja sen jälkeen häviävät muistista. Yllättävän monet potilaat kuitenkin muistavat tapahtumat nukahtamiseen asti.
Muistihäiriöt olivat yleisiä etenkin aiemmin, kun käytettiin siniaaltosähköä. Pulssimuotoinen sähkö on tässä suhteessa selvästi turvallisempaa. Mitä kapeampi pulssileveys on, sitä vähemmän muistiongelmia on. Potilaat myös orientoituvat heräämisen jälkeen selvästi nopeammin. Kannattaa suosia unilateraalista antotapaa ja käyttää mahdollisimman kapeaa pulssia (0,3–0,5 ms).
Anestesia
Potilasta nukutettaessa yleisimmin käytetyt anesteetit ovat metoheksitaali ja propofoli. Anestesiaa varten avataan suoniyhteys. Nukutus on lyhytaikainen, ja hapetus hoidetaan maskiventilaatiolla. Kun potilas nukkuu, annetaan lihasrelaksanttia (suksinyylikoliini), jolloin sähköllä aikaansaatu kouristus jää yleensä varsin vähäiseksi eikä potilas loukkaa itseään.
Antotapa
Yleisimmin käytetyt antotavat ovat bilateraalinen (bitemporaalinen, BT) ja oikeanpuoleinen unilateraalinen (RUL). Annettaessa BT elektrodit asetetaan molemmille ohimoille, annettaessa RUL toinen elektrodi on oikealla ohimolla ja toinen kalotin keskipisteestä hieman oikealle.
Yleensä RUL on ensisijainen antotapa vähäisempien kognitiivisten haittojen vuoksi. Bitemporaalista hoitoa tulisi käyttää ensimmäisenä vain hyvin perustein, joita ovat esimerkiksi:
1) aiempi bitemporaalinen hoito, jolle hyvä vaste
2) psykoottinen tai suisidaalinen potilas, jolle nopea vaste tärkeä
Jos kuuden RUL-hoidon jälkeen ei ole nähtävissä hoitovastetta, on harkittava siirtymistä BT-hoitoon.
Annos
Yleisimmin hoitoannos (ilmoitetaan useimmiten sähkövarauksena, yksikkö millicoulombi) perustuu yksilölliseen kouristuskynnykseen, joka määritetään ensimmäisellä hoitokerralla (tai jos edellisestä hoidosta on yli kaksi kuukautta). Kouristuskynnys on pienin sähköannos, jolla saadaan aikaan yleistynyt kouristus. Yleensä kouristuskynnys löytyy 1–3 stimuluksella. Jos joudutaan kovin korkeisiin annoksiin eikä potilas kourista, on syytä käydä ainakin lääkelista läpi mahdollisten antikonvulsiivisten lääkkeiden varalta.
Hoitoannos on RUL: 6 x kouristuskynnys ja BT: 1,5–2,5 x kouristuskynnys
Taulukossa 1 on esimerkkejä kouristuskynnyksen määrityksestä ja vastaavasti ensimmäisestä hoitoannoksesta. Parametrit ovat MECTA SPECTRUM 5000Q 200J laitteelle.
Hoidon tavoitteena on saada aikaan vähintään 15–30 sekunnin mittainen yleistynyt kouristus. Jos kouristus on tätä selvästi lyhyempi, on harkittava hoitoannoksen nostoa. Kliininen hoitovaste on tärkein mittari.
Ongelmatilanteita
1) potilas ei kourista
Yleensä kannattaa yrittää antaa heti toinen stimulaatio suuremmalla annoksella (10–30 % nosto). Seuraavaan hoitokertaan mennessä lääkitys pyritään saneeraamaan. Mahdollisuuksien mukaan vaihdetaan antotapaa. Kaikista toimenpiteistä huolimatta osalla potilaista kouristuskynnys nousee hoitosarjan aikana niin paljon, että päädytään laitteen maksimilataukseen. Näissä tapauksissa ratkaisevaa hoitojen jatkamisen kannalta on kliininen vaste – mikäli potilas selvästi hyötyy hoidosta lyhyistä kouristuksista huolimatta, kannattaa hoitoja yleensä jatkaa.
2) kouristus ei lopu
Mikäli kouristus kestää yli kaksi minuuttia, se lopetetaan antamalla diatsepaamia i.v.
3) potilas on sekava heräämisvaiheessa
Osalla potilaista on postiktaalista sekavuutta. Metoheksitaalia käytettäessä sekavuutta saattaa olla jonkin verran enemmän kuin propofolianestesiassa. Anestesia-aineen vaihto seuraavalla hoitokerralla voi vähentää sekavuutta.
Tarvittaessa sekavuus ja levottomuus hoidetaan antamalla i.v. diatsepaamia 2,5–5 mg kerrallaan, tarvittaessa toistaen. Mikäli suoniyhteyttä ei ole (potilas on esimerkiksi repinyt kanyylin irti), annetaan loratsepaamia i.m. (Ativan) 2–4 mg.
Stimulus 1 vain alle 50-vuotiaille naisille (tai entuudestaan tiedossa, että kouristuskynnys on matala), muilla kannattaa aloittaa suoraan stimulus 2:sta | ||
---|---|---|
HOITOANNOS (6 x kouristuskynnys) | ||
STIMULUS 1 (nuoret naiset) | ||
FREKVENSSI | 20 Hz | 40 Hz |
PULSSILEVEYS | 0,3 ms | 0,3 ms |
KESTO | 1 s | 3 s |
ANNOS | 9,6 mC | 57,6 mC |
STIMULUS 2 (yleensä aloita tästä) | ||
FREKVENSSI | 20 Hz | 50 Hz |
PULSSILEVEYS | 0,3 ms | 0,3 ms |
KESTO | 2 s | 5 s |
ANNOS | 19,2 mC | 120 mC |
STIMULUS 3 | ||
FREKVENSSI | 20 Hz | 80 Hz |
PULSSILEVEYS | 0,3 ms | 0,3 ms |
KESTO | 4 s | 6 s |
ANNOS | 38,4 mC | 230,4 mC |
STIMULUS 4 | ||
FREKVENSSI | 20 Hz | 120 Hz |
PULSSILEVEYS | 0,3 ms | 0,3 ms |
KESTO | 8 s | 8 s |
ANNOS | 76,8 mC | 460,8 mC |
STIMULUS 5 | ||
FREKVENSSI | 40 Hz | 120 Hz |
PULSSILEVEYS | 0,3 ms | 0,6 ms |
KESTO | 8 s | 8 s |
ANNOS | 153,6 mC | 921,6 mC |
HOITOANNOS (1,5 x kouristuskynnys) | ||
STIMULUS 1 | ||
FREKVENSSI | 20 Hz | 30 Hz |
PULSSILEVEYS | 1,0 ms | 1,0 ms |
KESTO | 1,5 s | 1,5 s |
ANNOS | 48 mC | 72 mC |
STIMULUS 2 | ||
FREKVENSSI | 20 Hz | 30 Hz |
PULSSILEVEYS | 1,0 ms | 1,0 ms |
KESTO | 3 s | 3 s |
ANNOS | 96 mC | 144 mC |
STIMULUS 3 | ||
FREKVENSSI | 20 Hz | 30 Hz |
PULSSILEVEYS | 1,0 ms | 1,0 ms |
KESTO | 6 s | 6 s |
ANNOS | 192 mC | 288 mC |
STIMULUS 4 | ||
FREKVENSSI | 40 Hz | 60 Hz |
PULSSILEVEYS | 1,0 ms | 1,0 ms |
KESTO | 6 s | 6 s |
ANNOS | 384 mC | 576 mC |
STIMULUS 5 | ||
FREKVENSSI | 80 Hz | 120 Hz |
PULSSILEVEYS | 1,0 ms | 1,0 ms |
KESTO | 6 s | 6 s |
ANNOS | 768 mC | 1 152 mC |