Ydinkysymys 10: Miten arvioidaan sitä, kuinka työn tekeminen tukee sairaudesta toipumista?
Lisätietoa aiheesta
Jorma Komulainen
19.8.2019
Sairauspoissaolon tarvetta ja kestoa arvioitaessa lääkärin tulee informoida potilasta
työnteon mahdollisesta toipumista edistävästä vaikutuksesta. Lääkärin tulee keskustella
potilaan kanssa siitä, millainen kuormitus työssä ja vapaa-ajalla on haitallista ja
millainen suotavaa.
Viimeistään sairauspoissaolon pitkittyessä tulee yksilöllisen harkinnan mukaan arvioida
ja mahdollisuuksien mukaan suositella työhön paluuta tukevien kuntouttavien ja työhön
kohdistuvien toimien mahdollisuutta. Tähän paras asiantuntemus on työterveyshuollossa.
- Suomalaisen kohorttitutkimuksen «Kivimäki M, Forma P, Wikström J ym. Sickness absen...»1 mukaan pitkät sairauspoissaolot ennakoivat työkykyongelmia ja työkyvyttömyyseläkkeelle
siirtymistä erityisesti silloin, kun ne aiheutuivat mielenterveyden tai tuki- ja liikuntaelimistön
sairauksista. Sairauseläkkeelle alle 55 vuoden iässä jäämisen riski pitkien sairauspoissaolojen
kohdalla mielenterveyteen liittyvistä syistä oli 15,1 (95 % luottamusväli 10,6–21,4)
ja tuki- ja liikuntaelimistön vaivoihin liittyvistä syistä 19,4 (95 % luottamusväli
12,2–30,6) verrattuna asuinpaikan mukaan kaltaistettuihin henkilöihin, joilla
ei ollut sairauspoissaoloja.
- Norjalaisessa laadullisessa tutkimuksessa «Nilsen S, Malterud K, Werner EL ym. GPs' negotiati...»2 selvitettiin fokusryhmähaastattelujen avulla 48 yleislääkärin strategioita heidän
arvioidessaan sairauspoissaolojen tarvetta erityisesti silloin, kun potilas kärsi
subjektiivisista terveysongelmista. Yleinen strategia oli kaksiosainen. Ensimmäisessä
vaiheessa rakennettiin liittoutumaa potilaan kanssa yhtymällä potilaan näkemykseen
sairauspoissaolon tarpeesta ja samalla selvittämällä potilaan näkökulmia asiaan. Tämä
muodosti pohjan toiselle vaiheelle, jonka tavoitteena oli motivoida potilasta nopeaan
työhön paluuseen osoittamalla hänelle työnteon myönteisiä vaikutuksia, vetoamalla
lainsäädännöllisiin ja moraalisiin näkökulmiin ja varoittamalla pitkien sairauspoissaolojen
haitoista. Tutkimusasetelma ei kuitenkaan tuottanut tietoa strategian vaikuttavuudesta.
Esimerkkejä pyrkimisestä työnteon jatkamiseen ja työhön paluuseen
- Akuutissa alaselkäkivussa ja iskiaksessa (alle 6 viikkoa) vuodelepo ei ole vaikuttava hoitomuoto, ja sitä kehotetaan välttämään
«Ohje pysytellä aktiivisena johtanee hieman nopeampaan kivun lievittymiseen ja toimintakyvyn palautumiseen akuutissa alaselkäkivussa kuin ohje vuodelevosta. Välilevytyrän aiheuttamassa iskiaksessa näiden kahden ohjeen välillä ei liene eroa vaikuttavuudessa.»B. Potilasta rohkaistaan jatkamaan tavanomaisia päivittäisiä toimiaan tai palaamaan
niihin mahdollisimman pian. Potilas voi jatkaa normaaleja toimiaan lievästä tai kohtalaisesta
selkäkivusta huolimatta, eikä kevyehkön työn jatkamiselle yleensä ole estettä «Ohje pysytellä aktiivisena johtanee hieman nopeampaan kivun lievittymiseen ja toimintakyvyn palautumiseen akuutissa alaselkäkivussa kuin ohje vuodelevosta. Välilevytyrän aiheuttamassa iskiaksessa näiden kahden ohjeen välillä ei liene eroa vaikuttavuudessa.»B. Lyhyt sairauspoissaolo yleensä riittää, jos sairauspoissaoloa ylipäätään tarvitaan.
Yhdessä potilaan kanssa hoidon tavoitteeksi asetetaan nopea paluu takaisin työhön.
Käypä hoito -suositus Alaselkäkipu «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi20001»1, «Alaselkäkipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen L...»3. Lyhyellä tarkoitetaan tässä muutaman päivän poissaoloa.
- Subakuutissa alaselkäkivussa (6–12 viikkoa) tulee aloittaa aktiivinen kuntoutus Käypä hoito -suositus Alaselkäkipu
«http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi20001»1, «Alaselkäkipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen L...»3. Tällöin lääkärin ja fysioterapeutin toteuttama potilaan ohjaus ja opetus (mini-interventio)
ovat tärkeitä «Moniammatillisella kuntoutuksella voidaan ilmeisesti vähentää päivittäisen ja kiusallisen kivun määrää, vähentää tutkimus- ja hoitokustannuksia ja lisätä hoitotyytyväisyyttä.»B. Työpaikan työympäristöön ja työvälineisiin kohdistuvilla toimilla ja työntekijän
kuntoutuksella voidaan ilmeisesti lyhentää sairauspoissaolojen kestoa ja vähentää
niiden määrää «Työpaikalla tehtävillä toimenpiteillä sekä moniammatillisella kuntoutuksella voidaan ilmeisesti vähentää alaselkäkivuista johtuvien sairauspoissaolojen kestoa ja määrää, mutta työntekijöiden terveys tai toimintakyky eivät ilmeisesti parane.»B. Jos työkyvyttömyys pitkittyy, hoitotavoitteeksi voidaan asettaa paluu 4 viikon kuluessa
työhön tai muutettuun työhön «Alaselkäkipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen L...»3 Käypä hoito -suositus Alaselkäkipu «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi20001»1, «Alaselkäkipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen L...»3. Moniammatillinen kuntoutus nopeuttaa selkäkipupotilaan työhön palaamista, lyhentää
sairauspoissaoloja ja lievittää koettua haittaa «Moniammatillisella kuntoutuksella voidaan ilmeisesti vähentää päivittäisen ja kiusallisen kivun määrää, vähentää tutkimus- ja hoitokustannuksia ja lisätä hoitotyytyväisyyttä.»B. Työpaikkainterventioon (työpaikkakäynti, -järjestelyt) yhdistetty terapeuttinen
harjoittelu saattaa vähentää sairauspoissaoloja «Subakuutissa alaselkäkivussa työpaikkainterventioon yhdistetty terapeuttinen harjoittelu saattaa vähentää sairauspoissaoloja.»C. Harjoittelulla voidaan myös vähentää selkäkivun uusiutumista «Hoitojakson jälkeen jatkuva terapeuttinen harjoittelu ehkäisee alaselkäkivun uusiutumista.»A. Tapauskohtaisen harkinnan mukaan voidaan toteuttaa työterveyshuollon tai perusterveydenhuollon
työryhmän jäsenen käynti työpaikalla ja työhön kohdistettuja toimenpiteitä, ja työhön
tehtävät muutokset helpottanevat alaselkäpotilaan työhön paluuta sairauspoissaolon
jälkeen «Työpaikalla tehtävillä toimenpiteillä sekä moniammatillisella kuntoutuksella voidaan ilmeisesti vähentää alaselkäkivuista johtuvien sairauspoissaolojen kestoa ja määrää, mutta työntekijöiden terveys tai toimintakyky eivät ilmeisesti parane.»B.
- Kroonisessa alaselkäkivussa (yli 12 viikkoa) fyysistä kuntoa ja suorituskykyä parantava terapeuttinen harjoittelu
vähentää jonkin verran sairauspoissaolojen määrää ja kestoa «Kroonisessa alaselkäkivussa fyysistä kuntoa ja suorituskykyä parantava terapeuttinen harjoittelu ilmeisesti hieman vähentää sairauspoissaolojen määrää ja kestoa.»B. Myös moniammatillinen biopsykososiaalinen kuntoutus, johon liittyy toiminnallinen
harjoittelu, parantaa toimintakykyä, lisää työhön osallistumista ja työtoimintaa ja
parantaa elämän laatua «Moniammatillinen biopsykososiaalinen kuntoutus, johon liittyy toiminnallinen harjoittelu, parantaa toimintakykyä, lisää kroonisessa selkäkivussa työhön osallistumista, työtoimintaa, elämänlaatua ja vähentää ilmeisesti kipua.»A.
- Niskakivussa kipua mahdollisesti provosoiviin kuormitustekijöihin kannattaa puuttua jo akuutissa
vaiheessa, mutta tavanomaisten toimien jatkamista suositellaan kivusta huolimatta.
Käypä hoito -suositus Niskakipu (aikuiset) «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi20010»2, «Niskakipu (aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suoma...»4. Parantamalla ergonomiaa (työasennot, tauotus, työvälineet ja työskentelytavat) voidaan
ehkä vähentää niskakipua ja siitä aiheutuvaa haittaa «Ergonomiset toimenpiteet saattavat olla vaikuttavia niskakivun hoidossa, mutta vakuuttavaa tutkimusnäyttöä tästä ei ole.»D. Sairausloman tarvetta harkitaan tapauskohtaisesti toimintakyvyn ja työn kuormittavuuden
mukaan. Ennen mahdollista sairauslomaa selvitetään, voiko potilas jatkaa työssään
työjärjestelyin. Jos sairauslomaa tarvitaan, yleensä 1–3 päivää riittää. Yli
viikon sairausloma on harvoin tarpeen. Sitä tarvitaan lähinnä haittaavissa säteilykipuoireissa.
Jos työkyvyttömyys jatkuu yli 2 viikkoa, selvitetään, onko potilaalla mahdollisuutta
osa-aikatyöhön esimerkiksi osasairauspäivärahan turvin. Käypä hoito -suositus Niskakipu
(aikuiset) «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi20010»2, «Niskakipu (aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suoma...»4.
- Depressioon sairastuneista valtaosa voi jatkaa työelämässä ilman pitkiä sairauspoissaoloja. Käypä
hoito -suositus Depressio «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50023»3, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»5. Sairauspoissaolon tarpeeseen ja pituuteen vaikuttavat toimintakyky, työn vaatimukset
ja työpaikan mahdollisuudet tarvittaviin työhön liittyviin tukitoimiin tai työjärjestelyihin.
Lievässä depressiossa sairauspoissaolo ei yleensä ole tarpeen. Keskivaikeassa depressiossa
jäljellä olevan toimintakyvyn riittävyys riippuu työn vaatimuksista ja mahdollisuuksista
työssä jatkamista tukeviin työjärjestelyihin. Vaikeassa ja psykoottisessa depressiossa
jäljellä oleva toimintakyky ei yleensä riitä minkään työn vaatimuksiin.
- Sairauspoissaolon tarvetta arvioitaessa on punnittava mahdollisia hyötyjä ja haittoja
potilaan kannalta:
- 1) Edellyttääkö toipuminen tai pahentuuko sairaus ilman sairauspoissaoloa?
- 2) Haittaisivatko päivärytmin menetys ja mielekkään toiminnan puute toipumista?
- 3) Lisääntyisikö päihteiden käyttö?
- 4) Vahvistuisiko mahdollinen syrjäytymiskehitys?
- Ellei jäljellä oleva toimintakyky yllä nykyisen työn vaatimuksiin eikä tilapäisiinkään
tukitoimiin tai työjärjestelyihin ole mahdollisuutta, sairauspoissaolo on aiheellinen.
- Jos depressiopotilas tarvitsee sairauspoissaoloa, tarvitsee hän myös aktiivista hoitoa
ja seurantaa. Käypä hoito -suositus Depressio «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50023»3, «Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääk...»5. Sairauspoissaolon aikana on luotava suunnitelma työhön paluusta ja huolehdittava
asianmukaisesta hoidosta. Jos sairauspoissaoloa tarvitaan, ensimmäisen poissaolon
on usein tarpeen kestää 2–4 viikkoa, jona aikana on mahdollista saavuttaa vastetta
lääkehoitoon. Joskus kuitenkin työkykyyn keskeisesti vaikuttavat oireet voivat lievittyä
nopeamminkin.
- Cochrane-katsauksessa «Nieuwenhuijsen K, Faber B, Verbeek JH ym. Interven...»10 selvitettiin interventioita, joilla pyrittiin vähentämään työkyvyttömyyttä depressiopotilailla.
Katsauksen päätulokset olivat:
- Työhön kohdistuvien interventioiden yhdistäminen kliiniseen hoitoon ilmeisesti vähentää
sairauspoissaolopäivien määrää depressiota sairastavilla ja runsaasti masennusoireita
omaavilla potilailla «Work-directed interventions added to clinical interventions may reduce sickness absence due to major depression or a high level of depressive symptoms.»B.
- Katsauksen tuloksia tulee varoen soveltaa suomalaiseen työterveyshuolto- ja työelämäjärjestelmään.
- Terveydenhuollon ja työnantajien yhteistyössä toteuttamat työhön paluuta tukevat ohjelmat eivät näytä nopeuttavan työhön paluuta tai vähentävän sairauspoissaoloja
tuki- ja liikuntaelimistön sairauksien tai mielenterveyden häiriöiden vuoksi työstä
poissaolevilla potilailla «Offering return-to-work coordination programmes for workers on sick leave for at least four weeks seems to result in no benefits when compared to usual practice.»C.
- Tämä perustuu Cochrane-katsaukseen «Vogel N, Schandelmaier S, Zumbrunn T ym. Return-to...»6, jonka tuloksia tulee kuitenkin varoen soveltaa suomalaiseen työterveyshuolto- ja
työelämäjärjestelmään. Lisäksi on huomattava, että katsaukseen ei lainkaan otettu
mukaan työantajasta lähtöisin olevia ohjelmia.
- Työpaikalla toteutetut interventiot sen sijaan ilmeisesti nopeuttavat palaamista työhön sairauspoissaolon jälkeen ja
vähentävät sairauspoissaolopäivien määrää tuki- ja liikuntaelimistön ja mielenterveyden
sairauksissa «Workplace interventions reduce time until first return to work and decrease the cumulative duration of sickness absence in workers with musculoskeletal or mental health problems.»B. Cochrane-katsauksessa «van Vilsteren M, van Oostrom SH, de Vet HC ym. Wor...»11 selvitettiin työpaikalla tapahtuvien interventioiden vaikutusta työhön paluuseen
tuki- ja liikuntaelimistön sairauksissa (8 tutkimusta), mielenterveyden häiriöissä
(5 tutkimusta) ja syövässä (1 tutkimus). Työpaikalla toteutetut interventiot lyhensivät
aikaa ensimmäiseen työhön paluuseen sairauspoissaolon jälkeen (HR 1,55; 95 % luottamusväli
1,20–2,01) ja vähensivät sairauspoissaolopäivien määrää (-33 päivää; 95 % luottamusväli
-50 – -17 päivää). Ne eivät kuitenkaan merkitsevästi nopeuttaneet pysyvää paluuta
työhön (HR 1,07; 95 % luottamusväli 0,72–1,57). Tuloksia tulee soveltaa varoen
suomalaiseen työterveydenhuollon ja työelämän järjestelmään.
- Intensiivinen työtehtävien mukaan muotoiltu fyysinen kuntoutus voi vuoden seurannassa vähentää subakuutista ja kroonisesta selkäkivusta kärsivien
henkilöiden sairauspoissaoloja «The effectiveness of physical conditioning as part of a return to work strategy in reducing sick leave for workers with back pain, compared to usual care or exercise therapy, remains uncertain.»C. Vaikutus on kuitenkin vähäinen.
- Sopeutumishäiriöstä kärsivillä henkilöillä ongelmanratkaisuun keskittyvät terapiat näyttävät lisäävän
paluuta osa-aikaiseen työhön «In patients with adjustment disorders, problem solving therapy (PST) may enhance partial return to work but not full return to work at one-year follow-up.»C, mutta käyttäytymisterapiasta (KBT) ei ilmeisesti ole hyötyä työhön palaamisessa
«Cognitive behavioural therapy (CBT) seems not to reduce time to partial or full return to work in patients with acute or chronic adjustment disorders.»B.
- Suomalaisen tapaustutkimuksen «Kerätär R, Taanila A, Härkäpää K, Ala-Mursula L. S...»9 mukaan sairauksiin keskittyvällä työkyvyn arvioinnilla voidaan hukata oleellisia työ- ja toimintakyvyn kohentamisen mahdollisuuksia. Työkyvyn
arvioinnin ja työkyvyn edistämisen tieteelliset lähtökohdat poikkeavat merkittävästi
toisistaan. Monialaisella työ- ja toimintakyvyn arviointimallilla voidaan tukea pitkittyneiden
ja monimuotoisten toimintakykyheikkouksien selvittämisen ja jatkotoimien osuvuutta.
Työ- ja toimintakyvyn monialainen arvio tarkoittaa prosessia, jossa asiakkaan omat
tulkinnat ja merkitykset peilataan esitietoihin ja dokumentteihin eri tahojen asiakkuuksista,
osallisuuksista ja selviytymisistä eri tilanteissa, esimerkiksi arkitoiminnoissa,
koulussa ja työssä. Lääkärin omat havainnot ovat osa kokonaisuutta, josta tulkintaa
tehdään.
Kirjallisuutta
- Kivimäki M, Forma P, Wikström J ym. Sickness absence as a risk marker of future disability
pension: the 10-town study. J Epidemiol Community Health 2004;58:710-1 «PMID: 15252077»PubMed
- Nilsen S, Malterud K, Werner EL ym. GPs' negotiation strategies regarding sick leave
for subjective health complaints. Scand J Prim Health Care 2015;33:40-6 «PMID: 25602364»PubMed
- Alaselkäkipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen
Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä. 5.5.2017. http://www.kaypahoito.fi/ (siteerattu 4.10.2018)
- Niskakipu (aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin,
Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n ja Suomen Yleislääketieteen
yhdistyksen asettama työryhmä. 16.1.2017. http://www.kaypahoito.fi/ (siteerattu 4.10.2018)
- Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys
ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 06.07.2016. Saatavilla
internetissä: http://www.kaypahoito.fi/
- Vogel N, Schandelmaier S, Zumbrunn T ym. Return-to-work coordination programmes for
improving return to work in workers on sick leave. Cochrane Database Syst Rev 2017;(3):CD011618
«PMID: 28358173»PubMed
- Schaafsma FG, Whelan K, van der Beek AJ ym. Physical conditioning as part of a return
to work strategy to reduce sickness absence for workers with back pain. Cochrane Database
Syst Rev 2013;(8):CD001822 «PMID: 23990391»PubMed
- Arends I, Bruinvels DJ, Rebergen DS ym. Interventions to facilitate return to work
in adults with adjustment disorders. Cochrane Database Syst Rev 2012;(12):CD006389
«PMID: 23235630»PubMed
- Kerätär R, Taanila A, Härkäpää K, Ala-Mursula L. Sairauslähtöisestä työ- ja toimintakyvyn
arvioinnista monialaiseen arviointimalliin. Duodecim 2014;130:495-502
- Nieuwenhuijsen K, Faber B, Verbeek JH ym. Interventions to improve return to work
in depressed people. Cochrane Database Syst Rev 2014;(12):CD006237 «PMID: 25470301»PubMed
- van Vilsteren M, van Oostrom SH, de Vet HC ym. Workplace interventions to prevent
work disability in workers on sick leave. Cochrane Database Syst Rev 2015;(10):CD006955
«PMID: 26436959»PubMed
Artikkelin tunnus: nix02667
© 2022 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim