Masennuksen hoidon yhteistoimintamalli (Collaborative Care) integroi psykiatrisen hoidon perusterveydenhuollon toimintaan. Potilasta hoitaa tiimi, joka koostuu tavallisesti perusterveydenhuollon kliinikosta, hoitoa koordinoivasta hoitajasta (case manager) ja säännöllisesti tukea ja konsultaatiota antavasta psykiatrista. Collaborative Care on aiemmin suomennettu masennuksen kolmiohoitomalliksi. Nyt on nähty tarkoituksenmukaiseksi ottaa käyttöön termi masennuksen hoidon yhteistoimintamalli, joka on käännöksenä osuvampi ja kuvaavampi.
Masennuksen hoidon yhteistoimintamalli on kehitetty Yhdysvalloissa 90-luvun alkupuolella Wagnerin pitkäaikaissairauksien hoitomallista (Chronic Care Model). Sitä on laajalti testattu erilaisissa terveydenhuollon toimintaympäristössä ja sairauksissa. Se on osoitettu tavanomaista hoitoa tehokkaammaksi laajoissa meta-analyyseissä myös Euroopassa. Lisäksi yhteistoimintamallilla toteutettu hoito on todettu tuottavan taloudellista hyötyä Yhdysvalloissa tehdyissä tutkimuksissa ja viimeaikaisissa tutkimuksissa myös Euroopassa «Masennuksen hoidon yhteistoimintamallin kustannusvaikuttavuus»1.
Masennuksen hoidon yhteistoimintamallin määritelmä on vakiintunut; käsitteeseen liittyy moniammatillinen hoito, strukturoitu hoitosuunnitelma, aikataulutettu seuranta ja sovittu ammattilaisten välinen yhteydenpito «Gunn J, Diggens J, Hegarty K ym. A systematic revi...»1.
Yhteistoimintamalli toimii parhaiten, jos kaikki sen kriteerit täyttyvät. Myös palvelujärjestelmällä näyttää olevan vaikutusta. Eurooppalaisissa tutkimuksissa tulokset ovat parempia ns. "vahvan" perusterveydenhuollon maissa, kuten Hollannissa ja Isossa-Britanniassa «Sighinolfi C, Nespeca C, Menchetti M ym. Collabora...»2.
Yhteistoimintamallin parempi teho liittyy parempaan lääkehoidon toteutumiseen, case managerin psykiatriseen kokemukseen ja hänen saamaansa säännölliseen psykiatriseen työnohjaukseen «Coventry PA, Hudson JL, Kontopantelis E ym. Charac...»3. Lisäksi masennuspotilaiden aktiivisella tunnistamisella näyttää olevan merkitystä. Malli toimii yhtä hyvin ilman muita sairauksia esiintyvän yksittäisen masennuksen kuin kroonisten sairauksien yhteydessä esiintyvän masennuksen hoidossa. Kroonisten lisäsairauksien välillä ei ole merkittäviä eroja masennuksen hoidon kannalta.
Case managerin merkitys on masennuksen hoidon yhteistoimintamallissa keskeinen. Hän auttaa potilasta sitoutumaan hoitoon, seuraa ja ohjaa hoidon etenemistä sekä puuttuu asiaan, jos hoito ei etene suunnitellulla tavalla. Hänen ei tarvitse olla mielenterveysalan ammattilainen. Keskeistä on, että hän on perehtynyt masennuksen hoitoon ja saa säännöllisesti psykiatrilta ohjausta työhönsä. Hoitajavetoinen masennuksen hoito yhteistoimintamallin mukaisesti muiden kroonisten sairauksien yhteydessä on tehokkaampaa kuin tavanomainen hoito
Näyttää myös siltä, että psykoterapia yksin ja yhdessä lääkityksen kanssa parantaa yhteistoimintamallilla toteutetun hoidon tuloksia. Myös sosiaalinen toimintakyky paranee.
Kroonisten sairauksien yhteydessä ja iäkkäillä yhteistoimintamalli parantaa sitoutumista lääkehoitoon ja masennuksen hoidon tuloksia. Yhteistoimintamallilla toteutettu hoito pienentää sairaustaakkaa ja parantaa sekä masennuksen että kroonisten sairauksien hoidon tuloksia (hypertensio, HIV, COPD, monisairaat, artriitti, syöpä ja akuutti koronaarisyndrooma) «Panagioti M, Bower P, Kontopantelis E ym. Associat...»4, «van Eck van der Sluijs JF, Castelijns H, Eijsbroek...»5.
Masennus on diabeetikoilla yleistä ja alihoidettua, ja se heikentää diabeteksen hoitotuloksia. Yhteistoimintamallilla masentuneen diabeetikon komplianssi sekä diabetes- että masennuslääkkeisiin paranee ja masennuksen hoito toteutuu paremmin. Näyttöä yhteistoimintamallilla toteutetun hoidon tehosta pitkäaikaissokeriin ei ole saatu tähänastisissa meta-analyyseissä, joissa seuranta-aika on ollut korkeintaan 1 vuosi.
Suomessa masennuksen hoidon yhteistyömallia on toteutettu ns. depressiohoitajamallilla (ks. kuva «Depression hoidon yhteistoimintamalli»1) ja myös malleilla, joissa psykiatrinen sairaanhoitaja on jalkautunut perusterveydenhuollon tiimin jäseneksi toimimaan case managerina. Suomeen on perustettu myös matalan kynnyksen mielenterveysyksiköitä, jotka ovat ottaneet aiemmin perusterveydenhuollolle kuuluvia tehtäviä.
Masennuksen hoidon yhteistoimintamallin käyttöönotto
Masennuksen hoidon yhteistoimintamalli kannattaa rakentaa siten, että mahdollistetaan eri ammattilaisten saumaton yhteistyö hoidon eri vaiheissa. Henkilöstö kannattaa ottaa mallin suunnitteluun ja toteuttamisen mukaan varhaisessa vaiheessa ja tunnistaa mallin käyttöönottoon liittyvät esteet ja edistävät tekijät. Implementointitutkimuksissa merkittäviä huomioitavia tekijöitä ovat henkilökunnan asenteet, organisaation valmius integraatioon ja ammattilaisten välinen kommunikaatio. Huomiota kannattaa kiinnittää selkeisiin hoitopolkuihin, roolituksiin ja case managerin toimenkuvaan. Johdon tulee seistä selkeästi mallin takana «Wood E, Ohlsen S, Ricketts T. What are the barrier...»6.
Case managerin rooli on keskeinen, ja häneltä edellytetään hyviä kommunikaatiotaitoja, organisointikykyä, joustavuutta ja kykyä hallita kokonaisuuksia. Hänelle tulee järjestää säännöllinen yhteydenpito sekä perusterveydenhuollon hoitavaan lääkäriin että psykiatriin. Samassa tilassa työskentely auttaa yhteistyössä. Hoitotiimiä vahvistetaan kulloinkin tarvittavalla asiantuntemuksella (esim. psykologilla tai sosiaalityöntekijällä), ja case manager toimii tarvittaessa linkkinä yhteistyötahoihin kuten työterveyshuoltoon, työvoimaviranomaisiin ja kolmannen sektorin toimijoihin.
Alussa on tärkeää käydä läpi asiakastilanteita yhdessä yleislääkärin ja psykiatrin kanssa mahdollisimman jouhevan työskentelyn löytämiseksi. Mallin arviointi ja asiakaspalautteen kerääminen on hyödyllistä.
Alussa on hyvä muistaa, että mallin käyttöönotto edellyttää taloudellista satsausta. Todennäköinen taloudellinen hyöty tulee koko palvelujärjestelmälle ja asiakkaille.
Depression hoidon yhteistoimintamalli. Lähde: STM, THL