Wasserman ym. ryvästetyssä satunnaistetussa tutkimuksessa «Wasserman D, Hoven CW, Wasserman C ym. School-base...»1 arvioitiin sitä, vähentävätkö kouluihin sijoittuvat ennaltaehkäisevät interventiot noin 15-vuotiaiden nuorten itsemurhayrityksiä tai itsetuhoisia ajatuksia kolmen ja 12 kuukauden seurannassa kontrolliryhmään verrattuna.
Osallistuvat koulut olivat 10 Euroopan maasta (Itävalta, Viro, Ranska, Saksa, Unkari, Irlanti, Italia, Romania, Slovenia ja Espanja). Osallistumaan pyydetyistä kouluista mukaan tutkimukseen lähti 168 (72 %). Tutkimukseen osallistui koulujen 15-vuotiaista koostuva ikäluokka, yhteensä 11 110 oppilasta (iän keskiarvo 14,8, mediaani 15 vuotta).
Koulut satunnaistettiin yhteen seuraavista 4 ryhmästä:
Osallistuvat koulut eivät tienneet tutkimuksessa mukana olevista muista interventioista.
Ekskluusiokriteereitä olivat oppilaan itseraportoimat elämänaikaiset itsemurhayritykset, vakavat itsetuhoiset ajatukset alkumittausta edeltävän 2 viikon ajanjakson aikana tai puuttuvat vastaukset itsetuhoisuutta mittaaviin kysymyksiin alkumittauksessa. Vertailut tehtiin kunkin interventio- ja kontrolliryhmän välillä. Interventiot toteutettiin 4 viikon ajanjakson aikana alkumittausten jälkeen. Koulut eivät tienneet muissa kouluissa meneillään olevista interventioista.
Ensisijaisia tulosmuuttujia olivat 1) itsemurhayritykset 3 tai 12 kuukauden seurannassa ja 2) vakava-asteiseksi luokitellut itsetuhoiset ajatukset 2 viikkoa seurantamittauksia edeltävänä aikana (kysymykset Paykel Hierarchical Suicidal Ladder -mittarista). Kovariaattina tilastollisissa analyyseissa olivat psyykkisten oireiden määrä (Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ), sukupuoli ja perheeseen liittyvät sosiodemografiset muuttujat. Alkumittauksessa ryhmät eivät eronneet psyykkisiltä oireiltaan tai demografisilta muuttujilta toisistaan.
Analyyseihin otettiin mukaan oppilaat, joiden kohdalla oli tieto tulosmuuttujista joko 3 (n = 9 798, 88 %) tai 12 kuukauden (n = 8 972, 81 %) seurantapisteessä. Puuttuvat tiedot korvattiin analyyseissa moni-imputoinnilla. Tulokset analysoitiin myös ainoastaan niillä oppilailla, joilla oli täydelliset tiedot tulosmuuttujista sekä 3 että 12 kuukauden mittauspisteissä.
3 kuukauden seurannassa interventioryhmien ja kontrolliryhmän välillä ei havaittu merkittäviä eroja. 12 kuukauden seurannassa YAM-ryhmässä oli kontrolliryhmään verrattuna merkittävästi vähemmän sekä itsemurhayrityksiä (vedonlyöntisuhde OR 0,45, 95 % luottamusväli 0,24–0,85; p = 0,014) että vakavaa itsetuhoista ajattelua (vedonlyöntisuhde 0,50, 95 % luottamusväli 0,27–0,92; p = 0,025). Efektikoko oli suurempi, kun analyyseihin otettiin mukaan vain ne nuoret, joista ei puuttunut tietoja mistään mittauspisteestä (n = 8 282): itsemurhayritysten osalta vedonlyöntisuhde (OR) oli 0,36, 95 % luottamusväli 0,18–0,72; p = 0,004 ja itsemurha-ajatusten osalta 0,46, 95 % luottamusväli 0,24–0,88; p = 0,018). Ikä tai sukupuoli ei ollut yhteydessä vaikuttavuuteen.
Itsemurhayritysten osalta NNT luku oli 167, toisin sanoen vuodessa 167 oppilaan tulisi osallistua interventioon, jotta saataisiin estettyä 1 nuoren itsemurhayritys. Raportoitu absoluuttinen riskin alenema oli 0,60 % ja relatiivinen riskin alenema 54,6 %. NNT-luku itsetuhoisten ajatusten osalta oli 200, absoluuttinen riskin alenema oli 0,50 % ja relatiivinen riskin alenema (RR) 49,6 %. Luottamusvälejä ei raportoitu.
Schilling ym. tutkimuksen «Schilling EA, Aseltine RH Jr, James A. The SOS Sui...»2 tarkoitus oli selvittää, vaikuttaako lukioikäisten nuorten kouluissa toteutettu Signs of suicide (SOS) -interventio nuorten itsemurhayrityksiä vähentävästi sekä itsetuhoisuuteen liittyviä asenteita, tietotasoa ja avun hakemista lisäävästi 3 kuukautta ohjelmaan osallistumisen jälkeen kontrolliryhmään verrattuna.
Tutkimus oli 2 samasta ohjelmasta aiemmin tehdyn RCT-tutkimuksen replikaatio, jossa pyrittiin korjaamaan aiempien tutkimusasetelmien metodologisia puutteita. Aiemmissa RCT-tutkimuksissa SOS-ohjelman oli osoitettu vähentävän oppilaiden itsemurhayrityksiä 3 kuukauden seurannassa.
Osallistujat tulivat 17 teknillisestä lukiosta (technical high school) Yhdysvalloissa. Oppilaat olivat sikäläisen koulujärjestelmän 9. luokalla. Oppilaiden kronologista ikää ei raportoitu. 3 120 oppilaasta 1 575 sai vanhemmiltaan luvan osallistua tutkimukseen. 58 % osallistujista oli poikia ja 60 % etniseltä ryhmältään valkoisia.
Signs of Suicide (SOS) -ohjelma pyrkii vaikuttamaan 2 itsetuhoisen käyttäytymisen riskitekijään: mielenterveyden ongelmiin, erityisesti depressioon, sekä alkoholin ongelmakäyttöön. Oppilaat opettelevat tunnistamaan masennuksen ja itsetuhoisten ajatusten merkkejä itsessään ja tovereissaan. Heille opetetaan ACT-malli: huomaa ja tiedosta ongelma (Acknowledge); kerro välittäväsi (Care) ja kerro asiasta vastuulliselle aikuiselle (Tell). Tämä tapahtuu ohjelmamateriaalin avulla, joka sisältää mm. videon, keskusteluoppaan ja masennuksen seulontalomakkeita.
Tulosmuuttujia olivat ensisijaisesti itseraportoidut itsemurha-ajatukset sekä itsemurhan suunnittelu ja itsemurhayritykset. Lisäksi arvioitiin, oliko ohjelmalla vaikutusta nuorten depressioon ja itsemurhiin liittyviin tietoihin ja asenteisiin.
Tiedot itsemurhayrityksistä ja -ajatuksista ja itsemurhan suunnittelusta kerättiin Centers for Disease Control and Prevention's (CDC) Youth Risk Behavior Surveysta (YRBS) peräisin olevilla kysymyksillä (esim. "Oletko yrittänyt itsemurhaa viimeisen 3 kuukauden aikana (kyllä/ei)"). Tietoja depressiosta ja itsemurhista mitattiin 7 oikein/väärin-kysymyksellä (esim. "Ihmiset, jotka puhuvat itsemurhasta, eivät oikeasti surmaa itseään"). Asenteita mitattiin väittämillä, joihin vastattiin 5-kohtaisella Likert-skaalalla (esim. "Jos joku haluaa tappaa itsensä, en voi tehdä asialle paljonkaan"). Tietoja ja asenteita mittaavat kysymykset eivät tulleet validoidusta mittarista.
Koulut satunnaistettiin interventio- ja kontrolliryhmiin (jonotuslista). Interventioryhmään kuuluivat ne koulujen 9. luokan oppilaat, jotka osallistuivat terveystiedon tunneille syyslukukaudella. Kontrolliryhmään kuuluivat kontrollina toimivien koulujen 9. luokan oppilaat, jotka osallistuivat liikuntatunneille syyslukukaudella.
Interventio- ja kontrolliryhmä erosivat lähtötilanteessa toisistaan siten, että interventioryhmässä oli tilastollisesti merkittävästi enemmän valkoisia, enemmän tyttöjä, enemmän alempiin sosioekonomisiin luokkaan kuuluvia (mittarina oikeus ilmaiseen lounaaseen koulussa) ja paremmat arvosanat. Itsetuhoiset ajatukset, käyttäytyminen ja asenteet itsemurhiin liittyen eivät eronneet ryhmien välillä alkumittauksessa. Interventioryhmällä oli enemmän tietoa itsemurhista alkumittauksessa kontrolliryhmään verrattuna.
Tutkimukseen osallistuvista oppilaista 1 302 osallistui alkumittaukseen ennen interventiota, 1 268 osallistui mittaukseen intervention jälkeiseen ja 1 052 molempiin mittauksiin (luvuista laskettu kato alkumittauksen ja seurannan välillä 250, 19 %). Tutkimuksesta alkumittauksen jälkeen pudonneilla oli taustallaan tilastollisesti merkittävästi enemmän itsetuhoista käyttäytymistä (elämänaikaiset ja viimeaikaiset itsemurhayritykset ja itsemurhasuunnitelmat). Interventioryhmässä oli merkittävästi enemmän poispudonneita, joilla oli taustallaan itsemurhayritys 3 kuukauden sisällä (b = 1,49, SE = 0,74; Z = 2,02, p < 0,05). Tutkimuksesta poispudonneet jätettiin pois analyyseista.
Tilastolliset analyysit tehtiin Generalized estimating equations (GEEs) menetelmällä.
Kontrolliryhmällä oli 3 kuukauden sisällä tehtyjä itsemurhayrityksiä alkumittauksessa 14 kappaletta (2,5 %), 3 kuukauden seurannassa 20 (5,0 %). Interventioryhmässä vastaavat luvut olivat 13 (1,8 %) ja 11 (1,7 %). Ero ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä (p < 0,05, efektikoko OR = 0,36; 95 % luottamusväli 0,16 – 0,71). Edellä esitettyjen lukujen perusteella laskettu NNT on 32, jonka 95 % vaihteluväli 19–116. Itsemurhien suunnittelussa ja itsemurha-ajatuksissa ei havaittu eroja interventio- ja kontrolliryhmän välillä. Interventioryhmällä havaittiin tilastollisesti merkittävästi paremmat tiedot liittyen depressioon ja itsemurhiin sekä adaptiivisemmat asenteet näihin teemoihin liittyen, mutta efektikoot olivat pieniä.
Verrattuna kontrolliryhmään oli itsemurhien suunnittelu 75 % vähemmän todennäköistä niillä interventioryhmän oppilailla, joilla oli aiempia itsemurhayrityksiä ja joiden itsetuhoisen käyttäytymisen riski oli tämän perusteella suurentunut (p < 0,05, OR = 0,25), mikä viittaa ohjelman hyötyihin erityisesti korkean riskin nuorten kohdalla.
Huomioitavaa:
Kanadalaisessa katsausartikkelissa (extensive knowledge synthesis) «Bennett K, Rhodes AE, Duda S ym. A Youth Suicide P...»3 tehtiin systemaattinen kirjallisuushaku, johon otettiin mukaan nuorten itsemurhien ennaltaehkäisyä käsittelevät systemaattiset katsaukset ja meta-analyysit. 1 tutkimuskysymyksenä oli identifioida, mitkä universaaleista kouluun sijoittuvista interventioista ovat vaikuttavia itsemurhien, itsemurhayritysten ja (tai) itsetuhoisten ajatusten ennaltaehkäisyssä.
Haku tehtiin ajanjaksolta 1980–2012, ja hakuun otettiin mukaan laajasti eri tietokantoja. Sisäänottokriteerinä olivat a) systemaattinen katsaus tai meta-analyysi, b) ohjelma koski 0–24-vuotiaita nuoria, c) artikkeli oli vertaisarvioitu ja englanninkielinen. Mukaan otettavilla tutkimuksilla tuli lisäksi AMSTAR-kriteerein arvioituna olla 3 laatupistettä 5:stä.
Yllä mainituilla kriteereillä paikannettiin 7 katsausta, jotka käsittelivät kouluihin sijoittuvia itsemurhia ehkäiseviä ohjelmia. Meta-analyyseja ei löytynyt.
Katsausten perusteella todettiin, että kouluihin sijoittuvista universaaleista interventioista ei ollut satunnaistetuista kontrolloiduista koeasetelmista tai kontrolloiduista kohorttitutkimuksista saatua näyttöä, joka osoittaisi niillä olevan vaikutusta toteutuneiden itsemurhien lukumäärään. 1 RCT-asetelmassa tutkittu ohjelma (Signs of Suicide, SOS) vähensi katsausten perusteella nuorten itseraportoimia itsemurhayrityksiä ja 1 RCT-asetelmassa arvioidussa ohjelmalla (Good Behaviour Game) oli todettu tilastollisesti merkittävä vähennys itsemurha-ajatuksissa ja -yrityksissä.
Kirjoittajat toteavat tutkimuksen kouluihin sijoittuvista ennaltaehkäisevistä ohjelmista olevan keskimäärin heikkolaatuista. Useissa tutkimuksissa tulosmuuttujat eivät myöskään ole olleet suoraan itsetuhoiseen käyttäytymiseen liittyviä, vaan ne ovat liittyneet ennemmin itsemurhien riski- ja suojaaviin tekijöihin sekä asenteisiin ja tietotasoon.
Systemaattisen katsauksen «Katz C, Bolton SL, Katz LY ym. A systematic review...»4 tarkoitus oli arvioida kouluun vietävien itsemurhia ehkäisevien interventioiden tutkimusnäytön laatua.
Tietohauilla etsittiin artikkeleita, jotka käsittelivät koulussa toteutettuja itsemurhien ehkäisyohjelmia. Tietohauilla löydettiin 73 artikkelia, jotka kuvasivat yhteensä 16 erilaista ohjelmaa. Nämä luokiteltiin sisällön perusteella yhteensä 5 (ei toisensa poissulkevaan) luokkaan:
Ohjelmista tehdyt alkuperäistutkimukset arvioitiin 5 riippumattoman arvioitsijan toimesta Oxford Centre for Evidence-Based Medicine -kriteerein (evidenssin aste arvioitiin asteikolla 1–5 ja ohjelmasuositus arvioitiin asteikolla A–D). Yksikään ohjelmista ei yltänyt korkeimpiin arviointiluokkiin, joihin päästäkseen ohjelmasta olisi pitänyt löytyä vähintään 1 hyvätasoinen RCT-tutkimus, jonka tulosten luottamusvälin olisi tullut olla pieni.
Suurimmassa osassa tehdyistä tutkimuksista tarkasteltiin ohjelmien vaikutusta oppilaiden itsemurhaan liittyviin asenteisiin ja tietotasoon. Vain 3 ohjelman osalta tutkimuksissa käytetyt tulosmuuttujat liittyivät itsetuhoiseen käyttäytymiseen. Näistä 2 tutkimuksesta (Signs of Suicide ja Good Behavior Game) oli RCT-tasoista näyttöä itsemurhayritysten määrän vähenemisestä kontrolliryhmään verrattuna. Tutkimuksessa ei raportoitu määrällistä dataa (piste-estimaatit, efektikoot) katsaukseen mukaan otetuista ohjelmista.
Calear ym. systemaattisen katsauksen «Calear AL, Christensen H, Freeman A ym. A systemat...»5 tarkoitus oli selvittää nuorille tarjottujen psykososiaalisten interventioiden vaikutusta 12–25-vuotiaiden nuorten itsemurha-ajatusten, itsemurhayritysten ja itsetuhoisuuden vähentämisessä ja ehkäisyssä. Mukana oli universaaleja, selektiivisiä ja indikatiivisia interventioita.
Aineistoon otettiin mukaan tutkimukset, joissa tutkittavan psykososiaalisen intervention a) tavoitteena oli itsetuhoisen käyttäytymisen (suicidal behaviour) ennaltaehkäisy tai hoito, b) itsetuhoinen käyttäytyminen tai ajatukset (self-harm, ideation, attempt tai completion) oli joko ensisijainen tai toissijainen tulosmuuttuja, c) tutkimus oli satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT), jossa kontrolli-interventio oli joko odotuslista, huomioitu ryhmä (attention control), tavanomainen hoito tai ei lainkaan interventiota ja d) tutkimus oli julkaistu vertaisarvioidussa, englanninkielisessä tiedejulkaisussa.
Haku tuotti 13 747 julkaisua. Näistä mukaanottokriteerit täytti vuoden 2014 loppuun mennessä ilmestyneistä julkaisuista 29, jotka kuvasivat 28 eri tutkimusta Yhdysvalloista, Euroopasta ja Australiasta. 3 tutkimuksessa oli mukana useampia vertailtavia interventioita, näin ollen tutkimuksissa oli yhteensä 32 vertailuasetelmaa interventio- ja kontrolliryhmien välillä. 10 (31 %) interventiota sijoittui koulukontekstiin, 7 (22 %) ei-kliiniseen kontekstiin, esimerkiksi kotiin, ja 15 (47 %) terveydenhuoltoon. Valtaosa (22/32, 69 %) ohjelmista oli indikatiivisia eli interventioon osallistuneilla oli itsetuhoista ajattelua tai yrityksiä taustallaan. 8 ohjelmista (25 %) oli selektiivisiä, joissa osallistujien itsetuhoisen käyttäytymisen riski oli katsottu kohonneeksi masennuksen tai itseä vahingoittavan käyttäytymisen vuoksi. 2 ohjelmista oli universaaleja.
Osallistujat olivat iältään 12–25-vuotiaita (n = 10 654). Raportoidut osallistujien keski-iät vaihtelivat 12,9–22 vuoden välillä (mediaani 15,6 vuotta). Poikien osuus tutkimuksissa oli 10–80 % (mediaani 31,9 %). Osallistujat tulivat koulutoimesta (34 %), sairaaloista (28 %), avohoidosta (28 %), ensiavusta/päivystyksestä (25 %), yliopistoista (6 %) tai perusterveydenhuollosta (6 %).
Ohjelmat sisälsivät sosiaalista tukea (37 %), kognitiivis-behavioraalista terapiaa (25 %), ongelmanratkaisuterapiaa (22 %), motivoivan haastattelun elementtejä 22 %, psykoedukaatiota 13 % ja/tai DKT:tä (9 %).
Mukana olleista tutkimuksesta kaikkiaan hiukan yli puolessa (17/32) raportoitiin interventiolla olevan merkittävä vaikutus joko itsetuhoisiin ajatuksiin, itsemurhayrityksiin tai itsetuhoisuuteen. Vaikuttavaksi todetusta ohjelmasta 2 (12 %) oli universaaleja ohjelmia, 4 (23 %) selektiivisiä ja 11 (65 %) indikatiivisia.
Molempien katsauksessa mukana olleiden universaalien ohjelmien havaittiin 3 kuukauden seurannassa vähentävän itsemurhayrityksiä (toisessa ohjelmassa yritysten määrä interventioryhmässä 3,6 %, kontrolliryhmässä 5,4 %; phi = 0,04; toisessa 10,1 vs. 12,2 %; phi = 0,03). Itsemurha-ajatuksiin universaaleilla ohjelmilla ei havaittu merkittävää vaikutusta.
Huomioitavaa: Meta-analyysi ei ollut mahdollinen osallistujien, interventioiden ja tulosmuuttujien mittaamisen heterogeenisyyden vuoksi. Kaikista tutkimuksista ei oltu raportoitu efektikokoja, ja lasketut efektikoot eivät sisältäneet luottamusvälejä. Nuoria miehiä oli tutkimuksissa suhteessa vähän. Vain 2 tutkimuksista oli universaaleja preventiivisiä ohjelmia, mutta kirjoittajat totesivat molemmilla olleen suotuisa vaikutus itsemurhayrityksiin.
Kuiper ym. narratiivisen systemaattisen katsauksen «Kuiper N, Goldston D, Godoy Garraza L ym. Examinin...»6 tarkoitus oli selvittää, millaisia haittavaikutuksia nuorille tarjotuista psykososiaalista interventioista on raportoitu tutkimuskirjallisuudessa.
Katsaukseen otettiin mukaan tutkimuksia, jotka käsittelivät nuorten itsemurhien ehkäisyyn pyrkiviä psykososiaalisia ohjelmia. Koska nuoriin liittyviä tutkimustuloksia löytyi niukasti, laajennettiin hakua koskemaan myös muun ikäisille kohdennettuja interventioita. Mukaan otettiin satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, ekologisia tutkimuksia, kohorttitutkimuksia ja tapaus-verrokki-tutkimuksia. Tutkimukset oli julkaistu vertaisarvioiduissa, englanninkielisissä tiedejulkaisuissa ennen lokakuuta 2016.
EBSCO- ja PubMed-haku tuotti 296 julkaisua. Mukana oli universaaleja, selektiivisiä ja indikatiivisia interventioita.
296 julkaisusta yhteensä 22 (7,5 %) raportoi ohjelmilla olleen haittavaikutuksia. Näistä 10 oli satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, 8 kohorttitutkimuksia ja 4 tapaus-verrokkitutkimuksia. 17 tutkimuksessa haittavaikutuksia oli mitattu tutkimusasetelman osana, 5 tutkimuksessa haittavaikutukset olivat tulleet yllätyksenä tutkimuksen tekijöille.
Tutkijat jaottelivat kirjallisuudessa kuvatut ohjelmien haittavaikutukset 3 ryhmään:
Katsauksen perusteella kirjoittajat suosittelevat, että ehkäiseviä ohjelmia implementoidessa tulee huolehtia siitä, että apua hakevien nuorten määrän mahdolliseen kasvuun pystytään vastaamaan. Lisäksi tulee huomioida riittävä tuki ja seuranta koulun henkilöstölle ja niille yhteisön aikuisille, jotka ovat mukana itsemurhariskissä olevien nuorten tunnistamisessa ja tukemisessa. Suuressa itsemurhan riskissä tiedetysti olevat nuoret, esim. nuoret, jotka ovat aiemmin yrittäneet itsemurhaa, saattavat tarvita erityistä monitorointia, kun ehkäiseviä ohjelmia implementoidaan.
Tutkijat toteavat ehkäisevien ohjelmien haittavaikutusten olevan harvinaisia ja hyötyjen olevan haittoja suurempia.
Wilcox ym. tutkimuksessa «Wilcox HC, Kellam SG, Brown CH ym. The impact of t...»7 selvitettiin, vaikuttavatko alakoulun alkuvaiheessa kouluissa toteutettu Good Behavior Game (GBG) ja Mastery Learning (ML) -interventiot pitkäaikaisseurannassa nuorten aikuisten itsemurhayrityksiä ja itsemurha-ajatuksia (suicide ideation) vähentävästi kontrolleihin verrattuna.
GBG on universaali, luokkatasolla toteutettava interventio, joka pyrkii kohentamaan luokkahenkeä ja prososiaalisia taitoja. GBG-interventiossa opettaja muodostaa luokan oppilaista sukupuolen ja käyttäytymisen haasteiden osalta tasapainotettuja tiimejä, joita palkitaan hyvästä yhteistyöstä. Epäasiallinen käyttäytyminen puolestaan heikentää tiimin tuloksia. Peliä pelataan aluksi lyhyitä aikoja joitakin kertoja viikossa kasvattaen aikaa vähitellen. ML on opetusstrategia, jonka mukaan kaikkien oppilaiden oppimistuloksia on mahdollista kohentaa oppilaiden yksilölliset tarpeet huomioimalla. Interventiossa oppilaille annetaan erityistä tukea erityisesti lukemaan oppimisessa.
Hypoteettisten vaikutusmekanismien itsemurhien osalta ajateltiin liittyvän aiemmissa tutkimuksissa tunnistettujen itsemurhien riskitekijöiden vähenemiseen: GBG pyrkii vähentämään aggressiivista ja antisosiaalista käyttäytymistä. ML-interventio puolestaan vähentää akateemisen suoriutumisen vaikeuksia.
RCT-tutkimus toteutettiin 19 koulussa ja 41 luokassa Baltimoren alueella. Mukaan tutkimukseen pyydettiin kaikki ala-asteen (elementary school) aloittavat lapset vuosina 1985–1986 (kohortti 1) ja 1986–1987 (kohortti 2). Tutkimukseen osallistui 95 % kohderyhmän oppilaista. Tutkimuksen kokonaisosallistujamäärä oli 2 311, josta 1. kohorttiin kuului 1 196 lasta. Kohortit erosivat toisistaan siten, että kohortti 2:n opettajia monitoroitiin vähemmän, mikä on saattanut vaikuttaa fidelitettiin. Kohortti 1:n osallistujien keski-ikä oli 6,3 vuotta, 50,2 % oli poikia ja 66 % oli afroamerikkalaisia. Kohortti 2:n osalta deskriptiivisiä tietoja ei artikkelissa raportoitu.
Luokkaryhmät tasapainotettiin ennen satunnaistamista sukupuolen, päiväkotitaustan, akateemisen suoritumisen ja käyttäytymiseen liittyvien muuttujien osalta. Tämän jälkeen koulut ja luokat satunnaistettiin GBG-, ML- ja kontrolliryhmiin. Yhdessä koulussa toteutettiin ainoastaan yhtä interventiota, ja koulujen sisältä valittiin interventioluokille koulun sisäiset kontrollit kontrollikoulujen lisäksi. Interventioita toteutettiin 2 vuoden ajan, 1. ja 2. luokalla.
Oppilaista 83 % tavoitettiin seurantaan vuosina 1999–2002. Tutkittavien keski-ikä oli tuolloin 22 vuotta kohortti 1:n osalta (vaihteluväli 20–24 vuotta) ja 21 vuotta kohortti 2:n osalta (vaihteluväli 19–23 vuotta). Itsemurhayrityksiä ja itsetuhoista ajattelua sekä näiden esiintyvyyden ajankohtaa arvioitiin kasvokkain tehdyn haastattelun pohjalta (NIMH Diagnostic Interview Schedule). Analyysit tehtiin lähtöryhmien mukaisesti (intent-to-treat).
Kohortti 1:n osalta todettiin GBG-ryhmässä itsetuhoisten ajatusten esiintymisen olleen merkittävästi kontrolleja vähäisempää (17 vs. 82; RR = 0,5, p = 0,024). ML-intervention osalta itsetuhoisten ajatusten esiintyvyys ei eronnut tilastollisesti merkitsevästi kontrolliryhmästä. Kohortti 2:n osalta ei tilastollisesti merkittäviä eroja havaittu kummankaan interventioryhmän ja kontrollien välillä. Myöskään itsemurhayritysten osalta riskisuhteet eivät yltäneet tilastollisesti merkitsevälle tasolle kummankaan intervention osalta.
Tuloksia tarkasteltiin seuraavaksi elinaika-analyysimallien avulla (discrete time survival analysis; aika intervention aloittamisesta itsemurha-ajatuksiin/itsetuhoisuuteen). Tulokset olivat tilastollisesti merkittäviä ainoastaan tarkasteltaessa kohortti 1:n aineistoa, ja ainoastaan GBG:n osalta. GBG:llä havaittiin suojaava vaikutus sekä itsetuhoisten ajatusten (RO = 0.4, 95 % luottamusväli 0,2–0,8, p = 0,008) että itsemurhayritysten osalta (RO = 0,5, 95 % luottamusväli 0,3–0,9, p = 0,065). Analyysit tehtiin tämän jälkeen lisäksi siten, että malleihin lisättiin lukuisia kovariaatteja (mm. sukupuoli, etninen ryhmä, lasten psykiatriset / käyttäytymisen oireet, vanhemman psykiatriset oireet ja itsetuhoisuus). Riippumatta malleihin lisätyistä kovariaateista havaittiin GBG:llä tilastollisesti merkittävä suojaava vaikutus itsemurha-ajatusten osalta (RO mallista riippuen 0,4–0,5). Itsemurhayritysten osalta vetosuhteet viittasivat niin ikään suojaavaan vaikutukseen (RO mallista riippuen 0,3–0,6), mutta osa malleista menetti kovariaattien lisäämisen myötä tilastollisen vaikuttavuutensa. Lisäanalyyseissa havaittiin lisäksi, että GBG-interventio vaikutti olevan tehokkaampi alhaisessa sosioekonomisessa asemassa olevilla ja afroamerikkalaisilla oppilailla.
Huomioitavaa: Interventiot toteutettiin 1980-luvulla Yhdysvalloissa alueilla, joilla erilaisten psykososiaalisten riskitekijöiden määrä on Suomea suurempi, mikä heikentää tulosten sovellettavuutta. Tulokset eivät suurimmaksi osaksi replikoituneet toisessa kohortissa, jossa GBG-menetelmän toteuttamista monitoroitiin vähemmän, mikä viittaa menetelmäuskollisuuden haasteisiin ilman riittävää seurantaa.
Cochrane-katsauksessa «Harrod CS, Goss CW, Stallones L ym. Interventions ...»8 tarkasteltiin tutkimuksia, joissa arvioitiin itsemurhien primaari- tai sekundaaritason ehkäisyä nuorten opiskelevien aikuisten joukossa. Mukaan otettiin tutkimukset, jotka olivat joko satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, kontrolloituja ennen-jälkeen-tutkimuksia tai katkaistuja aikasarjatutkimuksia. Kohderyhmänä tuli olla lukion (high school) jälkeisessä koulutuksessa olevat nuoret aikuiset (esim. yliopisto, ammatillinen koulutus), joilla ei ollut aiempaa mielenterveydenhäiriötä, aiempaa itsetuhoista käyttäytymistä tai itsetuhoisia ajatuksia. Tulosmuuttujina arvioitiin itsemurhayritykset, itsetuhoiset ajatukset, muutokset itsemurhiin ja niiden ehkäisyyn liittyvissä tiedoissa ja asenteissa tai pääsy itsemurhan tekovälineisiin.
Sisäänottokriteerit täytti 8 ennen vuotta 2011 ilmestynyttä tutkimusta. Katsauksessa analysoitiin erikseen kolmentyyppisiä interventioita: luokkahuoneohjausta (3 RCT-tutkimusta, joissa yhteensä 312 osallistujaa), oppilaitoksen valvonta- ja hoitoon ohjauskäytäntöä (1 tutkimus) ja ns. portinvartijaohjelmia, joissa opiskelijoiden kanssa työskenteleviä ohjattiin tunnistamaan ja vastaamaan, jos oli viitteitä itsemurhariskin kohoamisesta (4 tutkimusta, joissa opiskelijamäärä vaihteli 53–146 opiskelijan välillä).
Luokkahuoneohjauksen osalta todettiin sen lisäävän tietoisuutta itsemurhista (SMD = 1,51, 95 % luottamusväli 0,57–2,45) ja niiden ehkäisystä (SMD = 0,72, 95 % luottamusväli 0,36–1,07). Yhdessä tutkimuksista todettiin, ettei ohjelmalla voitu todeta olevan vaikutuksia itsemurhien ehkäisyyn liittyvään pystyvyyden kokemukseen (suicide prevention self.efficacy) (SMD = 0,20, 95 % luottamusväli -0,13–0,54). Pidemmän aikavälin vaikutuksia ei ole tutkittu, ei myöskään vaikutuksia itsetuhoiseen käytökseen.
Yksi tutkimus arvioi yhden yliopiston implementoimaa valvontaan ja hoitoonohjaukseen liittyvää käytäntöä, jossa pääsyä oppilaitoksen laboratorioissa säilytettäviin hengellevaarallisiin aineisiin (syanidi) rajoitettiin, ja itsemurhalla uhanneille tai sitä yrittäneille opiskelijoille vaadittiin ammattiapua. Käytännön todettiin laskeneen opiskelijoiden itsemurhia tehtäessä vertailu 11 muuhun yliopistoon (2 yritystä vs. 8,68 yritystä per 100,000 (Z = 5,90; P < 0,05).
Neljän portinvartijaohjelman osalta todettiin kontrolloiduissa ennen-jälkeen-asetelmissa niiden mahdollisesti kohentavan itsemurhiin liittyvää tietotasoa. Vaikutuksia itsemurhien määrään tai itsetuhoiseen käyttäytymiseen ei tutkittu. Efektikoot olivat vaihtelevia, ja pitkän aikavälin seurantoja ei tutkimuksissa oltu tehty.
Tulosten luotettavuutta heikentää se, että harhan lähteet arvioitiin runsaiksi viidessä kahdeksasta tutkimuksesta, tutkimukset olivat osallistujiltaan, asetelmiltaan ja interventioiltaan heterogeenisiä ja ainestot olivat pieniä.
Johtopäätöksenään tutkijat toteavat, ettei katsauksen perusteella voida ennen lisätutkimuksia suositella arvioituja interventioita implementoitavaksi osana nuorten aikuisten oppilaitosten toimintaa.