Kuvantamistutkimukset alaraajojen tukkivaa valtimotautia epäiltäessä

Dupleksikaikukuvaus

• Dupleksikaikukuvaus on yleensä ensivaiheen tutkimus, josta edetään magneetti- tai TT-angiografiaan, mikäli päädytään invasiiviseen hoitoon.
• Dupleksikaikukuvaus voi korvata hoitotoimenpidettä edeltävän angiografian osalla potilaista «Eiberg JP, Grønvall Rasmussen JB, Hansen MA ym. Du...»1, «Hentsch A, Aschauer MA, Balzer JO ym. Gadobutrol-e...»2.
• Erityisiä käyttöaiheita ovat
  • munuaisten vajaatoiminta (varjoainetehosteisten menetelmien ollessa vasta-aiheisia)
  • ennen leikkausta hoidettavan segmentin paikannus, kun kliinisen tutkimuksen perusteella epäillään ahtaumaa nivusen alapuolella
  • verisuonisiirteen seuranta leikkauksen jälkeen.
• Dupleksikaikukuvaus voidaan tehdä kaikille, eikä vasta-aiheita ole.
• Käyttöä rajoittavat:
  • tulkinnan vaikeus polven alapuolisissa muutoksissa
  • kaikututkimusdiagnostiikkaan koulutetun tutkimuksen vaatima aika
  • henkilökunnan puute
  • tutkimuksen luotettavuuden riippuvuus tekijästä
  • tutkimuksesta ei jää hoidon suunnittelua varten helposti tulkittavaa dokumenttia.

Magneettiangiografia (MRA)

• Varjoainetehosteinen magneettitutkimus on usein ensitutkimus alaraajojen valtimopuuston kuvantamiseksi.
• Tulkinta vaikeutuu polven alapuolisia valtimoita tutkittaessa «Hentsch A, Aschauer MA, Balzer JO ym. Gadobutrol-e...»2, «Baum RA, Rutter CM, Sunshine JH ym. Multicenter tr...»3.
• MRA:n vasta-aiheita ovat sydämentahdistimet (paitsi poikkeustapauksissa kardiologin konsultaation perusteella «Vuorinen AM, Pakarinen S, Jaakkola I ym. Clinical ...»4, klaustrofobia (relatiivinen kontraindikaatio) ja puutteellinen ko-operaatio (potilaan pysyttävä paikoillaan kuvauksen ajan).
• Kookkaat metalli-implantit, kuten lonkka- ja polviproteesit sekä terässtentit, saattavat huonontaa diagnostista käyttökelpoisuutta «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA Guide...»5, «Wikström J, Holmberg A, Johansson L ym. Gadolinium...»6.
• Munuaisten vaikeaa vajaatoimintaa sairastavilla gadoliniumtehostusta tulee käyttää harkiten (systeemisen skleroosin riski) «Rydahl C, Thomsen HS, Marckmann P. High prevalence...»7, «Wertman R, Altun E, Martin DR ym. Risk of nephroge...»8.
• Magneettiangiografia voidaan tehdä myös ilman varjoainetta; tällöin kuvan laatu ei tosin ole yhtä hyvä.

Varjoainetehosteinen TT-angiografia (CTA)

• Varjoainetehosteinen TT-angiografia 16–64-leikelaitteilla mahdollistaa magneettiangiografian tasoisen alaraaja-angiografian, elleivät suonet ole huomattavan kalkkiutuneet.
• TT ei ole yhtä herkkä esimerkiksi terässtenttien artefakteille kuin magneettiangiografia.
• Uusien monileikelaitteiden etuja ovat nopeus ja kuvan laatu. Myös suonten kalkkiutumien aiheuttamat tulkintavaikeudet vähenevät.
• Polven alapuolisissa muutoksissa TT-angiografia vastaa tarkkuudeltaan ja herkkyydeltään dupleksikuvausta ja magneettiangiografiaa «Catalano C, Fraioli F, Laghi A ym. Infrarenal aort...»9, «Romano M, Mainenti PP, Imbriaco M ym. Multidetecto...»10, «Adriaensen ME, Kock MC, Stijnen T ym. Peripheral a...»11.
• Haittapuolina on säderasitus ja jodipitoisten varjoaineiden munuaistoksisuus.

Digitaalinen subtraktioangiografia (DSA)

• DSA on alaraajavaltimoiden kuvantamisen kultainen standardi «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society...»12, «Koelemay MJ, Legemate DA, Reekers JA ym. Interobse...»13.
  • Tutkimus tehdään tavallisimmin nivusvaltimopunktiosta jodivarjoainetta käyttäen.
• Erityisenä käyttöaiheena ovat polven alapuoliset muutokset, joiden kuvantaminen riittävän tarkasti saattaa olla vaikeaa muilla menetelmillä.
  • Erityisesti lonkkavaltimo- ja nivustasolla luotettavaan ahtaumadiagnostiikkaan tarvitaan useita projektioita.
• Polven alapuolisten muutosten diagnosoimiseksi ja varjoainemäärän vähentämiseksi voidaan käyttää valikoivia varjoaineruiskutuksia «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA Guide...»5, «Wikström J, Holmberg A, Johansson L ym. Gadolinium...»6.
• DSA:n haittapuolina ovat varjoaineen munuaistoksisuus ja suonensisäisen katetrisaation aiheuttamat vuoto- ja tukoskomplikaatiot, joiden esiintyvyys on 1–3 % «Hessel SJ, Adams DF, Abrams HL. Complications of a...»14, «Waugh JR, Sacharias N. Arteriographic complication...»15.
• Selektiivistä angiografiaa voidaan käyttää myös verisuonikirurgisen toimenpiteen yhteydessä esimerkiksi selventämään vastaanottavien suonten tilaa ja toimenpiteen tulosta.
• Vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa voidaan käyttää hiilidioksidia varjoaineen sijaan, kun hoidettava kohde on tiedossa.
• Antibioottiprofylaksia ei yleensä tarvita, koska infektiokomplikaatiot ovat harvinaisia.
• Laktaattiasidoosivaaran johdosta jodipitoisen varjoaineen antamiseen metformiinilääkitystä käyttäville liittyy erityistoimia «Thomsen HS. European Society of Urogenital Radiolo...»20.
  • Metformiinin käytössä tulee olla tauko, joka alkaa varjoainekuvauspäivänä ja jatkuu 48 tuntia tutkimuksen jälkeen.

Painegradienttimittaus

• Painegradienttimittausta pidetään hyödyllisenä erityisesti arvioitaessa pitkien tai useamman peräkkäisen ahtauman hemodynaamista merkitystä sekä stenttauksen tarvetta pallolaajennuksen jälkeen. Vakioitua mittaustapaa ja yhtenäisiä kriteereitä hemodynaamisen merkittävyyden raja-arvolle ei ole, mutta vasodilataatioprovokaation yhteydessä mitatut hemodynaamisesti merkitsevän painegradientin arvot vaihtelevat kirjallisuudessa välillä 10–20 mmHg «Wikström J, Holmberg A, Johansson L ym. Gadolinium...»6, «Tetteroo E, Haaring C, van Engelen AD ym. Therapeu...»16, «Tetteroo E, van Engelen AD, Spithoven JH ym. Stent...»17.
  • Painegradientti pitäisi määrittää samanaikaisesti ahtauman ylä- ja alapuolelle vietyjen katetrien avulla. Sekä keski- «Tetteroo E, Haaring C, van Engelen AD ym. Therapeu...»16 että huippusystolisesta paineesta «Kinney TB, Rose SC. Intraarterial pressure measure...»18 mitattua gradienttia käytetään.
• Yleensä gradientti mitataan yksinkertaisuuden vuoksi ns. vetokäyränä diagnostisella katetrilla, mutta tämä saattaa antaa todellista suuremman painegradientin «Garcia LA, Carrozza JP Jr. Physiologic evaluation ...»19.
  • Yleisimmin painemittaus tehdään papaveriinilla tai glyseryylinitraatilla indusoidun maksimaalisen vasodilataation jälkeen, mutta käytetyt lääkeannokset vaihtelevat.

Munuaisten vajaatoiminnan huomioon ottaminen varjoainekuvausta suunniteltaessa

• Annosteltaessa suonensisäisesti jodipitoista varjoainetta (TT-angiografia, DSA) on riskinä akuutti varjoaineen aiheuttama munuaisvaurio (PC-AKI, post-contrast acute kidney injury). Tärkein PC-AKI:n riskitekijä on munuaisten vajaatoiminta (GFR < 60ml/min). Muita riskitekijöitä ovat mm, sydämen vajaatoiminta, diabetes, myelooma, korkea ikä (> 75 v), sepsis. hypovolemia, toistuva varjoaineen käyttö 48 tunnin sisällä «Mehran R, Dangas GD, Weisbord SD. Contrast-Associa...»21.
• Munuaisille vaarattomia tutkimusmenetelmiä ovat dupleksikaikukuvaus, hiilidioksidiangiografia ja magneettiangiografia ilman gadoliniumvarjoainetta. Yksiselitteistä käyttösuositusta ei ole annettavissa.
• Seerumin kreatiniinipitoisuus ja GFR (estimoitu glomerulusten suodosnopeus) tulee tarkistaa kaikilta potilailta ennen varjoaineen antoa.
  • GFR on parempi munuaisten toiminnankuvaaja kuin kreatiniini.
• Varjoainetta käytettäessä tulee ennakkoon huolehtia potilaan asianmukaisesta laskimonsisäisestä nesteytyksestä. Ks. alla.
• Dupleksikartoituksen avulla voidaan suunnitella ongelma-alueelle suunnattu varjoainekuvaus, jolloin tarvittavan varjoaineen määrä pienenee.
• Varjoaineen tulisi olla pieni-osmolaalista.
• Nesteytyksellä voidaan suojata munuaisia varjoainekuvauksen yhteydessä «Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ ym. Prophyl...»22, esimerkiksi seuraavan ohjeen mukaisesti huomioiden munuaisten vajaatoiminnan vaikeusaste

Normaali tai lievä munuaisten vajaatoiminta (GFR > 60ml/min)

• runsaasti juomista edellisenä iltana

Kohtalainen tai vaikea munuaisten vajaatoiminta (30–60 ml/min)

• varjoaineen anto harkittava tapauskohtaisesti
• yleisohje: nesteytys 0,9-prosenttisella NaCl-liuoksella 1 ml/kg/tunti 12 tuntia ennen varjoaineen antamista
  • jos varjoaineen määrä on suuri, jatketaan nesteytystä myös kuvauksen jälkeen

Vaikea munuaisten vajaatoiminta (GFR < 30ml/min):

• konsultoi nefrologia
• nesteytys 0,9-prosenttisella NaCl-liuoksella / painokg / tunti 12 tuntia ennen toimenpidettä ja 12 tuntia varjoainekuvauksen jälkeen
• hemodialyysipotilaille dialyysi tehdään varjoainetutkimuksen jälkeen