Takaisin Tulosta

Lipoproteiini (a) (Lp(a))

Lisätietoa aiheesta
Mikko Syvänne, Alpo Vuorio ja Petri Kovanen
27.10.2020

Lipoproteiini (a)

Lipoproteiini (a) (lyhennettynä Lp(a)) on LDL:ää muistuttava lipoproteiinihiukkanen, jossa on yksi molekyyli apoB:tä ja sen ydin on täynnä kolesterolia «Eckardstein AV. Lipoprotein(a). Eur Heart J 2017;3...»1, «Vuorio A, Jauhiainen M, Kovanen P. Lipoproteiini (...»2. Lp(a)-hiukkasessa apoB:hen on kiinnittynyt vain näissä hiukkasissa esiintyvä apolipoproteiini(a) (lyhennettynä apo(a)). Apo(a) muistuttaa rakenteeltaan plasminogeenia, minkä vuoksi Lp(a)-hiukkasella on paitsi aterogeenisiä, myös protromboottisia ominaisuuksia. Lisäksi Lp(a)-hiukkasten sisältämät hapettuneet fosfolipidit ovat voimakkaan proinflammatorisia. Lp(a)-pitoisuus on geneettisesti määräytynyt sekä isän että äidin puolelta.

Geneettisten tutkimusten, tapaus-verrokkitutkimusten ja etenevien kohorttitutkimuksen perusteella suuret Lp(a)-pitoisuudet ennustavat sepelvaltimotautia, iskeemisiä aivoverenkierron häiriöitä ja perifeeristä valtimotautia sekä aorttaläpän kalkkiutumista «Eckardstein AV. Lipoprotein(a). Eur Heart J 2017;3...»1. Lp(a)-hiukkasten epäedulliset kardiovaskulaariset vaikutukset ovat itsenäisiä, ja ne voimistavat muiden riskitekijöiden vaikutuksia. Esimerkkinä familiaalinen hyperkolesterolemia (FH), jossa Lp(a)-pitoisuuden on havaittu olevan keskimäärin suurempi kuin muussa väestössä. Jos FH-potilaalla on suurentunut pitoisuus, hänellä on 2 syntymästä saakka olevaa ateroskleroosin riskiä suurentavaa tekijää: suuri LDL-kolesterolipitoisuus ja suuri Lp(a)-pitoisuus. Niiden yhteisvaikutuksesta ateroskleroottisten valtimotautitapahtumien riski on vielä suurempi kuin niiden FH-potilaiden, joiden Lp(a)-pitoisuus ei ole suurentunut «Vuorio A, Watts GF, Schneider WJ ym. Familial hype...»3. Ateroskleroosin riskiä suurentaviksi katsotaan 500 mg/l:n ylittävät arvot.

Eurooppalaisen dyslipidemioiden hoitosuosituksen «Mach F, Baigent C, Catapano AL ym. 2019 ESC/EAS Gu...»4 mukaan Lp(a):n määrittämistä tulisi harkita ainakin jokaiselta aikuiselta niiden henkilöiden löytämiseksi, joilla on hyvin suuri Lp(a)-pitoisuus (yli 1 800 mg/l). Suositus perustuu arvioon, jonka mukaan näiden henkilöiden elinikäinen ateroskleroottisten valtimotautien riski saattaa olla samaa luokkaa kuin heterotsygoottisessa familiaalisessa hyperkolesterolemiassa. Lisäksi määritystä tulisi harkita henkilöillä, joilla on varhaisen valtimotaudin sukutausta sekä riskinarvion tarkentamiseksi rajatapauksissa (eurooppalaisen suosituksen vahvuuden asteeIIa, näytön aste C).

Lp(a):n pitoisuuden mittaamisesta saattaa olla hyötyä myös silloin, kun statiinihoidon LDL-kolesterolipitoisuutta pienentävä vaikutus on oletettua heikompi, koska statiinit eivät pienennä Lp(a):n pitoisuutta, mutta Lp(a):n sisältämä kolesteroli on osa mitattua tai laskettua LDL-kolesteroliarvoa. Esimerkiksi Lp(a)-pitoisuus 600 mg/l suurentaa LDL-kolesteroliarvoa 0,5 mmol/l:lla «Eckardstein AV. Lipoprotein(a). Eur Heart J 2017;3...»1.

Statiinit eivät merkittävästi vaikuta Lp(a)-pitoisuuteen ja saattavat jopa suurentaa sen pitoisuutta «Tsimikas S, Gordts PLSM, Nora C ym. Statin therapy...»7. Etsetimibillä on havaittu olevan vähäinen (7 %) Lp(a)-pitoisuutta pienentävä vaikutus, mutta näin pieni muutos on kliinisesti merkityksetön «Awad K, Mikhailidis DP, Katsiki N ym. Effect of Ez...»8. PCSK9:n estäjät pienentävät Lp(a)-arvoa 25–30 %, mutta on epävarmaa, onko tällä osuutta näillä lääkkeillä saavutetussa valtimotautitapahtumien vähenemissä «Eckardstein AV. Lipoprotein(a). Eur Heart J 2017;3...»1. Mendelistiseen satunnaistamiseen perustuvan analyysin mukaan vasta noin 1 000 mg/l:n vähenemä aiheuttaisi saman vaikutuksen kuin LDL-kolesterolipitoisuuden pienenemä 1 mmol/:lla «Burgess S, Ference BA, Staley JR ym. Association o...»5.

Koska Lp(a)-pitoisuuden merkittävään pienentämiseen ei ole päästy käytettävissä olevilla lipidilääkkeillä, on kehitetty lääke, jonka avulla Lp(a):n muodostuminen maksassa estetään estämällä apo(a):n synteesiä antisense-oligonukleotidillä. Faasin 2 annosvertailututkimuksessa suurin käytetty annos antisense-oligonukleotidia AKCEA-APO(a)-LRx pienensi suurentuneita Lp(a)-pitoisuuksia 80 % valtimotautia sairastavilla potilailla. Merkittäviä haittavaikutuksia ei ilmennyt «Tsimikas S, Karwatowska-Prokopczuk E, Gouni-Bertho...»6.

Faasin 3 tutkimukset vaikutuksista verisuonitautitapahtumiin ovat käynnissä.

Kirjallisuutta

  1. Eckardstein AV. Lipoprotein(a). Eur Heart J 2017;38:1530-1532 «PMID: 30052891»PubMed
  2. Vuorio A, Jauhiainen M, Kovanen P. Lipoproteiini (a):n suurentunut pitoisuus on ateroskleroottisen valtimotaudin riskitekijä, jonka tehokas hoito mahdollistuu uusilla täsmälääkkeillä. Duodecim 2020;136:2107-15
  3. Vuorio A, Watts GF, Schneider WJ ym. Familial hypercholesterolemia and elevated lipoprotein(a): double heritable risk and new therapeutic opportunities. J Intern Med 2020;287:2-18 «PMID: 31858669»PubMed
  4. Mach F, Baigent C, Catapano AL ym. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111-188 «PMID: 31504418»PubMed
  5. Burgess S, Ference BA, Staley JR ym. Association of LPA Variants With Risk of Coronary Disease and the Implications for Lipoprotein(a)-Lowering Therapies: A Mendelian Randomization Analysis. JAMA Cardiol 2018;3:619-627 «PMID: 29926099»PubMed
  6. Tsimikas S, Karwatowska-Prokopczuk E, Gouni-Berthold I ym. Lipoprotein(a) Reduction in Persons with Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2020;382:244-255 «PMID: 31893580»PubMed
  7. Tsimikas S, Gordts PLSM, Nora C ym. Statin therapy increases lipoprotein(a) levels. Eur Heart J 2019;: «PMID: 31111151»PubMed
  8. Awad K, Mikhailidis DP, Katsiki N ym. Effect of Ezetimibe Monotherapy on Plasma Lipoprotein(a) Concentrations in Patients with Primary Hypercholesterolemia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Drugs 2018;78:453-462 «PMID: 29396832»PubMed