Takaisin Tulosta

Kustannusvaikuttavuus

Lisätietoa aiheesta
Timo Strandberg ja Hannu Vanhanen
27.10.2020

Päivitetyn Dyslipidemiat-hoitosuosituksen esittämät kolesterolitavoitteet ja niiden potentiaalisesti aiheuttamat hoitokustannukset

Johdanto

Dyslipidemioiden Käypä hoito -suositukseen liittyy myös taloudellinen näkökulma, joka herättää keskustelua. Tämä koskee etenkin ns. "kiristyneitä" hoitotavoitteita. Ne eivät kuitenkaan ole itseisarvo, vaan perustuvat kertyvään näyttöön perustuvaan lääketieteelliseen tietoon. Jos tämä johtaa lääkehoidon indikaatioiden laajentumiseen, on lääkekustannusten lisääntymisen lisäksi myös arvioitava, mitä mahdollisesti säästetään muissa kustannuksissa (sairaalahoidot, sairauspoissaolot, elämänlaatu ym.). Kokonaisuuden arviointi kuuluu terveystaloustieteen alueelle, eikä tätä asiantuntemusta Dyslipidemioiden Käypä hoito -työryhmässä ole ollut.

Dyslipidemian hoidossa huoli kohdistunee etenkin tehokkaiden, mutta tällä hetkellä kalliiden PCSK9:n estäjien mahdollisesti lisääntyvään käyttöön. PCSK9:n estäjähoito on kallista nykyisillä hinnoilla, ja koska potentiaalisia potilaita on paljon, kokonaiskustannukset muodostuvat suuriksi. Tämä on tosiasia, jota kukaan ei kiistä. Käypä hoito -suosituksen kannalta ongelma on se, perustuuko suositus siihen, mikä on lääketieteellisesti perusteltua päätetapahtumien estämiseksi vai pitääkö suosituksessa huomioida myös taloudellinen lähtökohta.

On muistettava, että kokonaiskustannukset eivät suinkaan muodostu pelkistä lääkekustannuksista. Parhaimmillaan ehkäisevä lääkehoito on investointi, joka lisää toimintakykyisiä elinvuosia vähentämällä päätetapahtumien esiintymistä (tässä tapauksessa vakavien ja ei-vakavien sydän- ja aivoinfarktien määrää) ja niihin liittyvän hoidon ja kuntoutuksen kustannuksia. Uusien lääkehoitojen hinnat myös pienenevät patenttien umpeutumisen jälkeen.

Käypä hoito -suositus ei ole laki, vaan Hintalautakunta ja Kela sekä STM tekevät omat kustannus-vaikuttavuuslaskelmansa, jotka toimivat hoitoratkaisujen perustana.

Seuraavassa joitakin arvioita kustannuksista.

Yleistä kustannuksista

Päivitetyssä Dyslipidemioiden Käypä hoito -suosituksessa tavoite on saavuttaa erityisen suuren riskin potilailla LDL-kolesterolin taso alle 1,4 mmol/l tai mahdollisimman lähelle tätä, mikä on lievempi tavoite kuin eurooppalaisessa vuoden 2019 suosituksessa, ja antaa kliinikolle enemmän mahdollisuuksia yksilölliseen harkintaan. Koska statiinit ja etsetimibi ovat halpoja geneerisiä lääkkeitä, mielenkiinto kohdistuu PCSK9:n estäjien kustannusvaikutuksiin tilanteessa, jossa pyritään LDL-kolesterolitavoitteeseen alle 1,4 mmol/l erityisen suuren riskin potilailla.

Hoitokustannusten suuruuteen vaikuttavat kokonaisriskin ja LDL-kolesterolin tason lisäksi oleellisesti kohderyhmän suuruus sekä tietysti lääkkeen hinta.

Arvioita kustannuksista

Kohderyhmä: Erityisen suuren riskin potilaat

  • todettu valtimotauti ja
    • diabetes ja kohde-elinvaurio, 3 muuta riskitekijää tai tyypin 1 diabetes yli 20 vuotta
    • vaikea munuaisten vajaatoiminta (eGFR alle 30 ml/min/1,73 m2)
    • FH-tauti ja valtimosairaus
    • FINRISKI-laskurilla yli 15 % riski sairastua sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen / 10 vuotta

Kohderyhmän suuruus «Vartiainen E, Laatikainen T, Salomaa V, Jousilahti...»1

  • todettu valtimotauti:
    • sydäninfarkti: 17 000 henkilöä vuodessa ja 6 000 kuolemaa, erityiskorvattavuus 180 000
      • sepelvaltimotautipotilaita noin 300 000
      • aivohalvaus: 18 000 vuonna 2012, elossa olevia 82 000
      • Erityiskorvattavuus lipidejä muuntavan lääkityksen käyttöön sepelvaltimotaudin yhteydessä (206) oli vuonna 2018 noin 141 000 henkilöllä.
  • tyypin 1 diabetes: 50 000 henkilöä, josta yli 20 vuoden kestoisia on arviolta 20 %: 10 000 henkilöä
  • tyypin 2 diabetes: 350 000 henkilöä, joista suuren riskin ryhmään kuuluu ainakin 20 %: 70 000 henkilöä
    • Diabetesta sairastavista 75–80 % sairastaa valtimotautia tai kuolee siihen.
  • vaikea munuaisten vajaatoiminta: 5 % väestöstä vähintään keskivaikea, dialyysihoidossa vuoden 2018 lopussa oli 2 000 potilasta ja munuaisensiirron läpikäyneitä oli 3 100 henkilöä: 10 000 henkilöä
  • FH: yhteensä 15 000 (näistä valtimotauti arviolta 7 500:lla kuuluvat jo korvattavuuden piiriin). Vuonna 2018 vaikean rasva-aineenvaihdunnan häiriön (210) perusteella 3 400 henkilöä sai korvattavuuden.
  • Suurin osa kuuluu jo edellisiin ryhmiin.

Edellä mainitut ryhmät menevät päällekkäin eli sama henkilö voi kuulua samanaikaisesti eri ryhmiin, joten erittäin suuren riskin henkilöiden kokonaismäärä (arviolta 20–40 % eli 72 000–144 000 henkilöä, keskiarvo noin 100 000) on paljon pienempi kuin lukujen summa (noin 360 000 henkilöä). (Arvio 20 % perustuu yleiseen havaintoon, että 20 % potilaista käyttää 80 % resursseista).

Lääkekustannusarvioita PCSK9:n estäjien osalta

Nykyinen PCSK9:n estäjien Kela-korvattavuus

  • Evolokumabi: FH-tauti määräkriteerein; valtimotauti ja LDL-kol yli 3,6 mmol/l, valtimotauti ja 1 lisätekijä, LDL-kol yli 2,6 mmol/l
  • Alirokumabi: FH-tauti määräkriteerein.

Käypä hoito -työryhmällä ei ole resursseja tehdä todellista kustannus-vaikuttavuusarviota, ja niitä on ylipäänsä PCSK9:n estäjien osalta toistaiseksi tehty vähän.

Ruotsalaiseen rekisteriaineistoon perustuva tutkimus «Allahyari A, Jernberg T, Hagström E ym. Applicatio...»2 arvioi PCSK9:n estäjien kustannusvaikutuksen olevan huomattava uusien eurooppalaisten suositusten mukaisesti käytettynä. Vielä maksimaalisen statiinin (atorvastatiini 80 mg) ja etsetimibin (10 mg) yhdistelmän jälkeen 55 % infarktipotilaista jäisi PCSK9:n estäjähoidon kohteeksi. Heistä 24 %:lla LDL-kol ylitti tason 1,8 mmol/l.

Italialainen tutkimus «Brunetti ND, De Gennaro L, Tricarico L ym. Budget ...»3 on näkemykseltään PCSK9:n estäjiä kohtaan paljon suotuisampi. Tutkimuksessa käytettiin 2 suuren tutkimuksen dataa (FOURIER ja ODYSSEY), ja siinä suuren riskin alaryhmässä vuosikustannus asukasta kohti 1 vältetystä kuolemasta oli 0,19 euroa per vuosi 1 alueen asukasta kohti. Näin 1 lisäeuro asukasta kohden vuodessa pelastaisi 11–15 päätetapahtumaa (major adverse cardiovascular event) ja 5,3 kuolemaa.

Suomen oloihin yllä olevaa kustannusarviota on vaikea soveltaa, koska Italiassa on paljon enemmän asukkaita, ja siten kustannus asukasta kohden on maakohtainen. Mainituissa suurissa tutkimuksissa sydäninfarktin absoluuttinen riskin vähenemä on 1,0–1,9 % ja aivohalvauksen vastaavasti 0,4 %, ja näistä lasketut NNT-luvut 2,8 vuoden aikana vastaavasti 100–53 sydäninfarktille ja aivohalvaukselle 250. Ne ovat siis selvästi suuremmat kuin aikoinaan vastaavat luvut statiineilla tehdyissä sekundaaripreventiotutkimuksissa suuremmilla LDL-kolesterolin lähtötasoilla. Luvut ovat pienemmät, kun kuolemat, sydän- ja aivoinfarktit lasketaan yhteen, jolloin NNT on 64–50 näissä 2 eri tutkimuksessa. Kustannus yhtä vältettyä päätetapahtumaa kohden (kardiovaskulaarikuolema, sydän- tai aivoinfarkti) on 0,4–0,5 miljoonaa euroa vuodessa.

Johtopäätökset

Perusteellisia kustannus-vaikuttavuusanalyyseja odotellessa arvioimme Allahyarin ym. «Allahyari A, Jernberg T, Hagström E ym. Applicatio...»2 tutkimuksen lukuihin perustuen tehokkaan hoidon piiriin teoriassa kuuluvan kohderyhmän suuruudeksi seuraavaa:

Korvattavuus dyslipidemiaan sepelvaltimotaudin yhteydessä (206), ryhmän koko vuonna 2018 oli 141 700 henkilöä. Heistä

1) 10 % statiini-intolerantteja (+ tämän takia korvattavuuden ulkopuolelle jääneet): 15 400 henkilöä

2) 20 % kuuluu erityisen suuren riskin ryhmään, ja LDL-kolesteroli jää nykyisin hoitokeinoin yli 1,8 mmol/ l: 30 000 henkilöä

-> ( yhteensä noin 45 000 henkilöä

Jos heidät kaikki hoidettaisiin (näinhän ei käytännössä tapahdu) PCSK9:n estäjähoidolla, lääkekokonaiskustannukset bruttohintatasolla noin 3 000 euroa/vuosi olisivat 135 miljoonaa euroa/vuosi. Tämä on tietysti paljon. Näiden kulujen merkityksen kokonaisarviointi on kuitenkin Dyslipidemioiden Käypä hoito -työryhmän lääketieteellisen arvioinnin ulkopuolella.

PCSK9:n estäjien käyttäjäkohderyhmä muotoutuu päätetapahtumatutkimusten tulosten, valmisteiden hinnoittelun ja sairausvakuutuksen korvattavuuden perusteella.

Kirjallisuutta

  1. Vartiainen E, Laatikainen T, Salomaa V, Jousilahti P, Peltonen M, Puska P. Sydäninfarkti- ja aivohalvausriskin arviointi FINRISKI-tutkimuksessa. Suom Lääkäril 2007;62:4507-13
  2. Allahyari A, Jernberg T, Hagström E ym. Application of the 2019 ESC/EAS dyslipidaemia guidelines to nationwide data of patients with a recent myocardial infarction: a simulation study. Eur Heart J 2020;: «PMID: 32072178»PubMed
  3. Brunetti ND, De Gennaro L, Tricarico L ym. Budget impact analysis of PCSK9 inhibitors costs from a community payers' perspective in Apulia, Italy. Open Heart 2019;6:e001018 «PMID: 31413843»PubMed