Monisairauden määritelmä
The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) julkaisi syyskuussa 2016 monisairaan potilaan hoitosuosituksen Multimorbidity: clinical assessment and management «National Guideline Centre (UK). Multimorbidity: ...»1. Hoitosuosituksessa monisairaaksi potilaaksi määriteltiin henkilö, jolla oli vähintään kaksi samanaikaista pitkäaikaista terveysongelmaa. Näitä voivat olla somaattinen sairaus, mielenterveyshäiriö tai erityisvaikeus (kuten oppimisvaikeus, oireyhtymät kuten hauraus-raihnausoireyhtymä tai krooninen kipu, aistihäiriöt, kuten näkö- ja kuulohäiriöt tai päihdeongelma). Hoitosuosituksessa esitettyä lähestymistapaa potilaan hoidossa sen sijaan tulisi suositella tilanteessa, jossa määritelmän mukaisella monisairaalla potilaalla on 1) vaikeuksia selvitä hoitojensa kanssa tai arjessaan, 2) hoito on hajautunut usealla eri taholle tai on tarvetta lisäpalveluille, 3) samanaikainen mielenterveyshäiriö ja somaattinen sairaus, 4) haurausraihnaus-oireyhtymä tai kaatumisia, 5) usein suunnittelemattomia vastaanottoja tai päivystyksen käyttöä, 6) potilaalla on monilääkitys.
NICEn suosituksen jälkeen vuonna 2018 on julkaistu systemaattinen kirjallisuuskatsaus systemaattisista katsauksista monisairaan potilaan määritelmästä ja mittaamisesta «Johnston MC, Crilly M, Black C ym. Defining and me...»2. Tässä Johnstonin ym. systemaattisessa katsauksessa seuloutui 6 alkuperäisartikkelia, joista kahdessa kohde oli monisairaan potilaan määritelmässä kirjallisuuden perusteella.
LeResten ym. «Le Reste JY, Nabbe P, Manceau B ym. The European G...»3 systemaattisessa katsauksessa monisairaan määritelmä muodostettiin kirjallisuuskatsauksen perusteella: "…kombinaatio, jossa kroonisen sairauden kanssa on jokin muu akuutti tai krooninen sairaus, biopsykososiaalinen riskitekijä tai somaattinen riskitekijä…".
Willadsenin ym. «Willadsen TG, Bebe A, Køster-Rasmussen R ym. The r...»4 systemaattisessa katsauksessa todettiin määrittelyjen vaihtelevan, ja he toteavat näiden määritelmien soveltuvuuden kliiniseen työhön olevan kyseenalaista. Enemmän kuin kolmanneksessa määrittelyn perusteena oli kaksi tai useampi pitkäaikaissairautta, kolmanneksessa ei määritelty katkaisupistettä lainkaan ja lopuissa määritelmissä käytettiin vaihtelevia katkaisupisteitä. Määritelmät vaihtelivat myös sairauksien keston ja vakavuuden osalta. Kaikissa määritelmissä oli kuitenkin sairauksia mukana, oireita määritelmissä oli harvemmin kuin riskitekijöitä. Willadsenin ym. katsauksessa «Willadsen TG, Bebe A, Køster-Rasmussen R ym. The r...»4 suositeltiin käytettävän LeResten ym. määritelmää, jossa monisairauden määritelmässä huomioitaisiin sairauksien lisäksi myös terveydentilaan vaikuttavat tilanteet.
Johnstonin ym. systemaattisen katsauksen «Johnston MC, Crilly M, Black C ym. Defining and me...»2 muissa katsausartikkeleissa kirjoittajat itse määrittelivät monisairauden usean sairauden tai terveydentilan yhdistelmäksi. Johnstonin ym. katsauksessa «Johnston MC, Crilly M, Black C ym. Defining and me...»2 todetaan lopuksi, että tavallisin määritelmä monisairaudelle on kaksi tai useampaa sairautta tai terveydentilaa. Tämän määritelmän mukainen monisairastavuus ei kuitenkaan ennusta esimerkiksi päivystyksen käyttöä tai toimintakyvyn laskua «Wallace E, McDowell R, Bennett K ym. Comparison of...»5.
Myös Ryanin ym. systemaattisessa katsauksessa «Ryan A, Wallace E, O'Hara P ym. Multimorbidity and...»6 on todettu sairauksien määrän ja niiden vaikeuden kasvaessa toimintakyvyn heikentyvän enemmän. Monisairaan määrittely pelkästään sairauksien tai terveydentilojen määrän perusteella voi olla myös harhaanjohtavaa, jos tutkitaan esimerkiksi elämänlaatua, koska tällöin jää huomiotta hyvin eri tavoin elämänlaatuun vaikuttavia sairauksia tai mahdollisia muita terveydentilaan vaikuttavia tekijöitä «Wang L, Palmer AJ, Cocker F ym. Multimorbidity and...»7.
Monilääkityksen määritelmä
NICEn suosituksen «National Guideline Centre (UK). Multimorbidity: ...»1 mukaista lähestymistapaa tulisi harkita potilaille, joilla on käytössä vähintään 10 lääkettä mutta myös tilanteissa, joissa heillä on vähemmän kuin 10 lääkettä, jos he ovat erityisen suuressa riskissä lääkkeiden haittavaikutuksille.
Masnoon ym. julkaisi vuonna 2017 systemaattisen katsauksen «Masnoon N, Shakib S, Kalisch-Ellett L ym. What is ...»8, jossa löydettiin 138 eri määritelmää monilääkitykselle. Tavanomaisin numeraalinen määrittely lääkemäärälle oli 5 tai enemmän, mutta määrittelyt vaihtelivat 2:sta tai enemmän määritelmästä 11:een tai enemmän määritelmään. Määritelmissä oli harvoin huomioitu, oliko lääkitys sopiva tai liittyikö lääkitykseen muita riskitekijöitä, jotka altistaisivat haittatapahtumille. Monilääkityksen (polyphramacy) sijaan tulisi puhua mieluummin sopivasta lääkityksestä (appropriate medication).
Haittatapahtumien määrän on kuitenkin todettu lisääntyvän lääkkeiden määrän lisääntyessä «Maher RL, Hanlon J, Hajjar ER. Clinical consequenc...»9. Dhalwanin ym. tutkimuksessa «Dhalwani NN, Fahami R, Sathanapally H ym. Associat...»10 todettiin, että potilailla, joilla on ≥ 10 lääkettä, kaatumisia oli 50 % enemmän kuin potilailla, joilla oli alle 4 lääkettä käytössä.
Sassevillen ym. alkuperäistutkimuksessa «Sasseville M, Smith SM, Freyne L ym. Predicting po...»11 on todettu, että 10 lääkettä tai enemmän ennustaa spesifimmin heikkoa terveydentilaa kuin 3 sairautta tai enemmän.
Yhteenveto
NICEn suositus «National Guideline Centre (UK). Multimorbidity: ...»1 on sen jälkeen julkaistun evidenssin kanssa linjassa, koska siinä on huomioitu monisairaan potilaan määritelmässä myös muut terveydentilaan vaikuttavat tekijät sairauksien määrän lisäksi. Kahden tai useamman sairauden tai terveydentilan määritelmä on tavanomaisimmin käytetty, mutta tällä katkaisupisteellä ei ole osoitettu olevan ennusteellista merkitystä. NICE ei ole kohdistanut suositustaan kaikille monisairaille vaan potilaille, jotka edellä kuvatuista tilanteista johtuen ovat räätälöidyn hoidon tarpeessa «National Guideline Centre (UK). Multimorbidity: ...»1. Monilääkitykselle on useita määritelmiä, ja lääkkeiden määrän lisääntyessä terveysriskit lisääntyvät. Lääkkeiden määrän sijaan olennaisempaa olisi kuitenkin arvioida lääkityksen sopivuutta ja sen mahdollisia haittavaikutuksia.