The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) julkaisi loppuvuodesta 2016 hoitosuosituksen «National Guideline Centre (UK). Multimorbidity: ...»1 koskien monisairaiden potilaiden hoitoa. Yksi hoitosuosituksen keskeisistä tavoitteista oli luoda ohjeistus statiinihoidon lopettamisen tai jatkamisen tueksi tällä potilasryhmällä.
Hoitosuositusta varten tehtiin systemaattinen ja kattava haku tutkimuksista, joissa verrattiin statiinien lopettamista lääkityksen jatkamiseen. Tutkimushenkilöt olivat yli 18-vuotiaita, ja heillä oli käytössään statiini joko primääri- tai sekundääripreventiona.
Mukaanottokriteerit täyttäviä satunnaistettuja tutkimuksia löytyi vain yksi «Kutner JS, Blatchford PJ, Taylor DH Jr ym. Safety ...»2. Siinä 381 statiinia vähintään 3 kuukauden ajan joko primääri- tai sekundääripreventioon käyttänyttä tutkimushenkilöä satunnaistettiin statiinilääkityksen lopetusryhmään (N = 189) tai lääkitystä jatkavaan ryhmään (N = 192). Tutkimushenkilöiden keski-ikä oli 74,1 vuotta, ja heillä kaikilla oli diagnosoitu jokin elinajan odotetta rajoittava sairaus. Henkilöt, joilla oli aktiivinen, statiinihoitoa vaativa kardiovaskulaaritauti tai joilla oli statiinihoidon jatkamista estäviä oireita, suljettiin pois tutkimuksesta. Ensisijaisena päätetapahtumana tarkasteltiin kuolleisuutta ja toissijaisesti kardiovaskulaaritapahtumia ja elämänlaatua.
Seuranta-ajan mediaani kaikilla tutkituilla oli 18 viikkoa. Tutkimuksen aikana kuolleiden tutkimushenkilöiden osalta seuranta-aika oli keskimäärin 10 viikkoa.
Tuloksena todettiin, että statiinihoidon lopettamisella ei ollut vaikutusta kokonaiskuolleisuuteen (p = 0,036) tai kardiovaskulaaritapahtumien esiintymiseen (p = 0,60), mutta elämänlaatu (McGill Quality of Life Questionnaire) koheni merkitsevästi (p = 0,04) statiinilääkityksen lopetusryhmässä.
NICEn hoitosuosituksessa «National Guideline Centre (UK). Multimorbidity: ...»1 tämä aineistoltaan pieni ja seuranta-ajaltaan lyhyt tutkimus luokiteltiin epätarkkuuden ja vakavan harhan riskin vuoksi laadultaan heikoksi, eikä statiinihoidon lopettamisen suhteen päädytty antamaan lainkaan suositusta. Sen sijaan komitea päätyi antamaan suosituksen preventiivisten lääkkeiden lopettamista koskevasta tutkimuksesta, jonka tarve on välitöntä.
McGuinnessin tutkimuksessa «McGuinness B, Cardwell CR, Passmore P. Statin with...»3 oli tavoitteena tarkastella statiinihoidon lopettamisen tai hoidon jatkamisen vaikutusta dementiaa sairastavien kognitiomuutoksiin, lääkkeestä aiheutuneisiin haittavaikutuksiin, käyttäytymisen tai toimintakyvyn muutoksiin, kuolleisuuteen, elämänlaatuun, kardiovaskulaarikuolleisuuteen ja terveydenhuollon kuluihin.
Tutkimus toteutettiin hakemalla systemaattisesti kaikki satunnaistetut, kontrolloidut kliiniset tutkimukset, joissa interventiona oli statiinin käytön lopetus, annoksen pienentäminen tai lumelääkitys, ja joita verrattiin statiinihoidon jatkamiseen. Systemaattisessa laajassa kirjallisuushaussa yksikään tutkimus ei vastannut mukaanottokriteereitä.
Päätelmänä tutkijat esittivätkin, että laadukkaan satunnaistetun tutkimuksen tarve on ilmeinen, ennen kuin voidaan esittää minkäänlaisia näyttöön perustuvia suosituksia statiinihoidon lopettamisen tai jatkamisen vaikutuksista dementiaa sairastavilla henkilöillä.
Singhin «Singh S, Zieman S, Go AS ym. Statins for Primary P...»4 katsausartikkelissa on kuvattu yhteenvetona kaksipäiväisen asiantuntijapaneelin (The National Institute of Aging ja The National Heart, Lung and Blood Institute) näkemykset koskien olemassa olevaa näyttöä statiinihoidon tehosta ja turvallisuudesta kardiovaskulaaritautien primaaripreventiossa iäkkäillä henkilöillä ja erityisesti 80 vuotta täyttäneillä monisairailla.
Asiantuntijapaneeli esittää, että olemassa olevan tiedon perusteella on mahdotonta arvioida kardiovaskulaaritautien primääripreventiossa käytettyjen statiinien haittoja ja hyötyjä yli 75-vuotiailla etenkin, jos heillä on muita sairauksia, raihnautta ja kognition heikkenemistä. Tutkimusvaje on selkeä, ja vähintäänkin yksi laaja satunnaistettu tutkimus on tarpeen ennen suositusten antamista.
Narayan ja Nishtala «Narayan SW, Nishtala PS. Discontinuation of Preven...»5 tekivät systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tutkimuksista, joissa preventiiviset lääkkeet oli lopetettu potilailla, joilla oli diagnosoitu elinaikaa rajoittava etenevä sairaus. Lopulliseen tutkimukseen sisällytettiin 10 julkaisua, jotka käsittivät yhteensä 26 854 iältään 66–80-vuotiasta potilasta. Tutkimuksista 1 oli satunnaistettu tutkimus, 2 tapaus-verrokkitutkimusta ja 7 kohorttitutkimusta. 5 tutkimuksessa tutkimushenkilöiden rajoittunut elinajan odote aiheutui syöpäsairaudesta ja 1 tutkimuksessa pitkälle edenneestä dementoivasta sairaudesta. 4 tutkimuksessa ei ollut määritettynä erityistä diagnoosia. Seuranta-aika vaihteli 9 kuukaudesta 6 vuoteen.
Näissä tutkimuksissa tavallisin lopetettu preventiivinen lääke oli statiini. Seuraavaksi yleisimmin lopetettiin varfariinin ja ASAn käyttö. Vain 2 tutkimuksessa selvitettiin preventiivisen lääkkeen lopettamisen yhteyttä tutkimuksen päätemuuttujiin; varfariinin lopettaminen lisäsi kuolleisuuden lisäksi sekä iskeemisiä- että vuototapahtumia «Bertozzo G, Zoppellaro G, Granziera S ym. Reasons ...»6. Statiinien lopettaminen paransi elämänlaatua «Kutner JS, Blatchford PJ, Taylor DH Jr ym. Safety ...»2. Narayan ja Nishtala «Narayan SW, Nishtala PS. Discontinuation of Preven...»5 toteavatkin katsauksensa perusteella, että preventiivisten lääkkeiden lopettamista koskevat ohjeistukset puuttuvat. Näiden ohjeistusten laatimiseksi on välttämätöntä tutkia preventiivisten lääkkeiden lopettamisen kliinisiä vaikutuksia laajoissa prospektiivisissa tutkimuksissa.
Statiinilääkityksen merkityksestä kardiovaskulaaritautien primääri- ja sekundääripreventiossa vallitsee laaja kansainvälinen yhteisymmärrys. Yli 75-vuotiaiden potilaiden statiinilääkityksen aloituksesta on kuitenkin vähän näyttöön perustuvaa tietoa lääkkeen kliinisestä tehosta ja mahdollisista haittavaikutuksista «Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH ym. 2013 AC...»7.
Laajan kirjallisuuskatsauksen «Davies JT, Delfino SF, Feinberg CE ym. Current and...»8 perusteella sama puute on havaittavissa myös monisairaiden potilaiden statiini- ja muuhunkin preventiiviseen lääkitykseen liittyen. Aihetta on tutkittu yllättävän vähän, vaikka satiinilääkkeiden käyttö kaikissa ikäryhmissä on laajaa sekä primääri- että sekundääripreventiossa.
Voidaankin todeta, että tutkimustiedon tarve on huomattava ja välitön, eikä näyttöön perustuvien hoitosuositusten antaminen statiinilääkityksen lopettamisesta ole mahdollista ilman lisätutkimusta.