Käypä hoito -suositus «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50043»1
Diabeteksen hyvä hoitotasapaino on paras keino ehkäistä silmän verkkokalvosairauden syntyä. Silmänpohjien säännöllinen seuranta ja silmänpohjamuutosten varhainen toteaminen ovat ensiarvoisen tärkeitä jokaiselle diabeetikolle. Oikein ajoitettu hoito puolestaan vähentää näön heikkenemisvaaraa.
Arviolta lähes puoli miljoonaa suomalaista sairastaa diabetesta, ja määrä lisääntyy nopeasti. Diabetes vaikuttaa myös silmiin. Huono hoitotasapaino ja diabeteksen pitkä kesto lisäävät diabeettisen verkkokalvosairauden vaaraa. Diabeettinen verkkokalvosairaus, retinopatia, on työikäisten tärkeimpiä näkövammaisuuden syitä ja kolmanneksi yleisin syy 65 vuotta täyttäneillä. Tätä nykyä Suomessa on runsaat 1 000 diabeteksen vuoksi näkövamman saanutta. Tehostunut seuranta ja parantunut diabeteksen ja verkkokalvosairauden hoito ovat kuitenkin kohentaneet tilastoja: viimeksi kuluneen kymmenvuotiskauden aikana diabeteksesta aiheutunut sokeutuminen on vähentynyt puoleen entisestä.
Tyypin 1 diabeetikolla retinopatia on harvinainen viiden ensimmäisen sairausvuoden aikana ja ennen murrosikää. Kahdenkymmenen sairastamisvuoden kuluessa diabeettisia silmälöydöksiä kuitenkin kehittyy tutkimusten mukaan miltei jokaiselle tyypin 1 diabeetikolle.
Jopa joka kolmannelta tyypin 2 diabeetikolta retinopatia löytyy jo silloin, kun tauti todetaan. Vaikean retinopatian riski on heillä kuitenkin pienempi kuin tyypin 1 potilailla. Diabeteksen laadulla näyttää olevan merkitystä retinopatian ilmaantumiseen.
Diabeettisen silmän verkkokalvosairauden kehittymiseen vaikuttavat samat seikat, jotka liittyvät myös muihin diabeetikon lisätauteihin. Lähellä normaalia oleva sokeritasapaino vähentää sekä retinopatian ilmaantumis- että etenemisriskiä. Tutkimuksissa ei ole voitu määrittää “turvallisen” sokerihemoglobiinin rajaa, eli suojavaikutuksen raja on liukuva. Yksinkertaistaen voidaan sanoa, että diabeteksen hyvä hoito on silmän verkkokalvosairauden parasta ehkäisyä.
Verenpaineen säilyttäminen normaalina vähentää retinopatian ilmaantumista ja hidastaa sen etenemistä. Valkuaisen erittyminen virtsaan ja diabeettinen munuaissairaus lisäävät verkkokalvosairauden vaaraa, samoin anemia.
Sairastumisiällä on merkitystä siten, että ennen murrosikää diabetekseen sairastuneet saavat silmänpohjamuutoksia nuorempina kuin murrosiän jälkeen sairastuneet. Heillä muutosten ilmaantumiseen kuluu kuitenkin enemmän sairastamisvuosia kuin murrosiän jälkeen diabetesdiagnoosin saaneilla.
Kun retinopatia vaikeutuu, on todennäköistä, että muutosten etenemisnopeus kasvaa. Keskivartalolihavuus tyypin 1 diabeetikolla vaikuttaa samaan suuntaan ja saattaa tyypin 2 diabeetikolla lisätä retinopatian ilmaantuvuutta. Perheenjäsenen diabeettinen verkkokalvosairaus lisää muiden perheenjäsenten vaaraa saada retinopatia.
Diabeettinen retinopatia luokitellaan eri vaikeusasteisiin tiettyjen silmän verkkokalvolta löytyvien muutosten ja niiden laajuuden ja vaikeuden mukaan. Hiussuonten pullistumat, mikroaneurysmat, ovat ensimmäisiä merkkejä verkkokalvosairaudesta. Ne ovat ominaisia taustaretinopatialle, samoin mikroinfarktit, pienet tukokset ja verenvuodot silmän verisuonissa. Verkkokalvo turpoaa ja siiheen kehittyy myös lipidikertymiä.
Verkkokalvon keskiosaa kutsutaan makulaksi. Se liittyy tarkkaan sekä näkemisen että värien näkemiseen. Makulaturvotusta on useaa eri tyyppiä, ja jokainen niistä huonontaa näkökykyä. Tiedetään, että kohonnut verenpaine lisää makulaturvotuksen esiintymistä.
Kun verkkokalvomuutokset etenevät ja tauti vaikeutuu, puhutaan proliferatiivisesta retinopatiasta. Siinä verkkokalvolle ja näköhermon päähän kasvaa uudissuonia, jotka ovat hauraita ja voivat vuotaa verkkokalvon pinnalle tai silmän täyttävään lasiaiseen. Kun uudissuonet kasvavat, niihin kertyy arpikalvoa, joka saattaa irrottaa verkkokalvon.
Diabeettinen retinopatia kehittyy salakavalasti eikä yleensä pitkään aikaan anna mitään oireita. Oireettomuus ei kuitenkaan tarkoita sitä, että silmänpohjamuutoksia ei ole. Taudinmääritystilanne saattaa joskus tulla aivan yllättäen, kun äkillinen näön menetys tai voimakas silmäkipu saavat potilaan hakeutumaan päivystysvastaanotolle.
Näön äkillinen heikkeneminen voi johtua lasiaisvuodosta, verkkokalvon laaja-alaisesta turvotuksesta tai irtaumasta tai verenkiertohäiriöstä. Nämä muutokset eivät kuitenkaan liity pelkästään diabeettiseen retinopatiaan, vaan taustalla voi olla muitakin syitä. Siksi on tärkeä tutkia potilas huolellisesti. Silmätutkimuksen ohella on aiheellista esimerkiksi mitata verenpaine, katsoa verensokeri ja ohjata potilas tarvittaessa lisätutkimuksiin.
Silmänpohjien tutkimusta varten mustuaiset laajennetaan hyvin. Silmänpohjien valokuvaus tarkentaa diagnoosia ja antaa hyvän apuvälineen myös seurantakäyntejä varten, kun kuvia vertailemalla nähdään, miten retinopatia etenee.
Tapauksesta riippuu, tarvitaanko lisäksi erilaisia kuvantamistutkimuksia. Laboratoriokokeista ei diabeettisen retinopatian toteamisessa ole apua. Taudinmääritys perustuu silmänpohjan tarkkaan kliinisen tutkimukseen ja valokuviin.
Diabeettisen verkkokalvosairauden toteamiseksi tehty seulontatutkimus ehkäisee näkövammaisuutta ja säästää kustannuksia. Säännöllinen seulonta on tärkeää jokaiselle diabeetikolle. Sillä pyritään löytämään ensimmäiset retinopatiamuutokset ja toteamaan retinopatian eteneminen. Oikein ajoitetuilla hoidoilla voidaan useimmiten estää vakava näkövamma.
Seulonnan tiheys riippuu potilaan sairastaman diabeteksen tyypistä, potilaan iästä ja hänen mahdollisista silmänpohjamuutoksistaan.
Jos tyypin 1 diabeetikko on sairastunut alle 10-vuotiaana, seulonta on tarpeen tehdä kymmenen vuoden iästä lähtien joka toinen vuosi niin kauan, kuin löydös on normaali. Muutosten toteamisen jälkeen silmänpohjien tilannetta seurataan kerran vuodessa tai tarpeen mukaan useamminkin.
Yli 10-vuotiaana sairastuneen silmät tutkitaan samalla, kun diabetesdiagnoosi varmistuu. Sen jälkeen seurannassa pätevät samat säännöt kuin alle 10-vuotiaana sairastuneillakin.
Tyypin 2 diabeetikonkin silmät on tarpeen tutkia heti, kun diabetes on todettu. Seurantaväliksi riittää kolme vuotta, ellei muutoksia ilmaannu. Jos lääkäri toteaa vähäiset muutokset, seurantatutkimus tehdään kahden vuoden välein. Kun retinopatia etenee, seurantaa tarvitaan kerran vuodessa tai useammin, tilanteen mukaan.
Kun diabeetikko suunnittelee raskautta, silmänpohjat on hyvä tutkia jo siinä vaiheessa, viimeistään kuitenkin raskauden alussa. Raskauskuukausina seulontatiheyden määräävät retinopatian aste, mahdollinen munuaisten toimintahäiriö ja verenpainelukemat. Jos raskauden aikana todetaan kohtalaisen suuria muutoksia, synnytyksen jälkeisen vuoden kuluessa silmät on aihetta tutkia tavanomaista useammin.
Diabeettisen retinopatian aiheuttama vakava näkövamma voidaan useimmiten estää laserhoidolla. Se on aiheellinen, kun potilaalla todetaan keskeistä näköä uhkaava makulaturvotus, proliferatiivinen retinopatia tai sitä edeltävä vaihe eli niin kutsuttu vakava taustaretinopatia. Se, miten laajasti hoito toteutetaan, määritetään yksilöllisesti potilaan iän, vaaratekijöiden ja retinopatian vaikeusasteen mukaan.
Laserhoitoa varten silmä puudutetaan tipoilla ja tarvittaessa annetaan myös kipulääkettä. Laserhoidon jälkeen voi tulla päänsärkyä, joten kipulääke on ehkä tarpeen silloinkin. Lisäksi kannattaa käyttää silmää kostuttavia tippoja.
Proliferatiivinen retinopatia vaatii useimmiten monia hoitokertoja. Hoitotulos tarkistetaan kuukauden kuluttua, ja hoitoa täydennetään, jos tulos ei ole ollut riittävä. Laserhoidon teho säilyy vuosikymmeniä.
Makulaturvotusta hoidetaan yleensä 3–4 kuukauden välein. Turvotus voi uusiutua.
Jos makula uhkaa irrota tai verkkokalvo on irronnut, potilaalla on kiire päästä silmäkirurgin hoitoon. Lasiaisleikkauksella voidaan tarvittaessa hoitaa myös makulaturvotusta.
Hoitotoimien jälkeen huolellinen seuranta on tarpeen. Silmänpohjan valokuvaus on seurannassakin tärkeä apuväline.
Kun diabetikolle ilmaantuu näköä uhkaavia silmänpohjamuutoksia, hoito- ja kuntoutussuunnitelmaa varten tarvitaan silmälääkärin arvio tilanteesta. Sopeutumisvalmennuskursseilla tuetaan potilaan selviytymistä sekä diabeteksen että näkövamman kanssa. Sekä erikoissairaanhoito, Näkövammaisten keskusliitto että Diabetesliitto järjestävät sopeutumisvalmennuskursseja. Jos työkyky on vaarassa, Kela ja eläkevakuutuslaitokset järjestävät ammatillista kuntoutusta ja tarvittaessa koulutusta.
Silmätautien erikoislääkäri määrittää apuvälineiden tarpeen yhdessä kuntoutusohjaajan, näönkäytön opettajan ja optikon kanssa. Liikkumistaidon opetus on tarpeen, jos näkövamma on erittäin paha tai potilas on täysin sokea. Pysyvästi sokealla on oikeus erityisvammaistukeen. Lisätietoja taloudellisista etuuksista saa oman sairaalan kuntoutusohjaajalta, Kelan paikallistoimistosta tai Näkövammaisten keskusliitosta.
| Tärkeä muistaa |
|---|
|
Tekstin on Lääkäriseura Duodecimin hoitosuosituksesta muokannut toimittaja Tellervo Aho ja sen ovat tarkistaneet LKT, dosentti, silmätautien erikoislääkäri Paula Summanen Helsingin yliopistollisen keskussairaalan silmätautien klinikasta ja LL (väit.), lastentautien ja lasten endokrinologian erikoislääkäri Jorma Komulainen Kuopion yliopistollisen keskussairaalan lastenklinikasta. Paula Summasella on myös diabeteksen hoidon ja silmäkirurgian erityispätevyys ja Jorma Komulaisella diabeteksen hoidon erityispätevyys.
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.