Käypä hoito -suositus Alzheimerin taudin diagnostiikka ja lääkehoito «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50044»1 on päivityksessä, ja tullaan jatkossa julkaisemaan nimellä Muistisairauksien diagnostiikka ja lääkehoito. Suosituksen valmistuttua potilasversio päivitetään ajan tasalle suosituksen ja sitä käsittelevän tiivistelmän pohjalta.
Alzheimerin tauti on yleisin eteneviä muistihäiriöitä ja dementiaa aiheuttava sairaus. Varhainen diagnostiikka, säännöllinen seuranta ja saumaton, yksilöllisesti suunniteltu hoitoketju pidentävät kotona vietettyä aikaa ja parantavat potilaan ja hänen läheistensä elämänlaatua. Hyvään kokonaishoitoon kuuluu myös lääkitys.
Joka kolmas 65 vuotta täyttänyt ilmoittaa kärsivänsä muistioireista. Suurimmalla osalla tästä joukosta ei kuitenkaan ole etenevää muistisairautta. Ikä on tärkein muistioireiden ja dementian vaaratekijä, ja kun ikäihmisten määrä Suomessa lisääntyy, muistisairauksista kärsivienkin joukko suurenee. Vuonna 2004 meillä arvioitiin olevan noin 60 000 henkilöä, joiden henkinen suorituskyky oli lievästi heikentynyt. 35 000 ihmistä kärsi silloin lievästä ja 85 000 vähintään keskivaikeasta dementiasta. On arvioitu, että vain puolelle näistä henkilöistä on tehty asianmukaiset diagnostiset selvitykset. Vuosittain ilmaantuu ainakin 12 000 uutta dementiatapausta. Tiedetään myös, että suurimmalla osalla pysyvässä laitoshoidossa olevista on dementia.
Alzheimerin tauti on etenevien muistioireiden ja dementian syynä ehkä runsaalla 70 prosentilla. Osalla dementia johtuu aivoverenkierron häiriöistä tai Lewyn kappale -taudista, ja molemmat voivat myös liittyä Alzheimerin tautiin. Alzheimerin tauti, jossa on osana potilaan tilanteeseen merkittävästi vaikuttavia aivoverenkierron häiriöitä, on lisääntymässä.
Perussyyn ohella muistihäiriöpotilaalla on usein muitakin tekijöitä, jotka heikentävät suorituskykyä. Kaikkien kartoittaminen ja korjaaminen on tärkeää.
Muisti on monimutkainen älyllinen toiminto, joka perustuu aivojen hermoverkkojen laaja-alaisen yhteistoimintaan. Se voi heikentyä monesta eri syystä.
Masennus ja ahdistuneisuus sekä uupumisoireyhtymä aiheuttavat muistamattomuutta ja toimintakyvyn huonontumisen. Kilpirauhasen ja lisämunuaisen toimintahäiriöt, maksan ja munuaisten vajaatoiminta, elimistön suolan puute ja liian matala verensokeri ja erilaiset puutostilat vaikuttavat muistitoimintoihin. Keskushermoston tulehdukset, kuten tuberkuloosi, borrelioosi, HIV ja herpes voivat myös ilmetä muistihäiriöinä.
Hyvänlaatuinen aivokasvain ja aivojen ja kallonluiden väliin tullut verikertymä, subduraalihematooma, sekä aivo-selkäydinnesteen kiertohäiriö saattavat oirehtia muistinongelmina. Muistamattomuus uhkaa myös, jos aivot eivät saa riittävästi happea esimerkiksi kroonisen keuhkosairauden, uniapnean, epänormaalin matalan verenpaineen tai vaikean anemian takia. Perussyyn hoitaminen korjaa myös muistihäiriön. Myös tietyt lääkkeet ja hermostomyrkyt aiheuttavat muistihäiriöitä. Erityisesti iäkkäillä, useita lääkkeitä saavilla potilailla suuri lääkemäärä voi merkittävästi heikentää muistia ja henkistä suorituskykyä.
Muistihäiriöpotilaan tutkiminen on monipolvinen prosessi, jonka tärkeä lähtökohta on sekä potilaan että hänet tuntevan läheisen huolellinen haastattelu. On tärkeää arvioida potilaan aikaisempi suoriutuminen, yleinen terveydentila, aivojen toimintaa heikentävät tekijät, lääkitys ja päihteiden käyttö. Tieto ensioireista ja oirekuvan kehittymisestä sekä etenemisestä kertovat mahdollisista syistä. Läheisen havainnot siitä, miten muistihäiriö käytännössä ilmenee, ovat keskeisiä.
Lääkärin tutkimuksessa arvioidaan myös kävely- ja liikuntakyky, Parkinson-tyyppiset oireet, puhe, silmänliikkeiden häiriöt ja oireiden mahdollinen toispuolisuus. Henkinen suorituskyky arvioidaan esimerkiksi CERAD-tehtäväsarjalla, jonka avulla voidaan tunnistaa varhaiset, normaalista poikkeavat muistihäiriöt. Mahdolliset psykiatriset ja käytösoireet selvitetään ja varmistetaan, ettei masennus oirehdi muistihäiriöinä. Laboratoriokokeita tarvitaan suhteellisen vähän, mutta aivojen kuvantaminen on tarpeen aina, kun on kyse etenevästä muistihäiriöstä.
Jos muistihäiriön syyksi epäillään aivosairautta, diagnoosin varmistamiseksi tarvitaan usein neurologin, geriatrin, psykogeriatrin tai psykiatrin suunnittelemia lisätutkimuksia, esimerkiksi tarkempaa neuropsykologista tutkimusta.
Dementia tarkoittaa tilaa, jossa useampi kuin yksi muistamiseen ja tiedonkäsittelyyn liittyvä toiminto on heikentynyt aikaisempaan suoritustasoon verrattuna niin, että se vaikeuttaa itsenäistä selviytymistä jokapäiväisissä toimissa ja työssä tai sosiaalisessa kanssakäymisessä.
Alzheimerin taudin keskeinen piirre on lähimuistin varhainen häiriö. Taudin eteneminen on hidasta ja tasaista ja kulkee tietyssä järjestyksessä. Oireiston kehittyminen liittyy aivoissa tapahtuviin muutoksiin ja on ennustettavissa.
Koska ensimmäiset muutokset aivoissa ilmaantuvat muistitoimintojen kannalta keskeisille alueille, ohimolohkon sisäosiin, ovat oppimis- ja muistivaikeudet taudin varhaisimpia oireita. Taudinkuvaa hallitsevat kaikissa vaiheissa hiljalleen lisääntyvät tiedonkäsittelyyn, tiedon tajuamiseen ja muistamiseen liittyvät häiriöt. Kun tauti etenee, käytösoireet usein lisääntyvät ja vaikeutuvat ja omatoimisuus vähenee.
Hoidon onnistumiselle on tärkeää, että potilaalle varmistetaan saumaton, yksilöllinen hoitoketju, joka mahdollistaa suunnitelmallisen seurannan ja toimenpiteet, jotka tukevat potilaan ja hänen omaisensa selviytymistä. Lääkehoito on osa tätä kokonaisuutta, jonka tavoitteena on turvata elämänlaatu ja potilaan itsemääräämisoikeuden säilyminen sekä mahdollisuus asua kotona. Jokaiselle potilaalle laaditaan yhdessä hänen ja hänen läheistensä kanssa kuntoutus- ja palvelusuunnitelma, jota tarkistetaan taudin edetessä.
Lähtökohtana on realistinen ennuste ja se, että potilas ja hänen läheisensä ymmärtävät mistä on kysymys ja mistä oireet johtuvat ja osaavat tältä pohjalta järjestää ja suunnitella elämää sairauden kanssa. Tukiverkoston hankkiminen ja asioiden järjestäminen, kuten testamentin tekeminen ja hoitotahdon ilmaiseminen, on tärkeää jo taudin alkuvaiheissa.
Alzheimerin taudin oireiden pahentumista voidaan hidastaa ja potilaan ja hänen läheistensä elämää helpottaa potilaalle yksilöllisesti suunnitellulla lääkehoidolla. Lääkkeistä donepetsiili, galantamiini ja rivastigmiini ovat tyypiltään ns. asetyylikoliiniesteraasientsyymin estäjiä. Kolinergisten lääkkeiden virallinen käyttöaihe on lievä tai keskivaikea Alzheimerin tauti ja sen oireenmukainen hoito. Niitä ei tulisi käyttää epäselvissä muistihäiriöissä tai lievässä älyllisten toimintojen heikentymisessä.
Neljäs valmiste on antiglutamaatti memantiini, joka näyttää myös kohentavan älyllisiä toimintoja ja parantavan omatoimisuutta. Ensisijaiseksi lääkkeeksi suositetaan aina kuitenkin kolinergistä valmistetta.
Kun Alzheimerin tauti on todettu, tulee aina harkita lääkehoidon aloittamista. Lääkehoidosta hyötyvien tunnistaminen ilman hoitokokeiluja ei ole mahdollista. Hoidon aloittamisessa otetaan huomioon potilaan yleinen terveydentila ja toimintakyvyn heikentymiseen vaikuttavat muut syyt sekä mahdolliset hoidon vasta-aiheet. Lääke valitaan sen mukaan, millaiset oireet hallitsevat taudinkuvaa ja mitä muita lääkkeitä on käytössä muihin sairauksiin.
Kaikkien Alzheimer-lääkkeiden aloitustapa on samanlainen: annosta suurennetaan hitaasti, ja iäkkäillä lisäämisnopeus on vielä verkkaisempi kuin nuoremmilla potilailla. Varovaisella aloituksella pyritään estämään lääkityksen mahdollisia haittoja.
Lääkehoidon odotettavia vaikutuksia ovat oireiden tavanomaista hitaampi eteneminen tai yleisen aktiivisuuden, vireyden keskittymiskyvyn ja aloitteellisuuden kohentuminen, arkitoimien joustavampi sujuminen sekä rauhattomuuden ja käytösoireiden lievittyminen.
Lääkehoitoa jatketaan niin kauan kuin siitä arvioidaan olevan hyötyä. Lääkevaste ja sen kesto ovat yksilöllisiä ja erilaisia sen mukaan, miten vaikea tauti on, kun hoitoa aloitetaan. Ensimmäinen seuranta sovitaan kahden–kolmen kuukauden päähän lääkehoidon aloituksesta. Tällöin tarkistetaan annoksen sopivuus ja se, onko lääkitys aiheuttanut haittoja. Hoitovasteen arvioiminen ei vielä onnistu. Se tehdään noin puoli vuotta kestäneen lääkityksen jälkeen. Tämän jälkeen hoitovastetta arvioidaan 6–12 kuukauden välein, ellei mitään erityisiä ongelmia ilmaannu.
Kokemus on osoittanut, että keskivaikeaa Alzheimerin tautia sairastavat ja hoitoon reagoivat potilaat hyötyvät hoidosta keskimäärin vuodesta kahteen. Tänä aikana heidän oireistonsa pysyy vakaana. Yksittäistapauksissa hoitovaste jatkuu hyvänä pitempäänkin.
Joskus lääkkeen vaihtaminen tai kolinergisen lääkkeen yhdistäminen memantiiniin ovat hyödyksi silloin, kun potilaan tila hoidosta huolimatta heikkenee nopeasti.
Käytösoireita esiintyy jossakin vaiheessa yhdeksällä kymmenestä Alzheimer-potilaasta. Ne heikentävät elämänlaatua ja lisäävät laitoshoidon tarvetta. Käytösoireiden säännöllinen kartoittaminen ja hoito on oleellinen osa potilaan seurantaa. Niiden hoito on aiheellista silloin, kun ne rasittavat potilasta tai läheisiä, heikentävät potilaan kykyä huolehtia itsestään ja haittaavat sosiaalista elämää. Hoitoa tarvitaan myös, jos oireet aiheuttavat vaaratilanteita potilaalle itselleen tai muille, vaikuttavat hoitopaikkaratkaisuun tai omaisten jaksamiseen.
Lääkkeettömät hoidot ovat ensisijaisia useimmissa käytöshäiriöissä. Lääkkeitä tarvitaan usein tilapäisesti vaikeimpien masennus-, levottomuus ja psykoosioireiden hoidossa. Monissa vaikeissa oireissa, kuten kuljeskelussa, tavaroiden keräilyssä ja kätkemisessä, tarkoituksettomassa pukemisessa ja riisumisessa, huutelussa, esineiden syömisessä, seksuaalisuuden korostumisessa ja itsensä vahingoittamisessa lääkitys ei kuitenkaan auta.
Lääkkeen valinta riippuu potilaan oireistosta, hänen yleistilanteestaan ja muusta lääkityksestä.
Alzheimerin tautia ei voi parantaa. Lääkkeillä voidaan vain hidastaa oireiden pahenemista. Kaikkia lääke ei edes auta. Lääkitys lopetetaan, ellei sen valvonta onnistu, potilaalla on vaikeita haittavaikutuksia tai vaihdettukaan lääke ei ole tehonnut kuuden kuukauden kuluttua sen aloittamisesta. Kun lääkitys ei vaikeassa dementiassa enää paranna toimintakykyä eikä helpota käytösoireita, sitä ei kannata jatkaa. Epäselvissä tilanteissa voi lyhyt, muutaman viikon pituinen lääketauko auttaa arvioimaan, onko lääkkeestä vielä hyötyä.
| Hyvä muistaa |
|---|
|
Tekstin on Lääkäriseura Duodecimin Käypä hoito -suosituksesta muokannut toimittaja Tellervo Aho, ja sen ovat tarkistaneet professori, neurologian erikoislääkäri Tuula Pirttilä Kuopion yliopistollisesta keskussairaalasta ja sisätautien erikoislääkäri LT, LKT Marja Puurunen Helsingin yliopistollisen keskussairaalan sisätautien klinikasta.
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.