Käypä hoito -suositus «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50056»1
Diabetes on eräs nopeimmin yleistyvistä sairauksista maailmassa, myös Suomessa. Tätä nykyä sitä sairastaa noin puoli miljoonaa suomalaista. Sairastuneiden määrä saattaa seuraavien 10–15 vuoden aikana jopa kaksinkertaistua. Joka toinen tyypin 2 diabeetikoista sairastaa tautia tietämättään.
Perinteinen jako tyypin 1 ja 2 diabetekseen on hämärtymässä. Nämä diabetesmuodot edustavat sairauskirjon ääripäitä ja väliin mahtuu paljon potilaita, joilla on piirteitä molemmista tyypeistä. Potilaan oma panos on hoidossa ensiarvoisen tärkeä. Tässä suosituksessa käsitellään aikuisten diabeteksen ehkäisyä ja hoitoa.
Diabetes on sairaus, jota luonnehtii kroonisesti koholla oleva veren sokeripitoisuus. Se johtuu insuliinin puutteesta, insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista. Diabetes ei ole yhtenäinen sairaus, vaan se voidaan jakaa alaryhmiin taudinkuvan tai syntytavan perusteella. Jako alaryhmiin on niin epätarkka, että sitä ei voi pitää ainoana perustana valitulle hoidolle. Siksi tyypin 1 ja 2 diabetekselle ei esitetä erillisiä suosituksia. Tarkkaa luokitusta tärkeämpää on huomioida taudin vaikeusaste ja pyrkiä hoitoon, joka ehkäisee tehokkaasti lisäsairauksia.
Tyypin 1 diabeteksessa haiman insuliinia tuottavat beetasolut tuhoutuvat autoimmuuniprosessin kautta. Hoitamattomana tauti johtaa happomyrkytykseen, koomaan tai kuolemaan. Perussyy on insuliinin puute. Taudin syntyyn vaikuttavat sekä perintö- että ympäristötekijät. Noin 10–15 prosenttia kaikista Suomen diabeetikoista sairastaa tyyppiä 1. ja sen ilmaantuvuus on meillä suurinta maailmassa.
Tyypin 2 diabetes on epäyhtenäinen ryhmä sairauksia eikä sille ole selkeitä diagnostisia määritelmiä. Noin 75 prosenttia Suomessa diagnostisoiduista potilaista sairastaa tätä diabeteksen muotoa, joka alkaa tavallisesti aikuisiässä. Potilas on usein ylipainoinen ja hänellä on kohonnut verenpaine tai rasva-aineenvaihdunnan häiriö tai molemmat. Tautiin liittyy sekä insuliininpuute että insuliinin heikentynyt vaikutus, insuliiniresistenssi. Myös tyypin 2 diabeteksen synnyssä sekä perimällä että ympäristötekijöillä on selvä osuus.
Kahden pääluokan ulkopuolella on noin 10–15 prosenttia diabeetikoita, joiden sairaus ei kuulu kumpaankaan ryhmään. Eräisiin sairauksiin liittyy merkittävä sokeriaineenvaihdunnan häiriö. Tällöin puhutaan sekundaaridiabeteksesta, joka voi parantua pysyvästi, kun perustauti hoidetaan. Raskaudenaikainen diabetes merkitsee suurta riskiä sairastua myöhemmin diabetekseen, vaikka tilanne synnytyksen jälkeen korjaantuukin.
Diabetekselle altistavat riskitekijät tunnetaan hyvin. Ylipaino ja erityisesti keskivartalolihavuus, vähäinen fyysinen aktiivisuus, aiemmin todettu sokeriaineenvaihdunnan häiriö, diabeteksen esiintyminen suvussa ja ikääntyminen lisäävät diabeteksen todennäköisyyttä. Noin puolet tyypin 2 diabetesta sairastavista ei tiedä taudistaan. Jopa kahdella kolmesta sydäninfarktin sairastaneesta on merkittävä sokeriaineenvaihdunnan häiriö. Oman riskinsä voi kartoittaa testillä, joka löytyy osoitteesta www «http://www.diabetes.fi/testit/riskitesti/»2.
Tyypin 2 diabeteksen syntyyn voidaan vaikuttaa tehokkaasti elintapamuutoksilla. Painon lasku tarpeen mukaan, liikunnan lisääminen sekä runsaskuituinen ja kohtuullisesti pehmeää rasvaa sisältävä ruokavalio ovat ensisijainen keino pienentää sairastumisvaaraansa.
Diagnoosi voi perustua myös satunnaiseen korkeaan sokeriarvoon, eli yli 11 mmol/l, jos potilaalla on klassiset diabeteksen oireet, eli jano, suuri virtsamäärä ja selittämätön laihtuminen.
GAD-vasta-aineet viittaavat autoimmuunidiabetekseen.
Hoidon tavoitteena on ehkäistä akuutteja ja kroonisia lisätauteja ja pitää yllä hyvää elämänlaatua. Hoito räätälöidään yksilöllisesti kulloisenkin tilanteen mukaan.
Tyypin 1 diabeteksen hoidossa verensokeri hallitaan insuliinilla. Tyypin 2 diabeteksessa elintapamuutokset ovat hoidon kulmakivi, jota lääkitys tukee. Metformiinilääkitys suositetaan aloitettavaksi, kun diabetes on todettu.
Tyypin 2 diabeetikko saattaa tarvita insuliinia tilapäisesti tai pysyvästikin. Potilaan tilanteesta riippuu, miten insuliinihoito toteutetaan. Insuliinihoidon toteuttamisessa tarvitaan sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeteksessa sormenpäästä mitattuja glukoosiarvoja.
Insuliinihoidon hyvään ohjaukseen ja toteutukseen kuuluu, että diabeetikko itse tietää hoidon tavoitteet ja keinot, joilla niihin päästään. Diabeetikon tulisi myös havaita mahdollisesti kehittymässä olevat insuliinihoidon vinoutumat. Insuliinihoidon ei tulisi kahlita päivärytmiä vaan tukea diabeetikon usein vaihtelevaa arkea.
Kolesteroli on valtimonkovettumataudin tärkein yksittäinen riskitekijä. Sepelvaltimotauti on diabeetikolla yleinen ja sen ennuste on usein huonompi kuin muilla. Yleisesti ottaen tyypin 2 diabeetikon riski sairastua sydäninfarktiin on yhtä suuri kuin ei diabeetikolla, joka on jo sairastanut infarktin. 85 % tyypin 2 diabeetikoiden kuolinsyistä liittyykin sydän- ja verisuonitauteihin. Tyypin 2 diabeteksessa riski on suuri jo diagnoosivaiheessa. Tyypin 1 diabeteksessa valtimotaudin kehittyminen liittyy pikemminkin mahdollisiin lisäsairauksiin.
LDL-kolesterolin tasoa tyypin 2 diabeetikoilla joudutaan usein alentamaan statiinilääkityksellä, ja tavoitetaso on alempi kuin muulla väestöllä, koska LDL-kolesteroli kiihdyttää tyypin 2 diabeteksessa valtimotautia erityisen paljon. Hyöty on sitä suurempi, mitä korkeammalta riskitasolta lähdetään ja mitä tehokkaampaa hoito on. Statiinit hyödyttävät tutkimusten mukaan myös niitä, joilla ei aikaisemmin ole ollut merkkejä sydän- ja verisuonitapahtumista.
Tyypin 1 diabeteksessa kolesteroliarvot ovat yleensä normaaleja, mutta on munuaissairaus lisää kuitenkin verisuonitautien riskiä ja kolesterolilääkityksen tarvetta. Valtimotautiriski ja hoidon tavoitetaso arvioidaan aina yksilöllisesti, tilanteen mukaan. LDL-arvolle ei ole käytännössä alarajaa. Asetyylisalisyylihappo kuuluu tyypin 2 diabeetikon peruslääkitykseen, ellei sen käytölle ole erityistä estettä. Yhdessä muiden lääkkeiden kanssa asetyylisalisyylihapppo ehkäisee veritulppien muodostumista ja on oikein käytettynä turvalllinen.
Tavoitteena on saada LDL-kolesteroli alle 2.5 mmol/l. Triglyseridin tavoitearvoksi suositetaan alle 1.7 mmol/l ja HDL-kolesterolin arvoksi miehille yli 1.0 mmol/l ja naisille yli 1.2 mmol/l.
Tärkeää: diabeetikolla, joka on kokenut valtimotapahtuman, LDL-kolesterolin tavoitearvo on alle 1.8 mmol/l
Kohonneen verenpaineen tavoitetaso diabeetikolla on keskimäärin alle 130/80 mmHg. Munuaissairaus tai merkittävä silmän verkkokalvon sairaus, retinopatia, antavat aiheen pyrkiä tätäkin matalampiin lukemiin.
Verenpaineen alentaminen on erittäin tärkeää. Tässäkin elintapamuutokset ovat hoidon kulmakivi. Hoitoa joudutaan kuitenkin usein räätälöimään monen lääkkeen yhdistelmänä. vaihtoehtoja on paljon, ja sopivia yhdistelmiä tulee hakea aktiivisesti.
Uniapnea ja lihavuus liittyvät voimakkaasti tyypin 2 diabeetikon kohonneeseen verenpaineeseen. Kuorsaus, päiväväsymys ja hengityskatkokset kertovat uniapneasta, joka lisää valtimotapahtumien todennäköisyyttä.
Diabeteksen seurauksena syntyviä hermomuutoksia kutsutaan neuropatiaksi. Polyneuropatia, jonka oireina ovat mm. tuntohäiriöt ja lihasten heikkous erityisesti raajojen kärkiosissa, voi olla tyypin 2 diabeetikolla jo taudin toteamisvaiheessakin. Tärkein riskitekijä on veren suuri sokeripitoisuus, mutta myös runsas alkoholin käyttö, ikä ja taudin pitkä kesto lisäävät riskiä.
Hoito on luonteeltan oireenmukaista, sillä jo syntyneitä hermovaurioita ei voida parantaa. Oireiden lievittäminen yleensä onnistuu.
Neuropatia voi olla myös erektiohäiriön ja gastropareesin taustalla. Keskeisin neuropaattinen ongelma on kuitenkin ihon suojatunnon heikkeneminen ja siitä välillisesti johtuva jalkahaava. Jalkojen ns. riskiluokituksessa otetaan suojatunnon lisäksi huomioon jalan asento, aiemmat haavat sekä ihon kunto. Kotihoito on tärkeää. Useimmat jalkahaavat voidaan estää, kun jalat rasvataan säännöllisesti, valitaan jalkineet huolella ja hankitaan tarvittaessa yksilölliset pohjalliset.
Sekä tyypin 1 että 2 diabetesta sairastavan on hyvä kertoa ajoissa ennen raskauden alkua suunnitelmistaan omalle lääkärilleen. Näin diabetes saadaan ennen raskautta mahdollisimman hyvään hoitotasapainoon. vain siten voidaan varmistaa, että raskaus sekä äidin että lapsen kannalta sujuu mahdollisimman hyvin. Huonoon hoitotasapainoon liittyy mm. suurentunut keskenmenon epämuodostumien riski.
Raskausdiabeteksesta on tehty oma hoitosuositus, ks. suositus «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50068»3.
Oman hoitonsa onnistumisessa ja lisäsairauksien estossa diabeetikko itse on avainasemassa. On tärkeää varmistaa sokeriarvonsa ja verenpainelukemansa säännöllisin mittauksin ja muuttaa tarvittaessa elämäntapansa niin, että riskitekijät vähenevät. On tunnettava oma tautinsa ja lääkityksen vaikutukset, jotta esimerkiksi tietää, miten verensokerimittausten perusteella tulee muuttaa insuliinihoitoa.
Riittävä liikunta ja painon pudottaminen vaikuttavat edullisesti sokeri- ja rasva-arvoihin sekä verenpaineeseen. Kuitupitoinen, runsaasti viljatuotteita ja kasviksia sisältävä ruokavalio, jossa rasvaiset tuotteet korvataan vähän rasvaa sisältävillä vastaavilla elintarvikkeilla, kovat rasvat korvataan öljyillä ja leivän päälle sivellään kasvimargariinia, ovat tärkeitä muutoksia. Tupakoinnin lopettaminen on tärkeää kenelle tahansa, mutta suurentuneen sydäntautiriskin takia erityisesti diabeetikolle. Alkoholinkäyttönsä rehellinen arviointi voi olla ensimmäinen askel pysyvään painonhallintaaan ja elämän tapojen korjaamiseen. Diabeteshoitaja voi tukea potilasta monin tavoin elämäntaparemontin ja hoidon kaikissa vaiheissa
Suusairaudet ovat diabeetikoilla yleisempiä kuin muilla. Ientulehdus ja hampaan kiinnityskudoksen sairaudet, reikiintyminen, suun kuivuus ja sieni-infektiot on tärkeä hoitaa huolella. Säännöllinen käynti hammaslääkärissä on välttämätöntä.
Lääkäriseura Duodecimin Käyvän hoidon nettisivuilta lisää tietoa www «http://www.kaypahoito.fi»4.
Tarkempaa tutkittua tietoa diabeteksen ehkäisyyn ja hoitoon liittyvistä sairauksista saa Käypä hoito -suosituksista, joita on useita:
Tekstin on Lääkäriseura Duodecimin Käypä hoito -suosituksesta muokannut toimittaja Tellervo Aho, ja sen ovat tarkistaneet professori Leif Groop, joka työskentelee Lundin ja Helsingin yliopistosta sekä Malmön yliopistosairaalassa ja endokrinologian erikoislääkäri, dosentti Antti Virkamäki sekä diabeteshoitaja Paula Nikkanen Mehiläisen Diabetesklinikasta Helsingissä.
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.