Tulostuksen esikatselu Tekstikoko: A A Lähetä kollegalle

Lataa PDF

Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus

Keskeinen sanoma
Aiheen rajaus
Tavoitteet
Kohderyhmä
Määritelmät
Epidemiologia
Tupakoinnin aloittamista ja jatkamista selittävät tekijät
- Tupakkariippuvuus
- Nikotiiniriippuvuus
- Nikotiiniriippuvuuden mittaaminen
Tupakkasairaudet
- Tupakoinnin vaikutus lääkeainemetaboliaan
Tupakoinnin lopettaminen
- Lopettamishalukkuuden selvittäminen
- Lopettamisen myönteiset vaikutukset
Vieroitusoireet
Lihominen
Vieroitusmenetelmät
- Väestötason ja yhteisöjen vieroitus
- Ryhmäohjaus
- Yksilöohjaus
- Lääkkeellinen hoito
- Vieroituslääkehoito
- Nikotiinikorvaushoito
Uudelleen aloittaminen
- Uudelleen aloittamisen esto
Vieroitushoidon valinta
Eri ikäryhmien ja erityisryhmien tupakasta vieroitus
- Nuoret
- Ikääntyvät
- Hedelmättömyyshoitopotilaat, raskaana olevat naiset ja pienten lasten vanhemmat
- Sydän- ja verisuonitauteja sairastavat
- Diabeetikot
- Keuhkoahtaumatauti ja astma
- Psykiatriset potilaat
- Leikkaus- ja sairaalapotilaat
Tupakasta vieroituksen organisointi
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
Vastuun rajaus
Tiedonhakukäytäntö
Kirjallisuutta

Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus

Käypä hoito

19.1.2012

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä

~~Suosituksen tulostettava versio (pdf) «»1~~
Tiivistelmä suomeksi «Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus»1 ja englanniksi «Tobacco dependence and cessation»2
Potilaalle suomeksi «Tupakoijasta tupakoimattomaksi, sauhuttelijasta savuttomaksi – otatko haasteen vastaan?»3 ja ruotsiksi «Från rökare till rökfri - vågar du ta emot utmaningen?»4
Verkkokurssi: Tupakasta vieroitus: riippuvuuden hoito ja motivoiva haastattelu (asiasisältö tarkistettu 20.1.2012) «http://www.terveysportti.fi/kotisivut/sivut.nayta?p_navi=70045&p_sivu=67269»1

Keskeinen sanoma

Tupakan nikotiini aiheuttaa fyysistä riippuvuutta. Tupakkariippuvuuteen liittyvät voimakkaasti myös psyykkiset ja sosiaaliset tekijät.
Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus on vakava sairaus.
Tupakointi johtaa suureen kuolleisuuteen ja sairastavuuteen.
Potilaan tupakoinnista tulee tietää, ja tieto tulee olla helposti löydettävissä potilaskertomuksesta.
Terveydenhuollon henkilöstön tehtävänä on tunnistaa potilaan tupakointi ja nikotiiniriippuvuus, kehottaa häntä lopettamaan tupakointi ja auttaa ja kannustaa häntä vieroituksessa. Lääkärin kannustavat viestit ovat erityisen tärkeitä.
Omalääkärin, työterveyslääkärin ja hammaslääkärin velvollisuutena on käydä tupakoivan potilaan kanssa tupakoinnin lopettamista tukeva keskustelu vähintään kerran vuodessa.
Tupakoinnin uudelleen aloittaminen ei osoita vieroituksen lopullista epäonnistumista, vaan lopettaminen vaatii keskimäärin 3–4 yritystä.
Varenikliini, bupropioni, nortriptyliini ja nikotiinikorvaushoito ovat tehokkaita, ja niitä tulee aktiivisesti käyttää vieroituksessa.
Vieroitusmenetelmien valinnassa tulee huomioida erityisryhmät, kuten nuoret ja raskaana olevat naiset, ja lääkkeiden yhteisvaikutukset.
Elintapamuutosta tukevien ohjausmenetelmien hallitseminen auttaa vieroituksen toteuttamisessa.
Tupakoivan potilaan hoitosuunnitelmassa tulee yhdessä hänen kanssaan todeta vieroituksen tavoitteet ja toteutus.

Aiheen rajaus

Suositukseen ei ole tehty näytönastekatsauksia tupakointia ehkäisevästä toiminnasta.

Tavoitteet

Tavoitteena on tehostaa tupakasta vieroitusta ja edistää vaikuttaviksi todettujen hoitomuotojen käyttöä.

Kohderyhmä

Pääpaino on lääkäreiden toteuttamassa vieroitushoidossa.
Kaikkien terveydenhuollossa toimivien tärkeä rooli vieroituksessa on huomioitu.

Määritelmät

Tupakkariippuvuus täyttää kroonisen sairauden määrittelykriteerit. Tupakoinnin aiheuttaman riippuvuusoireyhtymän ICD-10-diagnoosikoodi on F17.2, sen aiheuttamien vieroitusoireiden F17.3 ja tupakoinnin Z72.0 «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus»1.
Tupakkariippuvuudella tarkoitetaan tupakoinnin aiheuttamaa fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen riippuvuuden muodostamaa oireyhtymää «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus»1.
Suosituksessa käytettävät termit selitetään sähköisessä tausta-aineistossa «Tupakointiin liittyvää terminologiaa»2.

Epidemiologia

Tupakointi on tärkein estettävissä oleva kuolleisuuden aiheuttaja «Danaei G, Ding EL, Mozaffarian D ym. The preventable causes of death in the United States: comparative risk assessment of dietary, lifestyle, and metabolic risk factors. PLoS Med 2009;6:e1000058 »1.
- Maailmanlaajuisesti tupakointi aiheuttaa vuosittain noin 5 miljoonaa ennenaikaista kuolemaa «Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006;3:e442 »2. Suomessa tupakoinnin aiheuttamiin sairauksiin kuolee vuosittain 4 000–6 000 henkeä «http://www.ctsu.ox.ac.uk/deathsfromsmoking/»2.
Suomalaisista miehistä 23 % ja naisista 16 % tupakoi päivittäin vuonna 2010. Satunnaisesti tupakoi 6 % miehistä ja 5 % naisista «Helakorpi S, Pajunen T, Jallinoja P, Virtanen S, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2010. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raportti 15/2011. Helsinki 20»3.
- Miesten tupakointi on puolittunut ylemmässä koulutusryhmässä ja naisten tupakointi lähes kaksinkertaistunut alimmissa koulutusryhmässä viimeisen 30 vuoden aikana «Helakorpi S, Pajunen T, Jallinoja P, Virtanen S, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2010. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raportti 15/2011. Helsinki 20»3.
14–18-vuotiaista pojista 18 % ja tytöistä 16 % tupakoi päivittäin «Raisamo S, Pere L, Lindfors P, Tiirikainen M, Rimpelä A. Nuorten terveystapatutkimus 2011. Nuorten tupakkatuotteiden ja päihteiden käyttö 1977–2011. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja j»4.
- Tupakoinnin yleisyydessä on huomattava ero toisen asteen oppilaitoksissa: lukiolaisista 11 % tupakoi päivittäin ja ammatillisessa koulutuksessa olevista 40 % «Kouluterveyskysely 2011, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. www.thl.fi/kouluterveyskysely»5.
Vaikka nuuskan myynti Suomessa on kiellettyä, 3 % 25–34-vuotiaista miehistä käytti vuonna 2010 nuuskaa päivittäin ja 8 % satunnaisesti. Vastaavat luvut 15–24-vuotiailla pojilla ja miehillä olivat 2 % ja 10 % «Helakorpi S, Pajunen T, Jallinoja P, Virtanen S, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2010. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raportti 15/2011. Helsinki 20»3.
Tupakoinnin haluaisi lopettaa kuusi kymmenestä tupakoijasta, ja neljä kymmenestä on yrittänyt lopettamista viimeisen vuoden aikana «Helakorpi S, Pajunen T, Jallinoja P, Virtanen S, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2010. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raportti 15/2011. Helsinki 20»3.
- Päivittäin tupakoivista 44 % kertoi saaneensa viimeisen vuoden aikana tupakoinnin lopettamiskehotuksen lääkäriltä, 38 % terveydenhoitajalta, 16 % hammaslääkäriltä ja 3 % apteekin henkilökunnalta «Helakorpi S, Pajunen T, Jallinoja P, Virtanen S, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2010. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raportti 15/2011. Helsinki 20»3.
- 16 % tupakoijista ilmoitti käyttäneensä nikotiinikorvaushoitoa viimeisen vuoden aikana tupakoinnin lopettamisen tukena «Helakorpi S, Pajunen T, Jallinoja P, Virtanen S, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2010. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raportti 15/2011. Helsinki 20»3.
Suomessa ympäristön tupakansavu on luokiteltu syöpävaaralliseksi aineeksi ja lain mukaan työnantajan on suojeltava työntekijöitään sille altistumiselta.
- 3 % tupakoimattomista miehistä ja 1 % tupakoimattomista naisista altistui työpaikalla vähintään tunnin ajan tupakansavulle. Päivittäin tupakoivilla vastaavat luvut olivat 15 % ja 6 % «Helakorpi S, Pajunen T, Jallinoja P, Virtanen S, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2010. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raportti 15/2011. Helsinki 20»3.

Tupakoinnin aloittamista ja jatkamista selittävät tekijät

Tupakoinnin aloittamisen ja jatkamisen taustalla on useita eri tekijöitä, kuten perintötekijät «Tupakoinnin ja tupakkariippuvuuden genetiikkaa»3, sosiaaliset ja psyykkiset tekijät ja niiden yhteisvaikutukset «Tupakoinnin aloittamisen riskitekijät»4, (ks. kuva «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden kehittyminen perintö- ja ympäristötekijöiden vuorovaikutuksena»1
).
Aikuisilla geneettisten tekijöiden vaikutus tupakoinnin aloittamiseen ja jatkamiseen on suhteellisesti suurempi kuin nuorilla, joilla taas ympäristötekijöillä on suurempi merkitys «Rose RJ, Broms U, Korhonen T, Dick DM, Kaprio J. (2009) Genetics of smoking behavior. In: YK Kim (Ed.), Handbook of Behavior Genetics, Springer, New York»6.
Tupakoinnin aloittamisen periytyvyysestimaatit vaihtelevat eri väestöissä ja ikäryhmissä.
Suomessa tyypillisin ikä tupakkakokeiluille on 13–15 vuotta. Kokeilleiden osuus alkaa kasvaa kuitenkin jo 10. ikävuodesta alkaen «Raisamo S, Pere L, Lindfors P, Tiirikainen M, Rimpelä A. Nuorten terveystapatutkimus 2011. Nuorten tupakkatuotteiden ja päihteiden käyttö 1977–2011. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja j»4.
Lakisääteisistä keinoista olennaisia tupakoinnin aloittamista ehkäiseviä keinoja ovat sisä- ja ulkotilojen tupakointikiellot sekä tupakkatuotteiden kalleus ja mainontakielto «Lasten ja nuorten tupakoinnin aloittamisen ehkäisy»5.
Terveydenhuollossa olennaista ehkäisevää työtä on tupakoinnin puheeksi ottaminen lasten ja heidän vanhempiensa kanssa «Lasten ja nuorten tupakoinnin aloittamisen ehkäisy»5.
Aikuisilla nikotiiniriippuvuuden kehittyminen on merkittävin tupakoinnin jatkamiseen vaikuttava tekijä «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus»1.
Psykiatriset sairaudet, erityisesti masennus ja skitsofrenia, ovat vahvasti yhteydessä tupakointiin «Psykiatristen potilaiden tupakointi»6.
- Skitsofreniapotilaista jopa 70–90% tupakoi «de Leon J, Diaz FJ. A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an association between schizophrenia and tobacco smoking behaviors. Schizophr Res 2005;76:135-57 »7.
- Suomalaisilla päivittäin tupakoivilla aikuisilla on todettu kaksi kertaa todennäköisemmin masennus edeltäneen vuoden aikana kuin tupakoimattomilla «Hämäläinen J, Kaprio J, Isometsä E ym. Cigarette smoking, alcohol intoxication and major depressive episode in a representative population sample. J Epidemiol Community Health 2001;55:573-6 »8. Nuorilla vastaava yhteys on viisinkertainen «Haarasilta LM, Marttunen MJ, Kaprio JA ym. Correlates of depression in a representative nationwide sample of adolescents (15-19 years) and young adults (20-24 years). Eur J Public Health 2004;14:280-5»9.
- Mielialahäiriöt, erityisesti masennus, ja käytös- ja tarkkaavaisuushäiriöt ovat yhteydessä nuorten tupakoinnin aloittamiseen «Tupakoinnin aloittamisen riskitekijät»4.
Moni tupakointiin liittyvä taustatekijä liittyy nuorilla myös päihteiden käyttöön, seksuaaliseen riskikäyttäytymiseen ja epäterveelliseen ravitsemukseen «Tupakoinnin aloittamisen riskitekijät»4.
Tupakointi lisääntyy alkoholia käytettäessä «Li TK, Volkow ND, Baler RD ym. The biological bases of nicotine and alcohol co-addiction. Biol Psychiatry 2007;61:1-3 »10.
Alkoholisteista 75–90 % tupakoi, ja heistä 70 % tupakoi yli 30 savuketta vuorokaudessa «Alkoholi ja tupakointi»7 (kuva «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden kehittyminen perintö- ja ympäristötekijöiden vuorovaikutuksena»1
).

Tupakkariippuvuus

Tupakkariippuvuus on tupakoinnin aiheuttama fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen riippuvuuden muodostama oireyhtymä, joka luokitellaan sairaudeksi «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus»1. Oireyhtymässä fyysinen riippuvuus nikotiinista on keskeinen, mutta riippuvuuteen liittyy myös tapariippuvuus eli vahvasti ehdollistunut käyttäytyminen.
- Tupakoinnin koetut seuraukset, kuten mielihyvän tunne, keskittymiskyvyn paraneminen ja akuutin stressin siedon paraneminen, ovat palkitsevia ja vahvistavat siten tupakoivaksi oppimista.
- Tupakoinnin sensomotoriset vaikutukset, kuten tuntemukset kurkunpäässä ja käsillä näpertäminen, vahvistavat myös tupakointitottumusta.
- Tupakoiva ehdollistuu myös ulkoisille ärsykkeille, kuten sosiaalisille tilanteille, ja sisäisille ärsykkeille, kuten stressille «Mustonen T. [The neurobiology of nicotine addiction]. Duodecim 2004;120:145-52 »11.

Nikotiiniriippuvuus

Nikotiiniriippuvuudella tarkoitetaan nikotiinin käytöstä syntyvää keskushermoston nikotiinireseptoreiden määrän ja toiminnan muutosta, jonka seurauksena käytön lopettaminen johtaa fyysisiin vieroitusoireisiin «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus»1.
Nikotiiniriippuvuus on farmakologisilta ja käyttäytymistä sääteleviltä tekijöiltään muiden aineriippuvuuksien kaltaista «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus»1.
Kansainvälisen psykiatrisen luokituksen mukaan nikotiiniriippuvuus täyttää kemiallisen riippuvuuden kriteerit «American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, ed. 4. American Psychiatric Association, Washington, 1994»12.
Nikotiiniriippuvuuden kehittymisen kannalta keskeisiä mekanismeja ovat toleranssin kehittyminen keskushermostossa «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden neurobiologiaa»8, nikotiinin metabolia maksassa «Schoedel KA, Hoffmann EB, Rao Y ym. Ethnic variation in CYP2A6 and association of genetically slow nicotine metabolism and smoking in adult Caucasians. Pharmacogenetics 2004;14:615-26 »13 ja näitä säätelevät geneettiset tekijät «Tupakoinnin ja tupakkariippuvuuden genetiikkaa»3.
Nuorilla nikotiinin aivotoimintoja muokkaava vaikutus on erityisen merkittävä «Nuorten tupakkariippuvuus ja sen arviointi»9.
Nikotiiniriippuvuus kehittyy nopeasti «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden neurobiologiaa»8, mutta siinä on yksilöllisiä eroja, joihin vaikuttavat useat geneettiset tekijät yhteisvaikutuksessa ympäristötekijöiden kanssa «Tupakoinnin ja tupakkariippuvuuden genetiikkaa»3.
Savukkeiden, nuuskan ja muiden tupakkatuotteiden sisältämä nikotiini on tupakan tärkein riippuvuutta aiheuttava aine «Benowitz NL. Nicotine addiction. N Engl J Med 2010;362:2295-303 »14, mutta tupakansavussa on muitakin riippuvuuden syntyyn vaikuttavia aineita «National Institute on Drug Abuse. Tobacco Addiction. National Institute of Health, 2009, NIH Publication Number 09-4342. http://www.nida.nih.gov/PDF/TobaccoRRS_v16.pdf»15.

Nikotiiniriippuvuuden mittaaminen

Kaksi laajasti käytettyä nikotiiniriippuvuuden mittaria ovat Fagerströmin nikotiiniriippuvuustesti (FTND) «Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC ym. The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. Br J Addict 1991;86:1119-27 »16 ja sen kaksi kysymystä sisältävä versio Heaviness of Smoking Index (HSI) «Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC ym. Measuring the heaviness of smoking: using self-reported time to the first cigarette of the day and number of cigarettes smoked per day. Br J Addict 1989;84:»17.
Taulukossa «Fagerströmin kahden kysymyksen nikotiiniriippuvuustesti (HSI) ja riippuvuusasteen luokittelu . »1 esitellään Fagerströmin lyhyemmän testin (HSI) kysymykset ja pisteytys.
- Testin perusteella suomalaisista aikuisista päivittäin tupakoivista miehistä noin 20 % ja naisista 34 % on vähäisesti riippuvaisia nikotiinista (0–1 pistettä).
- Kohtalaisesti riippuvaisia (2–3 pistettä) on miehistä 54 % ja naisista 53 %.
- Vahvasti tai hyvin vahvasti riippuvaisia (4–6 pistettä) on miehistä 27 % ja naisista 13 % «Peltonen M. ym. Kansallinen FINRISKI 2007 -terveystutkimus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 35/2008»18, «Broms U. ym. 2011 julkaisematon indeksitieto »19.
- Suomalaisista 14–18-vuotiaista päivittäin tupakoivista nuorista noin joka toinen on vähäisesti ja joka kolmas kohtalaisen riippuvainen nikotiinista. Tytöillä riippuvuus on merkitsevästi vähäisempää kuin pojilla «Nuorten tupakkariippuvuus ja sen arviointi»9.
Fagerströmin nikotiiniriippuvuustesti sopii käytettäväksi aikuisille ja päivittäin tupakoiville nuorille.
- Epäsäännöllisesti tai vähäisiä määriä tupakoiville nuorille sopivat herkemmin riippuvuuden ensimmäisten merkkien ilmaantumista havainnoivat testit, kuten Hooked On Nicotine Checklist «Nuorten tupakkariippuvuus ja sen arviointi»9.

Taulukko 1. Fagerströmin kahden kysymyksen nikotiiniriippuvuustesti (HSI) ja riippuvuusasteen luokittelu «Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC ym. Measuring the heaviness of smoking: using self-reported time to the first cigarette of the day and number of cigarettes smoked per day. Br J Addict 1989;84:»17.
Kysymys	Määrä	Pisteet
Tulkinta: yhteispisteet 0–1 = vähäinen nikotiiniriippuvuus, 2 = kohtalainen riippuvuus, 3 = vahva riippuvuus, 4–6 = hyvin vahva riippuvuus
Kuinka pian (minuuteissa) herättyäsi poltat ensimmäisen savukkeen?
	alle 6	3
	6–30	2
	31–60	1
	yli 60	0
Kuinka monta savuketta poltat päivittäin?
	10 tai vähemmän	0
	11–20	1
	21–30	2
	yli 30	3

Tupakkasairaudet

Tupakointi on merkittävä syöpä-, hengitys- ja verenkiertoelimistön sairauksien ja niistä johtuvien kuolemien aiheuttaja.
Tupakointi ja nuuskan käyttö vaikuttavat koko elimistöön ja aiheuttavat lukuisia sairauksia «Tupakkasairaudet»10. Ne myös vaikeuttavat monien sairauksien hoitoa ja heikentävät paranemistuloksia.
Naisilla on miehiä suurempi alttius sairastua tupakkasairauksiin «Mucha L, Stephenson J, Morandi N ym. Meta-analysis of disease risk associated with smoking, by gender and intensity of smoking. Gend Med 2006;3:279-91 »20. Vähäinenkin päivittäinen tupakointi ja satunnaistupakointi lisäävät sairastavuutta verrattuna niihin, jotka eivät ole koskaan tupakoineet «Vähäinen päivittäinen ja satunnainen tupakointi»11.
Tupakoinnin lopettaminen parantaa monien sairauksien ennustetta «Fagerström K. The epidemiology of smoking: health consequences and benefits of cessation. Drugs 2002;62 Suppl 2:1-9 »21, «Gratziou C. Respiratory, cardiovascular and other physiological consequences of smoking cessation. Curr Med Res Opin 2009;25:535-45 »22.

Tupakoinnin vaikutus lääkeainemetaboliaan

Tupakansavun sisältämät polysykliset aromaattiset hiilivedyt saavat aikaan voimakasta maksaentsyymien induktiota, minkä vuoksi tiettyjen lääkeaineiden eliminaatio nopeutuu ja siten lääkeaineen vaikutus heikkenee «Tupakointi ja lääkeaineinteraktiot»12.
Tupakoinnin on todettu heikentävän merkittävästi ainakin seuraavien lääkkeiden vaikutusta «Tupakointi ja lääkeaineinteraktiot»12:
- teofylliini
- varfariini
- insuliini
- psyykelääkkeet: klotsapiini, olantsapiiini, fluvoksamiini, haloperidoli, klooripromatsiini, mirtatsapiini, diatsepaami, alpratsolaami
- hepariini
- flekainidi
- propranololi
- syöpälääkkeet: erlotinibi ja irinotekaani
- estradioli.
Tupakoinnin lopettamisen myötä lääkeainepitoisuus verenkierrossa voi suurentua merkittävästi, jolloin lääkeannoksen tarkistus ja tarvittaessa sen pitoisuuden määritys verikokeella ovat tarpeen.

Tupakoinnin lopettaminen

Lopettamishalukkuuden selvittäminen

Kysy potilaan tupakoinnista ja siitä, onko hän halukas lopettamaan.
Jos potilas on pohtinut lopettamista, etene "kuuden K:n" mallin mukaisesti «Käyttäytymisen muutoksen vaihe- ja prosessimallin yhdistämisestä "Kuuden K:n" malliin tupakoinnin lopettamisessa»13:
- Kysy potilaan tupakoinnista vähintään kerran vuodessa.
- Keskustele tupakoinnin lopettamisesta.
- Kirjaa tupakointitapa ja tupakoinnin määrä ja kesto.
- Kehota potilasta lopettamaan tupakointi ja aloita tarvittaessa lääkehoito.
- Kannusta ja auta lopettamisessa. Anna myönteistä palautetta ja ohjaa potilas tarvittaessa jatkohoitoon.
- Kontrolloi onnistumista seuraavilla käynneillä.
Jos potilas ei ole halukas lopettamaan, voit käydä motivoivan keskustelun 5 R:n mukaan «Keskustelu potilaan kanssa, joka ei ole nyt valmis lopettamaan tupakointia (5 R)»14 (ks. myös «http://www.motivationalinterview.org/»3):
- Motivoivalla haastattelulla voidaan lisätä potilaan halukkuutta elintapamuutokseen «Miller W, Rollnick S. Motivational interviewing preparing people for change. 2nd ed. Guilford Press 2002, New York»23.
- Motivoivaa haastattelua voi harjoitella verkkokurssin avulla «http://www.duodecim.fi/kotisivut/sivut.nayta?p_navi=70045&p_sivu=67269»4.
Tupakoinnin lopettaminen on prosessi, joka tähtää elintapojen pysyvään muutokseen «Elämäntapamuutoksen ohjaus tupakasta vieroituksessa»15.
Tupakoivien motivoituminen lopettamiseen vaihtelee eri ajankohtina.
- Valmiutta elintapamuutoksiin on kuvattu Prochaskan ja DiClementen muutosvaihemallilla «Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5 »24, josta on apua vieroituskeskustelun suuntaamisessa «Käyttäytymisen muutoksen vaihe- ja prosessimallin yhdistämisestä "Kuuden K:n" malliin tupakoinnin lopettamisessa»13. Mallia on kuitenkin kritisoitu, ja nykykäsityksen mukaan vieroitusta tulee tarjota kaikille tupakoitsijoille, olipa heidän muutosvaiheensa mikä tahansa «West R. Time for a change: putting the Transtheoretical (Stages of Change) Model to rest. Addiction 2005;100:1036-9 »25.

Lopettamisen myönteiset vaikutukset

Hiilimonoksidi häviää elimistöstä lähes täysin vuorokauden kuluessa ja nikotiini kahden vuorokauden kuluessa «Benowitz NL, Hukkanen J, Jacob P 3rd. Nicotine chemistry, metabolism, kinetics and biomarkers. Handb Exp Pharmacol 2009;192:29-60 »26.
Haju- ja makuaisti alkavat korjautua muutamassa päivässä «Abrams DB, Niaura R, Brown RA, Emmons KM, Goldstein MG, Monti PM. The Tobacco Dependence Treatment Handbook: A Guide to Best Practices, 2003, ss.85, The Guilford Press, New York»27.
Yskä ja limannousu lievittyvät 1–2 kuukauden kuluessa «Willemse BW, Postma DS, Timens W ym. The impact of smoking cessation on respiratory symptoms, lung function, airway hyperresponsiveness and inflammation. Eur Respir J 2004;23:464-76 »28.
Keuhkojen toiminta paranee merkittävästi 2–3 kuukauden kuluessa «Willemse BW, Postma DS, Timens W ym. The impact of smoking cessation on respiratory symptoms, lung function, airway hyperresponsiveness and inflammation. Eur Respir J 2004;23:464-76 »28.
Tupakoinnin lopettaminen vähentää koettua stressiä ja kohentaa unen laatua ja sen kestoa «Tupakoinnin vaikutus stressiin ja uneen»16.
HDL-kolesterolin pitoisuus suurenee nopeasti tupakoinnin lopettamisen jälkeen. Lopettamiseen mahdollisesti liittyvä painon nousukaan ei poista myönteisiä lipidivaikutuksia «Berlin I. Endocrine and metabolic effects of smoking cessation. Curr Med Res Opin 2009;25:527-34 »29.
Erektiohäiriö paranee joka neljännellä tupakoinnin lopettaneella «Pourmand G, Alidaee MR, Rasuli S ym. Do cigarette smokers with erectile dysfunction benefit from stopping?: a prospective study. BJU Int 2004;94:1310-3 »30.
Tupakoinnin lopettaminen pienentää papilloomavirusinfektioon liittyvän kohdunkaulan syövän kehittymisen riskiä «Gunnell AS, Tran TN, Torrång A ym. Synergy between cigarette smoking and human papillomavirus type 16 in cervical cancer in situ development. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:2141-7 »31, «Louvanto K. Outcames of cervical human papillomavirus (HPV) infection among mothers in the Finnish Family HPV Study. Väitöskirja, Turun Yliopisto 2011»32.
Tupakoinnin lopettaminen vähentää sairastumisen riskiä kaikenikäisillä «Health Benefits of Stopping Smoking. Kirjassa: Reversal of Risk AfterQuitting Smoking. Lyon, France: IARC. IARC Handbooks of Cancer Prevention, Tobacco Control, Vol. 11. 2007»33:
- Sepelvaltimotaudin riski puolittuu vuodessa «Fagerström K. The epidemiology of smoking: health consequences and benefits of cessation. Drugs 2002;62 Suppl 2:1-9 »21. Parinkymmenen vuoden tupakoimattomuus pienentää riskin lähes samalle tasolle kuin niillä, jotka eivät ole koskaan tupakoineet.
- Keuhkosyövän vaara poistuu hitaammin, ja siihen vaikuttaa se, kuinka monta vuotta ja kuinka paljon lopettaja on polttanut. Tupakoinnin lopettaminen pienentää keuhkosyövän riskiä, mutta se ei koskaan täysin palaa tupakoimattomien tasolle.
Lopettaminen 30-vuotiaana palauttaa kuoleman riskin lähes tupakoimattoman tasolle, ja vielä 50-vuotiaanakin lopettaminen lähes puolittaa sen «Doll R, Peto R, Boreham J ym. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519 »34.
- Sepelvaltimotaudista johtuvan kuoleman riski puolittuu vuodessa «Cigarette smoking and health. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:861-5 »35.

Vieroitusoireet

Tupakoinnin lopettaminen aiheuttaa valtaosalle vieroitusoireita «Vieroitusoireet»17.
Tupakasta vieroittautuminen voi aiheuttaa fysiologisia, psykologisia, käyttäytymiseen liittyviä ja sosiaalisia vaikutuksia «Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update Panel, Liaisons, and Staff. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: 2008 update. A U.S. Publi»36.
Yleisimpiä vieroitusoireita ovat
- ärtyisyys
- kärsimättömyys
- tupakanhimo
- levottomuus
- keskittymisvaikeudet
- univaikeudet
- päänsärky
- makean himo ja ruokahalun lisääntyminen «Vieroitusoireet»17.
Tupakoinnin lopettamisesta johtuva elimistön nikotiinipitoisuuden pieneneminen aiheuttaa pääosan vieroitusoireista «Vieroitusoireet»17.
Monet tupakointiin liitettävät positiiviseksi koetut vaikutukset (muistin koheneminen, keskittymiskyvyn paraneminen) johtuvat vieroitusoireiden helpottumisesta «Vieroitusoireet»17.
Fyysiset vieroitusoireet alkavat 2–12 tunnin kuluessa tupakoinnin lopettamisen jälkeen, ovat huipussaan 1–3 vuorokauden kuluttua ja kestävät keskimäärin 3–4 viikkoa «Hughes JR, Higgins ST, Bickel WK. Nicotine withdrawal versus other drug withdrawal syndromes: similarities and dissimilarities. Addiction 1994;89:1461-70 »37, «Vieroitusoireet»17.
Oireiden kestossa on suuria yksilöllisiä eroja, jotka eivät selity poltettujen savukkeiden määrästä tai nikotiiniriippuvuuden asteesta «Vieroitusoireet»17.
Kahvin juominen voi pahentaa vieroitusoireita «Kahvi ja vieroitusoireet»18.

Lihominen

Vieroituksessa on syytä varautua mahdolliseen painon nousuun. Paino nousee keskimäärin 3.0–5.5 kg 6–12 kuukauden kuluessa tupakoinnin lopettamisesta. Lihomisen taustalla on useita tekijöitä, mutta keskeisimpiä niistä ovat lisääntynyt syöminen ja vähentynyt perusaineenvaihdunta «Tupakoinnin lopettaminen ja painon muutokset»19.
Naiset ovat taipuvaisia lihomaan miehiä enemmän. Huolestuneisuus painosta saattaa heikentää motivaatiota tupakoinnin lopettamiseen erityisesti naisilla «Tupakoinnin lopettaminen ja painon muutokset»19.
Nikotiinikorvaushoidot, bupropioni ja fluoksetiini hidastavat lihomista, mutta niiden myönteinen vaikutus häviää vuoden seurannassa «Nikotiinikorvaushoidot, bupropioni ja fluoksetiini hidastavat lihomista, mutta niiden myönteinen vaikutus häviää vuoden seurannassa.»A.
Eläinkokeiden perusteella nikotiinikorvaushoidon vaikutusmekanismi perustuu siihen, että nikotiinilla on syömistä hillitseviä vaikutuksia aivoissa «Mineur YS, Abizaid A, Rao Y ym. Nicotine decreases food intake through activation of POMC neurons. Science 2011;332:1330-2 »38.
Yleisluonteiset painonhallintaohjeet eivät vähennä lihomista vieroituksen aikana, mutta yksilöllinen ohjaus ja kognitiivinen käyttäytymisterapia ovat tehokkaita eivätkä vaaranna tupakoinnin lopettamisen onnistumista «Yleisluonteiset painonhallintaohjeet eivät vähennä lihomista vieroituksen aikana, mutta yksilöllinen ohjaus ja kognitiivinen käyttäytymisterapia ovat tehokkaita eivätkä vaaranna tupakoinnin lopettamisen onnistumista.»A.
Liikunnan lisääminen ei lyhyellä aikavälillä estä vieroituksen jälkeistä lihomista, mutta saattaa vähentää sitä pitkällä aikavälillä «Liikunnan lisääminen ei lyhyellä aikavälillä estä vieroituksen jälkeistä lihomista, mutta saattaa vähentää sitä pitkällä aikavälillä.»B.
Jos lihominen on tupakoinnin lopettajalle ongelma, hänen ohjauksessaan suositellaan seuraavia asioita:
- Kerrotaan potilaalle, että lihominen on yleistä ja että se tavallisesti tasaantuu itsestään.
- Korostetaan tupakoinnin lopettamisen terveyshyötyjä suhteessa painon nousun riskeihin.
- Kannustetaan liikunnan aloittamiseen tai lisäämiseen.
- Suositellaan vähäenergiaisten tuotteiden, kuten vihannesten ja sokerittomien purukumien ja pastillien käyttöä.
- Aloitetaan tarvittaessa painon nousua viivästyttävä lääkehoito (nikotiinikorvaushoito, bupropioni ja fluoksetiini).
- Korostetaan terveellisen ruokavalion ja liikunnan merkitystä.
- Ohjataan tarvittaessa potilas ravitsemusneuvontaan «Fiore MC, Jaén CR, Baker TB ym. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Quick Reference Guide for Clinicians. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Servi»39, «Tupakoinnin lopettaminen ja painon muutokset»19.

Vieroitusmenetelmät

Välittävä, empaattinen ja ymmärtävä ote on tärkeää tupakasta vieroitukseen tähtäävässä toiminnassa «Elämäntapamuutoksen ohjaus tupakasta vieroituksessa»15, «Keskeiset suositukset tupakanpolton lopettamisen kliinisiksi toimenpiteiksi»20.
Vieroitus onnistuu, kun lopettajaa rohkaistaan ja tuetaan ja hänelle annetaan käytännön ohjeita tupakoinnille altistavien tilanteiden tunnistamiseen ja uudelleen aloittamisen välttämiseen niissä «Elämäntapamuutoksen ohjaus tupakasta vieroituksessa»15.

Väestötason ja yhteisöjen vieroitus

Vieroitukseen tähtäävä kirjallinen materiaali voi auttaa omaehtoista lopettajaa, erityisesti jos se on räätälöity yksilöllisesti «Vieroitukseen tähtäävä opasmateriaali voi auttaa omaehtoista lopettajaa, erityisesti jos se on räätälöity yksilöllisesti.»A.
Neuvontapuhelinpalvelu auttaa tupakoinnin lopettamisessa «Neuvontapuhelinpalvelu auttaa tupakoinnin lopettamisessa.»A.
Tekstiviestein tai internetissä annettava räätälöity tuki voi auttaa vieroituksessa «Tekstiviestein tai internetissä annettava räätälöity tuki voi auttaa vieroituksessa.»C.
Opaslehtisistä on hieman apua itsenäisesti lopettavalle «Vieroitukseen tähtäävä opasmateriaali voi auttaa omaehtoista lopettajaa, erityisesti jos se on räätälöity yksilöllisesti.»A.
Kilpailuilla ja kannustimilla ei ole havaittu olevan selkeää vaikutusta tupakasta vieroituksen onnistumiseen «Kilpailuilla ja kannustimilla ei ole voitu osoittaa selkeää tehoa tupakasta vieroituksen onnistumisessa.»B, mutta kannustimet voivat lisätä vieroitusohjelmiin osallistuvien määrää ja siten tupakoinnin lopettaneiden absoluuttista määrää.
Vieroitushoidon korvaaminen potilaille tai terveydenhuollon yksiköille ilmeisesti lisää tupakoinnin lopettamista «Vieroitushoidon korvaaminen potilaille tai terveydenhuollon yksiköille ilmeisesti lisää tupakoinnin lopettamista.»B.
Koko työpaikan tupakointiin kohdennetut toimet ilmeisesti lisäävät tupakasta vieroittumisen yrityksiä «Koko työpaikan tupakointiin kohdennetut toimet ilmeisesti lisäävät tupakasta vieroittumisen yrityksiä.»B.

Ryhmäohjaus

Hyvin suunniteltu ryhmäohjelma on monipuolinen, joustava, vaiheittain etenevä ja ryhmän tarpeet huomioiva.
Ryhmäohjaus on tehokkaampi kuin opasmateriaali «Ryhmäohjaus on tupakasta vieroituksessa tehokkaampi kuin opasmateriaali.»A.
- Eri ryhmänohjausmenetelmien välillä ei ole todettu eroa tupakoinnin lopettamisen onnistumisessa «Eri ryhmänohjausmenetelmien välillä ei ole todettu eroa tupakoinnin lopettamisen onnistumisessa.»B.
Tupakasta vieroituksessa sopiva ryhmäkoko on noin 8–12 henkeä «Tupakoinnista vieroittamisen ryhmäohjauksen käytännön toteutus»21.
- Kokoontumisia on 6–10, ja kurssi kestää 6–10 viikkoa kokoontumiskertojen määrän ja ryhmäohjelman aikataulun mukaan. Kunkin tapaamisen pituudeksi suositellaan noin puoltatoista tuntia «Tupakoinnista vieroittamisen ryhmäohjauksen käytännön toteutus»21.

Yksilöohjaus

Lääkärin eri lailla toteuttamat lyhyetkin lopettamiseen tähtäävät keskustelut ovat tehokkaita tupakoinnin lopettamisessa. Intensiteetin lisääntyessä tupakoinnin lopettaneiden määrä lisääntyy jonkin verran «Lääkärin eri lailla toteuttamat lyhyetkin lopettamiseen tähtäävät keskustelut ovat tehokkaita tupakoinnin lopettamisessa. Intensiteetin lisääntyessä tupakoinnin lopettaneiden määrä lisääntyy jonkin verran.»A.
- Onnistumista voidaan vahvistaa toistuvilla tapaamisilla. Intervention tehon on havaittu lisääntyvän jonkin verran siihen käytetyn kokonaisajan mukaan ja jaettuna useamman käynnin osalle «Intervention tehon on havaittu lisääntyvän jonkin verran siihen käytetyn kokonaisajan mukaan ja jaettuna useamman käynnin osalle.»A.
- Keskustelumahdollisuutta kannattaa tarjota kaikille tupakoijille, ja siihen tulee olla valmius jokaisen lääkärin vastaanotolla.
Myös sairaanhoitajien, terveydenhoitajien ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten yksin antama vieroitusohjaus on tehokasta «Myös sairaanhoitajien, terveydenhoitajien ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten yksin antama vieroitusohjaus on tehokasta.»A, «Tupakasta vieroituksen ohjaus- ja neuvontatyön vastuu ja toteuttaminen eri terveydenhuollon henkilöstöryhmissä»22.
Suun terveydenhuollon ammattilaisten toteuttama tupakasta vieroitus on tehokasta ainakin nuuskasta vieroittamisessa «Suun terveydenhuollon ammattilaisten toteuttama tupakasta vieroitus on tehokasta ainakin nuuskasta vieroittamisessa.»A.
Työterveyshuollon toteuttama vieroitus auttaa tupakoinnin lopettamisessa «Työterveyshuollon toteuttama vieroitus auttaa tupakoinnin lopettamisessa.»B.
Vieroituksen onnistuminen lisääntyy, jos hoitoon osallistuu useita terveydenhuollon ammattilaisia «Kottke TE, Battista RN, DeFriese GH ym. Attributes of successful smoking cessation interventions in medical practice. A meta-analysis of 39 controlled trials. JAMA 1988;259:2883-9 »40.
Puhelimitse annettava vieroitusohjaus on tehokasta, kun ohjauskertoja on useita «Puhelimitse annettava vieroitusohjaus on tehokasta, kun ohjauskertoja on useita.»A.
Tupakasta vieroitukseen koulutetun apteekkihenkilökunnan ohjaus ja neuvonta saattavat lisätä vieroituksen onnistumista «Tupakasta vieroitukseen koulutetun apteekkihenkilökunnan ohjaus ja neuvonta saattavat lisätä vieroituksen onnistumista.»B. Apteekeista voi hakea neuvoja ja apua tupakoinnin lopettamiseen «Apteekissa toteutettu tupakoinnista vieroittamisen yksilöohjaus ja ryhmävieroituskurssit»23.
Häkämittaukset tai spirometria eivät lisänne tupakoinnin lopettamista «Häkämittaukset tai spirometria eivät lisänne tupakoinnin lopettamista.»B. Niitä voidaan kuitenkin tarvittaessa käyttää motivoinnin tukena.
Akupunktuurista tai sen kaltaisista hoidoista ei ole apua tupakoinnin lopettamisessa «Akupunktuurista tai sen kaltaisista hoidoista ei ole apua tupakoinnin lopettamisessa.»A.
Hypnoosista ei todennäköisesti ole apua tupakasta vieroituksessa «Hypnoosista ei todennäköisesti ole tehoa tupakasta vieroituksessa.»B.
Liikunnasta voi olla apua vieroitusoireiden vähentämisessä «Liikunnasta voi olla apua vieroitusoireiden vähentämisessä.»C
Vieroitushoidon osana annettu sosiaalinen tuki vaikuttaa lisäävän tupakoinnin lopettamisessa onnistumista «Vieroitushoidon osana annettu sosiaalinen tuki vaikuttaa lisäävän tupakoinnin lopettamisessa onnistumista.»B.
Tupakoinnin vähentäminen nikotiiniriippuvuuden vähentämiseksi saattaa auttaa tupakoinnin lopettamisessa «Tupakoinnin vähentäminen nikotiiniriippuvuuden vähentämiseksi saattaa auttaa tupakoinnin lopettamisessa.»C.
Ohjattavaa voi kannustaa hakemaan lisätietoa internetistä osoitteesta (www.tupakkainfo.fi) «http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/aiheet/tietopaketit/tupakoinnin_lopettaminen»5.

Lääkkeellinen hoito

Taulukossa «Vieroitushoidossa käytettävät lääkkeet»2 esitellään lyhyesti kaikki tupakasta vieroituksessa tehokkaiksi todetut lääkkeet.

Taulukko 2. Vieroitushoidossa käytettävät lääkkeet
Valmiste	Vasta-aiheet ja varoitukset	Haittavaikutukset	Annokset	Hoidon kesto	Saatavuus
¹Tupakasta vieroitus ei ole virallinen käyttöaihe ² Fagerströmin kahden kysymyksen HSI-testi (ks. taulukko «Fagerströmin kahden kysymyksen nikotiiniriippuvuustesti (HSI) ja riippuvuusasteen luokittelu . »1)
Varenikliini	Munuaisten vaikea vajaatoiminta	Pahoinvointi Värikkäät unet	Aloitus viikko ennen tupakoinnin lopettamista: aloitusannos 0.5 mg x 1 kolme vrk, sen jälkeen annos 0.5 mg x 2 neljän vrk:n ajan, viikon kuluttua aloituksesta annos 1 mg x 2	12 viikkoa	Reseptilääke
Bupropioni	Kouristelutaipumus Syömishäiriöt	Unettomuus Suun kuivuminen	Aloitus 1–2 viikkoa ennen tupakoinnin lopettamista:150 mg aamuisin 6 vrk, sen jälkeen 150 mg x 2	7–9 viikkoa	Reseptilääke
Nortriptyliini ¹	Rytmihäiriövaara	Väsymys ja suun kuivuminen	75–100 mg/vrk	12 viikkoa	Reseptilääke
Nikotiinilaastari	Ei suositella raskauden aikana	Ihoärsytys Unettomuus	Aloitus joko 15 mg/16 h tai 21 mg/24 h	2–3 kk annosta asteittain vähentäen	Itsehoitolääke
Nikotiini-purukumi	Ei varsinaisia vasta-aiheita	Suun ja nielun arkuus Vatsavaivat	Alle 20 savuketta/vrk polttaneilla tai alle 3 pistettä Fagerströmin testissä² saaneilla 2 mg (enintään 25 palaa/vrk) Vähintään 20 savuketta/vrk polttaneilla tai vähintään 3 pistettä Fagerströmin testissä² saaneilla 4 mg (enintään 15 palaa/vrk)	2–3 kk annosta asteittain vähentäen	Itsehoitolääke
Nikotiini-imeskelytabletti	Ei varsinaisia vasta-aiheita	Suun ja ruokatorven ärsytys	1 mg:n imeskelytabletti 1–2 tunnin välein, yleensä 8–12 kpl/vrk (enintään 30 kpl/vrk) Yli 30 savuketta/vrk polttaneilla 2 mg:n imeskelytabletti (enintään 15 kpl/vrk)	2–3 kk annosta asteittain vähentäen	Itsehoitolääke
Nikotiini-resoribletti	Ei varsinaisia vasta-aiheita	Suun ja nielun ärsytys	2 mg:n resoribletti 1–2 tunnin välein Yli 20 savuketta/vrk polttaneilla tarv. 2 resoriblettia kerralla (enintään 30 kpl/vrk)	2–3 kk annosta asteittain vähentäen	Itsehoitolääke
Nikotiini-inhalaattori	Ei varsinaisia vasta-aiheita	Suun ja nielun ärsytys	4–12 inhalaattorikapselia/vrk	2–3 kk annosta asteittain vähentäen	Itsehoitolääke

Vieroituslääkehoito

Tupakasta vieroituksessa auttavista lääkkeistä on Suomessa saatavissa reseptivalmisteina varenikliinia, bupropionia ja nortriptyliiniä.
Varenikliini on tehokas vieroituslääke «Varenikliini on tehokas vieroituslääke.»A.
- Varenikliini sitoutuu nikotiinireseptoreihin, joissa se toimii sekä agonistina (vähäisempi vaikutus kuin nikotiinilla) että antagonistina (estää nikotiinin sitoutumisen) «Gonzales D, Rennard SI, Nides M ym. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized control»41.
- Varenikliinista voi olla hyötyä myös nuuskasta vieroitettaessa «Varenikliinista voi olla hyötyä myös nuuskasta vieroitettaessa.»B.
- Varenikliinin mahdollisesti aiheuttamista psyykkisistä haittavaikutuksista löytyy lisätietoa sähköisestä tausta-aineistosta «Varenikliini tupakasta vieroittamisessa ja psyykkiset oireet haittavaikutuksina»24.
Bupropioni on tehokas vieroituslääke «Bupropioni on tehokas vieroituslääke.»A.
- Bupropionin oletetaan vaikuttavan aivojen dopamiinin ja noradrenaliinin aineenvaihduntaan ja sitä kautta vähentävän tupakanhimoa ja lievittävän myös muita vieroitusoireita «Jorenby D. Clinical efficacy of bupropion in the management of smoking cessation. Drugs 2002;62 Suppl 2:25-35 »42.
Nortriptyliini on tehokas vieroituslääke «Nortriptyliini on tehokas vieroituslääke.»A.
Bupropionin ja nortriptyliinin teho vieroitushoidossa ei perustu niiden antidepressiiviseen vaikutukseen, ja ne ovat yhtä tehokkaita sekä depressiivisillä että ei-depressiivisillä tupakoijilla «Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD000031 »43.
Muilla depressiolääkkeillä tai anksiolyyteillä ei vaikuta olevan merkittävää tehoa tupakasta vieroituksessa «Muilla antidepressanteilla tai anksiolyyteillä ei ole todettu merkittävää tehoa tupakasta vieroituksessa.»B.
Nikotiinikorvaushoidon yhdistäminen bupropioniin ei todennäköisesti paranna hoitotuloksia «Bupropionin yhdistäminen nikotiinikorvaushoitoon ei todennäköisesti paranna tuloksia.»B. Sama koskee sen yhdistämistä nortriptyliiniin «Nortriptyliinin yhdistäminen nikotiinikorvaushoitoon ei todennäköisesti paranna tuloksia.»B.
Varenikliinin vaikutusmekanismien vuoksi varenikliinin ja nikotiinikorvaushoidon yhdistäminen ei ole mielekästä.
Varenikliinin ja bupropionin on raportoitu lisäävän vakavan masennuksen ja itsetuhoisuuden riskiä «Moore TJ, Furberg CD, Glenmullen J ym. Suicidal behavior and depression in smoking cessation treatments. PLoS One 2011;6:e27016 »44. Tämä tulee huomioida vieroitushoitoja valittaessa, ja potilaat on hyvä pitää seurannassa vieroitushoidon ajan.

Nikotiinikorvaushoito

Kun tupakasta saatava nikotiini korvataan väliaikaisesti nikotiinikorvaushoitotuotteista saatavalla, voidaan välttyä tupakoinnin lopettamisen yhteydessä esiintyviltä vieroitusoireilta tai ainakin merkittävästi lievittää niitä «Benowitz NL. Pharmacology of nicotine: addiction, smoking-induced disease, and therapeutics. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2009;49:57-71 »45.
Nikotiinikorvaustuotteita käytettäessä veren nikotiinipitoisuus jää aina pienemmäksi kuin tupakoitaessa. Se riittää lievittämään vieroitusoireita muttei saa aikaan nikotiinipitoisuuden huippuja, jotka pitäisivät yllä riippuvuutta «Benowitz NL. Pharmacology of nicotine: addiction, smoking-induced disease, and therapeutics. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2009;49:57-71 »45.
Kaikki nikotiinikorvaushoitotuotteet tehoavat tupakasta vieroituksessa ja lisäävät onnistumismahdollisuutta 1.5–2-kertaiseksi riippumatta muusta mahdollisesta tupakoinnista irrottautumiseen kannustavasta tuesta «Kaikki nikotiinikorvaushoitotuotteet tehoavat tupakasta vieroituksessa ja lisäävät onnistumismahdollisuutta 1.5-2-kertaiseksi riippumatta muusta mahdollisesta tupakoinnista irrottautumiseen kannustavasta tuesta.»A.
Nikotiinikorvaushoito sopii myös nuuskasta eroon pyrkiville «Rökning och ohälsa i munnen. En evidensbaserad kunskapssammanställning. SBU rapport 157, Stockholm, 2002»46.
Nikotiinikorvaushoidon aloittaminen jo ennen suunniteltua lopettamispäivää parantaa onnistumistuloksia «Nikotiinilaastarihoidon aloittaminen jo ennen suunniteltua lopettamispäivää saattaa parantaa onnistumistuloksia.»A.
Nikotiinilaastarin ja -purukumin samanaikainen käyttö on ilmeisesti tehokkaampaa kuin vain toisen käyttö «Nikotiinilaastarin ja -purukumin samanaikainen käyttö on ilmeisesti tehokkaampaa kuin vain toisen käyttö.»B.
Nikotiinikorvaushoitoa pitäisi suositella lopettamista yrittäville tupakoijille, jotka polttavat yli kymmenen savuketta päivässä.
- Vaikka tieteellinen näyttö eri valmistemuotojen ja annosten yksilöllisestä räätälöinnistä on vähäistä «Nicotine replacement to aid smoking cessation. Drug Ther Bull 1999;37:52-4 »47, riippuvuutta voidaan arvioida niin sanotulla Fagerströmin lyhyellä nikotiiniriippuvuustestillä (ks. taulukko «Fagerströmin kahden kysymyksen nikotiiniriippuvuustesti (HSI) ja riippuvuusasteen luokittelu . »1), «Sosiaali- ja terveysministeriö. Krooninen keuhkoputkitulehdus ja keuhkoahtaumatauti. Valtakunnallinen ehkäisy- ja hoito-ohjelma 1998–2007. Julkaisuja 1998:4»48, ja varsinkin vahvasti nikotiinista riippuvaisten vieroitustuloksia on mahdollista parantaa tuotteen oikealla valinnalla.
- Esimerkiksi nikotiinista vahvasti riippuvaisilla tupakoijilla 4 mg:n purukumi on tehokkaampi kuin 2 mg:n «Herrera N, Franco R, Herrera L ym. Nicotine gum, 2 and 4 mg, for nicotine dependence. A double-blind placebo-controlled trial within a behavior modification support program. Chest 1995;108:447-51 »49, «Kornitzer M, Kittel F, Dramaix M ym. A double blind study of 2 mg versus 4 mg nicotine-gum in an industrial setting. J Psychosom Res 1987;31:171-6 »50.
- Nikotiinikorvaushoito voi olla tehokkaampaa käytettäessä vahvempia laastareita «Dale LC, Hurt RD, Offord KP ym. High-dose nicotine patch therapy. Percentage of replacement and smoking cessation. JAMA 1995;274:1353-8 »51.
- Hoitoa voidaan jatkaa turvallisesti, ellei tavanomainen 2–3 kuukauden hoitoaika ole riittävä vieroitusoireiden poistamiseen «Sims TH, Fiore MC. Pharmacotherapy for treating tobacco dependence: what is the ideal duration of therapy? CNS Drugs 2002;16:653-62 »52.
Nikotiiniriippuvuuden voimakkuus määritetään Fagerströmin testillä «Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC ym. The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. Br J Addict 1991;86:1119-27 »16, «Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC ym. Measuring the heaviness of smoking: using self-reported time to the first cigarette of the day and number of cigarettes smoked per day. Br J Addict 1989;84:»17 ja korvaustuotteita annostellaan annoksia asteittain vähentäen.
Kun nikotiinipurukumin pitkäaikaisesta käytöstä halutaan eroon, annosta vähennetään asteittain tai siirrytään nikotiinilaastareihin «Pietilä K, Puska P. Nikotiinikorvaushoidon turvallisuus. Suom Lääkäril 2000;55:45-50»53, koska nikotiinilaastareiden pitkäaikaiskäyttöä ei esiinny.
Happamien juomien (esim. tuoremehun) tai kahvin nauttiminen nikotiinipurukumin tai -tablettien kanssa samaan aikaan voi vähentää nikotiinin imeytymistä suun limakalvoilta. Näiden juomien nauttimista tulee välttää noin 15 minuuttia ennen purukumin pureskelua ja sen aikana «Henningfield JE, Radzius A, Cooper TM ym. Drinking coffee and carbonated beverages blocks absorption of nicotine from nicotine polacrilex gum. JAMA 1990;264:1560-4 »54.
Nikotiinikorvaushoidosta on ilmeisesti hyötyä myös tupakoinnin asteittaisessa lopettamisessa «Nikotiinikorvaushoidosta on ilmeisesti hyötyä myös tupakoinnin asteittaisessa lopettamisessa.»B.
Sähkötupakan tehoa ja turvallisuutta koskevaa tutkimustietoa on vielä erittäin vähän, eikä sen perusteella voida toistaiseksi antaa suosituksia.
Nuuska aiheuttaa elimistöön nikotiinikorvaushoitoja suuremman nikotiinipitoisuuden «Lunell E, Lunell M. Steady-state nicotine plasma levels following use of four different types of Swedish snus compared with 2-mg Nicorette chewing gum: a crossover study. Nicotine Tob Res 2005;7:397-4»55, joten sitä ei tule käyttää vieroituksessa.

Uudelleen aloittaminen

Tupakoinnin lopettaneet ovat yrittäneet lopettaa tupakoinnin keskimäärin 3–4 kertaa ennen pysyvää onnistumista «Curry SJ, McBride CM. Relapse prevention for smoking cessation: review and evaluation of concepts and interventions. Annu Rev Public Health 1994;15:345-66 »56, «Helakorpi S, Patja K, Prättälä R, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2001. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja, B 16/2001, Helsinki 2001»57.
Uudelleen aloittaminen (relapsi) tapahtuu yleensä kolmen kuukauden aikana lopettamisesta «Ockene JK, Emmons KM, Mermelstein RJ ym. Relapse and maintenance issues for smoking cessation. Health Psychol 2000;19:17-31 »58, «Hunt WA, Barnett LW, Branch LG. Relapse rates in addiction programs. J Clin Psychol 1971;27:455-6 »59, «Gulliver SB, Hughes JR, Solomon LJ ym. An investigation of self-efficacy, partner support and daily stresses as predictors of relapse to smoking in self-quitters. Addiction 1995;90:767-72 »60, «Garvey AJ, Bliss RE, Hitchcock JL ym. Predictors of smoking relapse among self-quitters: a report from the Normative Aging Study. Addict Behav 1992;17:367-77 »61.
Uudelleen aloittamisen vaaratekijöitä ovat voimakas nikotiiniriippuvuus «Fiore MC, Jaén CR, Baker TB ym. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Quick Reference Guide for Clinicians. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Servi»39, yksittäiset lipsahdukset, motivaation puutteet «Abrams DB, Niaura R, Brown RA, Emmons KM, Goldstein MG, Monti PM. The Tobacco Dependence Treatment Handbook: A Guide to Best Practices, 2003, ss.85, The Guilford Press, New York»27, muiden perheenjäsenten tupakointi «Fiore MC, Jaén CR, Baker TB ym. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Quick Reference Guide for Clinicians. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Servi»39, painonhallinnan ongelmat «Ockene JK, Emmons KM, Mermelstein RJ ym. Relapse and maintenance issues for smoking cessation. Health Psychol 2000;19:17-31 »58, «Tupakoinnin lopettaminen ja painon muutokset»19, alkoholinkäyttö «Alkoholi ja tupakointi»7 ja kahvinjuonti «Kahvi ja vieroitusoireet»18.

Uudelleen aloittamisen esto

Uudelleen aloittamisen estolla tarkoitetaan normaalihoitoa pidempään jatkuvaa hoitoa, joka tähtää tupakoimattomana pysymiseen. Sillä tarkoitetaan myös hoitoja, joilla tuetaan lyhytaikaisesti retkahtaneita tai niitä, joilla on yksittäisiä lipsahduksia.
Mikään yksittäinen hoito ei ole osoittautunut tehokkaaksi uudelleen aloittamisen estossa «Mikään yksittäinen hoito ei ole osoittautunut tehokkaaksi relapsin estossa.»B, lukuun ottamatta mahdollisesti varenikliinia «Pidennetty varenikliinin käyttö voi auttaa relapsin estossa.»B.
Vieroitushoidossa tupakointia lopettava on hyvä kutsua seurantakäynnille ja arvioida yksilöllisesti hoidon jatkamisen tarve.

Vieroitushoidon valinta

Jokaisen tupakoivan vieroituksessa tulee pyrkiä käyttämään tehokkainta hänelle sopivaa hoitoa. Samalla on kuitenkin muistettava, että jokainen vieroitustoimi edistää tupakoinnista irrottautumista.
Eri vieroituskeinojen teho vaihtelee (taulukko «Tupakasta vieroitukseen käytettyjä hoitomuotoja ja niiden teho tutkimusten mukaan 6 kuukauden seurannassa (lähteenä Cochrane-katsaukset , , , , , , ). Taulukon kuvaamia tuloksia ei voida käyttää er»3). Tulokset hoitojen tehosta ovat suuntaa-antavia, eikä kaikista vieroitushoidoista ole tehty tutkimuksia Suomessa.
Naisille ja miehille voidaan käyttää samoja vieroitushoitoja. Eri hoitomuotojen suhteellinen vaikuttavuus saattaa kuitenkin vaihdella sukupuolen mukaan «Tupakoinnin lopettaminen ja sukupuoli»25.

Taulukko 3. Tupakasta vieroitukseen käytettyjä hoitomuotoja ja niiden teho tutkimusten mukaan 6 kuukauden seurannassa (lähteenä Cochrane-katsaukset «Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD001292 »62, «Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD001118 »63, «Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD000165 »64, «Rice VH, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD001188 »65, «Silagy C, Lancaster T, Stead L ym. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD000146 »66, «Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD001007 »67, «Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL ym. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: a randomized trial. Circulation 2010;121:221-9 »94). Taulukon kuvaamia tuloksia ei voida käyttää eri hoitomuotojen suoraan keskinäiseen vertailuun. NNT-luku (number needed to treat) kuvaa kyseisten meta-analyysien tuloksia (henkilömäärä, joka pitää hoitaa kyseisellä vieroitusmenetelmällä, jotta yksi lopettaisi tupakoinnin).
Vieroitusmuoto	OR	LV	Vertailuryhmä	Hoidettuja (n)	Lopetti (n)	Verrokkeja (n)	Lopetti (n)	Lopetti (hoidetut) (%)	Lopetti (verrokit) (%)	NNT
Varenikliini	2.31	2.01–2.66	lumelääke	2 289	559	2 154	231	24.4	10.7	7
Nortriptyliini	2.03	1.48–2.78	lumelääke	480	96	495	49	20.0	9.9	10
Bupropioni*	1.64	1.46–1.84	lumelääke	4 843	874	3 785	387	18.0	10.2	13
Nikotiinipurukumi	1.43	1.33–1.53	lumelääke / ei nikotiinikorvaushoitoa	8 847	1 596	10 243	1 154	18.0	11.3	15
Nikotiinilaastari	1.66	1.53–1.81	lumelääke / ei nikotiinikorvaushoitoa	10 963	1 734	7 274	718	15.8	9.9	17
Nikotiinikielenalustabletit	2.00	1.63–2.45	lumelääke / ei nikotiinikorvaushoitoa	1 548	250	1 561	126	16.1	8.1	12
Nikotiini-inhalaattori	1.90	1.36–2.67	lumelääke / ei nikotiinikorvaushoitoa	490	84	486	44	17.1	9.1	12
Oma-apumateriaali	1.45	1.27–1.66	ei interventiota	8 465	577	7 246	341	6.8	4.7	47
Lääkärin antama neuvonta**	1.76	1.58–1.95	tavanomainen hoito	12 584	1 029	9 656	470	8.2	4.9	30
Ryhmäohjaus	1.98	1.60–2.46	oma-apumateriaali	2 368	249	2 007	116	10.5	5.8	21
Interaktiivinen internetpohjainen ohjaus	1.22	1.08–1.38	ei-räätälöity, ei interaktiivinen internetpohjainen ohjaus tai ei lainkaan internetohjausta	7 693	908	3 349	335	11.8	10.0	56
Tekstiviestit ja internet yhteensä	2.03	1.40–2.94	vähemmän intensiivinen hoito	348	73	348	36	21.0	10.3	9
OR = odds ratio, LV = 95 % luottamusväli ** sekä mini-interventio että intensiivinen tuki * 12 kk:n seuranta

Eri ikäryhmien ja erityisryhmien tupakasta vieroitus

Nuoret

Nuoret tarvitsevat ikäryhmän erityispiirteet ja tupakointitottumukset huomioivaa säännöllistä tukea tupakoinnin lopettamiseen matalan kynnyksen palveluina ja heille luontevissa ympäristöissä «Nuorten tupakoinnin lopettamistuki»26.
Motivoiva, muutosvaiheen ja sosiaaliset vaikuttimet huomioiva kognitiivis-behavioristinen ohjaus ilmeisesti lisää nuorten tupakoinnin lopettamisessa onnistumista «Motivoiva, muutosvaiheen ja sosiaaliset vaikuttimet huomioiva kognitiivis-behavioristinen ohjaus ilmeisesti lisää nuorten tupakoinnin lopettamisessa onnistumista.»B.
Vieroituslääke- ja nikotiinikorvaushoitovalmisteiden pitkäkestoisesta tehosta muun ohjauksen lisänä nuorilla ei ole näyttöä «Vieroituslääke- ja nikotiinikorvaushoitovalmisteiden pitkäkestoisesta tehosta muun ohjauksen lisänä nuorilla ei ole näyttöä.»C.
Nikotiinikorvaus- tai vieroituslääkehoito voi olla vieroitusohjauksen lisänä aiheellinen niiden nuorten vieroituksessa, jotka ovat selvästi riippuvaisia nikotiinista «Nuorten tupakkariippuvuus ja sen arviointi»9, «Nuorten tupakoinnin lopettamistuki»26.
Nikotiinikorvaushoitojen ja vieroituslääkkeiden turvallisuutta nuorilla ei ole paljon tutkittu, mutta raportoiduissa tutkimuksissa niihin on liittynyt samoja haittavaikutuksia kuin aikuisilla «Grimshaw GM, Stanton A. Tobacco cessation interventions for young people. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD003289 »68, «Kim Y, Myung SK, Jeon YJ ym. Effectiveness of pharmacologic therapy for smoking cessation in adolescent smokers: Meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Health Syst Pharm 2011;68:219-26 »69.

Diabeetikot

Diabetekseen liittyy metabolisen häiriön takia suuri valtimotautiriski. Tupakoivien diabeetikoiden vieroituksesta tulee erityisesti huolehtia «Diabetes»6.
Tupakoinnin lopettamisen myötä insuliinin vaikutus tehostuu, joten tiivis verensokerin seuranta ja tarvittaessa insuliiniannoksen pienennys ovat tarpeen «Schaffer SD, Yoon S, Zadezensky I. A review of smoking cessation: potentially risky effects on prescribed medications. J Clin Nurs 2009;18:1533-40 »95.

Keuhkoahtaumatauti ja astma

Keuhkoahtaumataudissa tupakoinnin lopettaminen hidastaa taudin etenemistä ja vähentää oireita, pahenemisvaiheita, sairaalahoidon tarvetta ja kuolleisuutta «Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP ym. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA 1994;272:14»96, «Godtfredsen NS, Lam TH, Hansel TT ym. COPD-related morbidity and mortality after smoking cessation: status of the evidence. Eur Respir J 2008;32:844-53 »97. Tupakoinnin lopettamisesta on hyötyä keuhkoahtaumataudin kaikissa vaikeusasteissa «Scanlon PD, Connett JE, Waller LA ym. Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease. The Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:381-90 »98.
Tupakoinnin lopettamisen myötä veren teofylliinipitoisuus suurenee, joten lääkeannosta tulee pienentää ja pitoisuutta tarvittaessa tarkistaa verikokeella «Tupakointi ja lääkeaineinteraktiot»12.
Bupropioni ja varenikliini on todettu lumelääkettä tehokkaammiksi lievää tai kohtalaista keuhkoahtaumatautia sairastavilla «Tashkin D, Kanner R, Bailey W ym. Smoking cessation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a double-blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2001;357:1571-5 »99, «Tashkin DP, Rennard S, Hays JT ym. Effects of varenicline on smoking cessation in patients with mild to moderate COPD: a randomized controlled trial. Chest 2011;139:591-9 »100.
Kun keuhkoahtaumapotilaille kerrottiin heidän "keuhkoikänsä" spirometrian perusteella, heidän tupakoinnin lopettamisensa yleistyi merkittävästi «Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M ym. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the Step2quit randomised controlled trial. BMJ 2008;336:598-600 »101.
Tupakoivilla astmaatikoilla on enemmän oireita ja vaikeampi astma. Lisäksi he käyttävät enemmän lyhytvaikutteisia avaavia lääkkeitä ja käyvät useammin päivystyskäynneillä astman pahenemisvaiheen vuoksi «Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J 2004;24:822-33 »102, «Polosa R, Russo C, Caponnetto P ym. Greater severity of new onset asthma in allergic subjects who smoke: a 10-year longitudinal study. Respir Res 2011;12:16 »103, «Shavit O, Swern A, Dong Q ym. Impact of smoking on asthma symptoms, healthcare resource use, and quality of life outcomes in adults with persistent asthma. Qual Life Res 2007;16:1555-65 »104.
Tupakoivien astmaatikkojen keuhkojen toiminnan huononeminen on nopeampaa kuin ei-tupakoivien astmaatikkojen «Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J 2004;24:822-33 »102.
Tupakoinnin lopettaminen parantaa keuhkojen toimintaa astmassa «Jang AS, Park SW, Kim DJ ym. Effects of smoking cessation on airflow obstruction and quality of life in asthmatic smokers. Allergy Asthma Immunol Res 2010;2:254-9 »105.

Psykiatriset potilaat

Psykiatriset potilaat, erityisesti skitsofrenia- ja depressiopotilaat, tupakoivat muuta väestöä enemmän «Psykiatristen potilaiden tupakointi»6. Heistä merkittävä osa kuolee tupakasta aiheutuviin sairauksiin «Williams JM, Ziedonis D. Addressing tobacco among individuals with a mental illness or an addiction. Addict Behav 2004;29:1067-83 »106, joten tupakasta vieroitukseen on heillä panostettava nykyistä aktiivisemmin «Tupakan käytön lopettaminen psyykkisistä ongelmista ja masennuksesta kärsivillä potilailla»27.
Nikotiinilla on eläinkokeissa todettu lyhytaikaista antidepressiivistä vaikutusta «Andreasen JT, Redrobe JP. Nicotine, but not mecamylamine, enhances antidepressant-like effects of citalopram and reboxetine in the mouse forced swim and tail suspension tests. Behav Brain Res 2009;197»107, mikä voi "itselääkintämekanismina" selittää tupakoinnin yleisyyttä psykiatrisilla potilailla.
Psykiatrisille potilaille voidaan yleensä suositella samojen vieroitushoitojen käyttöä kuin muullekin väestölle «Tupakan käytön lopettaminen psyykkisistä ongelmista ja masennuksesta kärsivillä potilailla»27.
- Bupropioni on tehokas lääke skitsofreenikkojen vieroituksessa «Bupropioni on tehokas lääke skitsofreenikkojen vieroituksessa.»A.
- Varenikliinin käytöstä psykiatrisilla potilailla ei toistaiseksi ole satunnaistettuja lumekontrolloituja tutkimuksia. Varenikliinin käytölle tässä potilasryhmässä ei vaikuta olevan estettä, mutta tiivistä seurantaa suositellaan mahdollisten uusien oireiden (haittavaikutukset) toteamiseksi «Varenikliini tupakasta vieroittamisessa ja psyykkiset oireet haittavaikutuksina»24.
- Klotsapiinia, risperidonia ja olantsapiinia käyttävien skitsofreenikkojen saattaa olla helpompi lopettaa tupakointi kuin vanhempia neurolepteja käyttävien «George TP, Ziedonis DM, Feingold A ym. Nicotine transdermal patch and atypical antipsychotic medications for smoking cessation in schizophrenia. Am J Psychiatry 2000;157:1835-42 »108.
- Psykiatrisilla potilailla on kiinnitettävä erityistä huomiota tupakoinnin lopettamisen aikaansaamaan tiettyjen psyykelääkkeiden pitoisuuden suurenemiseen verenkierrossa ja tarvittaviin lääkeannosten muutoksiin «Tupakointi ja lääkeaineinteraktiot»12.

Leikkaus- ja sairaalapotilaat

Intensiivinen preoperatiivinen tupakasta vieroitus vähentää leikkauskomplikaatioita ja auttaa pysyvään tupakoimattomuuteen «Intensiivinen preoperatiivinen tupakasta vieroitus vähentää leikkauskomplikaatioita ja auttaa pysyvään tupakoimattomuuteen.»A.
Intensiivinen sairaalahoidon aikana aloitettu vieroitus, joka jatkuu vähintään kuukauden kotiuttamisen jälkeen, on erittäin vaikuttava «Intensiiviset sairaalahoidon aikaiset vieroitukset, jotka jatkuvat vähintään kuukauden kotiuttamisen jälkeen, ovat erittäin vaikuttavia.»A.

Tupakasta vieroituksen organisointi

Vieroitusta tulee tarjota kaikille tupakoitsijoille. Erityisesti tulee panostaa tupakasta johtuvia sairauksia poteviin ja sellaisiin potilaisiin, joiden taudin kulkuun, hoitoon tai paranemiseen tupakointi vaikuttaa oleellisesti.
Tupakoitsijoiden hoitosuunnitelmassa tulee potilaan kanssa yhteistyössä todeta vieroituksen tavoitteet ja toteutus.
Omalääkärin, työterveyslääkärin ja hammaslääkärin velvollisuus on käydä tupakoinnin lopettamista tukeva keskustelu vähintään kerran vuodessa.
Vieroitusklinikoiden hoitotulokset ovat parempia kuin perusterveydenhuollon palveluiden «Brose LS, West R, McDermott MS ym. What makes for an effective stop-smoking service? Thorax 2011;66:924-6 »109. Suomessa pitäisikin jokaisessa keskussairaalassa olla tupakasta vieroituksen yksikkö.
Kaikilla erikoissairaanhoidon aloilla tulee kannustaa tupakoimattomuuteen ja ohjata halukkaat vieroitukseen.
Ehdotamme, että hoidot järjestetään Suomessa taulukon «Hoidon organisointi terveydenhuollon eri toimintapisteissä. »4 mukaisesti.
- Kaikkialla terveydenhuollossa on tunnettava tupakoinnin merkitys sairauksien vaaratekijänä ja potilaiden tupakointitavat. Potilaita on kehotettava tupakasta luopumiseen. Lisäksi heille on suositeltava vieroitushoitoa ja heidät on tarvittaessa ohjattava jatkohoitoon.
- Terveyskeskusten ja työterveyshuollon on hallittava ja organisoitava yksilöllinen vieroitushoito ja vieroitusryhmät ja ohjattava vieroittujat tarvittaessa jatkohoitoon tupakasta vieroitukseen erikoistuneiden osaajien hoidettaviksi (tupakasta vieroituksen yksikkö).
- Tupakasta vieroituksen yksikön on hallittava kaikki tunnetut tehokkaat vieroitusmenetelmät, ja organisoitava alueellaan niiden käyttö ja toimittava konsultaatioyksikkönä muulle terveydenhuollolle.
- Apteekkien henkilökunnan pitää osata selvittää potilaille lääkehoidot ja seurata itsehoitolääkityksen käyttöä.
Erityistä huomiota tulee kiinnittää vieroitushoidon alueelliseen organisointiin.
- Päävastuu vieroituksen toteuttamisesta on perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa.
- Koulu- ja opiskelijaterveydenhuollossa on järjestettävä vieroitushoito sitä tarvitseville.
- Suun terveydenhuollossa tulee todeta tupakointi ja auttaa vieroituksessa
Tupakasta vieroituksen järjestämisessä pitää kiinnittää erityishuomiota riittävään asiantuntemukseen.
Terveydenhuollon ammattilaisten tulee kouluttautua vieroitusmenetelmien hallintaan «Lancaster T, Silagy C, Fowler G. Training health professionals in smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2000;3:CD000214 »110, «http://www.duodecim.fi/kotisivut/sivut.nayta?p_navi=70045&p_sivu=67269»4.
Kansalais- ja potilasjärjestöjen asiantuntemusta on syytä hyödyntää kouluttajina, osaajien välittäjinä ja vieroitusryhmien organisoijina.
Tupakasta vieroitus pitää liittää kaikkien niiden sairausryhmien valtakunnallisiin ja alueellisiin hoito-ohjelmiin, joissa tupakoinnin vähentäminen on tärkeää.

Taulukko 4. Hoidon organisointi terveydenhuollon eri toimintapisteissä.
	Tehtävät	Osaaminen
Omalääkäri Hammaslääkäri Työterveyslääkäri Neuvola-, koulu- ja opiskelijaterveydenhoitaja Astma-, verenpaine- ja diabeteshoitaja	Arvioi ja kirjaa vähintään kerran vuodessa potilaiden tupakointitilanteen Kehottaa tupakoivia potilaita lopettamaan Toteuttaa vieroitushoitoja	Tuntee tupakoinnin lopettamisen "kuusi K:ta" Tietää oman alueensa vieroituspalvelut Osaa lääkehoitojen periaatteet Tuntee tupakoinnin merkityksen sairauksien vaaratekijänä
Erikoislääkäri Avohoidon ja laitoshoidon hoitaja	Arvioi ja kirjaa potilaiden tupakointitilanteen Kehottaa tupakoivia potilaita lopettamaan Toteuttaa vieroitushoitoja tai ohjaa vieroituspalveluihin	Tuntee tupakoinnin lopettamisen "kuusi K:ta" Tuntee tupakoinnin merkityksen oman alueensa sairauksien ehkäisyssä ja hoidossa Osaa nikotiinikorvaushoidon periaatteet Löytää tiedot oman alueensa vieroituspalveluista
Tupakasta vieroituksen yksikkö	Antaa vieroitushoitoja eri menetelmillä Konsultoi vieroitushoidon toteuttamisessa Toimii alueellisena kouluttajana	Tuntee syvällisesti tupakoinnin patofysiologian ja tupakointiin liittyvät kulttuuriset ja sosiaaliset merkitykset Hallitsee kaikki tehokkaat vieroitusmenetelmät
Terveydenhuollon yli- ja keskijohto	Vastaa tupakasta vieroituksen resursoinnista ja palveluiden toimivuudesta Huolehtii hoitoketjujen toiminnasta ja niistä tiedotuksesta Huolehtii henkilöstön kouluttamisesta Informoi kunnallisia päätöksentekijöitä Organisoi vieroitusryhmät Huolehtii vieroittamistyöstä yksiköissä	Tuntee tupakoinnin yleisyyden alueensa väestössä Tuntee tupakoinnin kansanterveydellisen merkityksen Tuntee tupakoinnin lopettamisen merkityksen kansantaloudelle Tuntee ryhmähoidossa toimivat menetelmät
Apteekkihenkilökunta	Huolehtii lääkehoidon oikeasta toteutumisesta Tarjoaa myös muita vieroitushoitoja	Tuntee lääkehoitojen periaatteet ja toteutustavat Tuntee tupakoinnin lopettamisen "kuusi K:ta" Löytää tiedot oman alueensa vieroituspalveluista

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä

~~Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus -suosituksen historiatiedot «Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»28~~

Puheenjohtaja:

Klas Winell, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, laatukouluttaja; Conmedic Oy, Espoo

Jäsenet:

Pekka Jousilahti, FT, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri, tutkimusprofessori; THL, (Käypä hoito -toimittaja)

Paula Kauppi, LT, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri; HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Tellervo Korhonen, FT, THM, dosentti, yliopistotutkija; Helsingin yliopisto ja THL

Hanna Ollila, VTM, asiantuntijatutkija; THL, Helsinki

Kirsi Pietilä, FaT, apteekkari; Malmin apteekki

Annamari Rouhos, LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri; HYKS:n keuhkosairauksien klinikka

Asiantuntijat:

Ulla Broms, FT, tutkijatohtori; Helsingin yliopisto, Hjelt-instituutin kansanterveystieteen osasto ja THL

Jaakko Kaprio, professori; Helsingin yliopisto ja THL

Jukka Kentala, FT, HLL, EHL, toimialajohtaja; Vaasan Kaupunki

Matti Rautalahti, LT, pääsihteeri; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Sidonnaisuudet
Pekka Jousilahti: Ei sidonnaisuuksia.
Paula Kauppi: Osallistunut lääkealan yritysten kustantamana ulkomaiseen kongressiin (ALK Abelló, Boehringer Ingelheim, Nycomed, Pfizer). Toiminut lääkealan yrityksen asiantuntijana (ALK Abelló). SAIY:n ja Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin hallituksen jäsen.
Tellervo Korhonen: Pitänyt luentoja terveydenhuollon tilaisuuksissa ja saanut niistä palkkion. Toiminut lääkealan yrityksen asiantuntijana (Pfizer). Toiminut Society for Research on Nicotine and Tobaccon Euroopan-osaston sihteerinä 2009–2011.
Hanna Ollila: Ei sidonnaisuuksia.
Kirsi Pietilä: Pitänyt toistuvasti luentoja farmasian ammattilaisille lääkealan yrityksen koulutuksissa (Leiras). Osallistunut lääkealan yrityksen koulutuksen suunnitteluun (Leiras). Ollut ulkomaan kongressimatkalla lääkealan yrityksen rahoittamana (Johnson & Johnson Consumer Nordic).
Annamari Rouhos: Pitänyt toistuvasti luentoja lääkealan yritysten koulutuksissa (Eli Lilly, Pfizer, Roche). Ollut ulkomaan kongressimatkalla lääkealan yritysten kustantamana (Boehringer Ingelheim, Pfizer, Pierre Fabre, Roche). Toimii asiantuntijana potilasjärjestössä (asiantuntijaneuvottelukunnan jäsen, Hengitysliitto Heli).
Klas Winell: Toiminut luennoitsijana terveydenhuollon ja lääkealan yritysten tilaisuuksissa (Lilly, BioHit, NovoNordisk, Abbott, Suomen Bioanalyytikkoliitto, FLS, GPF, Fennomed, Novartis, Pfizer, Diabetesliitto). Osallistunut kansainvälisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (NovoNordisk, Sanofi-aventis, Novartis, Pfizer). Toiminut tutkijana terveydenhuollon ja lääkealan yrityksen rahoittamissa tutkimuksissa (Novartis, Suomen Diabetestutkimussäätiö). Toimii Suomen yleislääkärit täydennyskoulutusjärjestelmän talousvastaavana. Conmedic Oy:n omistaja.

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Käypä hoito -suositukset tehdään näyttöön perustuvan lääketieteen (EBM) periaatteilla. Lue lisää artikkelista nix01853

Kirjallisuutta

Danaei G, Ding EL, Mozaffarian D ym. The preventable causes of death in the United States: comparative risk assessment of dietary, lifestyle, and metabolic risk factors. PLoS Med 2009;6:e1000058 «PMID: 19399161»PubMed
Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006;3:e442 «PMID: 17132052»PubMed
Helakorpi S, Pajunen T, Jallinoja P, Virtanen S, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2010. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Raportti 15/2011. Helsinki 2011
Raisamo S, Pere L, Lindfors P, Tiirikainen M, Rimpelä A. Nuorten terveystapatutkimus 2011. Nuorten tupakkatuotteiden ja päihteiden käyttö 1977–2011. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2011:10. Helsinki 2011, Sosiaali- ja terveysministeriö.
Kouluterveyskysely 2011, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. www.thl.fi/kouluterveyskysely
Rose RJ, Broms U, Korhonen T, Dick DM, Kaprio J. (2009) Genetics of smoking behavior. In: YK Kim (Ed.), Handbook of Behavior Genetics, Springer, New York
de Leon J, Diaz FJ. A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an association between schizophrenia and tobacco smoking behaviors. Schizophr Res 2005;76:135-57 «PMID: 15949648»PubMed
Hämäläinen J, Kaprio J, Isometsä E ym. Cigarette smoking, alcohol intoxication and major depressive episode in a representative population sample. J Epidemiol Community Health 2001;55:573-6 «PMID: 11449015»PubMed
Haarasilta LM, Marttunen MJ, Kaprio JA ym. Correlates of depression in a representative nationwide sample of adolescents (15-19 years) and young adults (20-24 years). Eur J Public Health 2004;14:280-5 «PMID: 15369034»PubMed
Li TK, Volkow ND, Baler RD ym. The biological bases of nicotine and alcohol co-addiction. Biol Psychiatry 2007;61:1-3 «PMID: 17161671»PubMed
Mustonen T. [The neurobiology of nicotine addiction]. Duodecim 2004;120:145-52 «PMID: 15065504»PubMed
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, ed. 4. American Psychiatric Association, Washington, 1994
Schoedel KA, Hoffmann EB, Rao Y ym. Ethnic variation in CYP2A6 and association of genetically slow nicotine metabolism and smoking in adult Caucasians. Pharmacogenetics 2004;14:615-26 «PMID: 15475735»PubMed
Benowitz NL. Nicotine addiction. N Engl J Med 2010;362:2295-303 «PMID: 20554984»PubMed
National Institute on Drug Abuse. Tobacco Addiction. National Institute of Health, 2009, NIH Publication Number 09-4342. http://www.nida.nih.gov/PDF/TobaccoRRS_v16.pdf
Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC ym. The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. Br J Addict 1991;86:1119-27 «PMID: 1932883»PubMed
Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC ym. Measuring the heaviness of smoking: using self-reported time to the first cigarette of the day and number of cigarettes smoked per day. Br J Addict 1989;84:791-9 «PMID: 2758152»PubMed
Peltonen M. ym. Kansallinen FINRISKI 2007 -terveystutkimus. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 35/2008
Broms U. ym. 2011 julkaisematon indeksitieto
Mucha L, Stephenson J, Morandi N ym. Meta-analysis of disease risk associated with smoking, by gender and intensity of smoking. Gend Med 2006;3:279-91 «PMID: 17582369»PubMed
Fagerström K. The epidemiology of smoking: health consequences and benefits of cessation. Drugs 2002;62 Suppl 2:1-9 «PMID: 12109931»PubMed
Gratziou C. Respiratory, cardiovascular and other physiological consequences of smoking cessation. Curr Med Res Opin 2009;25:535-45 «PMID: 19193001»PubMed
Miller W, Rollnick S. Motivational interviewing preparing people for change. 2nd ed. Guilford Press 2002, New York
Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5 «PMID: 6863699»PubMed
West R. Time for a change: putting the Transtheoretical (Stages of Change) Model to rest. Addiction 2005;100:1036-9 «PMID: 16042624»PubMed
Benowitz NL, Hukkanen J, Jacob P 3rd. Nicotine chemistry, metabolism, kinetics and biomarkers. Handb Exp Pharmacol 2009;192:29-60 «PMID: 19184645»PubMed
Abrams DB, Niaura R, Brown RA, Emmons KM, Goldstein MG, Monti PM. The Tobacco Dependence Treatment Handbook: A Guide to Best Practices, 2003, ss.85, The Guilford Press, New York
Willemse BW, Postma DS, Timens W ym. The impact of smoking cessation on respiratory symptoms, lung function, airway hyperresponsiveness and inflammation. Eur Respir J 2004;23:464-76 «PMID: 15065840»PubMed
Berlin I. Endocrine and metabolic effects of smoking cessation. Curr Med Res Opin 2009;25:527-34 «PMID: 19205076»PubMed
Pourmand G, Alidaee MR, Rasuli S ym. Do cigarette smokers with erectile dysfunction benefit from stopping?: a prospective study. BJU Int 2004;94:1310-3 «PMID: 15610111»PubMed
Gunnell AS, Tran TN, Torrång A ym. Synergy between cigarette smoking and human papillomavirus type 16 in cervical cancer in situ development. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:2141-7 «PMID: 17057029»PubMed
Louvanto K. Outcames of cervical human papillomavirus (HPV) infection among mothers in the Finnish Family HPV Study. Väitöskirja, Turun Yliopisto 2011
Health Benefits of Stopping Smoking. Kirjassa: Reversal of Risk AfterQuitting Smoking. Lyon, France: IARC. IARC Handbooks of Cancer Prevention, Tobacco Control, Vol. 11. 2007
Doll R, Peto R, Boreham J ym. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519 «PMID: 15213107»PubMed
Cigarette smoking and health. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:861-5 «PMID: 8564146»PubMed
Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update Panel, Liaisons, and Staff. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: 2008 update. A U.S. Public Health Service report. Am J Prev Med 2008;35:158-76 «PMID: 18617085»PubMed
Hughes JR, Higgins ST, Bickel WK. Nicotine withdrawal versus other drug withdrawal syndromes: similarities and dissimilarities. Addiction 1994;89:1461-70 «PMID: 7841857»PubMed
Mineur YS, Abizaid A, Rao Y ym. Nicotine decreases food intake through activation of POMC neurons. Science 2011;332:1330-2 «PMID: 21659607»PubMed
Fiore MC, Jaén CR, Baker TB ym. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Quick Reference Guide for Clinicians. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. April 2009
Kottke TE, Battista RN, DeFriese GH ym. Attributes of successful smoking cessation interventions in medical practice. A meta-analysis of 39 controlled trials. JAMA 1988;259:2883-9 «PMID: 3367456»PubMed
Gonzales D, Rennard SI, Nides M ym. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:47-55 «PMID: 16820546»PubMed
Jorenby D. Clinical efficacy of bupropion in the management of smoking cessation. Drugs 2002;62 Suppl 2:25-35 «PMID: 12109933»PubMed
Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD000031 «PMID: 17253443»PubMed
Moore TJ, Furberg CD, Glenmullen J ym. Suicidal behavior and depression in smoking cessation treatments. PLoS One 2011;6:e27016 «PMID: 22073240»PubMed
Benowitz NL. Pharmacology of nicotine: addiction, smoking-induced disease, and therapeutics. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2009;49:57-71 «PMID: 18834313»PubMed
Rökning och ohälsa i munnen. En evidensbaserad kunskapssammanställning. SBU rapport 157, Stockholm, 2002
Nicotine replacement to aid smoking cessation. Drug Ther Bull 1999;37:52-4 «PMID: 10692714»PubMed
Sosiaali- ja terveysministeriö. Krooninen keuhkoputkitulehdus ja keuhkoahtaumatauti. Valtakunnallinen ehkäisy- ja hoito-ohjelma 1998–2007. Julkaisuja 1998:4
Herrera N, Franco R, Herrera L ym. Nicotine gum, 2 and 4 mg, for nicotine dependence. A double-blind placebo-controlled trial within a behavior modification support program. Chest 1995;108:447-51 «PMID: 7634882»PubMed
Kornitzer M, Kittel F, Dramaix M ym. A double blind study of 2 mg versus 4 mg nicotine-gum in an industrial setting. J Psychosom Res 1987;31:171-6 «PMID: 3295212»PubMed
Dale LC, Hurt RD, Offord KP ym. High-dose nicotine patch therapy. Percentage of replacement and smoking cessation. JAMA 1995;274:1353-8 «PMID: 7563559»PubMed
Sims TH, Fiore MC. Pharmacotherapy for treating tobacco dependence: what is the ideal duration of therapy? CNS Drugs 2002;16:653-62 «PMID: 12269859»PubMed
Pietilä K, Puska P. Nikotiinikorvaushoidon turvallisuus. Suom Lääkäril 2000;55:45-50
Henningfield JE, Radzius A, Cooper TM ym. Drinking coffee and carbonated beverages blocks absorption of nicotine from nicotine polacrilex gum. JAMA 1990;264:1560-4 «PMID: 2395197»PubMed
Lunell E, Lunell M. Steady-state nicotine plasma levels following use of four different types of Swedish snus compared with 2-mg Nicorette chewing gum: a crossover study. Nicotine Tob Res 2005;7:397-403 «PMID: 16085507»PubMed
Curry SJ, McBride CM. Relapse prevention for smoking cessation: review and evaluation of concepts and interventions. Annu Rev Public Health 1994;15:345-66 «PMID: 8054089»PubMed
Helakorpi S, Patja K, Prättälä R, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät 2001. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja, B 16/2001, Helsinki 2001
Ockene JK, Emmons KM, Mermelstein RJ ym. Relapse and maintenance issues for smoking cessation. Health Psychol 2000;19:17-31 «PMID: 10709945»PubMed
Hunt WA, Barnett LW, Branch LG. Relapse rates in addiction programs. J Clin Psychol 1971;27:455-6 «PMID: 5115648»PubMed
Gulliver SB, Hughes JR, Solomon LJ ym. An investigation of self-efficacy, partner support and daily stresses as predictors of relapse to smoking in self-quitters. Addiction 1995;90:767-72 «PMID: 7633293»PubMed
Garvey AJ, Bliss RE, Hitchcock JL ym. Predictors of smoking relapse among self-quitters: a report from the Normative Aging Study. Addict Behav 1992;17:367-77 «PMID: 1502970»PubMed
Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD001292 «PMID: 15846616»PubMed
Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD001118 «PMID: 16034855»PubMed
Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD000165 «PMID: 18425860»PubMed
Rice VH, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD001188 «PMID: 14973964»PubMed
Silagy C, Lancaster T, Stead L ym. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD000146 «PMID: 15266423»PubMed
Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD001007 «PMID: 15846610»PubMed
Grimshaw GM, Stanton A. Tobacco cessation interventions for young people. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD003289 «PMID: 17054164»PubMed
Kim Y, Myung SK, Jeon YJ ym. Effectiveness of pharmacologic therapy for smoking cessation in adolescent smokers: Meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Health Syst Pharm 2011;68:219-26 «PMID: 21258027»PubMed
Burns DM. Cigarette smoking among the elderly: disease consequences and the benefits of cessation. Am J Health Promot 2000;14:357-61 «PMID: 11067570»PubMed
Burton LC, Paglia MJ, German PS ym. The effect among older persons of a general preventive visit on three health behaviors: smoking, excessive alcohol drinking, and sedentary lifestyle. The Medicare Preventive Services Research Team. Prev Med 1995;24:492-7 «PMID: 8524724»PubMed
Morgan GD, Noll EL, Orleans CT ym. Reaching midlife and older smokers: tailored interventions for routine medical care. Prev Med 1996;25:346-54 «PMID: 8781013»PubMed
Vetter NJ, Ford D. Smoking prevention among people aged 60 and over: a randomized controlled trial. Age Ageing 1990;19:164-8 «PMID: 2194387»PubMed
Kviz FJ, Clark MA, Crittenden KS ym. Age and readiness to quit smoking. Prev Med 1994;23:211-22 «PMID: 8047528»PubMed
Ossip-Klein DJ, Carosella AM, Krusch DA. Self-help interventions for older smokers. Tob Control 1997;6:188-93 «PMID: 9396102»PubMed
Orleans CT, Resch N, Noll E ym. Use of transdermal nicotine in a state-level prescription plan for the elderly. A first look at 'real-world' patch users. JAMA 1994;271:601-7 «PMID: 8301792»PubMed
Rigotti NA, Munafo MR, Murphy MF ym. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2003;1:CD001837 «PMID: 12535418»PubMed
Hajek P, Stead LF, West R ym. Relapse prevention interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005;1:CD003999 «PMID: 15674921»PubMed
Vine MF. Smoking and male reproduction: a review. Int J Androl 1996;19:323-37 «PMID: 9051418»PubMed
Higgins S. Smoking in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14:145-51 «PMID: 11914691»PubMed
Shiverick KT, Salafia C. Cigarette smoking and pregnancy I: ovarian, uterine and placental effects. Placenta 1999;20:265-72 «PMID: 10329346»PubMed
Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ ym. Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. Rockville, MD, June 2000
Dempsey DA, Benowitz NL. Risks and benefits of nicotine to aid smoking cessation in pregnancy. Drug Saf 2001;24:277-322 «PMID: 11330657»PubMed
Ilett KF, Hale TW, Page-Sharp M ym. Use of nicotine patches in breast-feeding mothers: transfer of nicotine and cotinine into human milk. Clin Pharmacol Ther 2003;74:516-24 «PMID: 14663454»PubMed
U.S. Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General—Executive Summary. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Coordinating Center for Health Promotion, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2006.
United States Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: nicotine addiction (a report of the Surgeon General). Rockville, Office on Smoking and Health, 1988
Dolan-Mullen P, Ramírez G, Groff JY. A meta-analysis of randomized trials of prenatal smoking cessation interventions. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1328-34 «PMID: 7977542»PubMed
von Mutius E. Environmental factors influencing the development and progression of pediatric asthma. J Allergy Clin Immunol 2002;109:S525-32 «PMID: 12063508»PubMed
Aboyans V, Thomas D, Lacroix P. The cardiologist and smoking cessation. Curr Opin Cardiol 2010;25:469-77 «PMID: 20671551»PubMed
Benowitz NL, Gourlay SG. Cardiovascular toxicity of nicotine: implications for nicotine replacement therapy. J Am Coll Cardiol 1997;29:1422-31 «PMID: 9180099»PubMed
Nicotine replacement therapy for patients with coronary artery disease. Working Group for the Study of Transdermal Nicotine in Patients with Coronary artery disease. Arch Intern Med 1994;154:989-95 «PMID: 8179456»PubMed
Meine TJ, Patel MR, Washam JB ym. Safety and effectiveness of transdermal nicotine patch in smokers admitted with acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2005;95:976-8 «PMID: 15820167»PubMed
Tonstad S, Farsang C, Klaene G ym. Bupropion SR for smoking cessation in smokers with cardiovascular disease: a multicentre, randomised study. Eur Heart J 2003;24:946-55 «PMID: 12714026»PubMed
Rigotti NA, Pipe AL, Benowitz NL ym. Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: a randomized trial. Circulation 2010;121:221-9 «PMID: 20048210»PubMed
Schaffer SD, Yoon S, Zadezensky I. A review of smoking cessation: potentially risky effects on prescribed medications. J Clin Nurs 2009;18:1533-40 «PMID: 19490292»PubMed
Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP ym. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA 1994;272:1497-505 «PMID: 7966841»PubMed
Godtfredsen NS, Lam TH, Hansel TT ym. COPD-related morbidity and mortality after smoking cessation: status of the evidence. Eur Respir J 2008;32:844-53 «PMID: 18827152»PubMed
Scanlon PD, Connett JE, Waller LA ym. Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease. The Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:381-90 «PMID: 10673175»PubMed
Tashkin D, Kanner R, Bailey W ym. Smoking cessation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a double-blind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2001;357:1571-5 «PMID: 11377644»PubMed
Tashkin DP, Rennard S, Hays JT ym. Effects of varenicline on smoking cessation in patients with mild to moderate COPD: a randomized controlled trial. Chest 2011;139:591-9 «PMID: 20864613»PubMed
Parkes G, Greenhalgh T, Griffin M ym. Effect on smoking quit rate of telling patients their lung age: the Step2quit randomised controlled trial. BMJ 2008;336:598-600 «PMID: 18326503»PubMed
Thomson NC, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J 2004;24:822-33 «PMID: 15516679»PubMed
Polosa R, Russo C, Caponnetto P ym. Greater severity of new onset asthma in allergic subjects who smoke: a 10-year longitudinal study. Respir Res 2011;12:16 «PMID: 21261960»PubMed
Shavit O, Swern A, Dong Q ym. Impact of smoking on asthma symptoms, healthcare resource use, and quality of life outcomes in adults with persistent asthma. Qual Life Res 2007;16:1555-65 «PMID: 17917792»PubMed
Jang AS, Park SW, Kim DJ ym. Effects of smoking cessation on airflow obstruction and quality of life in asthmatic smokers. Allergy Asthma Immunol Res 2010;2:254-9 «PMID: 20885910»PubMed
Williams JM, Ziedonis D. Addressing tobacco among individuals with a mental illness or an addiction. Addict Behav 2004;29:1067-83 «PMID: 15236808»PubMed
Andreasen JT, Redrobe JP. Nicotine, but not mecamylamine, enhances antidepressant-like effects of citalopram and reboxetine in the mouse forced swim and tail suspension tests. Behav Brain Res 2009;197:150-6 «PMID: 18786574»PubMed
George TP, Ziedonis DM, Feingold A ym. Nicotine transdermal patch and atypical antipsychotic medications for smoking cessation in schizophrenia. Am J Psychiatry 2000;157:1835-42 «PMID: 11058482»PubMed
Brose LS, West R, McDermott MS ym. What makes for an effective stop-smoking service? Thorax 2011;66:924-6 «PMID: 21709164»PubMed
Lancaster T, Silagy C, Fowler G. Training health professionals in smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2000;3:CD000214 «PMID: 10908465»PubMed
Ahluwalia JS, Harris KJ, Catley D ym. Sustained-release bupropion for smoking cessation in African Americans: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:468-74 «PMID: 12132977»PubMed
Allen SS, Hatsukami D, Brintnell DM ym. Effect of nicotine replacement therapy on post-cessation weight gain and nutrient intake: a randomized controlled trial of postmenopausal female smokers. Addict Behav 2005;30:1273-80 «PMID: 16022925»PubMed
Assali AR, Beigel Y, Schreibman R ym. Weight gain and insulin resistance during nicotine replacement therapy. Clin Cardiol 1999;22:357-60 «PMID: 10326169»PubMed
Barnes J, Dong CY, McRobbie H ym. Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010;10:CD001008 «PMID: 20927723»PubMed
Bize R, Burnand B, Mueller Y ym. Biomedical risk assessment as an aid for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2009;9:CD004705 «PMID: 19370604»PubMed
Brendryen H, Drozd F, Kraft P. A digital smoking cessation program delivered through internet and cell phone without nicotine replacement (happy ending): randomized controlled trial. J Med Internet Res 2008;10:e51 «PMID: 19087949»PubMed
Brendryen H, Kraft P. Happy ending: a randomized controlled trial of a digital multi-media smoking cessation intervention. Addiction 2008;103:478-84; discussion 485-6 «PMID: 18269367»PubMed
Broms U, Korhonen T, Kaprio J. Smoking reduction predicts cessation: longitudinal evidence from the Finnish adult twin cohort. Nicotine Tob Res 2008;10:423-7 «PMID: 18324560»PubMed
Bullen C, Howe C, Lin RB ym. Pre-cessation nicotine replacement therapy: pragmatic randomized trial. Addiction 2010;105:1474-83 «PMID: 20528810»PubMed
Cahill K, Moher M, Lancaster T. Workplace interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD003440 «PMID: 18843645»PubMed
Cahill K, Perera R. Competitions and incentives for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008;3:CD004307 «PMID: 18646105»PubMed
Cahill K, Perera R. Quit and Win contests for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD004986 «PMID: 18843674»PubMed
Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2011;2:CD006103 «PMID: 21328282»PubMed
Canga N, De Irala J, Vara E ym. Intervention study for smoking cessation in diabetic patients: a randomized controlled trial in both clinical and primary care settings. Diabetes Care 2000;23:1455-60 «PMID: 11023136»PubMed
Carr AB, Ebbert JO. Interventions for tobacco cessation in the dental setting. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD005084 «PMID: 16437517»PubMed
Cinciripini PM, Lapitsky L, Seay S ym. The effects of smoking schedules on cessation outcome: can we improve on common methods of gradual and abrupt nicotine withdrawal? J Consult Clin Psychol 1995;63:388-99 «PMID: 7608351»PubMed
Civljak M, Sheikh A, Stead LF ym. Internet-based interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010;9:CD007078 «PMID: 20824856»PubMed
Costello MJ, Sproule B, Victor JC ym. Effectiveness of pharmacist counseling combined with nicotine replacement therapy: a pragmatic randomized trial with 6,987 smokers. Cancer Causes Control 2011;22:167-80 «PMID: 21153694»PubMed
Dent LA, Harris KJ, Noonan CW. Randomized trial assessing the effectiveness of a pharmacist-delivered program for smoking cessation. Ann Pharmacother 2009;43:194-201 «PMID: 19193572»PubMed
Etter JF. Comparing the efficacy of two Internet-based, computer-tailored smoking cessation programs: a randomized trial. J Med Internet Res 2005;7:e2 «PMID: 15829474»PubMed
Fagerström K, Gilljam H, Metcalfe M ym. Stopping smokeless tobacco with varenicline: randomised double blind placebo controlled trial. BMJ 2010;341:c6549 «PMID: 21134997»PubMed
Hajek P, Tønnesen P, Arteaga C ym. Varenicline in prevention of relapse to smoking: effect of quit pattern on response to extended treatment. Addiction 2009;104:1597-602 «PMID: 19686530»PubMed
Hajek P, West R, Lee A ym. Randomized controlled trial of a midwife-delivered brief smoking cessation intervention in pregnancy. Addiction 2001;96:485-94 «PMID: 11255587»PubMed
Hill AL, Roe DJ, Taren DL ym. Efficacy of transdermal nicotine in reducing post-cessation weight gain in a Hispanic sample. Nicotine Tob Res 2000;2:247-53 «PMID: 11082825»PubMed
Hughes JR, Carpenter MJ. Does smoking reduction increase future cessation and decrease disease risk? A qualitative review. Nicotine Tob Res 2006;8:739-49 «PMID: 17132521»PubMed
Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Anxiolytics for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD002849 «PMID: 11034774»PubMed
Hurt RD, Sachs DP, Glover ED ym. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997;337:1195-202 «PMID: 9337378»PubMed
Lumley J, Chamberlain C, Dowswell T ym. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2009;3:CD001055 «PMID: 19588322»PubMed
Lumley J, Oliver SS, Chamberlain C ym. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD001055 «PMID: 15495004»PubMed
Maguire TA, McElnay JC, Drummond A. A randomized controlled trial of a smoking cessation intervention based in community pharmacies. Addiction 2001;96:325-31 «PMID: 11182878»PubMed
Melvin CL, Dolan-Mullen P, Windsor RA ym. Recommended cessation counselling for pregnant women who smoke: a review of the evidence. Tob Control 2000;9 Suppl 3:III80-4 «PMID: 10982917»PubMed
Mochizuki M, Hatsugaya M, Rokujoh E ym. [Randomized controlled study on the effectiveness of community pharmacists' advice for smoking cessation by Nicorette--evaluation at three months after initiation]. Yakugaku Zasshi 2004;124:989-95 «PMID: 15577269»PubMed
Mohiuddin SM, Mooss AN, Hunter CB ym. Intensive smoking cessation intervention reduces mortality in high-risk smokers with cardiovascular disease. Chest 2007;131:446-52 «PMID: 17296646»PubMed
Moore D, Aveyard P, Connock M ym. Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009;338:b1024 «PMID: 19342408»PubMed
Nides M, Rand C, Dolce J ym. Weight gain as a function of smoking cessation and 2-mg nicotine gum use among middle-aged smokers with mild lung impairment in the first 2 years of the Lung Health Study. Health Psychol 1994;13:354-61 «PMID: 7957014»PubMed
Park EW, Schultz JK, Tudiver F ym. Enhancing partner support to improve smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD002928 «PMID: 15266469»PubMed
Parsons AC, Shraim M, Inglis J ym. Interventions for preventing weight gain after smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD006219 «PMID: 19160269»PubMed
Reda AA, Kaper J, Fikrelter H ym. Healthcare financing systems for increasing the use of tobacco dependence treatment. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD004305 «PMID: 19370599»PubMed
Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD001837 «PMID: 17636688»PubMed
Rose JE, Herskovic JE, Behm FM ym. Precessation treatment with nicotine patch significantly increases abstinence rates relative to conventional treatment. Nicotine Tob Res 2009;11:1067-75 «PMID: 19567826»PubMed
Sinclair HK, Bond CM, Lennox AS ym. Training pharmacists and pharmacy assistants in the stage-of-change model of smoking cessation: a randomised controlled trial in Scotland. Tob Control 1998;7:253-61 «PMID: 9825420»PubMed
Singh S, Loke YK, Spangler JG ym. Risk of serious adverse cardiovascular events associated with varenicline: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2011;183:1359-66 «PMID: 21727225»PubMed
Smith SS, McCarthy DE, Japuntich SJ ym. Comparative effectiveness of 5 smoking cessation pharmacotherapies in primary care clinics. Arch Intern Med 2009;169:2148-55 «PMID: 20008701»PubMed
Spring B, Howe D, Berendsen M ym. Behavioral intervention to promote smoking cessation and prevent weight gain: a systematic review and meta-analysis. Addiction 2009;104:1472-86 «PMID: 19549058»PubMed
Stead LF, Perera R, Bullen C ym. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008;1:CD000146 «PMID: 18253970»PubMed
Stead LF, Perera R, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD002850 «PMID: 16855992»PubMed
Sussman S, Sun P, Dent CW. A meta-analysis of teen cigarette smoking cessation. Health Psychol 2006;25:549-57 «PMID: 17014271»PubMed
Taylor AH, Ussher MH, Faulkner G. The acute effects of exercise on cigarette cravings, withdrawal symptoms, affect and smoking behaviour: a systematic review. Addiction 2007;102:534-43 «PMID: 17286639»PubMed
Thomsen T, Villebro N, Møller AM. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010;7:CD002294 «PMID: 20614429»PubMed
Tonstad S, Tønnesen P, Hajek P ym. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:64-71 «PMID: 16820548»PubMed
Tsoi DT, Porwal M, Webster AC. Interventions for smoking cessation and reduction in individuals with schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2010;6:CD007253 «PMID: 20556777»PubMed
Ussher MH, Taylor A, Faulkner G. Exercise interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD002295 «PMID: 18843632»PubMed
Walters ST, Wright JA, Shegog R. A review of computer and Internet-based interventions for smoking behavior. Addict Behav 2006;31:264-77 «PMID: 15950392»PubMed
Wang D, Connock M, Barton P ym. 'Cut down to quit' with nicotine replacement therapies in smoking cessation: a systematic review of effectiveness and economic analysis. Health Technol Assess 2008;12:iii-iv, ix-xi, 1-135 «PMID: 18093448»PubMed
Westmaas JL, Bontemps-Jones J, Bauer JE. Social support in smoking cessation: reconciling theory and evidence. Nicotine Tob Res 2010;12:695-707 «PMID: 20513695»PubMed
White AR, Rampes H, Liu JP ym. Acupuncture and related interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2011;5:CD000009 «PMID: 21249644»PubMed
Williams KE, Reeves KR, Billing CB Jr ym. A double-blind study evaluating the long-term safety of varenicline for smoking cessation. Curr Med Res Opin 2007;23:793-801 «PMID: 17407636»PubMed

www.kaypahoito.fi

Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus

Keskeinen sanoma

Aiheen rajaus

Tavoitteet

Kohderyhmä

Määritelmät

Epidemiologia

Tupakoinnin aloittamista ja jatkamista selittävät tekijät

Tupakkariippuvuus

Nikotiiniriippuvuus

Nikotiiniriippuvuuden mittaaminen

Tupakkasairaudet

Tupakoinnin vaikutus lääkeainemetaboliaan

Tupakoinnin lopettaminen

Lopettamishalukkuuden selvittäminen

Lopettamisen myönteiset vaikutukset

Vieroitusoireet

Lihominen

Vieroitusmenetelmät

Väestötason ja yhteisöjen vieroitus

Ryhmäohjaus

Yksilöohjaus

Lääkkeellinen hoito

Vieroituslääkehoito

Nikotiinikorvaushoito

Uudelleen aloittaminen

Uudelleen aloittamisen esto

Vieroitushoidon valinta

Eri ikäryhmien ja erityisryhmien tupakasta vieroitus

Nuoret

Ikääntyvät

Hedelmättömyyshoitopotilaat, raskaana olevat naiset ja pienten lasten vanhemmat

Sydän- ja verisuonitauteja sairastavat

Diabeetikot

Keuhkoahtaumatauti ja astma

Psykiatriset potilaat

Leikkaus- ja sairaalapotilaat

Tupakasta vieroituksen organisointi

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä

Sidonnaisuudet

Vastuun rajaus

Tiedonhakukäytäntö

Kirjallisuutta