Takaisin Tulosta

Polven ja lonkan nivelrikon ehkäisy¿haavettako vain?

Suomen Lääkärilehti
2001;56(51-52):5259-5262
Heikki Helminen, Jari Arokoski ja Ilkka Kiviranta

Polven ja lonkan nivelrikon ehkäisymahdollisuuksia voidaan tarkastella entistä realistisemmin, kun tiedot nivelruston biologisista ominaisuuksista ja sen kuormitusvasteista täsmentyvät. Parhaiten tautia voidaan torjua huolehtimalla sopivasta nivelkuormituksesta yksilöllisesti vauvaiästä vanhuuteen asti. Kohtuullisen liikunnan omaksuminen elämäntavaksi ja lihavuuden välttäminen suojaavat hyvin nivelten terveyttä. Lasten ja nuorten liikuntaharrastukset ovat tärkeitä tukikudosten ja lihaksiston kehittymisen kannalta. Vammojen ja sairauksien varhainen tehokas hoito sekä nivelvammoilta suojautuminen ehkäisevät tehokkaasti nivelrikkoa. Saattaa myös olla, että ravinnolla voidaan vaikuttaa ehkäisevästi taudin ilmaantumiseen ja etenemiseen.

Nivelrikkotaudilla tarkoitetaan ryhmää samankaltaisia sairaustiloja, joilla on erilainen etiologia, mutta joiden kliininen kuva ja biologiset ja morfologiset muutokset nivelissä ja tuki- ja liikuntaelimistössä ovat samankaltaiset. Nivelrikko ei yksinomaan tuhoa nivelrustoa, vaan vaikuttaa koko niveleen, mukaan lukien rustonalainen luu, ligamentit, nivelkapseli ja niveltä liikuttavat lihakset. Nivelrikko on dynaaminen prosessi, johon liittyy kiihtynyt ruston väliaineen molekyylien muodostuminen, kiertokulku ja hajoaminen, uudisluun muodostus ja nivelen vähittäinen rakenteen muuttuminen.

Nivelrikkotauti jaetaan perinteisesti primaariseen eli idiopaattiseen muotoon, jossa taudin syytä ei tunnisteta, ja sekundaariseen muotoon, jossa taudille löytyy altistava tekijä, kuten tunnistettu geenivirhe, aineenvaihdunnan sairaus tai nivelrakenteiden vamma. Mekaanisilla tekijöillä on keskeinen merkitys nivelrikkotaudin synnyssä. Nivelrikkohan syntyy epätasapainon vallitessa yhtäältä niveleen kohdistuvan kuormituksen ja siihen liittyvien katabolisten vaikutusten ja toisaalta kudoksen normaalia muotoa ja homeostaasia ylläpitävien anabolisten tekijöiden välillä. Yksinkertaistaen voidaan sanoa, että nivelrikko syntyy, kun normaaliin niveleen kohdistuu poikkeavan suuri mekaaninen rasitus tai kun normaali kuormitus vaikuttaa ominaisuuksiltaan epänormaaliin nivelrustoon ja niveleen. Nivelrikkotaudin etiopatogeneesistä on äskettäin ilmestynyt suomenkielinen katsaus (1).

Nivelrikko on yleisin nivelsairaus. Kansanterveyden kannalta nivelrikko on Suomessa ja muissa teollistuneissa maissa merkittävä ongelma. Perusongelma on siinä, että rikkoutunut nivelrusto ei pysty kunnolla korjautumaan. Noin 400 000 suomalaisella on oireinen polven tai lonkan nivelrikko (2). Pitkälle edenneenä nivelrikko invalidisoi potilasta ja pahimmassa tapauksessa vie liikuntakyvyn. Myös lievemmässä sairaudessa nivelsäryt ja liikerajoitukset ovat tavallisia. Työikäisellä väestöllä sairaudesta aiheutuu vaihtelevan pituisia sairauslomia ja varhaista eläkkeelle joutumista. Vaikka Suomessa tehdään vuosittain noin 10 000 tekonivelleikkausta ja ne ovat selvästi parantaneet nivelrikkopotilaiden toimintakykyä ja elämänlaatua, pelkästään leikkaus- ja lääkehoitojen kehittäminen ei ratkaise nivelrikko-ongelmaa. Tarvitaan johdonmukaista nivelrikon ehkäisyä. Työterveyslaitos on jo pitkään työskennellyt työperäisen nivelrikon ja tuki- ja liikuntaelinsairauksien ehkäisemiseksi. Pienetkin edistysaskeleet järjestelmällisen ehkäisytyön suuntaan vahvistavat ajan kuluessa väestön nivelten terveyttä ja parantavat erityisesti seniori-ikäisten elämänlaatua.

Lapsen liikuntaelimistön kehitykseen riittävästi huomiota

Perinnöllisillä tekijöillä on merkittävä osa nivelrikon synnyssä. Niiden on arvioitu olevan vaikuttamassa taudin syntyyn 39¿65  %:lla potilaista (3). Emme kuitenkaan tiedä, vaikuttavatko perintötekijät pelkästään tuki- ja liikuntaelimistön biologiseen säätelyyn, esimerkiksi ruston ja luiden rakenteen erilaistumiseen ja kehitykseen, vai liittyvätkö ne laajemmin elimistön aineenvaihduntaan, vaikkapa liikapainoisuuteen tai hermo-lihastoiminnan koordinaatioon ja säätelyyn. Jälkimmäinen vaihtoehto vaikuttaa tällä hetkellä todennäköisemmältä.

Rustolle ominaisten rakennemolekyylien geenien mutaatiot altistavat kondrodysplasialle, osteokondrodysplasialle ja nivelrikolle (4). Esimerkiksi arginiinin vaihtuminen kysteiiniksi tyypin II kollageenin alfa-ketjussa voi aiheuttaa familiaalisen varhaisen nivelrikon. Kuitenkin kollageenien geenivirheiden on arvioitu aiheuttavan vain pienen osan nivelrikkoisuudesta. Rakennegeenien virheisiin näyttää liittyvän usein osteokondrodysplastisia piirteitä kuten lyhytkasvuisuutta, luiden muodon ja ominaisuuksien poikkeavuuksia.

Epämuodostumat ja nivelen kehityshäiriöt, kuten hoitamaton synnynnäinen lonkkaluksaatio, Legg- Calvé-Perthesin tauti ja kasvuruston vammat sekä siitä aiheutuneet kasvuhäiriöt, voivat johtaa lonkkanivelrikkoon myöhemmällä iällä. Myös lievemmät lonkkanivelen kehitykselliset anomaliat kuten lonkkamaljakon dysplasia voivat johtaa nivelrikkoon. Näiden potilaiden nivelrikon kehittymistä voidaan hidastaa periasetabulaarisella osteotomialla, jossa lonkkamaljakko käännetään siten, että dysplastisen lonkkamaljakon kongruenssi lisääntyy. Myös muut kehityshäiriöt muuttavat helposti nivelen mekaanista akselia ja nivelpintojen yhteensopivuutta. Nivelrikkokehitystä tulisi yrittää ehkäistä sopivilla kirurgisilla toimenpiteillä, liikuntaneuvonnalla, ortooseilla ja elämäntapaohjeilla.

Nivelen, ruston ja luun ominaisuudet paranevat kasvun ja kehityksen aikana sopivalla liikunnalla

Koska nivelrusto on rustosolujen tuottama proteoglykaaniväliaineen ja veden muodostama kimmoisa geeli, jota kollageenisäikeet pitävät koossa, on herännyt ajatus, että nivelruston biologisia ja biomekaanisia ominaisuuksia voitaisiin parantaa sopivan liikunnan avulla. Koe-eläimillä kohtuulliseksi arvioitu kuormitus onkin lisännyt nivelrustokudoksen paksuutta ja proteoglykaanipitoisuutta, mikä samalla parantaa ruston biomekaanisia kimmo-ominaisuuksia. Toisaalta raskaaksi arvioitu kuormitus heikentää paikallisesti nivelpinnoilla näitä ominaisuuksia ja ruston kollageeniverkostoa (5).

Jo muutaman viikon kestävä nivelen immobilisaatio ja kuormittamattomuus käynnistävät nivelruston surkastumisen, johon liittyy proteoglykaanipitoisuuden pieneneminen ja ruston pehmeneminen. Lyhyen immobilisaation aiheuttama proteoglykaanikato on kuitenkin ohimenevä ilmiö ja rusto toipuu vähitellen entiselleen normaalin liikunnan ja kuormituksen ansiosta. Pitempikestoinen immobilisaatio voi sen sijaan aiheuttaa pysyviä muutoksia nivelruston väliaineen proteoglykaanikoostumuksessa, ja kuormituksen säilyessä normaalina tämä saattaa altistaa nivelrikolle (5,6). Lyhytaikainen nivelen immobilisaatio ei näytä heikentävän ruston kollageenisäikeistön ominaisuuksia. Immobilisaatio ei näytä myöskään lisäävän nivelrikkoa, vaikka se voi aiheuttaa muita niveltoiminnan häiriöitä kuten nivelen jäykistymistä. Liikkumaan pystyvillä poliopotilailla todettiin vähemmän nivelrikkoa heikomman raajan polvessa ja lonkassa kuin vastakkaisella vahvemmalla puolella (7). Syy vähäisempään nivelrikkoisuuteen jäi tutkimuksessa kuitenkin epäselväksi.

Rivakka juoksuharjoittelu immobilisaatiojakson jälkeen puolestaan altistaa nivelrikolle (8). Tämä selittyy sillä, että pehmentynyt ja vähän proteoglykaaneja sisältävä nivelrusto sallii normaalia suuremmat venytysjännitykset kudoksen kollageeniverkostoon aiheuttaen verkoston vähittäisen rikkoutumisen ja sen myötä nivelrikon. Immobilisaatiojakson jälkeen nivelkuormitusta tulisikin lisätä vähitellen niin, että rusto pystyy uudelleen adaptoitumaan normaaliin kuormitustasoon.

Lapsuuden ja nuoruuden ajan liikunnan tärkeyttä korostaa se, että nivelruston kollageenien synteesi ja järjestäytyminen säikeiksi ja nivelruston kypsyminen näyttää tapahtuvan 20 ikävuoteen mennessä (9). Tässä suhteessa nivelruston kollageenivaruksen kypsyminen muistuttaa luun mineraalipitoisuuden kehittymistä ja siihen liikunta vaikuttaa merkittävästi (10). Lapsuudessa ja nuoruudessa nivelruston molekyylien synteesi ja kiertokulku on vielä kiihkeää. Kuitenkin säikeisiin sitoutuneen kollageenin kiertokulku normaalissa rustossa lähes pysähtyy 20 ikävuoden jälkeen (9). Aikuisen ihmisen nivelruston kollageenin puoliintumisajaksi onkin saatu 200¿400 vuotta.

Juoksuharjoittelu parantaa nuorilla ja kasvavilla koe-eläimillä ruston kollageeniverkoston ominaisuuksia (11). Olemmekin esittäneet hypoteesin, että lapsuus- ja nuoruusiän aktiivisella liikuntaharrastuksella voitaisiin ehkäistä vanhemman iän nivelrikkoa (12).

Nivelen ja alaraajan rakenteen virheisiin ja vammoihin tulee puuttua ajoissa

Nivelrusto voi hyvin koko nivelen voidessa hyvin. Näin ollen tärkeitä nivelruston kehityksen ja kunnon säilymisen kannalta ovat niin nivelsiteet, rustonalainen luu kuin hermolihasjärjestelmäkin. Tasapainon ylläpitäminen ja lihasliikkeiden joustava toteuttaminen edellyttävät ruumiin painon optimaalista jakautumista nivelpinnoille. Nivelpintojen kongruenssin eli yhteensopivuuden tulee olla paras mahdollinen (13). Lihasten tulee työskennellä ajallisesti koordinoidusti ja voimaltaan tasapainoisesti. Polvessa nivelkierukat lisäävät nivelpintojen kongruenssia ja stabiloivat niveltä vähentäen nivelrikon riskiä. Vääräsäärisyys, pihtipolvisuus tai vaikkapa virheasentoon luutunut reisiluun murtuma voi siirtää kuormitusakselia mediaalisesti tai lateraalisesti. Tällöin jo seistessä painon jakautuminen nivelnastoille on epätasainen ja tilanne komplisoituu liikesuoritusten aikana. Tämä altistaa nivelrikolle (13,14,15).

Vammasta johtuvan nivelrikon tehokkainta ehkäisyä on niveleen kohdistuvien vaurioiden aktiivinen hoito. Niveleen ulottuvat murtumat on tarvittaessa hoidettava operatiivisesti, sillä huonosta murtumakappaleiden asennosta johtuva nivelpintaan jäävä pykälä aiheuttaa kuormaa kantavalla pinnalla vääjäämättä nivelrikon. Raajan kuormitusakselin virheasennot voidaan korjata osteotomioilla. Nivelkierukan vaurio tulee korjata repeämä kiinnittäen aina, kun se on mahdollista.

Koska rustovauriot eivät parane spontaanisti, on nivelvaurioiden hoitoon suhtauduttava aktiivisesti. Vaurioita voidaan korjata joko osteokondraalisilla siirteillä tai rustosolusiirremenetelmällä, jossa potilaan autologisia viljeltyjä rustosoluja käytetään rustopuutosalueen korjaamiseen. Paitsi että leikkaus voi palauttaa nivelen toimintakyvyn vammaa edeltävälle tasolle, viittaavat pitkän aikavälin seurantatulokset siihen, että hyaliinityyppinen korjauskudos säilyttää toimintakykynsä ja voi näin ehkäistä posttraumaattisen nivelrikon syntymistä (16).

Nivelsiteet toimivat nivelen passiivisina tukijoina liikesuoritusten aikana. Instabiilissa polvinivelessä nivelessä syntyy sivusuuntaisia leikkausvoimia liikesuoritusten aikana mikä voi vaurioittaa nivelrustoa. Nivelsiteiden hoidon tulee olla aktiivista ja revennyt nivelside tulee tarvittaessa joko korjata operatiivisesti tai rekonstruoida se siirteellä. Poikkeuksena on polven sisempi sivuside, joka useimmiten paranee konservatiivisella hoidolla. Työskentelevät lihakset toimivat nivelen aktiivisina stabiloijina lihasten tonuksen määräytyessä nivelsiteiden, meniskien ja lihassukkuloiden mekanoreseptorien ja keskushermoston motoristen alueiden yhteisvaikutuksesta (17). Hermo-lihasjärjestelmän merkitys nivelen tukijana lienee nivelsiteiden osuutta tärkeämpi (13).

Työikäisten nivelterveyden suojaaminen

Lihaville ihmisille kehittyy herkemmin nivelrikko kuin normaalipainoisille (18). Yhteys on naisilla selvempi kuin miehillä. Henkilöillä, joiden painoindeksi (BMI) on 30¿35 kg/m2, on noin nelinkertainen polvinivelrikon vaara verrattuna normaalipainoisiin (BMI = 25 kg/m2). Painoindeksi korreloi suoraan ja vahvasti vaaraan saada haittaava polvinivelrikko. Tutkimustulokset lonkkanivelrikon ja painon välisestä yhteydestä eivät ole yhtä vahvat. Liikapainon kyllä ajatellaan aiheuttavan rustovaurioita liiallisen kuormituksen vuoksi. Lihavuus ei silti yksinään riitä selittämään nivelrikkoriskin lisääntymistä, sillä ylipaino näyttäisi olevan yhteydessä myös käsinivelrikkoon.

Aineenvaihdunnan taudit kuten kalsiumkiteisiin liittyvät niveltaudit (pyrofosfaattiartropatia, hydroksiapatiittiartropatia, destruktiiviset artropatiat), avaskulaarinen nekroosi, nivelreuma, Pagetin tauti, endokriiniset sairaudet (esim. akromegalia) ja neuropatiat voivat johtaa nivelrikkoon (19). Sairauksien tehokas varhainen toteaminen ja hoito ehkäisevät nivelrikkoa.

Työn fyysinen kuormittavuus on yhteydessä polvi- ja lonkkanivelrikkoon (20). Polvinivelrikkoa on enemmän polvien koukistelua, kyykistelyä ja nostamista vaativissa töissä. Työn fyysisen kuormituksen vähentäminen ja työliikkeiden monipuolisuudesta sekä ergonomisuudesta huolehtiminen ehkäisee nivelrikkoa.

Juoksu, hölkkä ja muu vapaa-ajan liikunta-aktiivisuus eivät ole yhteydessä polvi- tai lonkkanivelrikon suurentuneeseen riskiin edellyttäen, että niveleen ei ole kohdistunut vammoja (5). Itse asiassa suomalaisen tutkimuksen mukaan säännöllinen ja kohtuullinen vapaa-ajan liikunta vähentää riskiä saada polvinivelrikko (21). Miehillä vaara saada polvinivelrikko väheni merkittävästi liikunta-aktiivisuuden lisääntyessä. Sen sijaan kilpaurheilu, urheilun aloittaminen suhteellisen iäkkäänä (ikä yli 40¿50 vuotta), urheiluharrastuksen jatkaminen edeltävästä nivelkierukan poistoleikkauksesta tai eturistisiteen katkeamisesta huolimatta ovat todennäköisiä riskitekijöitä nivelrikolle. Niveliä iskukuormitukselle altistava kilpaurheilu (joukkue- ja voimalajit) lisää myös nivelrikon vaaraa (22).

Seniori-ikäisten nivelten hyvinvointia voidaan myös vahvistaa

Iän mukanaan tuomat muutokset nivelruston ominaisuuksissa ovat erilaisia kuin ne, jotka esiintyvät nivelrikkotaudissa tai kokeellisesti aiheutetussa nivelrikossa (19). Vanhenevassa nivelrustossa proteoglykaanien määrä ei merkittävästi muutu. Ruston paksuus alenee iän mukana jonkin verran kollageenisäikeistön ominaisuuksien säilyessä pääpiirteissään entisellään. Kuitenkin proteoglykaaniaggregaattien koko pienenee, ruston vesipitoisuus vähenee ja väliaineeseen vapautuvat entsyymit hajottavat lisääntyvässä määrin proteoglykaaneja (19). Ruston venymis- ja jäykkyysominaisuudet huononevat (9). Rustosolujen kyky syntetisoida normaaleja väliaineen molekyylejä heikkenee, joskin solujen toimintakyky säilyy ja kudos pystyy vanhetessaankin vastaamaan anabolisesti nivelkuormituksen antamiin haasteisiin.

Osallistuminen nivelen aktiiviseen stabilointiin liikesuoritusten aikana vaarantuu, mikäli lihakset ovat heikkoja tai niiden neuraalisessa säätelyssä on virheitä. Näin voi olla esimerkiksi diabeetikoilla tai vanhenevilla ihmisillä (13). Inkoordinaatio lihastoiminnassa tai lihasvoimassa voi myös aiheuttaa poikkeavia nivelen liikeratoja, mikä synnyttää paikallisia kuormitushuippuja nivelpinnoille. Lisäksi on saatu viitteitä siitä, että nivelrikko voisi aiheutua puutteellisesti toimivasta proprioseptiivisestä järjestelmästä. Proprioseptiivisen järjestelmän toiminta heikkenee iän myötä (23). Myös nelipäisen reisilihaksen heikkoutta suhteessa ruumiinpainoon on esitetty syyksi ikääntyvien nivelrikkoon (24).

Alaraajan nivelten kuntoa uhkaa myös iskunvaimennuksen heikkeneminen iän myötä. Hohkaluun ja tiiviin luun elastisuus vähenee iän mukana, ja sen vuoksi nivelpintoihin kohdistuvat kuormitushuiput lisääntyvät (19). Huonokuntoiset lihakset eivät myöskään pysty osallistumaan tehokkaasti iskunvaimennukseen. Kävellessä kantaiskun jälkeen tarvitaan erityisesti m. tibialis anteriorin ja m. quadriceps femoriksen venymistä ja eksentristä supistumisvoimaa. Tukijalan kannettavaksi siirtyy 40 millisekunnissa 2¿3-kertainen ruumiinpaino (13). Tehtävästä selviytyäkseen hermo-lihasjärjestelmän täytyy toimia nopeasti ja voimakkaasti.

Epidemiologisten tutkimusten perusteella näyttää siltä, että vaihdevuosien jälkeinen estrogeenikorvaushoito vähentää naisten polven ja lonkan nivelrikkoisuutta (25,26,27). Myös ravitsemuksella saattaa olla merkitystä nivelrikon synnyn ja etenemisen kannalta. Erityistä huomiota on kiinnitetty C-, D- ja E-vitamiinien saantiin ravinnossa. Framinghamin tutkimuksen mukaan henkilöillä, joiden C-vitamiinin saanti oli vähäisintä, oli 3-kertainen riski nivelrikon etenemisen, nivelraon kaventumisen ja nivelkivun alkamisen suhteen verrattuna henkilöihin, joiden vitamiinin saanti oli suurempi (28). C-vitamiinia tarvitaan hydroksiproliinin synteesissä. Vähäinen C-vitamiinin saanti ei toisaalta ollut yhteydessä alkavaan nivelrikkoon. Kuitenkin myös nivelrikon huomattiin etenevän voimakkaimmin myös niillä, joiden D-vitamiinin saanti oli vähäisin (29). D-vitamiinin puutoksella on puolestaan vaikutus luun aineenvaihduntaan ja rakenteen muutokseen nivelrikon edetessä. E-vitamiini, joka on tehokas antioksidantti ja estää reaktiivisten happiradikaalien kielteisiä vaikutuksia kudoksessa, ei näyttänyt vaikuttavan selvästi ehkäisevästi nivelrikon etenemiseen (28).

Nivelrikon ehkäisyn strategiat

Nivelrikon ehkäisy voidaan jakaa primaari-, sekundaari- ja tertiääriehkäisyyn (18). Primaariehkäisy kohdistuu valtaväestöön, joka on niveliltään tervettä. Sekundaariehkäisyn piiriin tulevat henkilöt ja perheet, joilla on perimänsä ja esimerkiksi työnsä vuoksi erityinen alttius saada nivelrikko. Sekundaariehkäisyn piiriin katsotaan kuuluvan myös henkilöiden, joilla on oireeton nivelrikko ja jonka kehittyminen oireiseksi taudiksi halutaan estää. Tertiääriehkäisy kohdistuu henkilöihin, joilla on jo päivittäistä toimintakykyä olennaisesti heikentävä nivelrikko. Heidän kohdallaan pyritään ehkäisemään nivelrikon paheneminen.

Primaariehkäisy pyritään kohdistamaan henkilöihin, joilla on suurin vaara saada nivelrikko. Näitä ovat erityisesti yli 50-vuotiaat miehet ja naiset sekä henkilöt, joilla on aikaisemmassa historiassa polvi- tai lonkkavamma tai joilla on liikapainoa tai joiden työssä on paljon kyykistelyä ja nostamista. Primaaripreventio tulee lisäksi kohdistaa erityisesti niihin, joilla on useita vaaratekijöitä.

Nivelrikon vaaratekijöistä liikapainoon, nivelvammojen ilmaantumiseen ja työn fyysiseen rasitukseen voidaan vaikuttaa (18). Erään arvion mukaan jo 5 kilon painon pudotus vähentäisi 50 %:lla oireisen nivelrikon esiintymistä (30,31). Toisen arvion mukaan liikapainon pudottamisen on arvioitu vähentävän oireisen polvinivelrikon ilmaantuvuutta miehillä 27¿52 % ja naisilla 28¿53 %. Vastaavat luvut lonkkanivelrikon osalta ovat miehillä 26 % ja naisilla 27 %. Polvitapaturmien välttämisen on arvioitu vähentävän oireisen polvinivelrikon ilmaantuvuutta miehillä 25 % ja naisilla 14 % (18). Vähentämällä työn aiheuttamaa polvien taivuttelua ja raskaiden taakkojen siirtelyä oireisen polvinivelrikon ilmaantumista voidaan vähentää miehillä noin 15¿30 %. Painon pitäminen kurissa ehkäisee siis tehokkaasti nivelrikon ilmaantumista.

Lopuksi

On epärealistista ajatella, että nivelrikon syntyminen voitaisiin kokonaan ehkäistä. Kuitenkin liikakiloja välttämällä, akuutteja ja pysyviä nivelvammoja torjumalla, korjaamalla kirurgisesti tai konservatiivisesti alaraajan biomekaaniset virheasennot ja vammat sekä harrastamalla kaikissa elämänvaiheissa kohtuullista fysiologista, nivelen rakenteita ja lihaksia vahvistavaa liikuntaa nivelrikon kehittymistä voidaan ehkäistä ja taudin alkamista siirtää. Sekin on edistystä. Väestötasolla tulisi suosia kohtuullista säännöllistä liikuntaa sekä lapsuus- ja kasvuiässä reipastakin osallistumista urheilu- ja liikuntaharrastuksiin. Näin saadaan aikaan mahdollisimman vahva luusto ja lihaksisto sekä kestävät nivelrakenteet.

Kirjallisuutta

1 Arokoski JPA, Lammi M, Kiviranta I ym. Nivelrikon etiopatogeneesi. Duodecim 2001;117:1617¿1626.

2 Heliövaara M. Raajanivelten nivelrikko. Kirjassa: Tuki- ja liikuntaelinsairaudet Suomessa. Ongelman laajuus, syyt sekä ehkäisy-, hoito- ja kuntoutumahdollisuudet. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 1996;18:19¿23.

3 Spector TD, Cicuttini F, Baker J, Loughlin J, Hart D. Genetic influences on osteoarthritis in women: a twin study. BMJ 1996;312:940¿943.

4 Ala-Kokko L. Kollageenien geenivirheet rusto- ja selkäsairauksissa. Suom Lääkäril 2000;55:1967¿1971.

5 Arokoski J P A, Jurvelin J, Väätäinen U, Helminen HJ. Normal and pathological adaptation of articular cartilage to joint loading. Scand J Med Sci Sports 2000;10:186¿198.

6 Haapala J, Arokoski JPA, Hyttinen MM ym. Remobilization does not fully restore immobilization induced articular cartilage atrophy. Clin Orthop Rel Res 1999;362:218¿229.

7 Glyn JH, Sutherland I, Walker GF, Young AC. Low incidence of osteoarthrosis in hip and knee after anterior poliomyelitis: a late review. BMJ 1966;2 (5516):739¿742.

8 Palmoski MJ, Brandt KD. Running inhibits the reversal of atrophic changes in canine knee cartilage after removal of a leg cast. Arthritis Rheum 1981;24:1329¿1337.

9 Bank RA, Bayliss MT, Lafeber FPJG, Maroudas A, Tekoppele JM. Ageing and zonal variation in post-translational modification of collagen in normal human articular cartilage. Biochem J 1998;330:345¿351.

10 Lehtonen-Veromaa M. Physical activity, nutritional factors and bone in peripubertal girls. Thesis. Ann Univ Turkuensis 2000;416:1¿78.

11 Hyttinen MM, Arokoski JPA, Parkkinen JP ym. Age matters: collagen birefringence of superficial articular cartilage is increased in young guinea-pigs but decreased in older animals after identical physiological type of joint loading. Osteoarthr Cart 2001;9:694¿701.

12 Helminen HJ, Hyttinen MM, Lammi MJ ym. Regular joint loading in youth assists in the establishment and strengthening of the collagen network of articular cartilage and contributes to the prevention of osteoarthrosis later in life: a hypothesis. J Bone Miner Metab 2000;18:245¿257.

13 Otte P. Der Arthrose-Prozess. Gelenkerhaltung-Gefährdung-Destruktion. Teil 1: Osteochondrale Strukturen. Nürnberg: Novartis Pharma Verlag 2000.

14 Elahi S, Cahue S, Felson DT, Engelman L, Sharma L. The association between varus-valgus alignment and patellofemoral osteoarthritis. Arthritis Rheum 2000;43:1874¿1880.

15 Sharma L, Song J, Felson DT, Cahue S, Shamiyeh E, Dunlop DD. The role of knee alignment in disease progression and functional decline in knee osteoarthritis. JAMA 2001;286:188¿195.

16 Peterson L, Brittberg M, Kiviranta I ym. Autologous chondrocyte transplantation: Biomechanics and durability out to 11 years. Am J Sports Med 2001 (painossa).

17 Hurley MV. The role of muscle weakness in the pathogenesis of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am 1999;25:283¿298.

18 Felson D T, Zhang Y. An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention. Arthritis Rheum 1998;41:1343¿1355.

19 Nuki G. Role of mechanical factors in the aetiology, pathogenesis and progression of osteoarthritis. Kirjassa: Reginster J-Y, Pelletier J-P, Martel-Pelletier J, Henrotin Y, toim. Osteoarthritis. Clinical and experimental aspects. Berliini: Springer-Verlag 1999;101¿114.

20 Hochberg M C, Lethbridge-Cejku M. Epidemiologic considerations in the primary prevention of osteoarthritis. Kirjassa: Hamerman D, toim. Osteoarthritis. Public health implications for an aging population. Baltimore: The Johns Hopkins University Press 1997;169¿186.

21 Manninen P, Riihimäki H, Heliövaara M, Suomalainen O. Physical exercise and risk of severe knee osteoarthritis requiring arthroplasty. Rheumatology 2001;40:432¿437.

22 Kujala UM, Kettunen J, Paananen H ym. Knee osteoarthritis in former runners, soccer players, weight lifters and shooters. Arthritis Rheum 1995;38:539¿546.

23 Vilensky JA, Cook JA. Neurogenic acceleration of osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 1998;10:251¿255.

24 Slemenda C, Heilman DK, Brandt KD ym. Reduced quadriceps strength relative to body weight. A risk factor for knee osteoarthritis in women? Arthritis Rheum 1998;41:1951¿1959.

25 Nevitt MC, Cummings SR, Lane NE ym. Association of estrogen replacement therapy with the risk of osteoarthritis of the hip in elderly women. Arch Intern Med 1996;156:2073¿2080.

26 Hannan MT, Felson DT, Anderson JJ, Naimark A, Kannel WB. Estrogen use and radiographic osteoarthritis of the knee in women: the Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis Rheum 1990;33:525¿532.

27 Vingard E, Alfredsson L, Malchau H. Lifestyle factors and hip arthrosis. Acta Orthop Scand 1997;68:216¿220.

28 McAlindon TE, Jacques P, Zhang Y ym. Do antioxidant micronutrients protect against the development and progression of knee osteoarthritis? Arthritis Rheum 1996;39:648¿656.

29 McAlindon TE, Felson DT, Zhang Y ym. Relation of dietary intake and serum levels of vitamin D to progression of osteoarthritis of the knee among participants in the Framingham study. Ann Intern Med 1996;125:353¿359.

30 Felson DT, Zhang Y, Anthony JM, Naimark A, Anderson JJ. Weight loss reduces the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women. Ann Intern Med 1992;116:535¿539.

31 Brandt KD. The importance of nonpharmacologic approaches in management of osteoarthritis. Am J Med 1998;105(1B):39S-44S.

Kirjoittajat Heikki J. Helminen LKT, professori Kuopion yliopisto, anatomian laitos heikki.helminen@uku.fi Jari P. A. Arokoski LT, dosentti, ma. fysiatrian professori Oulun yliopisto, OYS, fysiatrian klinikka Ilkka Kiviranta LKT, dosentti, ortopedian ja traumatologian ylilääkäri Keski-Suomen keskussairaala, kirurgian klinikka