Takaisin

Verenpainelääkehoidon vaikutus vasemman kammion hypertrofiaan

Näytönastekatsaukset
Ilkka Kantola ja Eero Mervaala
10.9.2020

Näytön aste: A

Kohonneen verenpaineen lääkehoito pienentää vasemman kammion massaa.

Liebson ym. «Liebson PR, Grandits GA, Dianzumba S ym. Compariso...»1selvittivät lääkkeettömän ja lääkehoitojen vaikutusta verenpaineeseen ja samalla he tutkivat myös vasemman kammion massan muutoksia. Tähän tutkimukseen osallistui 844 lievää hypertensiota sairastavaa henkilöä 4 vuoden ajan. Tutkimuslääkkeinä käytettiin amlodipiinia, asebutololia, doksatsosiinia, enalapriilia ja klooritalidonia. 1 vuoden kuluttua tutkimuksen alusta lääkehoito lisättynä lääkkeettömään hoitoon oli pienentänyt tilastollisesti merkitsevästi vasemman kammion massaa verrattuna lääkkeettömään hoitoon. Hoidon jatkuttua 4 vuoden ajan ei eroa ryhmien välillä enää havaittu.

Tutkimus osoitti lääkkeettömän hoidon olevan yhtä tehokas kuin lääkehoidon vasemman kammion hypertrofian pienentymisessä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Gottdiener ym. «Gottdiener JS, Reda DJ, Massie BM ym. Effect of si...»2tutkivat kaksoissokkoasetelmassa 6 verenpainelääkeaineryhmän vaikutusta monoterapiana vasemman kammion massaan vuoden hoitojakson aikana. Tähän tutkimukseen osallistui 1 105 miestä, joilla oli merkittävästi kohonnut diastolinen painetaso.

He totesivat, että kaptopriili, hydroklooritiatsidi ja atenololi vähensivät vasemman kammion massaa samansuuruisesti, kun taas diltiatseemi, klonidiini ja pratsosiini eivät pienentäneet massaa, vaikka verenpaineen alenema oli kaikilla lääkkeillä samansuuruinen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Schmiederin ym. meta-analyysissä «Schmieder RE, Martus P, Klingbeil A. Reversal of l...»3, «Schmieder RE, Schlaich MP, Klingbeil AU ym. Update...»4tutkittiin satunnaistettujen kaksoissokkoutettujen kokeiden tulosta verenpaineen lääkehoidon vaikutuksesta vasemman kammion massaan. Meta-analyysiin hyväksyttiin tutkimuksia, joiden kesto oli vähintään 4 viikkoa ja joissa vasemman kammion massa oli määritetty ultraäänellä. Tutkimuksiin osallistui yhteensä 1 715 potilasta, joista lumelääkitystä sai 165 potilasta, diureetteja 304 potilasta, beetasalpaajia 367 potilasta, kalsiumkanavan salpaajia 441 potilasta ja ACE:n estäjiä 438 potilasta.

Meta-analyysin perusteella systolisen verenpaineen lasku oli merkittävä vasemman kammion massan pienentäjä, samoin lääkehoidon kesto. ACE:n estäjillä ja kalsiumkanavan salpaajilla saatiin suurempi massan alenema kuin beetasalpaajilla ja diureetit sijoittuivat edellisten välille, vaikka verenpainetta alentava teho oli samansuuruinen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtalainen

LIFE-tutkimuksessa «Devereux RB, Dahlöf B, Gerdts E ym. Regression of ...»5verrattiin ATR-salpaajapohjaista (losartaani) hoitoa beetasalpaajapohjaiseen (atenololi) hoitoon 9 193 verenpainepotilaalla, joilla oli EKG:ssa vasemman kammion hypertrofia. Hoidon kesto oli 4,8 vuotta.

Molemmissa hoitoryhmissä saavutettiin samanlainen verenpaineen pieneneminen, mutta luottamusväli (EKG:lla arvioituna) väheni enemmän ATR-salpaajalla kuin beetasalpaajalla.

LIFE-tutkimuksen potilaista 960 osallistui lisäksi osatutkimukseen «Devereux RB, Dahlöf B, Gerdts E ym. Regression of ...»5, jossa verrattiin ATR-salpaajan (n = 457) ja beetasalpaajan (n = 459) vaikutusta vasemman kammion hypertrofiaan. Osallistujille tehtiin lähtötilanteessa sekä vuosittain sydämen kaikututkimus.

Molemmissa ryhmissä saavutettiin samanlainen septaalisen ja posteriorisen seinämäpaksuuden pieneneminen. Vasemman kammion sisäläpimitta kasvoi enemmän atenololiryhmässä (p = 0,004). Vasemman kammion massa pieneni enemmän losartaaniryhmässä. Ero havaittiin 1 vuoden seurannassa ja pysyi samanlaisena tutkimuksen loppuun asti (p = 0,009). Muutos lähtötilanteesta viimeisen kaikututkimusmittaukseen vasemman kammion massan indeksissä oli losartaaniryhmässä -21,7 + 21,8 g/m2 (SD) ja atenololiryhmässä -17,7 + 19,6 g/m2; p = 0,011. Suurin osa muutoksesta havaittiin 24 ensimmäisen tutkimuskuukauden aikana. Muutoksen suuruuteen vaikuttivat hoidonaikainen systolinen verenpaine (p = 0,009) ja sydämen syke (p = 0,055).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Meta-analyysi «Klingbeil AU, Schneider M, Martus P ym. A meta-ana...»6verenpainelääkityksen vaikutuksesta vasemman kammion hypertrofiaan. Tutkimuksien sisäänottokriteerit olivat seuraavat: kaksoissokkoutettu, satunnaistettu, kontrolloitu ja rinnakkaisryhmäasetelma (parallel-group design); potilaita vähintään 7 jokaisessa tutkimushaarassa; tutkimushoidon kesto vähintään 4 viikkoa; potilaat saivat ainoastaan lääkkeellistä hoitoa; vähintään 1 tutkimushaara, jossa lääkkeenä diureetti, beetasalpaaja, kalsiumantagonisti, ACE-estäjä tai ATR-salpaaja ja vasemman kammion massan mittausmenetelmänä EKG. Lähteenä sähköiset tietokannat, katsausartikkelit, Current Contents ja oppikirjat. Mukaan otettiin ennen syyskuuta 2002 julkaistut artikkelit.

Ensisijaisena päätetapahtumana oli muutos vasemman kammion massassa ja toissijaisena päätetapahtumana muutokset taka- ja väliseinän paksuudessa.

Kohteena 80 tutkimusta, joissa 146 aktiivisen hoidon ryhmää (n = 3 767) ja 17 lumeryhmää (n = 346). 44 tutkimushaarassa potilaat saivat tarvittaessa lisälääkitystä, jos verenpaineen tavoitetasoa ei saavutettu. Keskimääräinen vasemman kammion massan indeksi pieneni aktiivisen hoidon ryhmässä 9 + 8 % (+ SD). Hoidon kesto (r = 0,39, p = 0,001) ja lähtötilanteen vasemman kammion massan indeksi (r = 0,34, p = 0,001) ja diastolisen verenpaineen lasku (0,31, p = 0,001) korreloivat vasemman kammion massan pienenemiseen. Vasemman kammion massa pieneni keskimäärin 13 % (95 % luottamusväli, luottamusväli 8–18 %) ATR-salpaajilla, 11 % (luottamusväli 9–13 %) kalsium kanavan salpaajilla, 10 % (luottamusväli 8–12 %) ACE:n estäjillä, 8 % (luottamusväli 5–10 %) diureeteilla ja 6 % (luottamusväli 3–8 %) beetasalpaajilla.

Lääkkeiden välisissä vertailuissa ATR-salpaajat (p = 0,04), kalsium kanavan salpaajat (p = 0,04) ja ACE:n estäjät (p = 0,01) pienensivät vasemman kammion massaa tehokkaammin kuin beetasalpaajat. Lääkeryhmien vaikutuksessa taka- ja väliseinän paksuuteen ei ollut eroa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen

Meta-analyysiin «Verdecchia P, Angeli F, Borgioni C ym. Changes in ...»7otettiin 4 tutkimusta, joissa oli mukana 1 064 iältään 45–51-vuotiasta verenpainepotilasta, joille oli tehty sydämen kaikututkimus 3–10 vuoden sisällä edellisestä. LVH-diagnoosi perustui pinta-alalla korjattuun vasemman kammion massaan. Niillä, joilla LVH korjaantui, sydän- ja verisuonitautiriski väheni (OR 0,41; 0,21–0,78, p = 0,007) verrattuna niihin, joilla LVH ei korjaantunut tai kehittyi uusi LVH. Jos LVH korjaantui, riski oli sama kuin niillä potilailla, joilla ei ollut LVH:aa.

PIXCEL-tutkimuksessa «Dahlöf B, Gosse P, Guéret P ym. Perindopril/indapa...»8satunnaistettiin 284 potilasta yhdistelmälle perindopriili-indapamidi ja 272 potilasta enalapriilille 1 vuoden ajaksi. Systolinen ja diastolinen verenpaine laskivat yhdistelmähoidossa merkitsevästi enemmän. Vasemman kammion massaindeksi väheni 13,6 ± 23,9 g/m2 perindopriili-indapamidiyhdistelmällä (p < 0,0001) ja 3,9 ± 23,9 g/m2 enalapriilla (P < 0,005); ero valmisteiden välillä oli merkitsevä (p < 0,0001).

Vasemman kammion poikkimitta, takaseinämän ja septumin paksuus ohenivat merkitsevästi perindopriiil/indapamidilla (P ≤ 0,0001); septumin paksuus enalapriililla (P < 0,001). Molemmat hoidot olivat hyvin siedettyjä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Meta-analyysissä «Cuspidi C, Esposito A, Negri F ym. Studies on left...»9, johon otettiin mukaan 39 tutkimusta, joissa oli 9 162 verenpainepotilasta (78 aktiivilääkityshaaraa ja 6 lumehaaraa), todettiin, että kyseisissä tutkimuksissa LVH oli määritelty 19 eri tavalla. Kaikki tutkimukset arvioivat LVH:n regression absoluuttisina tai suhteellisina muutoksina. Käytettiin joko vasemman kammion massaindeksiä tai vasemman kammion seinämän paksuutta. Vasemman kammion massan normaalistuminen oli raportoitu ainoastaan 12 tutkimuksessa. Niiden tutkimusten määrä, joissa verenpaine saavutti tason alle 140/90 mmHg, oli ainoastaan 11.

Kirjoittajat totesivat, että näistä tutkimuksista ei voida vetää varmoja johtopäätöksiä mistään asioista. He ehdottavat jatkossa LVH-tutkimuksille paljon parempaa laatua.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Meta-analyysi «Fagard RH, Celis H, Thijs L ym. Regression of left...»10verenpainelääkityksen vaikutuksesta vasemman kammion massaan. Tutkimuksien sisäänottokriteerit olivat seuraavat: kaksoissokkoutettu, satunnaistettu, kontrolloitu ja rinnakkaisryhmäasetelma (parallel-group design); eri verenpaineluokkiin (diureetti, beetasalpaaja, kalsiumkanavan salpaaja, ACE:n estäjä, ATR-salpaaja), sydämen kaikututkimuksella arvioitu sydämen vasemman kammion massa tai LVM-indeksi saatavissa yli 70 % tutkimukseen osallistuvista potilaista, hypertensiivisiä potilaita, joilla ei sydän- tai munuaissairauksia tai diabetesta, verenpainelääkityksen aloitus monoterapiana ja johon tarvittaessa liitetty toinen lääke paremman hoitovasteen saavuttamiseksi sekä hoidon kesto yli 2 kuukautta. Ensisijaisena päätetapahtumana oli muutos vasemman kammion massassa ja toissijaisena päätetapahtumana muutokset taka- ja väliseinän paksuudessa.

Kohteena 75 tutkimusta, joissa oli yhteensä 84 lääkehoitojen parivertailua. Meta-analyysissä oli yhteensä 6 001 henkilöä, otoskoko keskimäärin 40 (vaihteluväli 16–960 henkilöä). Drop-out keskimäärin 5,7 %. Potilaiden keskimääräinen ikä oli 53,8 vuotta, miesten osuus 21 %. Kaikilla potilailla oli verenpainetauti. Monoterapia 59 %:ssa tutkimuksista, 41 %:ssa potilaat saivat tarvittaessa lisälääkitystä verenpaineen tavoitetason saavuttamiseksi. Tutkimusten keskimääräinen kesto oli 6 kuukautta.

Vasemman kammion massa pieneni verenpainelääkityksellä keskimäärin 10,3 ± 0,88 % lähtötasoon verrattuna (lähtötaso 248 ± 4,4 g) ja sydämen vasemman kammion massan indeksi 11,0 ± 0,6 % (lähtötaso 132 ± 1,6 g/m2). Beetasalpaajat (9,8 %) pienensivät vasemman kammion massaa vähemmän kuin ATR-salpaajat (12,5 %) (p = 0,01). Muiden lääkevertailuiden välille ei saatu tilastollisesti merkitseviä eroja. Beetasalpaajien sydänvaikutus oli myös vähäisempi kuin 4 muun lääkeaineryhmän yhdistetty vaikutus.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Liebson PR, Grandits GA, Dianzumba S ym. Comparison of five antihypertensive monotherapies and placebo for change in left ventricular mass in patients receiving nutritional-hygienic therapy in the Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Circulation 1995;91:698-706 «PMID: 7828296»PubMed
  2. Gottdiener JS, Reda DJ, Massie BM ym. Effect of single-drug therapy on reduction of left ventricular mass in mild to moderate hypertension: comparison of six antihypertensive agents. The Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Circulation 1997;95:2007-14 «PMID: 9133508»PubMed
  3. Schmieder RE, Martus P, Klingbeil A. Reversal of left ventricular hypertrophy in essential hypertension. A meta-analysis of randomized double-blind studies. JAMA 1996;275:1507-13 «PMID: 8622227»PubMed
  4. Schmieder RE, Schlaich MP, Klingbeil AU ym. Update on reversal of left ventricular hypertrophy in essential hypertension (a meta-analysis of all randomized double-blind studies until December 1996). Nephrol Dial Transplant 1998;13:564-9 «PMID: 9550628»PubMed
  5. Devereux RB, Dahlöf B, Gerdts E ym. Regression of hypertensive left ventricular hypertrophy by losartan compared with atenolol: the Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension (LIFE) trial. Circulation 2004;110:1456-62 «PMID: 15326072»PubMed
  6. Klingbeil AU, Schneider M, Martus P ym. A meta-analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension. Am J Med 2003;115:41-6 «PMID: 12867233»PubMed
  7. Verdecchia P, Angeli F, Borgioni C ym. Changes in cardiovascular risk by reduction of left ventricular mass in hypertension: a meta-analysis. Am J Hypertens 2003;16:895-9 «PMID: 14573325»PubMed
  8. Dahlöf B, Gosse P, Guéret P ym. Perindopril/indapamide combination more effective than enalapril in reducing blood pressure and left ventricular mass: the PICXEL study. J Hypertens 2005;23:2063-70 «PMID: 16208150»PubMed
  9. Cuspidi C, Esposito A, Negri F ym. Studies on left ventricular hypertrophy regression in arterial hypertension: a clear message for the clinician? Am J Hypertens 2008;21:458-63 «PMID: 18369363»PubMed
  10. Fagard RH, Celis H, Thijs L ym. Regression of left ventricular mass by antihypertensive treatment: a meta-analysis of randomized comparative studies. Hypertension 2009;54:1084-91 «PMID: 19770405»PubMed