Takaisin

Silmänpaineen alentamisen vaikutus avokulmaglaukoomassa

Näytönastekatsaukset
Anja Tuulonen
21.8.2014

Näytön aste: B

Silmänpaineen alentaminen ilmeisesti ehkäisee glaukoomamuutosten progressiota.

Systematic review

Systematic review «Boland MV, Ervin AM, Friedman DS ym. Comparative e...»1 searched for systematic reviews published by March 2011 as well primary studies without imposed language, sample size, or date restrictions up to 30 July 2012:

  • Treatments currently used for OAG, including medical, laser, and incisional surgery were examined in studies with participants aged ≥ 40 years who had primary or suspected OAG.
  • Evidence from additional primary studies that were published after the date of the last search conducted for systematic reviews.

The risk of bias, consistency, directness, and precision of the body of evidence was assessed. The search found 11 258 publications, of which 379 were eligible. Also 169 systematic reviews were identified, of which 23 remained eligible for inclusion after screening. These systematic reviews also included all but 86 of the primary studies identified. Because of appreciable variability in interventions, follow-up intervals, or assessments of outcomes, the focus was on qualitative rather than quantitative synthesis.

High-level evidence suggests that medical, laser, and surgical treatments decrease intraocular pressure and that medical treatment and trabeculectomy reduce the risk for optic nerve damage and visual field loss compared with no treatment.

No systematic reviews of medical or surgical interventions for OAG were identified directly addressing visual impairment. Primary studies that met inclusion criteria were identified. However, none were of sufficient duration or size to identify outcomes that plausibly could be related to visual impairment due to glaucoma.

The limitations included heterogeneous outcome definitions and measurements among the included studies; exclusion of many treatment studies that did not stratify results by glaucoma type.

Medical and surgical treatments for open-angle glaucoma lower intraocular pressure and reduce the risk for optic nerve damage over the short to medium term. Which treatments best prevent visual disability and improve patient-reported outcomes is unclear.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

The Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT)

EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial) tutkimus «Leske MC, Heijl A, Hyman L ym. Early Manifest Glau...»2, «Heijl A, Leske MC, Bengtsson B ym. Reduction of in...»3 on laajin ja toistaiseksi parhaiten suunniteltu, toteutettu ja raportoitu satunnaistettu tutkimus, jossa oli mukana hoitamaton vertailuryhmä. Intent-to-treat-analyysissä silmänpaineen alentamisen todettiin ehkäisevän glaukoomamuutosten etenemistä «Heijl A, Leske MC, Bengtsson B ym. Reduction of in...»3. Suurin osa EMGT-tutkimuksen potilaista (85 %) identifioitiin väestöseulonnan avulla. 129 potilasta satunnaistettiin hoitoryhmään (laser trabeculoplasty- ja betaksololihoito). Kontrolliryhmän 126 potilasta seurattiin ilman hoitoa. Potilaiden näkökenttiä seurattiin 3 kuukauden välein, ja papillat kuvattiin joka 6. kuukausi. Mediaani silmänpaine oli 20 mmHg. Potilaat, joiden paine oli yli 30 mmHg tai joilla oli pitkälle edennyt kenttävaurio (MD ≤16 dB), suljettiin pois tutkimuksesta.

Kuuden vuoden seurannan aikana silmänpaine laski keskimäärin 25 % (5 mmHg). Betaksoli laski painetta keskimäärin 2,7 mmHg ja lasertrabekuloplastia 2,4 mmHg. Paineenlasku oli suurempi silmissä, joiden lähtöpaine oli yli 21 mmHg, kuin niissä silmissä, joiden lähtöpainetaso oli alle 21 mmHg (6,8 vs. 2,7 mmHg).

Progressiota todettiin 45 %:lla hoidetuista potilaista verrattuna hoitamattomien kontrollipotilaiden 62 %:iin (ARR 17 %, NNT = 6, 95 % luottamusväli 3–20; RRR = 27 %). Mediaani-aika progression havaitsemiseen oli hoidetuilla potilailla 5,5 vuotta ja kontrolleilla 4 vuotta. MD huononi hoidetuilla 2,2 dB verrattuna hoitamattomien 3,9 dB:iin. Vaikka progression esiintyvyydessä ja nopeudessa oli suuria potilaskohtaisia eroja, hoidon suojaava vaikutus tuli esiin iästä, silmänpainetasosta ja taudin vaikeusasteesta riippumatta. Yhden mmHg:n lasku painetasossa vähensi progression riskiä keskimäärin 10 %.

Hoidetuilla potilailla esiintyi enemmän nukleaarista kaihia (LOCS II luokitus). Kaihileikkaus tehtiin 8 silmään, joista 6 oli hoitoryhmässä. Tutkimuksen aikana kuoli 22 potilasta, joista hoitoryhmään kuului 68 % (P = 0,08).

Collaborative Normal Tension Glaucoma Study

Myös CNTS (= Collaborative Normal Tension Glaucoma Study) -tutkimuksessa kontrolliryhmää seurattiin ilman hoitoa viisi vuotta. Normotensiivisessä glaukoomassa ei luotettavimmassa intent-to-treat-analyysissä (= kaikki tutkittavat olivat mukana siinä ryhmässä, johon heidät alun perin satunnaistettiin) todettu eroa hoidettujen ja hoitamattomien potilaiden välillä. Hoidon suojaava vaikutus saatiin esiin vasta ns. post hoc -analyysissä, kun progressiokriteerejä modifioitiin ja korjattiin harmaakaihen vaikutus näkökenttiin «Comparison of glaucomatous progression between unt...»4, «The effectiveness of intraocular pressure reductio...»5.

Tutkimusasetelma ja siinä käytetyt näkökenttäkriteerit on esitetty taulukossa «Näkökentän puutoksen ja progression kriteerit....»1. Ensimmäisessä julkaistussa raportissa oli 140 potilasta, toisessa 145 «Comparison of glaucomatous progression between unt...»4, «The effectiveness of intraocular pressure reductio...»5. Hoitoa sai 61 (66) potilasta, kontrolleina oli 79 hoitamatonta potilasta. Hoidon tavoitteena oli laskea painetta 30 % lähtötasosta. Sen saavuttamiseksi sai käyttää pilokarpiinia, kammiokulman laserhoitoa, peroraalista asetatsolamidia ja leikkaushoitoa. Leikatuilla potilailla hyväksyttiin kuitenkin 20 %:n paineen alennus.

Taulukko 1. Näkökentän puutoksen ja progression kriteerit.
AGIS CNTGS EMGT CIGTS OHTS
Advanced Glaucoma Intervention Study Collaborative Normal Tension Glaucoma Study Early Manifest Glaucoma Collaborative Initial Glaucoma Treatment Ocular Hypertension Treatment Study
Keskuksia 11 24 1 14 22
Potilaita (silmiä) 591 (789 -> 586) 145->140 255 607 1637
Protokolla ATT / TAT* Hoito / ei-hoitoa Hoito / ei-hoitoa Lääke / leikkaushoito Hoito / ei-hoitoa
Diagnoosi POAG LTG POAG, LTG, Exf POAG, Exf, Pigm OHT
Seuranta-aika (vuotta) 7 5 4 5
Status 7 julkaisua 5 julkaisua Kesken Kesken Kesken
Aineisto Klinikka-aineisto Klinikka-aineisto Väestöpohjainen (85 %) Klinikka-aineisto Klinikka-aineisto
Näkökentät
Ohjelma Humphrey (H) 24–2 H30–22 tai Octopus 32 H30–2 H24–2 H30–2
Alussa lähtötaso 4 kenttää 3 kenttää 4 kenttää 2 kenttää 3 kenttää
Luotettavuus kriteerit Pisteytys (Scoring): 0–7 "Tiukennetut" "Tavalliset" Pisteytys (Scoring): 0–6 "Tavalliset" > +5D -> pl, mu < 3 mm -> laaj.
Tutkimusten väli (kk) 6 3 -> 6 3 3 -> 6 6
Progression määritelmä Yksittäisten pisteiden poikkeamat Yksittäisten pisteiden poikkeamat «Schulzer M. Errors in the diagnosis of visual fiel...»6 Pattern deviation plot: Change probability Total deviation plot: P-arvot Visual Field reading Center
Pisteytys (Scoring) 0–20 Ei Ei 0–208 -> 0–20 Ei
Patololgisen määrit. Scoren mukaan 3 määritelmää GHT GHT CPSD < 0.5 or GHT
Progressio Scoren muutos vähintään 3 yksikköä 2 viereisen pisteen muutos yli 10dB P < 0,5 % muutoksia vähintään 3 Scoren muutos vähintään 2 yksikköä 2 indipendent senior readers, masked
Progression varmennus 2 kenttää 4–6 kenttää 2 kenttää 2 kenttää 2 -> 3
Papilla Ei kuvia Vuoden välein 6 kuukaudenn välein Ei kuvia 12 kuukauden välein
    (90%:lla patol. alussa)    
Muuta NK-progression kriteerejä tiukennettiin 1994 «Schulzer M. Errors in the diagnosis of visual fiel...»6 Kaihiluokitus LOCSilla HRQOL NK-progression kriteerejä tiukennettiin 1998 «The Glaucoma Laser Trial (GLT): 6. Treatment group...»7
384 kys./ 45 min
HRT ja SWAP
7 keskusta, 98 alk.
«Ederer F, Gaasterland DE, Sullivan EK ym. The Adva...»8, «The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7...»9, «The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 4...»11 «Comparison of glaucomatous progression between unt...»4, «The effectiveness of intraocular pressure reductio...»5, «Anderson DR, Drance SM, Schulzer M ym. Natural his...»16, «Schulzer M. Errors in the diagnosis of visual fiel...»6 «Leske MC, Hyman L, Hussein M ym. Comparison of gla...»12 «Musch DC, Lichter PR, Guire KE ym. The Collaborati...»13 «Gordon MO, Kass MA. The Ocular Hypertension Treatm...»14, «Keltner JL, Johnson CA, Quigg JM ym. Confirmation ...»15

Ryhmät eivät olleet alussa täysin samanlaisia keskenään: hoidettujen silmänpaine oli tilastollisesti merkitsevästi korkeampi hoidetuilla kuin ei-hoidetuilla (ero 0,8 mmHg, joka ei kuitenkaan ole kliinisesti merkitsevä). Mean Defect -indeksi oli myös hoidetuilla jo alussa huonompi kuin ei-hoidetuilla (ei tilastollisesti merkitsevä), mutta ero tuli merkitseväksi hoidon aikana. Hoitoryhmän paineen alennuksen aikana hoidettujen MD huononi 1 desibelin, kun se ei-hoidetuilla parani 0,08 dB (p = 0,001). Kenttädefekti ilmaantui ei-hoidetuille 0,7–2,7 vuotta aikaisemmin kuin hoidetuille. Hoidetuillakin oli kuitenkin kenttädefektin havaitsemisessa 2,5 vuoden ero riippuen käytetyistä kriteereistä (ks. taulukko «Time....»2 ”Time”).

Taulukko 2. Time.
End point criteria Survival time
Treated Untreated years (SD)
a) After stabilization of the treated arm «Comparison of glaucomatous progression between unt...»4 Protokol defined 7.4 (0.3) 4.6 (0.4)
4/5 6.2 (0.3) 5.0 (0.5)
Thinned, time matched 5.6 (0.4) 3.9 (0.4)
Cataract adjusted 6.1 (0.3) 4.9 (0.5)
Max -min 1,8 1,1
b) Intent-to-treat «The effectiveness of intraocular pressure reductio...»5 4/5 4.9 (0.4) 4.2 (0.4)
4/5 + thinned 5.2 (0.4) 4.5 (0.4)
4/5 cat adj 5.8 (0.3) 4.0 (0.4)
4/5 + cat adj + thinned 5.9 (0.3) 4.7 (0.5)
Max -min 1 0.7
Range (all) 4.9 - 7.4 3.9 -5.0

Tulokset analysoitiin kahdessa artikkelissa kaikkiaan 8 eri tavalla, joista puolessa NNT oli negatiivinen (ei-tilastollisesti merkitsevä) eli näissä hoidolla ei ollut merkitsevää eroa hoidettuihin verrattuna (ks. taulukko «NNT....»3 ”NNT”. Kun analyyseissä huomioitiin kaihin vaikutus, ero saatiin merkitseväksi. Kaihi kehittyi hoidetuille keskimäärin 3,3 vuodessa ja ei-hoidetuilla 4 vuodessa (ei tilastollisesti merkitsevä ero).

Taulukko 3. NNT.
End point criteria Controls (n=79) Treated (n=61) ARR NNT Confidence interval
Endpoints % Endpoints % min max
ARR = absolute risk reduction
NNT = number needed to treat
a) After stabilization of the treated arm «Comparison of glaucomatous progression between unt...»4 Protokol defined 28 35 7 11.5 24 4 3 10
4/5 24 30 11 18 12 8 -51 4
Thinned, time matched 22 28 11 18 10 10 -26 4
Cataract adjusted 19 24 6 10 14 7 4 51
b) Intent-to-treat «The effectiveness of intraocular pressure reductio...»5 4/5 31 39 22 36 3 33 -8 5
4/5 + thinned 26 33 19 31 2 50 -7 6
4/5 cat adj 29 37 10 16 21 5 3 14
4/5 + cat adj + thinned 21 27 8 13 14 7 4 93

Ns. intent-to-treat-analyysissä ei hoidettujen ja hoidotta seurattujen potilaiden välillä ollut tilastollisesti merkitsevää eroa. Tämä analyysi raportoitiin jälkikäteen modifioiduilla (ei alkuperäisillä) näkökenttäkriteereillä. Tutkimuksen post hoc -analyysi heikentää tutkimuksista vedettävien johtopäätösten arvoa «Leske MC, Hyman L, Hussein M ym. Comparison of gla...»12. On lisäksi huomattava, että 85 potilaalla 230:stä (37 %) «Comparison of glaucomatous progression between unt...»4 (tai myöhemmän raportin mukaan 56 potilaalla (24 %) «Anderson DR, Drance SM, Schulzer M ym. Natural his...»16) ei seurannan aikana tapahtunut progressiota, mikä oli edellytyksenä satunnaistamiselle.

Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS)

AGIS-tutkimuksessa «Ederer F, Gaasterland DE, Sullivan EK ym. The Adva...»8 silmänpainetta alennettiin laser- ja leikkaushoidolla potilailla, joilla lääkehoidon teho oli riittämätön. Primaarina oli tutkia, onko TAT-sekvenssi parempi kuin ATT-sekvenssi (A = kammiokulman laserhoito, T = trabekulektomia). Tutkimusasetelma ja näkökenttäkriteerit on esitetty taulukossa «Näkökentän puutoksen ja progression kriteerit....»1. TAT-sekvenssillä hoidettiin 385 ja ATT-sekvensillä 404 silmää. 198 potilaalla oli toinen silmä TAT- ja toinen ATT-ryhmässä.

Tutkimuksesta tehtiin jälkikäteen myös analyysi, jossa arvioitiin silmänpaineen alennuksen vaikutusta progression ilmaantumiseen. Silmänpainetason ja progression välinen korrelaatio ei ollut tilastollisesti merkitsevä «Ederer F, Gaasterland DE, Sullivan EK ym. The Adva...»8, «The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7...»9. Hoidon teho saatiin esiin vasta ns. post hoc -analyysin avulla. Kun potilasmateriaali tutkimuksen jo loputtua jaettiin alaryhmiin, vähiten progressiota näytti olevan ryhmässä, jonka silmänpaine oli koko ajan < 18 mmHg. Alaryhmiä ei kuitenkaan satunnaistettu, eivätkä ne olleet keskenään vertailukelpoisia tutkimuksen alussa, mikä voi aiheuttaa valintaan liittyvää harhaa (bias). Ryhmä, jonka paine oli seurannassa yli 17 mmHg, oli iältään nuorempi, sillä oli korkeampi lähtöpainetaso ja enemmän diabetesta sekä lievemmät kenttäpuutokset kuin muissa ryhmissä.

Lisäksi tutkimuksessa seurantakenttiä verrattiin vain yhteen lähtökenttään, mitä on pidetty heikkoutena «Kass MA, Gordon MO. Intraocular pressure and visua...»10. Osalla potilaista analyysissä oli mukana molemmat silmät, ja 25 %:lta puuttui seurantatiedot 6 vuoden kohdalta.

Hoidon tavoitteena oli päästä alle 18 mmHg:n painetasoon. Vain 26 %:lla potilaista paine pysyi koko 6 vuoden seurannan ajan alle tavoitteen. 52 %:lla se oli 75–100 % mittauskerroista tämän rajan alapuolella.

Sekvenssin osalta tässä katsauksessa raportoidaan tulokset pääosin valkoihoisen väestön osalta, jolloin tulokset viittaavat TAT-sekvenssin eduksi «The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 4...»11. Onnistumisen todennäköisyys 5 vuoden kuluttua oli 0,87 TAT-sekvenssillä ja 0,6 ATT-sekvenssillä. Paine laski paremmin TAT-sekvenssillä myös mustalla väestöllä, mutta alemmasta painetasosta huolimatta tässä ryhmässä oli enemmän näkökenttäprogressiota.

Hoidon epäonnistuminen oli todennäköisempää aloitettaessa laserilla kuin leikkauksella. Toisaalta kaihi kehittyi TAT-ryhmässä useammin (37 %) kuin ATT-ryhmässä (30 %), tosin ero oli tilastollisesti merkitsevä vain mustalla väestöllä.

Hoidon aloittamiskynnys

Kynnys hoidon aloittamiselle on todettu matalaksi, kun potilaan silmänpaine on koholla. Amerikkalaisessa tutkimuksessa «Bohn RL, Gurwitz JH, Yeomans SM ym. Which patients...»17 analysoitiin 544 potilasta, joille oli vastikään aloitettu silmänpainetta alentava lääkitys. Hoitavan lääkärin mukaan 86 %:lla potilaista sairasti glaukoomaa. Tutkijoiden mukaan kuitenkin 45 %:lla potilaista todettiin ainoana löydöksenä kohonnut silmänpaine ja vain 30 %:lla todettiin muutoksia näkökentässä. 9 %:lla potilaista ei todettu mitään glaukooman viittavia löydöksiä; näistä potilaista 90 %:lla hoidettiin molempia silmiä. Riskitekijöiden olemassaolo (kuten sukuanamneesi) ei vaikuttanut hoidon aloittamispäätökseen.

Kirjallisuutta

  1. Boland MV, Ervin AM, Friedman DS ym. Comparative effectiveness of treatments for open-angle glaucoma: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2013;158:271-9 «PMID: 23420235»PubMed
  2. Leske MC, Heijl A, Hyman L ym. Early Manifest Glaucoma Trial: design and baseline data. Ophthalmology 1999;106:2144-53 «PMID: 10571351»PubMed
  3. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B ym. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 2002;120:1268-79 «PMID: 12365904»PubMed
  4. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol 1998;126:487-97 «PMID: 9780093»PubMed
  5. The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol 1998;126:498-505 «PMID: 9780094»PubMed
  6. Schulzer M. Errors in the diagnosis of visual field progression in normal-tension glaucoma. Ophthalmology 1994;101:1589-94; discussion 1595 «PMID: 8090461»PubMed
  7. The Glaucoma Laser Trial (GLT): 6. Treatment group differences in visual field changes. Glaucoma Laser Trial Research Group. Am J Ophthalmol 1995;120:10-22 «PMID: 7611312»PubMed
  8. Ederer F, Gaasterland DE, Sullivan EK ym. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 1. Study design and methods and baseline characteristics of study patients. Control Clin Trials 1994;15:299-325 «PMID: 7956270»PubMed
  9. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration.The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000;130:429-40 «PMID: 11024415»PubMed
  10. Kass MA, Gordon MO. Intraocular pressure and visual field progression in open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol 2000;130:490-1 «PMID: 11024422»PubMed
  11. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 4. Comparison of treatment outcomes within race. Seven-year results. Ophthalmology 1998;105:1146-64 «PMID: 9663215»PubMed
  12. Leske MC, Hyman L, Hussein M ym. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol 1999;127:625-6 «PMID: 10334369»PubMed
  13. Musch DC, Lichter PR, Guire KE ym. The Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study: study design, methods, and baseline characteristics of enrolled patients. Ophthalmology 1999;106:653-62 «PMID: 10201583»PubMed
  14. Gordon MO, Kass MA. The Ocular Hypertension Treatment Study: design and baseline description of the participants. Arch Ophthalmol 1999;117:573-83 «PMID: 10326953»PubMed
  15. Keltner JL, Johnson CA, Quigg JM ym. Confirmation of visual field abnormalities in the Ocular Hypertension Treatment Study. Ocular Hypertension Treatment Study Group. Arch Ophthalmol 2000;118:1187-94 «PMID: 10980763»PubMed
  16. Anderson DR, Drance SM, Schulzer M ym. Natural history of normal-tension glaucoma. Ophthalmology 2001;108:247-53 «PMID: 11158794»PubMed
  17. Bohn RL, Gurwitz JH, Yeomans SM ym. Which patients are treated for glaucoma? An observational analysis. J Glaucoma 2000;9:38-44 «PMID: 10708230»PubMed