Takaisin

Ponnistusvirtsankarkailun kirurginen hoito

Näytönastekatsaukset
Kaisa Raatikainen
2.12.2016

Näytön aste: A

Retropubiset (TVT) ja transtransobturatoriset (TOT, TVT-O) leikkaukset ovat yhtä tehokkaita ponnistusvirtsankarkailun hoidossa. Potilaista paranee 62–97 %.

Nauhaleikkaukset (mid-urethra slings, MUS) ovat syrjäyttäneet aiemmin käytössä olleet muut leikkaukset lähes kokonaan. Nauhaleikkauksia tehdään kahta reittiä, häpyluun takaa (retropubinen) ja nivusesta (transtransobturatorinen).

Vuonna 2015 julkaistussa Cochrane-katsauksessa «Ford AA, Rogerson L, Cody JD ym. Mid-urethral slin...»1 verrattiin eri nauhaleikkausmenetelmien lyhyt- ja pitkäaikaisia tuloksia. Katsaukseen sisällytettiin 81 satunnaistettua tutkimusta, joissa oli yhteensä 12 113 ponnistus- tai sekamuotoisesta virtsankarkailusta kärsivää naista. Eri leikkausmenetelmiä verrattiin toisiinsa.

Elämänlaadussa havaittiin huomattava paraneminen kaikilla leikkaustavoilla. Seksuaalitoimintoihin leikkauksella ei ollut vaikutusta.

Lyhytaikaisissa tuloksissa (12 kuukauteen saakka, 5 514 potilasta) eri leikkausreittien välillä ei todettu merkitsevää eroa subjektiivisessa paranemisessa (RR 0,98, 95 % luottamusväli 0,96–1,00). Lyhytaikainen subjektiivinen paraneminen vaihteli 62–98 % transtranstransobturatorista ja 71–97 % retropubista leikkausmenetelmää käytettäessä (kohtalainen näyttö).

Keskipitkän seurannan tutkimuksia oli vain viisi (1–5 vuotta, 683 potilasta). Eri leikkausreittien välillä ei todettu merkitsevää eroa subjektiivisessa paranemisessa (RR 0,97, 95 % luottamusväli 0,87–1,09), joka vaihteli 82–91 % transobturatorista ja 77–98 % retropubista leikkausmenetelmää käytettäessä (heikko näyttö).

Pitkän seurannan tutkimuksia oli 4 (yli 5 vuotta, 714 potilasta). Eri leikkausreittien välillä ei todettu merkitsevää eroa subjektiivisessa paranemisessa (RR 0,95, 95 % luottamusväli 0,80–1,12), joka vaihteli 43–92 % transobturatorista ja 51–88 % retropubista leikkausmenetelmää käytettäessä.

Objektiiviset havainnot olivat samansuuntaisia, eikä merkittävää eroa eri menetelmien välillä havaittu lyhyen, keskipitkän tai pitkän seurannan tutkimuksissa.

Komplikaatioiden määrässä eri leikkausmenetelmien välillä ei ollut eroa (RR 0,91, 95 % luottamusväli 0,73–1,14). Jonkin perioperatiivisen komplikaation sai 12,2 % leikatuista.

Harvinaisia, vaikeita verisuoni- ja suolikomplikaatioita esiintyi kuitenkin vähemmän transobturatorista leikkausmenetelmää käytettäessä (0,4 %) kuin retropubista leikkausmenetelmää käytettäessä (1,0 %) (RR 0,33, 95 % luottamusväli 0,19–0,55).

Rakko- tai uteraperforaatioita esiintyi vähemmän transobturatorista reittiä käytettäessä (0,2 %) kuin retropubista leikkausmenetelmää käytettäessä (4,9 %) (RR 0,13, 95 % luottamusväli 0,08–0,20).

Leikkauksen jälkeistä virtsaamisvaikeutta esiintyi vähemmän transobturatorista reittiä leikatuilla (3,9 %) kuin retropubista leikkausmenetelmää käytettäessä (7,5 %) (RR 0,53 95 % luottamusväli 0,43–0,65).

Virtsapakko-oiretta tai karkailua uutena oireena esiintyi 8,5 %:lla transobturatorista reittiä leikatuilla ja 8,2 %:lla retropubista reittiä leikatuilla, eikä leikkaustekniikoiden välillä ollut eroa (RR 0,98, 95 % luottamusväli 0,82–1,17). Toisaalta aiemmin sekamuotoisesta virtsankarkailusta kärsineistä potilaista 84 %:lla virtsapakko helpotti leikkauksen myötä.

Nauhaeroosio emättimeen todettiin 2,2 %:lla transobturatorista reittiä leikatuilla ja 2,0 %:lla retropubista reittiä leikatuilla, eikä tässäkään havaittu eroa eri leikkausmenetelmien välillä (RR 1,13, 95 % luottamusväli 0,78–1,65).

Nivusalueen kipua esiintyi useammin transobturatorista reittiä leikatuilla (6,4 %:lla) kuin retropubista reittiä leikatuilla (1,3 %:lla) (RR 4,12, 95 % luottamusväli 2,71–6,27). Kivun kesto vaihteli välillä 2–52 viikkoa ollen keskimäärin 8 viikkoa.

Uuden inkontinenssileikkauksen tarvetta lyhyellä aikavälillä arvioitiin 9 tutkimuksessa (1 402 naista). Potilaista 2,3 % leikattiin uudelleen, tuloksissa ei ollut tilastollisesti merkitsevää (RR 1,64, 95 % luottamusväli 0,85–3,16) eroa leikkaustapojen välillä.

Kun tutkittiin vaikeasta inkontinenssista tai matalapaineisesta virtsaputkesta (ISD) kärsiviä potilaita, uusintaleikkauksia oli enemmän transobturatorisesti leikatuilla. Keskipitkä seuranta, 2 tutkimusta, 355 naista, RR 21,89, 95 % luottamusväli 4,36–109,77. Pitkä seuranta, 3 tutkimusta, 487 naista. 5,3 % naisista leikattiin uudelleen, RR 8,79, 95 % luottamusväli 3,36–23,00.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Inkontinenssikirurgialla saavutetaan erinomaisia paranemistuloksia ja merkittävää elämänlaadun paranemista leikkausmenetelmästä riippumatta. Leikkauksiin liittyy erilaisia haittoja eri leikkausmenetelmiä käytettäessä, kuten myös potilaiden yksilöominaisuuksista johtuen. Leikkausmenetelmän valinta on yksilöllinen. Uusintaleikkausten määrä keskipitkässä ja pitkässä seurannassa potilailla, joilla on vaikea virtsankarkailu tai matalapaineinen virtsaputki, on suurempi käytettäessä transobturatorista leikkausmenetelmää.

Vuonna 2013 julkaistussa suomalaisessa tutkimuksessa «Nilsson CG, Palva K, Aarnio R ym. Seventeen years'...»2 esitettiin 17 vuoden seurantatulokset 90 TVT-leikatusta (retropubinen menetelmä) potilaasta. Potilaat leikattiin paikallispuudutuksessa. Potilaista 75 % seuranta toteutui. Yli 90 % potilaista oli objektiivisesti kontinentteja ja subjektiivisesti 87 % parantuneita. Elämänlaatu oli kohentunut merkittävästi. Yhdellä potilaalla todettiin oireeton nauhaeroosio emättimeen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Aineisto oli pieni mutta seuranta-aika oli julkaistun kirjallisuuden pisin ja kuvasi suomalaisten leikkauskäytäntöjen tuomaa pitkäaikaista paranemistulosta. Pitkän ajan kuluessakaan käytössä olleesta polypropyleeninauhasta ei todettu olevan haittaa.

Kirjallisuutta

  1. Ford AA, Rogerson L, Cody JD ym. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD006375 «PMID: 26130017»PubMed
  2. Nilsson CG, Palva K, Aarnio R ym. Seventeen years' follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2013;24:1265-9 «PMID: 23563892»PubMed