Takaisin

Tulehduskipulääkkeiden ruoansulatuskanavahaittojen ehkäisy: misoprostoli

Näytönastekatsaukset
Katriina Vuolteenaho ja Eeva Moilanen
3.10.2012

Näytön aste: A

Tulehduskipulääkkeiden GI-haittojen riskiä voidaan vähentää liittämällä epäselektiiviseen tulehduskipulääkehoitoon misoprostoli.

Cochrane-katsauksessa «Hooper L, Brown TJ, Elliott R ym. The effectivenes...»2, joka sisälsi julkaisut toukokuuhun 2009 asti, tutkittiin prostaglandiinianalogi misoprostolin, histamiinin H2-reseptorin salpaajien ja protonipumpun estäjien tehoa tulehduskipulääkkeiden aiheuttamien ylemmän ruuansulatuskanavan haittojen ehkäisyssä potilailla, jotka tarvitsivat pitkäaikaista NSAID-lääkitystä. Katsaukseen hyväksyttiin kontrolloidut satunnaistetut tutkimukset, joissa NSAID-lääkityksen kesto oli vähintään 3 viikkoa. Tutkimukset kerättiin seuraavista tietokannoista: Medline, Current Contents, Embase and Cochrane Controlled Trials Register sekä eräistä muista tietokannoista (ks. «Hooper L, Brown TJ, Elliott R ym. The effectivenes...»2).

Ensisijaisina päätemuuttujina olivat endoskooppisesti todettu ulkus (gastrinen, duodenaalinen tai gastroduodenaalinen) tai sen komplikaatio (verenvuoto, perforaatio, pyloryksen obstruktio tai kuolema). Toissijaisina päätemuuttujina olivat oireet (pahoinvointi, oksentelu, dyspepsia, vatsakipu tai ripuli) tai tutkimuksen keskeyttäminen oireiden vuoksi tai muista syistä. Meta-analyysiin hyväksyttiin yhteensä 41 tutkimusta.

Analyysin perusteella misoprostoli ja protonipumpun estäjät vähentävät merkittävästi endoskooppisesti todettujen maha- ja duodenaaliulkusten sekä ulkuskomplikaatioiden riskiä. H2-salpaajat vähentävät duodenaaliulkusten riskiä tavanomaisina annoksina käytettäessä, mutta mahahaavan riski väheni vasta kaksinkertaisia lääkeannoksia käytettäessä. Protonipumpun estäjät ja H2-salpaajat olivat paremmin siedettyjä kuin misoprostoli.

Edellä mainittu Cochrane-katsaus sisälsi 23 tutkimusta, joissa selvitettiin misoprostolin kykyä ehkäistä NSAID-hoitoon liittyviä GI-komplikaatioita. Näistä 11:ssä (yhteensä 3 641 potilasta) verrattiin misoprostolia lumelääkkeeseen. Tutkimuksen kesto oli vähintään 3 kuukautta. Endoskooppisesti todettujen maha- ja duodenaaliulkusten kumulatiivinen insidenssi NSAID + lumelääkeryhmässä oli 15 % ja 6 %.

Misoprostoli vähensi mahahaavan kehittymisen suhteellista riskiä 74 % (RR 0.26; 95 % luottamusväli 0.17–0.39) ja duodenaaliulkuksen suhteellista riskiä 58 % (RR 0.42; 95 % luottamusväli 0.22–0.81). Absoluuttinen mahahaavan kehittymisen riski väheni 12 % ja duodenaalihaavan riski 3 %. Analyysissä todettiin annoksesta riippuva vaikutus: misoprostoli annoksella 800 µg vuorokaudessa oli tehokkaampi kuin annoksella 400 µg vuorokaudessa. Misoprostoli aiheutti enemmän haittavaikutuksia kuin lumelääke, erityisesti ripulia, pahoinvointia ja vatsakipua.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

BMJ:n EB-tietokannassa julkaistussa systemaattisessa katsauksessa/meta-analyysissä «Hooper L, Brown TJ, Elliott R ym. The effectivenes...»2 tutkittiin viiden eri lähestymistavan tehoa tulehduskipulääkkeiden aiheuttamien GI-haittojen ehkäisyssä. Analysoitavat GI-haittojen ehkäisystrategiat olivat H2-reseptorisalpaaja yhdistettynä epäselektiiviseen tulehduskipulääkkeeseen, protonipumpun estäjä yhdistettynä epäselektiiviseen tulehduskipulääkkeeseen, misoprostoli yhdistettynä epäselektiiviseen tulehduskipulääkkeeseen, COX-2-painotteinen tulehduskipulääke (etodolaakki, meloksikaami, nabumetoni ja nimesulidi), COX-2-selektiivinen tulehduskipulääke (selekoksibi, rofekoksibi). Tiedot kerättiin vuoden 2002 toukokuuhun mennessä julkaistuista tutkimuksista, lähteinä Cochrane Library, Medline, Embase, Current Controlled Trials ja System for Information on Grey Literature in Europe. Meta-analyysi perustuu 112 satunnaistettuun tutkimukseen, joissa oli mukana yhteensä 74 666 potilasta.

Meta-analyysin perusteella misoprostoli, COX-2-painotteiset ja COX-2-selektiiviset tulehduskipulääkkeet ja todennäköisesti protonipumpun estäjät vähentävät merkittävästi oireisen ulkuksen riskiä. Misoprostoli ja todennäköisesti COX-2-spesifiset tulehduskipulääkkeet vähentävät merkittävästi vakavien GI-haittojen (GI-vuoto, perforaatio, pylorusobstruktio, melena tai näiden aiheuttama kuolema) riskiä.

Edellä kuvatun systemaattisen katsauksen meta-analyysissä, jossa verrattiin misoprostolia ja lumelääkettä epäselektiivisen tulehduskipulääkkeen lisälääkkeenä, oli mukana 16 945 potilasta.

Potilailla, jotka saivat misoprostolia yhdessä epäselektiivisen tulehduskipulääkkeen kanssa, oli merkittävästi vähemmän oireisia ulkuksia (RR 0.36; 95 % luottamusväli 0.2–0.7), vakavia GI-haittoja (0.57; 0.4–0.9), ja endoskooppisesti todettuja ulkuksia (0.33; 0.3–0.4).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Misoprostolin vaikutuksesta tulehduskipulääkkeiden GI-haittoihin on julkaistu laaja satunnaistettu kontrolloitu tutkimus «Silverstein FE, Graham DY, Senior JR ym. Misoprost...»3 nivelreumapotilailla, jotka kaikki käyttivät tulehduskipulääkettä vähintään kohtalaisella annoksella. Tässä tutkimuksessa oli mukana 8 843 potilasta, jotka satunnaistettiin saamaan misoprostolia 0.2 mg x 4/vrk tai lumelääkettä kuuden kuukauden ajan, ja vakavien GI-haittojen ilmaantumista seurattiin.

Vakavia GI-komplikaatioita oli misoprostoliryhmässä 40 % vähemmän kuin lumeryhmässä (misoprostoliryhmässä 25 tapausta / 4 404 potilasta ja lumelääkeryhmässä 42 tapausta / 4 439 potilasta). Ensimmäisen kuukauden aikana misoprostoliryhmän potilailla oli enemmän hoidon keskeyttämiseen johtavia haittavaikutuksia, kuten ripulia, vatsakipuja ja ilmavaivoja kuin lumelääkeryhmän potilailla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Rostom A, Dube C, Wells GA, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J, Lanas A. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. Cochrane Database syst rev 2011;(6):CD002296
  2. Hooper L, Brown TJ, Elliott R ym. The effectiveness of five strategies for the prevention of gastrointestinal toxicity induced by non-steroidal anti-inflammatory drugs: systematic review. BMJ 2004;329:948 «PMID: 15475342»PubMed
  3. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR ym. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995;123:241-9 «PMID: 7611589»PubMed