Takaisin

Metotreksaatin teho läiskäpsoriaasissa

Näytönastekatsaukset
Anna Hannuksela-Svahn ja Tarkastanut Tarja Mälkönen
18.4.2016

Näytön aste: A

Metotreksaatti on tehokas hoito läiskäpsoriaasissa.

Satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa «Heydendael VM, Spuls PI, Opmeer BC ym. Methotrexat...»1 seurattiin siklosporiinihoidon tehoa 42:lla ja metotreksaatin tehoa 43:lla plakkipsoriaasia sairastavalla potilaalla 16 viikon ajan. Tutkimuksen voima oli laskettu ennalta, ja sopiva ryhmäkoko oli arvioitu 42 potilaaksi. Ryhmät olivat lähtötilanteessa samankaltaiset, ja PASI-arvo 13,4 ± 3,6 metotreksaattia ja 14 ± 6,6 siklosporiinia saavassa ryhmässä. Tapa, jolla potilaat satunnaistettiin ryhmiin, oli kerrottu ja luotettava. 12 potilasta keskeytti metotreksaattilääkityksen maksa-arvojen nousun vuoksi. 1 keskeytti siklosporiinin kohonneen bilirubiinin vuoksi. Kaikki tutkimuksen aloittaneet potilaat olivat mukana tulosta laskettaessa. Muiden psoriaasihoitojen käyttö perusvoiteita lukuun ottamatta ei ollut sallittua.

PASI-arvo laski siklosporiinilla (3–5 mg/kg) arvosta 14,0 ± 6,6 arvoon 3,8 ± 0,5. Metotreksaatilla (15–22,5 mg/vko) hoidetuilla PASI oli 13,4 ± 3,6 ennen hoitoa ja 5,0 ± 0,7 hoidon jälkeen. Ero ryhmien välillä oli 1,3 pistettä siklosporiinin eduksi, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (95 % luottamusväli -0,2–2,8). PASI laski 64 % metotreksaatilla, kun se laski siklosporiinilla 72 %. Ero ryhmien välillä oli 8 %, mikä ei ollut tilastollisesti merkitsevä (95 % luottamusväli -2–18). PASI laski yli 90 % 17 potilaalla (40 %) metotreksaattiryhmässä ja 14 potilaalla (33 %) siklosporiiniryhmästä. PASI laski vähintään 75 % 60 %:lla metotreksaattipotilaista ja 71 %:lla siklosporiinipotilaista. Vaste tuli lääkkeillä yhtä nopeasti. PGA, BSA ja elämänlaatumittaus muuttuivat ryhmissä yhtäläisesti. Tautivapaa aika lääkityksen lopettamisen jälkeen oli kummassakin ryhmässä 4 viikkoa. 2 siklosporiinia saavalle potilaalle aloitettiin verenpainelääkitys, joka voitiin lopettaa tutkimuksen jälkeen. Vakavia haittavaikutuksia ei ilmennyt kummassakaan ryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti:Poispudonneiden osuus metotreksaattiryhmässä oli iso (n = 12/43). Tutkimuksessa ei ollut lumekontrolleja. Koska metotreksaatin teho kuitenkin oli ainakin lähes siklosporiinin tehoa vastaava, tukee tutkimus väittämää metotreksaatin tehokkuudesta.

Satunnaistetussa ruotsalaistutkimuksessa «Flytström I, Stenberg B, Svensson A ym. Methotrexa...»2 verrattiin siklosporiinin ja metotreksaatin tehoa ihopsoriaasiin. Siklosporiinia sai 31 ja metotreksaattia 37 potilasta. Ikä- ja sukupuolijakauma, paino ja psoriaasin vaikeusaste (PASI) olivat lähtötilanteessa yhtäläiset. Tutkimusryhmissä PASI oli keskimäärin 14 ja 15,5, vaihteluväli 3,8/35. Siklosporiini aloitettiin annoksesta 3 mg/kg ja nostettiin tarvittaessa korkeintaan annokseen 5 mg/kg. Metotreksaatti aloitettiin 7,5 mg:n viikkoannoksella ja oli korkeintaan 15 mg viikossa. Metotreksaattipotilaat käyttivät foolihappoa 5 mg päivittäin metotreksaattipäivää lukuun ottamatta. Tutkimuksen voima ja tarvittava ryhmäkoko (vähintään 35 potilasta) oli laskettu ennalta. Hoitoryhmiin jako oli satunnaistettu luotettavasti. Kaikki hoidon aloittaneet potilaat olivat mukana tulosta laskettaessa. 4 siklosporiinia saaneista potilasta keskeytti hoidon väsymyksen ja vatsaoireiden vuoksi. Metotreksaattiryhmässä ei ollut keskeyttäneitä. Hoitoa annettiin 12 viikkoa.

Hoidon päättyessä PASI-arvo oli laskenut lähtötilanteessa 58 % metotreksaattia saaneilla ja 72 % siklosporiinilla hoidetuilla potilailla. PASI-arvo laski ≥ 75 % metotreksaattiryhmässä 24 %:lla ja siklosporiiniryhmässä 58 %:lla. Lääkehoidon jälkeistä seurantaa ei ollut.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Metotreksaatin ja foolihapon annostus poikkeavat tutkimuksessa «Saurat JH, Stingl G, Dubertret L ym. Efficacy and ...»3 suomalaisesta hoitokäytännöstä, jossa metotreksaattiannosta nostetaan 20–25 mg viikossa ja foolihappoa annetaan 5 mg kerran viikossa. Metotreksaatin annostelutapaa (p.o. vai s.c.) ei kerrottu. Metotreksaatti olisi toisella annostelutavalla voinut olla tehokkaampi.

Satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, kaksoislumekontrolloidussa tutkimuksessa «Saurat JH, Stingl G, Dubertret L ym. Efficacy and ...»3 verrattiin adalimumabin ja metotreksaatin tehoa ihopsoriaasissa. Adalimumabi annosteltiin ihonalaisina pistoksina, ensimmäisellä viikolla 80 mg ja tämän jälkeen 40 mg joka toinen viikko. Metotreksaatti annosteltiin suun kautta: aloitusannos 7,5 mg, nosto tarvittaessa 3. kerralla 10 mg:aan, 5. kerralla 15 mg:aan, 9. kerralla 20 mg:aan ja 13. ottokerralla 25 mg:aan, mikäli lääkityksen teho ei ollut vielä riittävä. Adalimumabia sai 110, metotreksaattia 108 ja pelkkää lumelääkitystä 53 potilasta. Tutkimuksen voima oli laskettu ennalta. Tapa, jolla potilaat satunnaistettiin ryhmiin, oli kerrottu ja luotettava. Ryhmät olivat lähtötilanteessa samankaltaiset. Keski-ikä oli 42 vuotta, miehiä oli noin 66 % ja potilaiden paino oli keskimäärin 82,5 kg. Plakkipsoriaasi oli puhjennut keskimäärin 18,5 vuotta aiemmin. PASI oli lähtötilanteessa keskimäärin 19,7, BSA 32,1. UV-valohoitoa ja muita sisäisiä lääkityksiä kuin metotreksaattia tai adalimumabia oli saanut 86 % potilaista. Minimiaika lääkitysten keskeytykseen ennen tutkimuksen aloitusta oli määritetty.

Tutkimuksen aikana sallittiin ainoastaan mietojen kortikosteroidi- ja kosteusvoiteiden käyttö. Kaikille potilaille annettiin foolihappoa 5 mg kerran viikossa. Samanaikaisen tuberkuloosisuojalääkityksen sai 24 potilasta. 6 potilasta keskeytti tutkimuksen metotreksaattia saaneessa ryhmässä, 1 ylävatsakivun, 1 silmähermotulehduksen, 1 maksatulehduksen ja 3 poikkeavien maksan toimintakokeiden vuoksi. Kaikki tutkimuksen aloittaneet potilaat huomioitiin tutkimustuloksissa.

PASI-75-arvon saavutti 35,5 % metotreksaattia saaneista potilaista 16 viikon hoidon jälkeen. Adalimumabilla tämä luku oli 79,6 % ja lumelääkkeellä 18,9 % potilaista. Metotreksaatin teho lumelääkkeeseen verrattuna oli tilastollisesti merkitsevä (merkitsevyys p < 0,05). Psoriaasi oli oireeton 7,3 % metotreksaattiryhmästä viikolla 16, PASI-50-arvon saavutti 61,8 % potilaista. Tutkimuksen jälkeistä seurantaa ei ollut.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimus tehtiin eurooppalaisissa ja kanadalaisissa ihotautiklinikoissa. Lääkitysannokset vastasivat Suomen käytäntöä. Hoitoaika oli lyhyt. Tutkimus oli lääkeyrityksen suunnittelema, rahoittama ja järjestämä.

Metotreksaatin tehoa verrattiin IL12/23-salpaaja briakinumabiin ihopsoriaasia sairastavilla potilailla «Reich K, Langley RG, Papp KA ym. A 52-week trial c...»4. Potilasta 163 oli satunnaistettu saamaan metotreksaattia p.o. 5–25 mg viikossa. Briakinumabia sai 154 potilasta, viikoilla 0 ja 4 annoksella 200 mg ja viikolla 8, 12 jne.

Neljän viikon välein annoksella 100 mg s.c. PASI-arvo laski 75 % tai enemmän 39,9 % potilaalla metotreksaattiryhmässä. Saman vasteen saavutti briakinumabia saaneista 81,8 % 52 hoitoviikon kohdalla. PASI-75-vaste oli metotreksaattiryhmässä 23,9 % ja briakinumabiryhmässä 66,2 % viikolla 52.

Kommentti: Tutkimus oli lääkeyrityksen suunnittelema, rahoittama ja järjestämä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Metotreksaattia verrattiin infliksimabiin 868 psoriaatikolla «Barker J, Hoffmann M, Wozel G ym. Efficacy and saf...»5. Metotreksaatti annosteltiin 15 mg kerran viikossa. Annos nostettiin tarvittaessa 20 mg:aan viikolla 6. Infliksimabin annos oli 5 mg/kg viikoilla 0, 2, 6, 14 ja 22. Jos PASI-arvo ei ollut laskenut puoleen lähtötilanteesta viikolla 16, sai potilas siirtyä metotreksaattiryhmästä infliksimabiryhmään.

PASI-arvo laski vähintään 75 % 16. hoitoviikkoon mennessä 42 % metotreksaattia saaneista potilaista ja 78 % infliksimabia saaneista potilaista.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimus oli lääkeyrityksen suunnittelema, rahoittama ja järjestämä.

Kirjallisuutta

  1. Heydendael VM, Spuls PI, Opmeer BC ym. Methotrexate versus cyclosporine in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis. N Engl J Med 2003;349:658-65 «PMID: 12917302»PubMed
  2. Flytström I, Stenberg B, Svensson A ym. Methotrexate vs. ciclosporin in psoriasis: effectiveness, quality of life and safety. A randomized controlled trial. Br J Dermatol 2008;158:116-21 «PMID: 17986302»PubMed
  3. Saurat JH, Stingl G, Dubertret L ym. Efficacy and safety results from the randomized controlled comparative study of adalimumab vs. methotrexate vs. placebo in patients with psoriasis (CHAMPION). Br J Dermatol 2008;158:558-66 «PMID: 18047523»PubMed
  4. Reich K, Langley RG, Papp KA ym. A 52-week trial comparing briakinumab with methotrexate in patients with psoriasis. N Engl J Med 2011;365:1586-96 «PMID: 22029980»PubMed
  5. Barker J, Hoffmann M, Wozel G ym. Efficacy and safety of infliximab vs. methotrexate in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: results of an open-label, active-controlled, randomized trial (RESTORE1). Br J Dermatol 2011;165:1109-17 «PMID: 21910713»PubMed