Takaisin

Kalsipotrioli-beetametasonidipropionaattiyhdistelmä psoriaasin hoidossa

Näytönastekatsaukset
Suvi Cajanus
6.6.2012

Näytön aste: A

Kalsipotrioli-beetametasonidipropionaattiyhdistelmävoide on kuukauden hoitokuurina tehokkaampi kuin vaikuttavat aineet käytettynä erikseen.

Kaksoissokkoutettuun lumekontrolloituun tutkimukseen «Papp KA, Guenther L, Boyden B ym. Early onset of a...»1 osallistui 1 033 potilasta Euroopasta ja Kanadasta. Potilaiden PASI vaihteli välillä 1–36, keskiarvo 10,8. Potilaat jaettiin 4 keskenään samankaltaiseen ryhmään. Ryhmät käyttivät 4 viikon ajan 50 µg/g kalsipotriolivoidetta, 0,5 mg/g beetametasonidipropionaattivoidetta, näiden yhdistelmää tai pelkkää voidepohjaa kahdesti päivässä. Iho tarkistettiin 1, 2 ja 4 viikon kohdalla. 1 028 potilaasta saatiin ainakin 1 seurantakäynnin tulokset. 1. viikon kontrolliin jäi saapumatta 2 %, 2 viikon kontrolliin 4 % ja 4 viikon kontrolliin 6 % tutkittavista. Tutkimuksen voima oli ilmoitettu. Tuloksia mitattiin 3 muuttujalla: PASI-indeksi, kohdeleesion punoitus, hilseily ja paksuus sekä kliinikon ja potilaan yleisarvio 6-portaisella asteikolla.

PASI-indeksin lasku ensimmäisen hoitoviikon jälkeen oli suurin yhdistelmävoidetta käyttäneillä. Ero oli tilastollisesti merkittävä. 4 viikon hoidon jälkeen hoitotulos oli yhdistelmävoidetta käyttäneillä paras: prosentuaalinen ero PASI-indeksin laskussa oli kalsipotriolivoiteeseen verrattuna 24,4 % (95 % luottamusväli 20–28 %, P < 0,001), beetametasonidipropionaattiin verrattuna 10,3 % (5,8–14,7 %) ja voidepohjaan verrattuna 44,6 % (38,4–50,8 %). Kohdeleesio parani tilastollisesti merkittävästi paremmin (P < 0,001) ja kliinikon ja potilaan arvio hoitotuloksesta oli merkittävästi useammin "huomattavasti parantunut" tai "täysin parantunut" yhdistelmävoideryhmässä muihin ryhmiin verrattuna. Kaikilla näillä mittareilla yhdistelmävalmisteen hoitotulos 4 viikon kohdalla oli paras.

Paikallisia haittavaikutuksia (kutina, ärsytys jne.) oli yhdistelmähoitoa ja pelkkää steroidia käyttäneillä merkitsevästi vähemmän (9,9 ja 8,6 %:lla) kuin kalsipotrioliryhmällä (17,2 %): yhdistelmähoitoa saaneilla p = 0,008, riskisuhde 0,51 (95 % luottamusväli 0,33–0,85) ja pelkkää steroidia käyttäneillä p = 0,001, riskisuhde 0,45 (95 % luottamusväli 0,28–0,75). 2 kortikosteroidihoidetulla ja 1 yhdistelmähoidetulla oli kliinikon arvion mukaan tutkimuksen lopussa lievää ihoatrofiaa säärissä. Atrofia kuvattiin palautuvaksi ilman tarkempaa selitystä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Iso tutkimus, jossa tulokset olivat useammalla muuttujalla mitattuna samansuuntaiset. Asetelmasta puuttui kuitenkin ryhmä, joka olisi käyttänyt kerran päivässä beetametasonidipropionaattia ja kerran päivässä kalsipotriolia.

1 106 psoriaatikkoa käsittävässä kaksoissokkotutkimuksessa «Douglas WS, Poulin Y, Decroix J ym. A new calcipot...»2 potilaat jaettiin ryhmiin, jotka käyttivät ensin 4 viikkoa joko 50 µg/g kalsipotriolivoidetta, 0,5 mg/g beetametasonidipropionaattivoidetta tai näiden yhdistelmää kahdesti päivässä 4 viikon ajan. Tutkimus jatkui 4 viikon avoimella osalla, jolloin kaikki käyttivät 4 viikkoa pelkkää kalsipotriolia. Tutkimuksen voima oli ilmoitettu. Potilaiden paranemista mitattiin PASI-indeksillä, kohdeleesion punotuksen, hilseilyn ja paksuuden arvioimisella ja kliinikon ja potilaan yhteisellä kuusiportaisella yleisarviolla. Hyväksi vasteeksi katsottiin "melkein parantunut" tai "parantunut".

Ensimmäisen 4 viikon aikana PASI-indeksi laski keskimäärin 74,4 %, yhdistelmähoidetuilla 61,3 %, pelkkää beetametasonidipropionaattivoidetta käyttäneillä ja 55,3 % pelkkää kalsipotriolia käyttäneillä. Kohdeleesion paksuus laski yhdistelmähoidolla 79,4 %, beetametasonilla 61,7 % ja kalsipotriolilla 63 %. Respondereita oli yhdistelmähoidetuista 68 %, beetametasonilla hoidetuista 46 % ja kalsipotrioliryhmässä 38,9 %.

Näillä kaikilla mittareilla yhdistelmähoito oli tilastollisesti merkitsevästi parempi (p < 0,001). Merkitsevät erot tulivat esille jo 1 viikon hoidon jälkeen. Kalsipotrioliylläpitohoidon aikana PASI-indeksi nousi hivenen kaikissa ryhmissä, mutta nopeaa taudin pahenemista ei ilmennyt. Paikallisia haittavaikutuksia yhdistelmähoidetut raportoivat enemmän kuin beetametasonilla hoidetut (8,1 vs 4,7 %) mutta vähemmän kuin kalsipotriolilla hoidetut (8,1 vs 12 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Iso aineisto, johdonmukaiset tulokset, potilaat pysyivät mukana (92 % jatkoi ylläpitovaiheeseen). Asetelmasta puuttui kuitenkin ryhmä, joka olisi käyttänyt kerran päivässä beetametasonidipropionaattia ja kerran päivässä kalsipotriolia.

Monikeskustutkimuksessa «Kragballe K, Noerrelund KL, Lui H ym. Efficacy of ...»3 972 psoriaatikkoa satunnaistettiin 3 hoitoryhmään:

  1. ryhmä käytti beetametasoni-kalsipotrioliyhdistelmävoidetta kerran päivässä 8 viikkoa ja sen jälkeen kalsipotriolivoidetta kerran päivässä 4 viikkoa.
  2. ryhmä käytti beetametasoni-kalsipotrioliyhdistelmävoidetta kerran päivässä 4 viikkoa ja sen jälkeen kalsipotriolivoidetta kerran päivässä maanantaista perjantaihin ja yhdistelmävoidetta lauantaisin ja sunnuntaisin kerran päivässä 8 viikkoa.
  3. ryhmä käytti pelkkää kalsipotriolivoidetta, mutta kahdesti päivässä 12 viikkoa.

8. hoitoviikon kohdalla paras vaste oli jatkuvalla beetametasoni-kalsipotrioliyhdistelmävoiteella ja huonoin pelkkää kalsipotriolia käyttäneillä. 12 viikon kohdalla erot olivat tasoittuneet, mutta niiden potilaiden osuus, joilla ihottuma oli hyvin lievä tai kokonaan poissa, oli isompi ryhmissä 1 ja 2.

Yhdistelmävoiteella saavutettiin paras hoitovaste 5 viikossa. Ihoatrofiaa ei ilmennyt missään ryhmässä. Pelkällä kalsiopotriolillakin saatiin siis hyvä vaste 12 viikon hoidolla, mutta aloittamalla hoito beetametasoni-kalsipotrioliyhdistelmällä paraneminen on nopeampaa ja jatkohoidoksi näytti riittävän annostelu 1 kerran päivässä kalsipotriolia (tai kalsipotriolia ja beetametsonia vaihdellen).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Iso tutkimus osoitti, että monentyyppisillä hoitorytmityksillä saadaan tuloksia, ja hoito voidaan siis suunnitella yksilöllisesti. Nopean hoitovasteen voi kuvitella lisäävän hoitomotivaatiota. 2 kuukauden yhtäjaksoinen vahvan paikallisglukokortikoidin käyttö ei vastaa tavanomaista käyttösuositusta. Kliinistä ihoatrofiaa ei ilmennyt, koepaloja ei otettu.

Kaksoisokkoutettuun monikeskustutkimukseen «Fleming C, Ganslandt C, Guenther L ym. Calcipotrio...»4 osallistui yhteensä 360 potilasta Euroopasta ja Kanadasta. Potilaan jaettiin 4 samankaltaiseen ryhmään käyttämään 8 viikkoon saakka joko yhdistelmägeeliä, joka sisälsi 50 µg/g kalsipotriolia ja 0,5 mg/g beetametasonidipropionaattia, pelkkää kalsipotriolia, pelkkää beetametasonidipropionaattia tai pelkää vehikkeliä eli rasvaliukoista geeliä. Psoriaasi oli kuusiportaisella IGA-asteikolla vähintään lievä. 59 %:lla potilaista oli keskivaikea psoriaasi. PASI-indeksi oli tutkimuksen alussa keskimääräin 7,7–7,9. Muita hoitoja ei sallittu, lukuun ottamatta päänahan ja taipeiden paikallishoitoja. Ihon kunto kirjattiin 1, 2, 4, 6 ja 8 viikon kohdalla. Mittareina oli ensisijaisesti IGA ja toissijaisesti PASI. IGA-mittarilla hyvän hoitovasteen saavuttaneiksi katsottiin ne, joilla 4 ja 8 viikon kohdalla ihottuma oli parantunut lievästä oireettomaksi tai vähintään keskivaikeasta ihottumasta lähes oireettomaksi tai oireettomaksi. Toissijaisesti mitattiin PASI-muutos. 6–8 % aktiivista hoitoa saavista potilaista keskeytti, vehikkeliryhmästä (40 potilasta) 30 %. Kaikki potilaat olivat mukana tulosten analyysissä. Tutkimuksen voima oli laskettu.

4 viikon kohdalla hyvään hoitovasteeseen oli päässyt 16 % yhdistelmägeelin käyttäjistä, 9,6 % beetametasonidipropionaattigeelin käyttäjistä, 3,8 % kalsipotrioligeelin käyttäjistä ja 2,5 % vehikkeligeelin käyttäjistä. 8 viikon kohdalla respondereita oli 27,2 %, 16,9 %, 11,4 % ja 0,0 %.

Ero yhdistelmägeelin ja beetametasonidipropionaatin välillä oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,027) vasta 8 viikon kohdalla, ero kalsipotrioligeeliin ja geelivehikkeliin oli merkitsevä jo 4 viikon kohdalla. Jos analyysiin otettiin mukaan vain lievät ja keskivaikeat psoriaasit, oli merkitsevä ero yhdistelmävoiteen hyväksi nähtävillä jo 4 viikon kohdalla (p = 0,039). PASI oli laskenut 4 viikon kohdalla yhdistelmägeeliryhmässä 48,1 % vs beetametasonidipropionaattiryhmän 40,9 %, ero on tilastollisesti merkitsevä (p = 0,04), mutta 8 viikon kohdalla eroa ei enää ollut. Kalsipotrioliin ja vehikkeliin verrattuna ero säilyi merkitsevänä.

Tutkimustulokset olivat samansuuntaisia aiempiin, yhdistelmävoiteelle tehtyihin tutkimuksiin, mutta erot olivat tässä selvästi pienemmät ja vain osittain tilastollisesti merkitseviä. Rasvaliukoinen vedetön geelipohja ei ole yhtä toimiva kuin vastaavan yhdistelmävoiteen voidepohja. Tutkijat arvelevat, että geelimuodossa ei tule okluusiovaikutusta siinä määrin kuin salvapohjaa käytettäessä, jolloin aktiiviset lääkeaineet imeytyvät huonommin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti:Tilastollisesti merkitseviä eroja saatiin vasta tutkimuksen loppuvaiheessa ja rajaamalla potilasaineistoa lievemmän psoriaasin suuntaan. Kalsipotriolia ja beetametasonidipropionaattia sisältävä rasvaliukoinen geeli on osoitettu tehokkaaksi päänahan psoriaasin hoidossa «Kragballe K, Hoffmann V, Ortonne JP ym. Efficacy a...»5. Ihopsoriaasissa se toiminee parhaiten lievässä psoriaasissa, jolloin käyttöajat eivät veny turhan pitkiksi. Tutkimukset olivat lääkeyrityksen suunnittelemia, rahoittamia ja järjestämiä.

Kirjallisuutta

  1. Papp KA, Guenther L, Boyden B ym. Early onset of action and efficacy of a combination of calcipotriene and betamethasone dipropionate in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2003;48:48-54 «PMID: 12522370»PubMed
  2. Douglas WS, Poulin Y, Decroix J ym. A new calcipotriol/betamethasone formulation with rapid onset of action was superior to monotherapy with betamethasone dipropionate or calcipotriol in psoriasis vulgaris. Acta Derm Venereol 2002;82:131-5 «PMID: 12125943»PubMed
  3. Kragballe K, Noerrelund KL, Lui H ym. Efficacy of once-daily treatment regimens with calcipotriol/betamethasone dipropionate ointment and calcipotriol ointment in psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 2004;150:1167-73 «PMID: 15214905»PubMed
  4. Fleming C, Ganslandt C, Guenther L ym. Calcipotriol plus betamethasone dipropionate gel compared with its active components in the same vehicle and the vehicle alone in the treatment of psoriasis vulgaris: a randomised, parallel group, double-blind, exploratory study. Eur J Dermatol 2010;20:465-71 «PMID: 20413372»PubMed
  5. Kragballe K, Hoffmann V, Ortonne JP ym. Efficacy and safety of calcipotriol plus betamethasone dipropionate scalp formulation compared with calcipotriol scalp solution in the treatment of scalp psoriasis: a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2009;161:159-66 «PMID: 19416259»PubMed