Takaisin

Lääkehoidon jatkuvuus skitsofreniapotilailla

Näytönastekatsaukset
Hannu Koponen
26.3.2020

Näytön aste: A

Lääkehoito toisen polven psykoosilääkkeillä keskeytyy harvemmin kuin ensimmäisen polven psykoosilääkkeillä.

Espanjalaisessa meta-analyysissa «Martin JL, Pérez V, Sacristán M ym. Meta-analysis ...»1 arvioitiin hoidon keskeytymisen esiintymistä toisen polven (ketiapiini, olantsapiini, risperidoni tai klotsapiini) ja tavanomaisilla (haloperidoli, klooripromatsiini) psykoosilääkkeillä. Meta-analyysi perustuu 28 satunnaistettuun kontrolloituun kliiniseen lääketutkimukseen, joihin osallistui kaikkiaan 7 754 potilasta. Tutkimusten oli tullut kestää vähintään 6 viikkoa, ja niihin oli pitänyt osallistua vähintään 30 potilasta.

Meta-analyysissa todettiin, että toisen polven psykoosilääkehoitoa kiinteällä annoksella saaneiden potilaiden lääkehoidon keskeyttäminen ei yleisyydeltään merkitsevästi poikennut tavanomaista psykoosilääkehoitoa saaneista lyhytkestoisissa (RR 0,91; 95 % luottamusväli 0,74–1,82) tai pitkäkestoisissa (RR 0,77; 95 % 0,57–1,05) tutkimuksissa. Sen sijaan joustavasti annosteltuun toisen polven psykoosilääkettä saaneiden potilaiden ryhmään kuuluneiden potilaiden havaittiin keskeyttävän hoitonsa harvemmin haittavaikutusten tai minkä tahansa muun syyn takia kuin tavanomaista psykoosilääkehoitoa saavien potilaiden. Mainittu ero tuli esille sekä lyhytkestoisissa, alle 3 kuukautta kestäneissä tutkimuksissa (RR 0,70; 95 % luottamusväli 0,64–0,76), että pitkäkestoisissa tutkimuksissa (RR 0,72; 95 % luottamusväli 0,65–0,80).

Lyhytkestoisissa tutkimuksissa tulokseen vaikuttaa voimakkaasti yksittäinen iso lääkevalmistajan tutkimus «Tollefson GD, Beasley CM Jr, Tran PV ym. Olanzapin...»2, jossa olantsapiinia verrattiin haloperidoliin 1 996:lla potilaalla. Pitkäkestoisissa tutkimuksissa ero lääkeryhmien välillä selittyy klotsapiinitutkimusten tuloksilla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Valtaosa meta-analyysin tutkimuksista oli psykoosilääkevalmistajien toteuttamia tai kustantamia, ja meta-analyysista puuttuivat viimeaikaiset riippumattomat tutkimukset.

Suomalaisessa rekisteritutkimuksessa «Tiihonen J, Haukka J, Taylor M ym. A nationwide co...»4 seurattiin vuosina 2000–2007 ensimmäistä kertaa skitsofrenian vuoksi hoidossa olleita potilaita (N = 2 588) keskimäärin 2 vuotta. Indeksihoitojakson jälkeen hieman yli puolet potilaista (58,2 %) haki psykoosilääkereseptin apteekista hoitoa seuranneen 30 vuorokauden aikana, ja 45,7 % jatkoi sairaalahoidon jälkeistä psykoosilääkitystä 1 kuukauden tai pidempään.

2 vuoden seuranta-aikana uuden psykiatrisen sairaalahoidon riskiä verrattiin suhteessa suun kautta käytettyä risperidonia saaneiden potilaiden riskiin. Matalampi riski liittyi klotsapiinin (riskisuhde HR 0,48; 95 % luottamusväli 0,31–0,76) ja olantsapiinin käyttöön (HR 0,54; 95 % luottamusväli 0,40–0,73). Pitkävaikutteisia psykoosilääkeruiskeita saaneiden potilaiden riski joutua uuteen psykiatriseen sairaalahoitoon oli noin kolmannes suun kautta psykoosilääkehoitoa saaneiden potilaiden riskistä (HR 0,36; 95 % luottamusväli 0,17–0,75).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kun yllä olevaan meta-analyysiin lisätään lääkevalmistajista riippumattoman CATIE-tutkimuksen «Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP ym. Effectivene...»3 tulokset, jossa lääkehoidon keskeytysten määrää toisen polven psykoosilääkkeillä verrataan keskeytysten määrään perfenatsiinia saaneilla potilailla, riskisuhde pitkäkestoisessa hoidossa on 0,84 (95 % luottamusväli 0,78–0,89). Mikäli klotsapiinitutkimuksia ei huomioida kyseisten pitkäaikaistutkimusten analyysissa, ero lääkeryhmien välillä pienenee edelleen (RR 0,91, 95 % luottamusväli 0,85–0,98), mutta tilastollinen merkitsevyys toisen polven lääkkeiden eduksi säilyy.

Meta-analyysissaan «Leucht S, Cipriani A, Spineli L ym. Comparative ef...»5 Leucht ja työtoverit tarkastelivat psykoosilääkehoidon tehoa, hoidon jatkuvuutta ja psykoosilääkehoitoon liittyviä haittaoireita. Meta-analyysissa verrattiin 15 eri psykoosilääkkeen tehoa lumeeseen akuutin skitsofrenian hoidossa. Meta-analyysiin ei otettu potilaita, joiden oireiston painopiste oli negatiivisissa oireissa, jotka olivat hoitoresistentteja tai joiden psykoosi oli vakaassa vaiheessa. Meta-analyysiin tuli mukaan 212 RCT-tutkimusta, joissa oli yhteensä 43 049 osallistujaa. Tutkimukset oli suoritettu vuosien 1955 ja 2012 välisenä aikana.

Kaikki psykoosilääkkeet olivat lumetta tehokkaampia skitsofrenian akuuttivaiheen hoidossa. SMD-arvot eri lääkkeille olivat klotsapiini 0,88 (95 % luottamusväli 0,73–1,03), amisulpridi 0,66 (95 % luottamusväli 0,53–0,78), olantsapiini 0,59 (95 % luottamusväli 0,53–0,65), risperidoni 0,56 (95 % luottamusväli 0,50–0,63), paliperidoli 0,50 (95 % luottamusväli 0,39–0,60), tsotepiini 0,49 (95 % luottamusväli 0,31–0,66), haloperidoli 0,45 (95 % luottamusväli 0,39–0,51), ketiapiini 0,44 (95 % Iuottamusväli 0,35–0,52), aripipratsoli 0,43 (95 % luottamusväli 0,34–0,52), sertindoli 0,39 (95 % luottamusväli 0,26–0,52), tsiprasidoni 0,39 (95 % luottamusväli 0,30–0,49), klooripromatsiini 0,38 (95 % luottamusväli 0,23–0,54), asenapiini 0,38 (95 % luottamusväli 0,25–0,51), lurasidoni 0,33 (95 % luottamusväli 0,21–0,45) ja iloperidoni 0,33 (95 % luottamusväli 0,22–0,43). Mistä tahansa syystä johtuva keskeyttäminen oli tavallisinta haloperidolilla (OR 0,80) ja harvinaisinta amisulpridilla (OR 0,43).

Mistä tahansa syystä tapahtuvan keskeytyksen yleisyyden perusteella tutkimuksessa olleet psykoosilääkkeet asettuvat seuraavaan järjestykseen: amisulpridi (keskeyttäminen vähäisintä), olantsapiini, klotsapiini, paliperidoli, risperidoni, aripipratsoli, ketiapiini, klooripromatsiini, tsotepiini, asaenapiini, iloperidoli, tsiprasidoni, lurasidoni, sertindoli ja haloperidoli. Ekstrapyramidaalioireiden suhteen parhaiten siedetty oli klotsapiini (SMD 0,30) ja huonoimmin haloperidoli (SMD 4,76). Vastaavat luvut sedaatiolle olivat 1,42 amisulpridilla ja 8,82 klotsapiinilla. Painonnousu oli vähäisintä haloperidolilla (SMD -0,09) ja suurinta olantsapiinilla (-0,74). Prolaktiinin nousu oli vähäisintä aripipratsolilla (SMD 0,22) ja suurinta paliperidolilla (-1,30). QTc-ajan piteneminen oli vähäisintä lurasidonilla (SMD 0,10) ja suurinta sertindolilla (-0,90).

Tutkijoiden mukaan haittaoireissa oli huomattavia eroja eri valmisteiden välillä ja myös niiden tehossa oli eroja joskin pienempiä. Meta-analyysissä klotsapiini oli merkittävästi muita tehokkaampi. Amisulpridi, olantsapiini ja risperidoni olivat jonkin verran muita lääkkeitä tehokkaampia, mutta erot olivat pieniä (SMD -0,11 – -0,33).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Martin JL, Pérez V, Sacristán M ym. Meta-analysis of drop-out rates in randomised clinical trials, comparing typical and atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia. Eur Psychiatry 2006;21:11-20 «PMID: 16380237»PubMed
  2. Tollefson GD, Beasley CM Jr, Tran PV ym. Olanzapine versus haloperidol in the treatment of schizophrenia and schizoaffective and schizophreniform disorders: results of an international collaborative trial. Am J Psychiatry 1997;154:457-65 «PMID: 9090331»PubMed
  3. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP ym. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005;353:1209-23 «PMID: 16172203»PubMed
  4. Tiihonen J, Haukka J, Taylor M ym. A nationwide cohort study of oral and depot antipsychotics after first hospitalization for schizophrenia. Am J Psychiatry 2011;168:603-9 «PMID: 21362741»PubMed
  5. Leucht S, Cipriani A, Spineli L ym. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2013;382:951-62 «PMID: 23810019»PubMed