Cochrane-katsauksen «Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G ym. Psychological ...»1 mukaan dialektisen käyttäytymisterapian (DKT) tehokkuutta on verrattu tavanomaiseen psykiatriseen hoitoon (TAU) yhteensä 5 satunnaistetussa ja kontrolloidussa hoitokokeessa (RCT) «Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A ym. Cognitive-b...»2, «Linehan MM, Tutek DA, Heard HL ym. Interpersonal o...»3, «Koons CR, Robins CJ, Tweed JL ym. Efficacy of dial...»4, «van den Bosch LM, Koeter MW, Stijnen T ym. Sustain...»5, «Carter GL, Willcox CH, Lewin TJ ym. Hunter DBT pro...»6. Kaikissa näissä tutkimuksissa kohdejoukkona olivat avohoidon naispotilaat, joilla oli luotettavasti diagnosoitu epävakaa persoonallisuushäiriö. Näiden 5 tutkimuksen lisäksi oli 2 muuta RCT-tutkimusta «Linehan MM, Comtois KA, Murray AM ym. Two-year ran...»7, «McMain SF, Links PS, Gnam WH ym. A randomized tria...»8, joista toisessa «Linehan MM, Comtois KA, Murray AM ym. Two-year ran...»7 DKT:tä verrattiin hoitoon, jota antoivat kuntien mielenterveystyön ammattilaiset (community treatment given by experts), ja toisessa «McMain SF, Links PS, Gnam WH ym. A randomized tria...»8 DKT:tä verrattiin sellaiseen hoitoon, joka oli amerikkalaisen psykiatriyhdistyksen (APA) hoitosuosituksen mukaista.
Edellä mainituista viidestä RCT-tutkimuksesta kahdessa «Linehan MM, Tutek DA, Heard HL ym. Interpersonal o...»3, «van den Bosch LM, Koeter MW, Stijnen T ym. Sustain...»5 selvitettiin DKT:n vaikutusta epävakauteen liittyvään vihamielisyyteen. Yhdistetty testisuure ("pooled effect estimate") osoitti, että DKT vähensi merkitsevästi vihaa tai vihamielisyyttä epävakailla potilailla (SMD -0,83, N = 46, 95 % luottamusväli -1,43 – -0,22). Epävakauteen liittyvää impulsiivisuutta (yleisesti) on selvitetty hollantilaisten tutkimuksessa «van den Bosch LM, Koeter MW, Stijnen T ym. Sustain...»5, jossa saatiin pieni, ei-merkitsevä ero DKT:n hyväksi (SMD -0,17, N = 48, 95 % luottamusväli -0,74–0,39). Sen sijaan yhdysvaltalaisessa DKT:tä tavanomaiseen hoitoon (TAU) vertaavassa tutkimuksessa [R4] saatiin tulos, jonka mukaan DKT vähensi merkitsevästi enemmän epävakaiden potilaiden itsemurhariskiä kuin TAU (SMD 1,26, N = 20, 95 % luottamusväli -2,24 – -0,29). Kolmessa tutkimuksessa «Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A ym. Cognitive-b...»2, «Koons CR, Robins CJ, Tweed JL ym. Efficacy of dial...»4, «van den Bosch LM, Koeter MW, Stijnen T ym. Sustain...»5selvitettiin itsemurhayritysten lukumäärää. Yhdistetty testisuure osoitti kohtalaisen merkitsevää itsemurhayritysten vähenemistä DKT:n hyväksi (SMD -0,54, N = 110, 95 % luottamusväli -0,92 – -0,16). Sen sijaan Carterin (2010) tutkimuksessa «Carter GL, Willcox CH, Lewin TJ ym. Hunter DBT pro...»6 ei saatu merkitsevää eroa ryhmien välille (riskisuhde 1,1, N = 51, 95 % luottamusväli 0,78–1,57).
Kaikkien tutkimusten «Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A ym. Cognitive-b...»2, «Linehan MM, Tutek DA, Heard HL ym. Interpersonal o...»3, «Koons CR, Robins CJ, Tweed JL ym. Efficacy of dial...»4, «van den Bosch LM, Koeter MW, Stijnen T ym. Sustain...»5 ja «Carter GL, Willcox CH, Lewin TJ ym. Hunter DBT pro...»6 laatu tasokas ja sovellettavuus suomalaiseen väestöön hyvä.
Kun tutkimuksessa «McMain SF, Links PS, Gnam WH ym. A randomized tria...»8 verrattiin DKT:n tehokkuutta amerikkalaisen psykiatriyhdistyksen laatiman hoitosuosituksen mukaiseen hoitoon, molemmissa ryhmissä itseään vahingoittavien tekojen määrän todettiin vähentyneen, joskin DKT-ryhmässä hiukan enemmän (SMD -0,23, N = 180, 95 % luottamusväli -0,52–0,06).
Samansuuntainen tulos saatiin, kun DKT:aa verrattiin tutkimuksessa «Linehan MM, Comtois KA, Murray AM ym. Two-year ran...»7 sellaiseen hoitoon, jota antoivat sellaiset mielenterveystyön ammattilaiset, jotka saivat itse määritellä, millaista terapiaa antoivat potilaalle ja millä tiheydellä (community treatment by experts). Kaksivuotisessa tutkimuksessa ryhmien välille saatiin pieni, ei-merkitsevä ero (SMD -0,12, N = 89, 95 % luottamusväli -0,54–0,30).
Seuraavassa on tarkasteltu Cochrane-katsaukseen «Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G ym. Psychological ...»1 sisältyneitä ja muita tutkimuksia tarkemmin:
Linehan työryhmineen on julkaissut kaksi satunnaistettua ja kontrolloitua tutkimusta «Linehan MM, Armstrong HE, Suarez A ym. Cognitive-b...»2, «Linehan MM, Comtois KA, Murray AM ym. Two-year ran...»7 dialektisen käyttäytymisterapian vaikuttavuudesta itsensä vahingoittamiseen epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä naisilla. Jälkimmäisessä tutkimuksessa «Linehan MM, Comtois KA, Murray AM ym. Two-year ran...»7 potilaat myös kaltaistettiin ennen satunnaistamista. Työryhmä julkaisi seurantatutkimuksen «Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE. Naturalistic f...»9vuosi hoidon päättymisen jälkeen. Tutkimuksissa DKT:tä verrattiin tavanomaiseen hoitoon. Kaikissa tutkimuksissa noudatettiin samanlaista protokollaa, joka sisälsi muun muassa varmistetut diagnoosit sekä sisäänotto- ja poissulkukriteerit. Tutkimusjoukon koko vaihteli 44:stä 101:een. Hoito kesti vuoden ja hoidon jälkeinen seuranta vuoden.
Molemmissa tutkimuksissa DKT vähensi potilaiden itseään vahingoittavia tekoja kaikissa arviointivaiheissa enemmän kuin kontrolliryhmässä, ja itseä vahingoittavat teot olivat vähemmän vakavia (riskipistemäärin arvioiden) kuin kontrolliryhmässä. DKT-ryhmään kuuluneilla oli hoitovuoden aikana vähemmän sairaalahoitopäiviä kuin kontrolliryhmän potilailla. Seurantatutkimuksessa havaittiin myös, että ensimmäisen puolen aikana hoidon päättymisen jälkeen DKT-ryhmän potilailla oli edelleen merkitsevästi vähemmän itseään vahingoittavia tekoja ja sairaalahoitopäiviä kuin kontrolleilla. Sen sijaan jälkimmäisen puolen vuoden seurantajakson aikana eroja ei ollut enää itsensä vahingoittamisessa, mutta hoitopäivien suhteen havaittu ero säilyi. Samasta aineistosta Linehan työryhmineen julkaisi 26 naispotilasta koskevat tulokset «Linehan MM, Tutek DA, Heard HL ym. Interpersonal o...»3, joissa verrattiin DKT-ryhmää ja TAU-ryhmää vihamielisyyden, sosiaalisen sopeutumisen ja yleisen psyykkisen voinnin suhteen. Ryhmät erosivat DKT:n eduksi kaikissa vasteissa (vihamielisyys: F = 6,98, df = 1,19, p < 0,01; sosiaalinen sopeutuminen F = 3,19, df = 1,19, p < 0,05; GAS: F = 10,36, df = 1,19, p < 0,01). Ryhmät eivät eronneet toisistaan yleisessä elämään tyytyväisyydessä.
«Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE. Naturalistic f...»9
DKT:n vaikuttavuudesta itsensä vahingoittamiseen on julkaistu 3 muuta kontrolloitua, satunnaistettua tutkimusta «Koons CR, Robins CJ, Tweed JL ym. Efficacy of dial...»4, «Turner RM. Naturalistic evaluation of dialectical ...»10, «Verheul R, Van Den Bosch LM, Koeter MW ym. Dialect...»11 sekä 1 seurantatutkimus «van den Bosch LM, Koeter MW, Stijnen T ym. Sustain...»5, joista 2 tutkimuksessa «Koons CR, Robins CJ, Tweed JL ym. Efficacy of dial...»4, «Verheul R, Van Den Bosch LM, Koeter MW ym. Dialect...»11 on tutkittu pelkästään naisia ja 1 tutkimuksessa «Turner RM. Naturalistic evaluation of dialectical ...»10on ollut 5 miestä (naisia 24). Kaikissa DKT:tä verrataan tavanomaiseen hoitoon tai sitä muistuttavaan hoitoon. Hoidot kestivät vuoden «Turner RM. Naturalistic evaluation of dialectical ...»10, «Verheul R, Van Den Bosch LM, Koeter MW ym. Dialect...»11tai puoli vuotta «Koons CR, Robins CJ, Tweed JL ym. Efficacy of dial...»4.
Kaikissa tulos on samansuuntainen siten, että kokonaisuudessaan itseään vahingoittava käyttäytyminen (sisältäen tutkimuksessa «Turner RM. Naturalistic evaluation of dialectical ...»10itseään vahingoittavien tekojen lukumäärän, itsemurha-ajatukset ja itsemurhayritysten tai itsensä vahingoittamisyritysten lukumäärän; tutkimuksessa «Koons CR, Robins CJ, Tweed JL ym. Efficacy of dial...»4 kaiken intentionaalisen itseään vahingoittavan käyttäytymisen, mukaan lukien itsemurhayritykset, itsemurha-ajatukset ja toivottomuuden; ja tutkimuksessa «Verheul R, Van Den Bosch LM, Koeter MW ym. Dialect...»11 itsemurhauhkaukset, itsemurhayrityksen valmistelut ja itsemurhayritykset, sekä viiltelyn, polttamisen, naarmuttamisen ja pään hakkaamisen) väheni DKT-ryhmässä merkitsevästi enemmän kuin vertailuryhmässä. Seurantatutkimuksessa «van den Bosch LM, Koeter MW, Stijnen T ym. Sustain...»5puoli vuotta hoidon päättymisestä havaitut erot olivat säilyneet.
«Turner RM. Naturalistic evaluation of dialectical ...»10
Kommentti: Vaikka potilaita ei ollut kaltaistettu, osoittavat ennen hoitoa tehdyt mittaukset ryhmät hyvin samankaltaisiksi. Käsitteiden käyttö oli epämääräistä, sukupuolta ei ollut otettu mitenkään analyyseissä huomioon.
«Verheul R, Van Den Bosch LM, Koeter MW ym. Dialect...»11
McMain työtovereineen (2009) vertasi tutkimuksessaan «McMain SF, Links PS, Gnam WH ym. A randomized tria...»8 DKT:tä ja sellaista psykiatrista hoitoa, joka perustui amerikkalaisen psykiatriyhdistyksen (APA) hoitosuositukseen koskien epävakaata persoonallisuushäiriötä. Potilailla oli strukturoiduin haastatteluin todennettu epävakaa persoonallisuushäiriö ja vähintään 2 itseensä kohdistunutta vahingoittamistekoa viimeisen 5 vuoden aikana. Poissulkukriteereinä olivat psykoosit, bipolaarihäiriö (tyyppi I), delirium, dementia, kehitysvammaisuus tai päihteiden väärinkäyttö edeltävän 30 vuorokauden aikana. Potilaat satunnaistettiin kahteen ryhmään: ryhmään, joka sai DKT:tä (n = 90) ja ryhmään, joka sai APA:n laatiman hoitosuosituksen mukaista hoitoa (n = 90). Jälkimmäistä ryhmää varten hoitosuosituksesta laadittiin oma ohjekirja. Jälkimmäinen ryhmä sai oireenmukaista lääkitystä ja psykoterapiaa. Psykoterapia pohjautui kiintymyssuhdeteorialle ja muodostui psykoedukaatiosta. Sen tavoitteena oli helpottaa ihmissuhdevaikeuksia ja keskittyä tässä-ja-nyt -hetkeen. Menetelminä psykoterapiassa olivat validaatio ja empatia. Terapiaistuntoja oli kerran viikossa 1 tunti. Lisäksi terapeuteille oli viikoittain 90 minuutin työnohjaus.
Molemmissa ryhmissä itseään vahingoittavien tekojen määrän todettiin vähentyneen merkitsevästi, eikä eroa syntynyt itsemurha-alttiiden ja muiden kuin itsemurha-alttiiden henkilöiden välille. Cochrane-katsauksen mukaan ryhmien välille saatiin pieni, ei-merkitsevä ero DKT:n hyväksi (SMD -0,23, N = 180, 95 % luottamusväli -0,52–0,06).
Linehan työtovereineen (2008) on selvittänyt tutkimuksessaan «Linehan MM, McDavid JD, Brown MZ ym. Olanzapine pl...»12myös olantsapiinilääkkeen lisäyksen vaikutusta erityisesti vihamielisyyteen epävakailla potilailla. 2 vuotta kestäneeseen kaksoissokkoutettuun lumekontrolloituun tutkimukseen osallistui 24 epävakaasta persoonallisuudesta kärsivää naista, joilla oli huomattavan voimakas vihamielisyys. Potilaat saivat puoli vuotta kestäneen DKT-hoidon, ja puolet sai samanaikaisesti pienen annoksen olantsapiinia ja puolet lumetta.
Molemmissa ryhmissä ärtyneisyyden, aggressiivisuuden, masennusoireiden ja itsensä vahingoittamisen todettiin vähentyneen (kaikissa p < 0,01), mutta muutos tapahtui olantsapiiniryhmässä mahdollisesti nopeammin (p < 0,10).
Työryhmän johtopäätöksen mukaan olatsapiinilla saatetaan saavuttaa nopeammin ärtyneisyyden ja aggressiivisuuden vähentyminen niillä epävakailla naisilla, joilla on erityisen voimakas vihamielisyys.
Kommentti: Tutkimuksen pieni potilasmäärä rajoittaa luotettavien johtopäätösten tekemistä.
DKT:n yhteyttä itsensä vahingoittamiseen ja hoitopäivien määrään selvitettiin myös Carterin ja työtovereiden vuonna 2010 julkaistussa tutkimuksessa «Carter GL, Willcox CH, Lewin TJ ym. Hunter DBT pro...»6, jossa 73 epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivää naista satunnaistettiin 2 ryhmään: toinen ryhmä sai DKT:tä ja toinen ryhmä tavanomaista psykiatrista hoitoa ja odotti samalla jonossa DKT:tä. Hoito kesti vuoden (kuten siis DKT kestää), ja seuranta toteutettiin puolen vuoden jälkeen.
Molemmissa ryhmissä itsensä vahingoittamisen ja sairaalapäivien määrän todettiin vähentyneen, eikä ryhmien välillä ollut merkitsevää eroa. Sen sijaan työkyvyttömyyspäivien määrä ja elämänlaatu erosivat merkitsevästi DKT-ryhmän eduksi.
DKT:hen sisältyvän taitovalmennuksen (skills training) vaikuttavuutta yksinään haluttiin selvittää 3 kuukautta kestäneellä satunnaistetulla tutkimuksella «Soler J, Pascual JC, Tiana T ym. Dialectical behav...»13, jossa 60 SCID-II-haastattelulla seulottua epävakaata potilasta jaettiin 2 ryhmään: toinen ryhmä sai DKT:n mukaista taitovalmennusta ja toinen ryhmä ryhmäpsykoterapiaa. Vastemuuttujina olivat mielialaoireet, ahdistuneisuus, ärtyneisyys, viha ja tunteiden säätely (epävakaisuus). Näitä mitattiin itsearviolomakkeilla ja sokkoutetun haastattelijan havainnoilla. DKT-taitovalmennusryhmässä keskeyttäneiden määrän havaittiin olevan pienempi kuin ryhmäpsykoterapiaa saaneilla (34,5 vs 63,4 %). Myös edellä mainituissa vastemuuttujissa saatiin ero DKT-taitovalmennusryhmän eduksi.
Cochrane-katsauksen mukaan DKT-taitovalmennuksella muun muassa epävakaisuus kokonaisuudessaan (SMD -1,01, n = 59, 95 % luottamusväli -1,55 – -0,47), vihamielisyys (SMD -0,84, n = 59, 95 % luottamusväli -1,37 – -0,30) ja masennusoireilu (SMD -0,97, n = 59, 95 % luottamusväli -1,51 – -0,43) vähenivät huomattavan merkitsevästi verrattuna ryhmäpsykoterapiaan.
Kommentti: Tutkimus sisältyy Cochrane-katsauksen (2012) osioon Non-comprehensive psychotherapeutic interventions.
DKT:tä on tutkittu vertaamalla sitä myös sellaiseen hoitoon, jossa hoito on "täsmähoitoa", eli hoitoon, joka sisältää sekä oireita lievittävää lääkitystä että psykiatrista muuta hoitoa ja jonka antaa psykodynaamisesta psykoterapiasta perillä oleva psykiatri. Kyseisessä tutkimuksessa «McMain SF, Links PS, Gnam WH ym. A randomized tria...»8180 potilasta satunnaistettiin 2 edellä kuvattuun ryhmään. Vastemuuttujina olivat itsensä vahingoittamisen (itsemurhaintentiolla tai ilman sitä) määrä ja vakavuus sekä muun muassa terveyspalvelujen käyttö.
Molemmissa ryhmissä havaittiin vuoden kestävän hoidon jälkeen itsensä vahingoittamisen vähentyneen merkittävästi samoin kuin terveyspalvelujen käytön ja epävakaisuusoireiden. Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivän potilaan katsottiin hyötyvän yhtä paljon DKT:sta ja sellaisesta yksilöllisesti spesifioidusta psykiatrisesta hoidosta, jonka antaa "valistunut" psykiatri.
Kommentti: Soveltuvuus suomalaiseen väestöön ei ole siinä mielessä ole hyvä, että suomalaisessa psykiatrisessa palvelujärjestelmässä ei ole mahdollista tällä hetkellä järjestää kuvatun kaltaista yksilöllistä psykiatrin toteuttamaa hoitoa.
Tavanomaisen vuoden kestävän DKT:n lisäksi myös lyhyempiä DKT-interventioita on tutkittu. Stanley työtovereineen selvitti ei-kokeellisella asetelmalla vuonna 2007 julkaisemassaan tutkimuksessa «Stanley B, Brodsky B, Nelson JD ym. Brief dialecti...»14, vähentääkö 6 kuukauden hoito epävakaiden henkilöiden itseään vahingoittavaa käytöstä ja itsemurha-ajatuksia. 20 epävakaata potilasta sai 6 kuukauden DKT-hoidon. Edellä mainittuja tekijöitä mitattiin baseline-tilanteessa ja 6 kuukauden kohdalla.
Tutkijoiden mukaan tulokset vahvistivat useissa satunnaistetuissa tutkimuksessa tehdyn havainnon DKT:n itsemurha-alttiutta vähentävästä vaikutuksesta.
Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:
Kommentti: Kyseessä on havainnoiva tutkimus. Tutkimuksessa ei ole tutkittu sellaisia asioita, joita ei aiemmin olisi tutkittu.