Takaisin

Masennuslääkkeet ja mielialan tasaajat kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa

Näytönastekatsaukset
Esa Leinonen
11.2.2021

Näytön aste: C

Masennuslääkkeet yhdistettynä mielialan tasaajiin saattavat parantaa kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidon tuloksia.

Systemaattinen katsaus «Gijsman HJ, Geddes JR, Rendell JM ym. Antidepressa...»1, joka on koottu tutkimuksista, joissa eri masennuslääkkeitä on tutkittu kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson hoidossa satunnaistetussa sokkoutetussa lumekontrolloidussa asetelmassa. Potilaita oli 5 tutkimuksessa yhteensä 779. Hoitoajat vaihtelivat 4–10 viikon välillä. 3 4:stä potilaasta sai samanaikaisesti joko mielialan tasaajaa tai atyyppistä psykoosilääkettä. Tutkittavia lääkkeitä olivat fluoksetiini, paroksetiini, imipramiini, tranylsypramiini ja deprenyyli. Hoitovasteeksi tutkimuksissa katsottiin yleensä > 50 % oirepisteiden alenema masennuksen arviointiasteikolla ja remissioksi tietyn katkaisupistemäärän alittaminen hoidon lopussa. Hoitovaste oli tutkimuksista arvioitavissa yhteensä 662 potilaalla ja remissio 570 potilaalla.

Sekä hoitovasteen (RR = 1,86, 95 % luottamusväli 1,49–2,30; NNT = 4,2) että remission (RR = 1,41, 95 % luottamusväli 1,11–1,80; NNT = 8,4) todennäköisyys oli suurempi masennuslääkkeitä kuin lumetta saaneilla.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Yhteensä 779 potilasta mutta 5 eri masennuslääkettä, joista Suomessa on tällä hetkellä käytössä vain 2.

Toisessa tutkimuksessa «Nemeroff CB, Evans DL, Gyulai L ym. Double-blind, ...»2 masennuslääke (paroksetiini ad 50 mg/vrk, imipramiini ad 150 mg/vrk tai lume) liitettiin satunnaistetusti litiumhoitoon (117 potilasta). Hoitovastetta mitattiin HAM-D-asteikolla (Hamiltonin depression arviointiasteikko, jolla hoitovasteen katsottiin toteutuneen, jos loppupisteet olivat < 7).

Hoitovasteen saavutti 45,5 % paroksetiiniryhmässä, 38,9 % imipramiiniryhmässä ja 34,9 % lumeryhmässä (ns.). Matalan (< 0,8) s-Li-potilailla HAM-D-pisteet vähenivät molempia lääkeaineita käyttävillä enemmän kuin lumeella, mutta korkean s-Li:n ryhmässä eroa ei ilmennyt. Matalankaan s-Li:n ryhmässä hoitovasteosuudet (paroksetiini 52,6 %, imipramiini 36,8 % ja lume 31,5 %) eivät eronneet tilastollisesti merkitsevästi.

Paroksetiini osoittautui imipramiinia paremmin siedetyksi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Vähenemä HAM-D-pisteissä tuki käsitystä, että matalan s-Li:n ryhmän potilaat hyötyivät masennuslääkkeen liittämisestä hoitoon lumetta enemmän, mutta vasteosuuksissa ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevää eroa.

Tuoreessa 26 viikon tutkimuksessa «Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR ym. Effectiv...»3 masennuslääke (bupropioni, paroksetiini) tai lume liitettiin mielialan tasaajaan depressiivisillä kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I (n = 240) ja tyypin II (n = 114) potilailla. SCID-haastattelussa (Structured Clinical Interview) todettu vähintään 8 viikkoa jatkunut normaali mieliala oli hoitovasteen osoitus. Vastekriteerit täyttävien prosenttiosuuksia verrattiin ryhmien välillä.

Kestävä voinnin koheneminen todettiin 23,5 % masennuslääkeryhmässä ja 27,3 % lumeryhmässä (p = 0,40), joten masennuslääkkeistä ei saatu lisähyötyä. Vasteen saaneiden osuudessa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I (25,4 %) ja tyypin II (20,4 %) potilaiden välillä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Tutkimus suurehkolla aineistolla (jossa vastekriteeri oli tiukka) ei tue käsitystä, että masennuslääkkeen liittämisestä mielialan tasaajaan olisi hyötyä kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa.

Naturalistisessa tutkimuksessa (STEP-BD) «Goldberg JF, Perlis RH, Ghaemi SN ym. Adjunctive a...»4 verrattiin hoitovasteen nopeutta ja haittavaikutuksia kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjaksoa sairastavilla potilailla, joilla oli 2 tai useampia samanaikaista maniaoiretta. Yhteensä 145 potilaalla oli liitännäishoitona jokin masennuslääke. 190 potilaalla ei ollut masennuslääkettä mielialan tasaajan kanssa tutkimuksen alkaessa.

Masennuslääke ei nopeuttanut toipumista, mutta 3 kuukauden seurannassa masennuslääkeryhmässä esiintyi merkittävästi vaikeampia maniaoireita kuin ei-masennuslääkeryhmässä.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Naturalistisessa tutkimuksessa korkean maniariskin 335 potilaalla liitännäishoito masennuslääkkeillä ei nopeuttanut toipumista, mutta lisäsi maniaoireiden vaikeutta.

Kommentit:

Masennuslääkkeiden teho kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheen hoidossa on kiistanalainen kysymys.

McGirr A ym. (2016) julkaisivat meta-analyysin «McGirr A, Vöhringer PA, Ghaemi SN ym. Safety and e...»5, jossa tutkittiin "toisen polven masennuslääkkeiden" tehoa yhdistettynä mielialan tasaajiin tai psykoosilääkkeisiin akuutissa bipolaaridepressiossa. Mukaan otettiin 6 tutkimusta (1 383 potilasta), joista 2 käsitteli paroksetiinia, ja 1 fluoksetiinia, bupropionia, agomelatiinia ja sitalopraamia kutakin. Päävastemuuttujina käytettiin MADRS-asteikkoa (3 tutkimusta), HDRS-asteikkoa (2 tutkimusta) ja Clinical monitoring formia (1 tutkimus). Päävastemuuttujina käytettiin oirepisteiden vähenemää vs. lume. Hoitovaste (≥ 50 % oirevähenemä arviointiasteikolla) tai remissio (MADRS ≤ 12 tai HDRS ≤ 7) hoidon lopussa raportoitiin myös. Manian tai hypomanian ilmenemistä verrattiin lääke- ja lumeryhmien välillä.

Oirepisteiden vähenemä oli tilastollisesti merkitsevästi hiukan suurempaa lääke- kuin lumeryhmässä (SMD 0,165, 95 % luottamusväli 0,051–0,278, p = 0,004). Hoitovaste sen sijaan ei eronnut tutkimuksen lopussa ryhmien välillä: lääke 259/542 (48 %) vs. lume 360/841 (43 %), (OR 1,158, 95 % luottamusväli 0,840–1,597, p = 0,371). Myöskään remission saavuttaneiden potilaiden osuudet eivät eronneet: lääke 200/542 (37 % potilasta) vs. lume 278/841 (33 %), (OR 1,220, 95 % luottamusväli 0,874–1,703, p = 0,243). Potilaista 33/521 (6 %) lääkeryhmässä ja 52/817 (6 %) lumeryhmässä kehitti hoitoa vaativan manian tai hypomanian (OR 0,926, 0,576–1,491, p = 0,753).

Mainittakoon, että 2 alkuperäistutkimuksessa (agomelatiini, sitalopraami), joihin sisältyi 52 viikon mittainen jatkotutkimus, vaiheen kääntymisen vaara oli sen aikana suurempi lääke- kuin lumeryhmässä: 39/232 (17 %) vs. 24/231 (10 %) (OR 1,774, 1,018–3,091, p = 0,043).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Alkuperäistutkimuksissa oli joukko eritavoin vaikuttavia masennuslääkkeitä ja sekä bipolaari-I- että -II-potilaita, joka vaikeuttaa tulosten kliinistä sovellettavuutta.

Vazquez GH ym. (2013) julkaisivat meta-analyysin «Vázquez GH, Tondo L, Undurraga J ym. Overview of a...»6, johon otettiin lumekontrolloituja masennuslääketutkimuksia bipolaari I ja II depressiossa. 10 alkuperäistutkimusta täytti sisäänottokriteerit. Alkuperäistutkimuksista 4 tutkimuksessa käytettiin paroksetiinia, 3 tutkimuksessa imipramiinia, 2 tutkimuksessa fluoksetiinia, 1 tutkimuksessa bupropionia ja 1 tutkimuksessa feneltsiiniä. 3 tutkimuksessa (imipramiini, feneltsiini, paroksetiini) verrattiin masennuslääkemonoterapiaa suoraan lumeeseen, muut tutkimukset olivat liitännäistutkimuksia, joissa masennuslääke tai lume lisättiin litium-, antikonvulsantti- tai psykoosilääkehoitoon. Tutkimusten kesto oli 8,4 ± 2,5 viikkoa (keskiarvo ± SD), keskeyttäneitä oli 34,2 ± 18,4 %, masennuslääkeannos oli 179 ± 47 mg/vrk (imipramiini ekvivalenttia).

≥ 50 % oirevähenemä käytetyllä depressioasteikolla määriteltiin hoitovasteeksi. Sen saavutti 256/571 potilasta (44,8 %) masennuslääkeryhmässä ja 288/861 (33,4 %) lumeryhmässä (khii2 = 17,7, p < 0,0001, RR1,43, 95 % luottamusväli 1,11–1,84, z = 2,76 p < 0,006, NNT 6,2, 95 % luottamusväli 3,6–6,7). Maniariski vaihteli huomattavasti tutkimuksesta toiseen ollen imipramiinitutkimuksissa 26,7 % (1,88–51,5), SSRI-lääkkeillä ja bupropionilla 7,31 % (2,79–11,8) ja lumeella 6,15 % (3,47–8,83), kun keskimääräinen altistumisaika masennuslääkkeelle oli 2 kuukautta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: 4/10 alkuperäistutkimuksista käsitteli masennuslääkkeitä, joita ei ole Suomessa käytössä (3 imipramiini ja 1 feneltsiini).

Kommentti: Kaikki alkuperäistutkimukset eivät olleet lumekontrolloituja. Manian esiintyvyyttä lumehoidon aikana ei raportoitu erikseen.

Kirjallisuutta

  1. Gijsman HJ, Geddes JR, Rendell JM ym. Antidepressants for bipolar depression: a systematic review of randomized, controlled trials. Am J Psychiatry 2004;161:1537-47 «PMID: 15337640»PubMed
  2. Nemeroff CB, Evans DL, Gyulai L ym. Double-blind, placebo-controlled comparison of imipramine and paroxetine in the treatment of bipolar depression. Am J Psychiatry 2001;158:906-12 «PMID: 11384898»PubMed
  3. Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR ym. Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med 2007;356:1711-22 «PMID: 17392295»PubMed
  4. Goldberg JF, Perlis RH, Ghaemi SN ym. Adjunctive antidepressant use and symptomatic recovery among bipolar depressed patients with concomitant manic symptoms: findings from the STEP-BD. Am J Psychiatry 2007;164:1348-55 «PMID: 17728419»PubMed
  5. McGirr A, Vöhringer PA, Ghaemi SN ym. Safety and efficacy of adjunctive second-generation antidepressant therapy with a mood stabiliser or an atypical antipsychotic in acute bipolar depression: a systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. Lancet Psychiatry 2016;3:1138-1146 «PMID: 28100425»PubMed
  6. Vázquez GH, Tondo L, Undurraga J ym. Overview of antidepressant treatment of bipolar depression. Int J Neuropsychopharmacol 2013;16:1673-85 «PMID: 23428003»PubMed