Takaisin

Syvän jalkainfektion hoitoennuste diabeetikoilla

Näytönastekatsaukset
Hannu Järveläinen
24.3.2021

Näytön aste: C

Syvän jalkainfektion varhainen kirurginen hoito saattaa vähentää nilkan yläpuolisten amputaatioiden tarvetta diabeetikoilla.

Yhdysvalloissa vuosina 1982–1990 sairaalahoidossa olleiden jalkainfektiota potevien 112 potilaan 164 jalkainfektion retrospektiivinen analyysi «Tan JS, Friedman NM, Hazelton-Miller C ym. Can agg...»1. Analyysissa selvitettiin, miten varhainen kirurginen interventio vaikutti nilkan yläpuoleiseen (major) amputaatiotarpeeseen. Varhainen kirurginen hoito tarkoitti ensimmäisten 3 hoitovuorokauden aikana tehtyä kirurgista toimenpidettä, mukaan lukien paikalliset (nilkan alapuoleiset, minor) amputaatiot. Seuranta-aika oli riittävä, vuosi sairaalahoidosta. Potilaat saivat muuten saman hoidon.

Ryhmän I (ei varhaista kirurgista interventiota, n = 87) ja ryhmän II (varhainen kirurginen interventio, n = 77) välille saatiin tilastollisesti merkitsevä ero (p < 0,001) major amputaatioiden suhteen: 24/87 (27,6 %) ja 10/77 (13 %) ja edelleen syvien infektioiden ja major amputaatioiden osalta (p < 0,001) ryhmä I: 24/26 (92,3 %), ryhmä II: 10/50 (20 %).

Metodologisesti ongelmana oli retrospektiivisen tutkimuksen haitat eli tutkijat olivat riippuvaisia asiakirjamerkinnöistä. On mahdollista, että tutkimusharhaa on syntynyt esimerkiksi syvien jalkainfektioiden luokittelussa. Perifeerisen valtimosairauden tai kriittisen iskemian osuutta ei ole raportoitu. Merkittävä ASO-tauti vaikuttaa kiistatta jalkainfektion hoitotulokseen, joten tämän tekijän vaikutus voi olla merkittävä lopputuloksen kannalta.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Italialaisessa diabetesjalkakeskuksessa tehty retrospektiivinen kohorttitutkimus «Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. The role of ea...»2 vuosina 2000–2004. Arvioitiin jalka-absessin revision ajankohdan vaikutusta amputaation korkeuteen. Potilaat valittiin tutkimukseen leikkaussalimerkintöjen perusteella. Kaikilla potilailla (n = 166) oli jalassa syvä absessi, jonka vuoksi oli tehty kirurginen revisio. Potilaat jaettiin 2 ryhmään sen mukaan, oliko heidät otettu revisioon suoraan sairaalan poliklinikalta (n = 43) vai tulivatko potilaat hoitoon konservatiivisen hoitoyrityksen jälkeen toisesta sairaalasta (n = 63) useamman päivän viiveellä (viive keskimäärin 6,2 ± 7,5 päivää).

Potilaiden sairauskertomukset luettiin, ja lopputulosmuuttujana arvioitiin lopullisen amputaation korkeutta. Se oli korkeampi viivästyneen revision ryhmässä, ja viivästys assosioitui regressioanalyysissä yli nilkkatason amputaatioon (OR 1,6, 95 % luottamusväli 1,10–2,36, p = 0,015). Amputaatiotaso oli kaiken kaikkiaan proksimaalisempi viivästyneen kirurgian ryhmässä K2 = 24,4, p < 0,001. Perifeerinen ASO ei assosioitunut amputaatioriskiin, koska potilaille tehtiin myös tarvittavat revaskularisaatiotoimet, ja niinpä ASO-potilaiden ennuste oli sama kuin ei-verisuonitautisilla.

Ryhmät eivät eronneet muiden demografisten tekijöiden suhteen, mutta viivästyneen intervention ryhmässä potilailla oli merkitsevästi korkeampi glukoositaso ja matalampi albumiini hoidon alkaessa, ja heillä tulehdusalue ulottui merkitsevästi useammin kantapäähän. Happiosapaineet eivät eronneet kirurgisen hoidon jälkeen, sillä 27:lle nopean intervention ryhmässä ja 38:lle hitaan intervention ryhmässä tehtiin iskemian parantamiseksi myös välitön PTA tai revaskularisaatio.

Ristiintaulukoinnin K2-testissä (ryhmä A/B vs. amputaatio), p oli < 0,001 ja nilkkatason yläpuolista amputaatiota ennustavassa regressioanalyysissä (OR 1,66; RR 1,10–2,36, p = 0,015).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Tan JS, Friedman NM, Hazelton-Miller C ym. Can agg...»1: Suuntaa antava tutkimus, jonka tulokset tulisi varmistaa prospektiivisessa hyvin suunnitellussa tutkimuksessa.

«Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. The role of ea...»2: Tulosten tulkittavuutta heikentää jonkin verran se, että ryhmät erosivat toisistaan perustaudin vaikeuden suhteen (glukoosi, albumiini, kantapääleesio). Annettujen mikrobilääkitysten laatua ja lopputulosmuuttujan arviointiajankohtaa (seurannan pituutta) ei saanut artikkelista selville.

Kirjallisuutta

  1. Tan JS, Friedman NM, Hazelton-Miller C ym. Can aggressive treatment of diabetic foot infections reduce the need for above-ankle amputation? Clin Infect Dis 1996;23:286-91 «PMID: 8842265»PubMed
  2. Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. The role of early surgical debridement and revascularization in patients with diabetes and deep foot space abscess: retrospective review of 106 patients with diabetes. J Foot Ankle Surg 2006;45:220-6 «PMID: 16818148»PubMed