Takaisin

Jalkaterän säästävät amputaatiot diabeetikon jalkahaavan hoidossa

Näytönastekatsaukset
Vesa Juutilainen; tarkastanut 24.3.2021 Tapani Ebeling
10.6.2009

Näytön aste: C

Onnistunut jalkaterätason amputaatio saattaa mahdollistaa diabeetikon kuntoutumisen käveleväksi, mutta kirurgiaan liittyy runsaasti komplikaatioita.

Yhdysvaltalaisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa «Pollard J, Hamilton GA, Rush SM ym. Mortality and ...»1 analysoitiin 90 peräkkäisen potilaan yhteensä 101 transmetatarsaaliamputaation tulokset vuodesta 1993 vuoteen 2004. Seuranta-aika oli vähintään 6 kuukautta ja keskimäärin 2,1 vuotta, paitsi niillä potilailla, jotka kuolivat tai päätyivät ylemmän tason amputaatioon alle 6 kuukauden kuluessa primaaritoimenpiteestä. Amputaation syinä olivat etujalkaterän kroonistunut haava, infektio, ganreena tai näiden yhdistelmät. Potilaista 87 % oli diabeetikkoja, ja 35,6 %:lla oli dialyysihoitoa edellyttävä munuaissairaus. Kaikkien potilaiden valtimostatus tutkittiin ennen leikkausta, ja 26 potilaalle suoritettiin valtimokorjaus joko ennen amputaatiota tai sen yhteydessä.

2 potilasta kuoli 30 päivän sisällä leikkauksesta (1,98 %). Amputaatiotynkä parani täydellisesti seuranta-ajan puitteissa 57,8 %:lla. Gangreenahaavoissa paraneminen onnistui 52,6 %:lla ja infektiohaavoissa 60 %:lla. Mikäli haavaan ei liittynyt gangreenaa tai infektiota, kaikki paranivat seuranta-ajan puitteissa. Diabeetikkojen ja ei-diabeetikkojen välillä ei todettu tilastollisesti merkittävää paranemiseroa. Ylemmän tason amputaatioon päätyi haavanekroosin takia 31 raajaa (32 %). Tavallisin kirurginen komplikaatio oli leikkaushaavan aukeaminen 52 jalassa (51,5 %). Näistä 52 haavakomplikaatiosta 29 (55,8 %) saatiin lopulta paranemaan kiinni. Jonkinlaisia leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita todettiin yhteensä 88 potilaalla (87,1 %). Myöhemmässä seurannassa 31 jalassa oli kroonista haavaongelmaa.

Haavan paranemisen kannalta merkittävin suotuisan ennusteen tekijä oli palpoitava jalkateräpulssi (p = 0,0567). Huonoa paranemista ennusti selvimmin vaikea diabeettinen munuaissairaus (p = 0,04). Riski päätyä ylemmän tason amputaatioon oli pienin niillä potilailla, joilla jalkateräpulssi oli palpoitavissa ennen leikkausta (p = 0,03). Jalan suhteen parantuneista potilaasta 30 (53,6 %) pystyi itsenäiseen kävelyyn, ja 26 (46,7 %) tarvitsi liikkumiseen jotain apuvälinettä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa «Stone PA, Back MR, Armstrong PA ym. Midfoot amputa...»2 kartoitettiin 2 eri sairaalassa vuosina 1996–2004 tehdyt diabeetikkojen transmetatarsaaliamputaatiot, joita tehtiin yhteensä 77 kappaletta 74 potilaalle. Seuranta-aika oli vähintään 3 kuukautta ja keskimäärin 20 kuukautta. Potilaista oli 64 miehiä (86,5 %) ja 25 tupakoitsijoita (33,8 %). 26 %:lla oli dialyysihoitoa vaativa munuaissairaus, ja 16 %:lle oli suoritettu aikaisemmin toiseen raajaan nilkan yläpuolinen amputaatio. 67 potilaalla (87 %) oli ennen leikkausta todettavissa alaraajan ahtauttava valtimotauti, ja yhteensä 35:lle suoritettiin valtimokorjaus.

Primaaristi tehdyistä 77 transmetatarsaaliamputaatioista vain 32 (43 %) oli parantunut 3 kuukauden kuluessa leikkauksesta. 60 päivän sisällä leikkauksesta 4 potilasta kuoli (5,4 %). Niille 41 potilaalle, jotka eivät primaaristi parantuneet transmetatarsaalitason toimenpiteellä, suoritettiin jalan keskiosan amputaatio joko TMT-tasolta (Lisfranc) tai tarsaalitasolta (Chopart). Näistä 21 (61 %) parani. Jalkaterätason amputaation jälkeisessä seurannassa jalka oli säästynyt 1 vuoden kohdalla 73 %:lla ja 5 vuoden kohdalla 62 %:lla. Nilkan yläpuoliseen amputaatioon päätyi yhteensä 21 potilasta (28 %). Pidemmässä seurannassa potilaiden kuolleisuus oli korkea: 1 vuoden kuluttua primaarileikkauksesta oli elossa 72 %, 2 vuoden kuluttua 69 %, mutta 5 vuoden kohdalla vain 30 %. Kuntoutuminen itsenäisesti käveleväksi onnistui parantuneen jalkaterätason amputaation jälkeen hyvin: transmetatarsaaliamputaatioissa 92 %:lla ja Chopart-Lisfranc-amputaatioissa myös 92 %:lla.

Jalkaterätason amputaation paranemisen kannalta suotuisaksi ennustetekijäksi todettiin riittävä valtimoverenkierto (varvaspaine > 50 mmHg, p = 0,04). Dialyysihoitoa edellyttävä munuaissairaus korreloin selvästi huonoon ennusteeseen (p = 0,03).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Italialaisessa prospektiivisessa 89 potilaan kohorttitutkimuksessa «Dalla Paola L, Faglia E, Caminiti M ym. Ulcer recu...»3 seurattiin jalan I-säteen amputaation jälkeistä jalan haavautumista ja uuden amputaation ilmaantumista. 2 diabeetikon jalkaongelmiin erikoistuneessa klinikassa otettiin seurantaan vuosien 2000 ja 2001 aikana ne potilaat, joiden jalkahaava edellytti I-säteen amputaatiota (= isovarpaan ja vastaavan metatarsaaliluun poisto ainakin osittain). 47 potilaalla oli osteomyeliitti (Wagner 3) ja 39:llä gangreena (Wagner 4) I-säteen alueella. Ennen lopullista amputaatiota 58 potilaalle (65 %) tehtiin valtimokorjaus. Yhdelläkään potilaista ei ollut dialyysihoitoa edellyttävää munuaissairautta, tupakoitsijoita oli 21 (24 %). Tutkimuksesta oli suljettu pois ne potilaat, joille oli tehty edeltävästi jokin amputaatio.

I-säteen amputaatiohaava parani primaaristi 65 potilaalla (73 %), ja loput paranivat sekundaarisesti viimeistään 3 viikon kuluttua ompeleiden poistosta. Kaikille potilaille ohjelmoitiin leikkauksen jälkeen yksilöllinen hoitokenkä ja tiivis seuranta haavan paranemisen suhteen. Haavojen parannuttua rakennettiin kaikille yksilöllinen ortoottinen jalkine, ja jalan tilannetta seurattiin viikoittain 1. kuukauden ajan ja sen jälkeen kuukausittain. Seuranta-aika oli keskimäärin 16 kuukautta, kuitenkin vähintään 7 kuukautta.

Seuranta-aikana 15 potilaalle (17 %) kehittyi leikattuun jalkaan uusi haava. Näistä haavoista 7 parani konservatiivisella paikallishoidolla ja 8:lle tehtiin onnistuneesti jalkaterätason kirurginen lisärevisio, eikä nilkan yläpuolisen amputaation tarvetta ilmaantunut.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentit

«Pollard J, Hamilton GA, Rush SM ym. Mortality and ...»1: Kyseessä oli raskaasti sairas potilasaineisto, joten siihen nähden hoitotulokset olivat hyväksyttäviä: yli kolmannes oli dialyysihoidossa ja vain kolmanneksella perifeerinen verenkierto tulkittiin hyväksi. Leikkauksen jälkeistä kuntoutusta (varaamisohjeet ja niiden noudattaminen, ortoottiset apuvälineet, seurantataajuus) ei ollut tarkemmin kuvattu.

«Stone PA, Back MR, Armstrong PA ym. Midfoot amputa...»2: Vaikeasti sairaita potilaita, joten siihen nähden hoitotuloksia voitaneen pitää hyväksyttävänä. Leikkauksen jälkeistä kuntoutusta (varaamisohjeet ja niiden noudattaminen, ortoottiset apuvälineet, seurantataajuus) ei ollut tarkemmin kuvattu. Pidemmässä seurannassa huomattavan korkea mortaliteetti.

«Dalla Paola L, Faglia E, Caminiti M ym. Ulcer recu...»3: Jossain määrin valikoitunut ja ehkä sen takia parempikuntoinen potilasjoukko, koska yhdelläkään potilaalla ei ollut dialyysihoitoa edellyttävää munuaissairautta, ei myöskään aikaisempaa haavaa tai amputaatiota. Seurantaprotokolla ja etenkin käytetyt ortoottiset apuvälineet oli kuvattu täsmällisesti. Jalkaterän osittaisen amputaation jälkeen tiiviillä seurannalla ja laadukkailla apuvälineillä on ilmeisesti huomattava merkitys hoidon onnistumisessa.

Kirjallisuutta

  1. Pollard J, Hamilton GA, Rush SM ym. Mortality and morbidity after transmetatarsal amputation: retrospective review of 101 cases. J Foot Ankle Surg 2006;45:91-7 «PMID: 16513503»PubMed
  2. Stone PA, Back MR, Armstrong PA ym. Midfoot amputations expand limb salvage rates for diabetic foot infections. Ann Vasc Surg 2005;19:805-11 «PMID: 16205848»PubMed
  3. Dalla Paola L, Faglia E, Caminiti M ym. Ulcer recurrence following first ray amputation in diabetic patients: a cohort prospective study. Diabetes Care 2003;26:1874-8 «PMID: 12766126»PubMed