Takaisin

Nuorten depression jatko- ja estohoito fluoksetiinin ja kognitiivis-behavioraalisen terapian yhdistelmähoidolla

Näytönastekatsaukset
Mauri Marttunen
8.1.2020

Näytön aste: B

Nuorten depression akuuttihoidon jälkeen jatkohoito fluoksetiinin ja kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian yhdistelmähoidolla ilmeisesti suojaa pelkkää fluoksetiinijatkohoitoa paremmin relapseilta.

Kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian (CBT) tehoa nuorten depression (DSM-luokituksen major depression) relapsien estohoitona koskeneessa pilottitutkimuksessa «Kennard BD, Emslie GJ, Mayes TL ym. Cognitive-beha...»1 satunnaistettiin 46 fluoksetiinihoidolla hoitovasteen saanutta 11–18-vuotiasta nuorta 2 jatkohoitoryhmään 6 kuukauden ajaksi. Ensimmäinen ryhmä (N = 24) jatkoi fluoksetiinihoitoa, toinen ryhmä (N = 22) sai fluoksetiinihoidon lisäksi relapsien ehkäisyyn kehitettyä CBT:ta.

6 kuukauden jatkohoitovaiheen aikana pelkkää fluoksetiinihoitoa saaneiden relapsiriski oli 8-kertainen fluoksetiinihoitoa ja CBT:ta saaneiden riskiin verrattuna (hazard ratio 8,80; 95 % luottamusväli 1,01–76,89, p = 0,049).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaisessa NIMH:n rahoittamassa TADS-tutkimuksessa «March J, Silva S, Petrycki S ym. Fluoxetine, cogni...»2 satunnaistettiin 429 depressiota (DSM-luokituksen major depression) sairastavaa 12–17-vuotiasta nuorta 12 viikoksi 4 hoitoryhmään: 1) fluoksetiini (10–40 mg/vrk) ja 6 noin puolen tunnin kestoista seurantatapaamista, 2) lumelääke ja 6 seurantatapaamista, 3) kognitiivis-behavioraalinen terapia (CBT) tai 4) CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmä.

Akuuttihoidossa CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmähoitoa saaneiden nuorten masennusoireet vähenivät merkitsevästi enemmän kuin CBT- ja lumeryhmän, mutta yhdistelmähoidon ja fluoksetiinihoidon ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Pelkkää fluoksetiinia saaneiden oireet vähenivät merkitsevästi enemmän kuin CBT- ja lumeryhmän. Hoitovaste (CGI-I-asteikon pistemäärä 1 tai 2) todettiin CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmähoidossa 71 %:lla (95 % luottamusväli 62–80 %), pelkkää fluoksetiinia saaneista 61 %:lla (95 % luottamusväli, 51–70 %), pelkkää CBT:ta saaneista 43 %:lla (95 % luottamusväli 34–52 %) ja lumeryhmässä 35 %:lla (95 % luottamusväli 26–44 %).

Akuuttihoidon loppuun saattaneet jatkoivat lumeryhmää lukuun ottamatta samassa hoitoryhmässä 24 viikon ajan «Rohde P, Silva SG, Tonev ST ym. Achievement and ma...»3. Niillä fluoksetiinia saaneilla potilailla, joilla todettiin vain osittainen hoitovaste, fluoksetiiniannos nostettiin annokseen 60 mg/vrk, ja tällä annoksella jatkettiin jatkohoidon ajan. Viikon 18 jälkeen potilaita tavattiin 6 viikon välein seurantatapaamisissa. Ne CBT-hoitoa saaneet, joilla todettiin vain osittainen hoitovaste, jatkoivat viikoittaista CBT:aa seuraavat 6 viikkoa, kun taas hoitovasteen saaneet jatkoivat CBT:aa 2 viikon välein. Viikon 18 jälkeen CBT:aa saaneita tavattiin 6 viikon välein seurantatapaamisissa.

Niistä yhteensä 95 tutkittavasta, joilla ei todettu hoitovastetta 12 viikon hoidolla, hoitovasteen saavutti 24 viikon jatko- ja estohoidon aikana CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmähoidolla 80,0 %, pelkkää fluoksetiinia saaneista 61,5 % ja pelkkää CBT:ta saaneista 77,3 % (ero ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä). Niistä yhteensä 147 tutkittavasta, joilla todettiin hoitovaste 12 viikon hoidolla, hoitovaste säilyi 36 viikon ajan CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmähoidolla 88,5 %:lla, pelkkää fluoksetiinia saaneista 74,1 %:lla ja pelkkää CBT:ta saaneista 96,9 %:lla.

Ero CBT:n ja fluoksetiinihoidon välillä oli tilastollisesti merkitsevä, p = 0,007.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Akuuttihoidon jälkeen 24 viikon kestoinen jatkohoito yhdistelmähoidolla paransi hoitotulosta verrattuna akuuttihoidon lopputilanteeseen niillä potilailla, joilla ei todettu hoitovastetta, mutta ero CBT:hen tai fluoksetiiniin ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Niillä potilailla, joilla todettiin hoitovaste akuuttihoidon jälkeen, hoitovaste säilyi 89 %:lla 24 viikon jatkohoidon aikana, mutta ero fluoksetiiniin tai CBT:hen ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

TADS-tutkimuksen naturalistisessa seurannassa «Treatment for Adolescents With Depression Study (T...»4 1) fluoksetiiniryhmään, 2) kognitiivis-behavioraaliseen terapiaan (CBT) tai 3) CBT:n ja fluoksetiinin yhdistelmähoitoryhmään kuuluneita potilaita seurattiin 36 viikon kestoisen hoidon jälkeen vuoden ajan. Potilaat saivat tarvittaessa käyttää seurannan aikana tavanomaisia mielenterveyspalveluja.

Hoitovaste (CGI-I-asteikon pistemäärä 1 tai 2) oli todettu 36 viikon hoidossa yhdistelmähoitoryhmässä 81 %:lla, fluoksetiiniryhmässä 72 %:lla ja CBT-ryhmässä 69 %:lla (ryhmien välinen ero ei tilastollisesti merkitsevä). 1 vuoden seurannan jälkeen vastaavat osuudet olivat 82 %, 75 % ja 70 % (ryhmien välinen ero ei tilastollisesti merkitsevä). Remissio (CDRS-asteikon summapistemäärä < 28) oli todettu 36 viikon hoidossa yhdistelmähoitoryhmässä 59 %:lla, fluoksetiiniryhmässä 54 %:lla ja CBT-ryhmässä 64 %:lla. 1 vuoden seurannan jälkeen vastaavat osuudet olivat 68 %, 67 % ja 69 %.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Seuranta-ajan jälkeen jatkohoitoa saaneiden hoitotulos säilyi eikä yhdistelmähoitoa, CBT:ta tai fluoksetiinia jatkohoitona saaneiden välillä todettu eroa hoitovasteen saavuttaneiden tai remission saavuttaneiden osuuksissa.

Cochrane-katsaus «Cox GR, Fisher CA, De Silva S ym. Interventions fo...»5 sisälsi 9 nuorten depression (DSM-luokituksen major depression) uusiutumisen estohoitoa masennuslääkehoidolla, CBT:lla tai niiden yhdistelmällä koskenutta RCT:ta, mutta vain 3 tutkimusta oli mahdollista sisällyttää meta-analyysiin.

Masennuslääkehoito (3 tutkimusta) pienensi relapsien todennäköisyyttä. CBT:aa ja yhdistelmähoitoa koskeneita tutkimuksia oli vähän, ja niitä koskevat päätelmät olivat epävarmoja.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kennard ym (2014) «Kennard BD, Emslie GJ, Mayes TL ym. Sequential tre...»6 satunnaistivat 144 kestoltaan 6 viikon fluoksetiiniakuuttihoidon jälkeen hoitovasteen saanutta 8–17-vuotiasta lasta ja nuorta 2 jatkohoitoryhmään 30 viikon (7,5 kuukauden) ajaksi. Ensimmäinen ryhmä (N = 69) jatkoi fluoksetiinihoitoa, toinen ryhmä (N = 75) sai fluoksetiinihoidon lisäksi relapsien ehkäisyyn kehitettyä CBT:ta. Molemmat ryhmät saivat lääkehoitotapaamisia 2 viikon välein 3 kuukauden ajan, sen jälkeen kerran kuussa 3 kuukauden ajan. Relapsipreventio CBT-tapaamisia oli viikoittain ensimmäisen kuukauden ajan, 2 viikon välein 2 kuukauden ajan ja 4–6 viikon välein viimeisen 3 kuukauden ajan. Ensisijaiset vastemuuttujat olivat remission (CDRS-R-asteikon pistemäärä 28 tai alle) saavuttamisaika ja relapsi (CDRS-R-asteikon pistemäärä 40 tai yli).

6 kuukauden jatkohoitovaiheen aikana pelkkää fluoksetiinihoitoa saaneiden keskimääräinen fluoksetiinin maksimisannos oli korkeampi kuin fluoksetiinihoitoa ja CBT:ta saaneiden (34,2 vs 30,9 mg/vrk, p = 0,02).

Remission saavuttamisajassa ei ollut ryhmien välillä tilastollisesti merkitsevää eroa (fluoksetiini + CBT 11,33 viikkoa, fluoksetiini 13,67 viikkoa). 30 viikon jatkohoidon jälkeen 90 % fluoksetiini + CBT-ryhmään ja 84 % fluoksetiiniryhmään kuuluneista saavutti remission.

Fluoksetiini + CBT-ryhmään kuuluneiden relapsiriski 30 viikon aikana oli merkitsevästi pienempi 9 %) kuin fluoksetiiniryhmään (26,5 %) kuuluneilla (hazard ratio 0,313; 95 % luottamusväli 0,130–0,750, p = 0,01).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Edellä kuvatun tutkimuksen «Kennard BD, Emslie GJ, Mayes TL ym. Sequential tre...»6 78 viikon seurannassa «Emslie GJ, Kennard BD, Mayes TL ym. Continued Effe...»7 ei myöskään todettu remission saavuttamisajassa ei ryhmien välillä tilastollisesti merkitsevää eroa (fluoksetiini + CBT 14,26 viikkoa, fluoksetiini 18,37 viikkoa). 78 viikon seurannassa 96 % fluoksetiini + CBT- ryhmään ja 92 % fluoksetiiniryhmään kuuluneista saavutti remission.

78 viikon seurannan aikana fluoksetiinihoitoa ja CBT:ta saaneiden relapsiriski oli pienempi kuin pelkkää fluoksetiinia saaneiden (36 vs 62 %, hazard ratio 0,467; 95 % luottamusväli 0,264–0,823, p = 0,009). Fluoksetiinihoitoa ja CBT:ta saaneiden ryhmässä aika relapsiin oli noin 3 kuukautta pitempi kuin pelkkää fluoksetiinia saaneilla (64,40 vs 50,93 viikkoa, p = 0,007).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yleinen kommentti

Kuvatuista tutkimuksista 3:ssa nuorten depression akuuttihoidon jälkeinen jatkohoito fluoksetiinin ja relapsipreventioon modifioidun CBT:n yhdistelmällä suojasi relapseilta pelkkää fluoksetiinia paremmin noin 9 kuukauden ajan, ja vaikutus säilyi noin 19 kuukauden seurannan ajan. Toisaalta TADS-tutkimuksen 24 viikon jatkohoidon jälkeen ja 12 kuukauden seurannassa fluoksetiinin, CBT:n tai niiden yhdistelmän tehossa ei havaittu eroa. Cochrane-katsauksen yhdistelmähoitoa koskevat päätelmät olivat epävarmoja.

Kirjallisuutta

  1. Kennard BD, Emslie GJ, Mayes TL ym. Cognitive-behavioral therapy to prevent relapse in pediatric responders to pharmacotherapy for major depressive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008;47:1395-404 «PMID: 18978634»PubMed
  2. March J, Silva S, Petrycki S ym. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) randomized controlled trial. JAMA 2004;292:807-20 «PMID: 15315995»PubMed
  3. Rohde P, Silva SG, Tonev ST ym. Achievement and maintenance of sustained response during the Treatment for Adolescents With Depression Study continuation and maintenance therapy. Arch Gen Psychiatry 2008;65:447-55 «PMID: 18391133»PubMed
  4. Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) Team, March J, Silva S ym. The Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS): outcomes over 1 year of naturalistic follow-up. Am J Psychiatry 2009;166:1141-9 «PMID: 19723787»PubMed
  5. Cox GR, Fisher CA, De Silva S ym. Interventions for preventing relapse and recurrence of a depressive disorder in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD007504 «PMID: 23152246»PubMed
  6. Kennard BD, Emslie GJ, Mayes TL ym. Sequential treatment with fluoxetine and relapse--prevention CBT to improve outcomes in pediatric depression. Am J Psychiatry 2014;171:1083-90 «PMID: 24935082»PubMed
  7. Emslie GJ, Kennard BD, Mayes TL ym. Continued Effectiveness of Relapse Prevention Cognitive-Behavioral Therapy Following Fluoxetine Treatment in Youth With Major Depressive Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015;54:991-8 «PMID: 26598474»PubMed