Takaisin

Matala ABI oireettomalla tai katkokävelyä sairastavalla potilaalla

Näytönastekatsaukset
Petteri Kauhanen ja Maarit Venermo
18.2.2021

Näytön aste: C

Nilkka-olkavarsi painesuhde ja varvaspaine ennustanevat valtimotaudin kulkua paremmin kuin kliiniset oireet.

McDermott ym. «McDermott MM, Liu K, Greenland P ym. Functional de...»1 mittasivat prospektiivisessa tutkimuksessa nilkka-olkavarsipaineindeksin 417 tukkivaa valtimotautia sairastavalta ja 259 tukkivaa valtimotautia sairastamattomalta yli 55-vuotiaalta henkilöltä. Tukkivaa valtimotautia sairastavat potilaat valittiin perättäin niistä potilaista, jotka kävivät Chicagon alueen verisuonilaboratorioissa mittauksissa ja joilla tauti todettiin. Tukkivaa valtimotautia sairastamattomista puolet valittiin myös niistä, jotka kävivät Chicagon alueella verisuonilaboratoriossa mittauksissa eikä tukkivaa valtimotautia havaittu. Toinen puoli koostui perättäisistä Northwesternin yliopistossa yleisvastaanotolla käyneistä potilaista, joilla ei todettu tukkivaa valtimotautia. Poissulkukriteereitä olivat dementia, tuore iso leikkaus, alaraaja-amputaatio, hoitokodin asukkaat, pyörätuolilla liikkuvat ja englantia puhumattomat.

Tutkimuksen alussa henkilöille tehtiin 6 minuutin kävelykoe, joka toistettiin 1 ja 2 vuoden kuluttua. Nilkka-olkavarsipainesuhteen (ABI) perusteella henkilöt jaettiin 3 ryhmään: ABI < 0,50, ABI 0,50–0,9 tai ABI 0,90–1,50. Monimuuttuja-analyysissa otettiin huomioon ikä, sukupuoli, tupakointi, muut kardiovaskulaariset riskitekijät, BMI ja suorituskyky ennen tutkimusta. Lähtötilanteessa kävelymatka oli ABI-ryhmissä 791 metriä, 1 107 metriä ja 1 361 metriä vastaavasti. Vuotuinen suorituskyvyn lasku 6 minuutin kävelykokeessa 3 ABI-ryhmässä vastaavasti 73 metriä, 59 metriä ja 13 metriä (9 %, 5 % ja 1 %).

Suorituskyky laski huonoimmassa ABI-ryhmässä merkittävästi enemmän kuin muissa ryhmissä (p = 0,02) eli huono nilkka-olkavarsipainesuhde lähtötilanteessa oli yhteydessä suorituskyvyn vuotuiseen huononemiseen riippumatta siitä, mikä oli suorituskyky lähtötilanteessa tai henkilön muut riskitekijät.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Fowlin ja kumppaneiden tutkimuksessa «Fowl RJ, Gewirtz RJ, Love MC ym. Natural history o...»2 käytiin läpi 1 500 peräkkäistä potilasta, jotka olivat käyneet verisuonilaboratoriossa nilkka-olkavarsipainesuhdemittauksessa. Näistä 25 täytti seuraavat kriteerit: 1) ABI oli 0,35 tai vähemmän, 2) pulssivolyymikäyrä oli alle 3 mm ja 3) henkilöllä ei ollut leposärkyä tai iskeemistä kudospuutosta alaraajoissa. Potilaita seurattiin keskimäärin 45,2 kuukautta.

52 %:lla (13/23) alaraajaoireet eivät pahentuneet kriittiseksi iskemiaksi (potilaalle ei ilmaantunut leposärkyä eikä kudosvauriota, kolmella katkokävelymatka piteni, 8:lla pysyi samana ja kahdella lyheni), 48 %:lla (12/48) kehittyi krooninen raajaa uhkaava iskemia (3:lle leposärky, 6:lle haavauma ja 3:lle kuolio). 8 potilaalle tehtiin alaraajan revaskularisaatiotoimenpide, ja 1 päätyi lopulta amputaatioon.

Tutkimuksen johtopäätöksenä todettiin, että katkokävelypotilailla, joilla on huono ABI ja pulssivolyymikäyrä, kriittisen alaraajaiskemian kehittymisen todennäköisyys on suuri. Potilaita tulisi seurata säännöllisesti, koska puolet potilaista tarvitsee alaraajan säästämiseksi jatkossa revaskularisaatiotoimenpiteen.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: hyvä

Aquino ym. «Aquino R, Johnnides C, Makaroun M ym. Natural hist...»3 prospektiivisessä tutkimuksessa klaudikaation luonnollisen kulun selittämiseksi evaluoitiin 28 000 verisuonilaboratorion tutkimusta 4 669 potilaalla vuosina 1983–98. 2 777 potilasta täytti tukkivan valtimotaudin aiheuttaman katkokävelyn kriteerit. Potilaat kävivät verisuonilaboratoriossa ja kliinisessä kontrolleissa 6–12 kuukauden välein. Tähän tutkimukseen valittiin potilaat, joiden seuranta-aika oli vähintään 2 vuotta ja joilla oli vähintään 3 kontrollikäyntiä. Potilaita kertyi 1 244. Kontrollikäynneillä monitoroitiin myös alaraajaoireet: katkokävelymatka, leposärky ja kudostuho. Kriittisen iskemian leposäryksi määriteltiin tilanne, jossa sen kesto oli vähintään 3 viikkoa, kipu oli niin voimakasta, että se herätti potilaan yöllä ja jalan roikottaminen helpotti kipua. Kriittisen iskemian kudospuutokseksi kirjattiin puolestaan tilanne, jossa potilaalla oli ollut kudospuutos ilman paranemisen merkkejä vähintään 3 viikkoa. Myös tiedot mahdollisista amputaatioista ja revaskularisaatioista kerättiin.

Alaraajaiskemiaoireiden etenemistä seurattiin keskimäärin 45 kuukautta (vaihteluväli 2–12 vuotta). Kontrollikäyntejä oli keskimäärin 5,2. Nilkka-olkavarsipainesuhde laski keskimäärin 0,014 ja kävelymatka pieneni 8 metriä vuodessa. 10 vuoden riski Kaplan–Meier-metodilla laskettuna saada iskeeminen leposärky tai iskeeminen haava oli 23 % ja 30 % vastaavasti. Monimuuttuja-analyysissa itsenäisiä riskitekijöitä iskeemiselle leposärylle olivat diabetes (RR 1,8, 95 % CI 1,19–2,53), ABI (0,1 yksikön lasku) (RR 2,2, 95 % CI 0,72–0,86) ja iskeemiselle haavalle diabetes (RR 3,0, 95 % CI 2,12–4,06) ja ABI (0,1 yksikön lasku) (RR 1,9, 95 % CI 0,77–0.90).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Myös matala varvaspaine katkokävelypotilaalla on riskitekijä kriittisen alaraajaiskemian (iskeeminen leposärky, iskeeminen haava tai kuolio) kehittymiselle. Bowers ym. «Bowers BL, Valentine RJ, Myers SI ym. The natural ...»4 seurasivat keskimäärin 31 kuukautta 56 klaudikaatiopotilasta, joiden varvaspaine oli ≤ 40 mmHg. Tapaus-verrokkitutkimuksessa kontrolliryhmän muodosti 56 ikä-, sukupuoli- ja rotuvakioitua katkokävelypotilasta, joilla varvaspaine oli yli 40 mmHg.

Matalan varvaspaineen ryhmässä 19 (34 %) potilaalle kehittyi haava (n = 10), leposärky (n = 6) tai kuolio (n = 3). Heistä 8:lle tehtiin onnistuneesti ohitusleikkaus ja 5:lle amputaatio. 2 potilaalla leposärky hävisi spontaanisti, ja 3 potilaalla haava parani ilman toimenpiteitä. 2 leposärkyiselle potilaalle ei tehty toimenpiteitä. 1 potilas kieltäytyi toimenpiteestä ja jatkoi leposärkyisenä. Kontrolliryhmässä 5 potilaalle (9 %) kehittyi leposärky tai kuolio (p = 0,003). Diabetes oli yhteydessä kriittisen iskemian kehittymiseen (p = 0,005).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Weiss ym. «Weiss NS, McClelland R, Criqui MH ym. Incidence an...»5 uudelleenanalysoivat ABI-mittausten tuloksia tässä retrospektiivisessä tutkimuksessa, jonka aineisto oli kerätty MESA-tutkimuksen (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) yhteydessä. MESA-tutkimuksessa mitattiin ylä- ja alaraajavaltimopaineita yli 6 000 mieheltä ja naiselta Yhdysvaltojen 6 eri maantieteellisellä alueella. Raajojen valtimopainearvojen perusteella laskettiin tutkimushenkilöille lähtö-ABI-arvot. Seuranta-aika oli keskimäärin 13 vuotta, ja tiedot valtimotaudin kehityksestä kerättiin potilastietojärjestelmistä, vuosittaisista kyselylomakkeista ja Medicare-rekisteristä. Tutkimuksen tarkoituksena oli verrata valtimotaudin oireiden ilmaantumista potilailla, joiden ABI oli lähtötilanteessa < 0,9 niihin potilaisiin, joiden lähtötason ABI oli > 0,9.

Kliinisesti merkittävän valtimotaudin insidenssi oli korkeampi (23/1 000 potilasvuotta) niillä 172 tutkimushenkilöillä, joiden lähtö-ABI oli < 0,9. Tutkimushenkilöillä, joilla perustason ABI oli > 0,9, valtimotaudin insidenssi oli 2/1 000 potilasvuotta. Kliinisesti merkittävän valtimotaudin valtimotaudin insidenssi nousi tasaisesti, kun ABI laski alle 0,9. Matalaan lähtötason ABI:in assosioituva kliinisen valtimotaudin ilmaantuminen tapahtui ilman assosiaatiota klassisiin valtimotaudin riskitekijöihin (tupakointi, verenpainetauti, diabetes, ylipaino).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Kirjallisuutta

  1. McDermott MM, Liu K, Greenland P ym. Functional decline in peripheral arterial disease: associations with the ankle brachial index and leg symptoms. JAMA 2004;292:453-61 «PMID: 15280343»PubMed
  2. Fowl RJ, Gewirtz RJ, Love MC ym. Natural history of claudicants with critical hemodynamic indices. Ann Vasc Surg 1992;6:31-3 «PMID: 1547073»PubMed
  3. Aquino R, Johnnides C, Makaroun M ym. Natural history of claudication: long-term serial follow-up study of 1244 claudicants. J Vasc Surg 2001;34:962-70 «PMID: 11743546»PubMed
  4. Bowers BL, Valentine RJ, Myers SI ym. The natural history of patients with claudication with toe pressures of 40 mm Hg or less. J Vasc Surg 1993;18:506-11 «PMID: 8377245»PubMed
  5. Weiss NS, McClelland R, Criqui MH ym. Incidence and predictors of clinical peripheral artery disease in asymptomatic persons with a low ankle-brachial index. J Med Screen 2018;25:218-222 «PMID: 29720042»PubMed