Takaisin

Kohonneen verenpaineen lääkehoidon vaikutukset aivo- ja sepelvaltimotapahtumiin

Näytönastekatsaukset
Antti Jula, Raija Sipilä, Eero Mervaala ja Ilkka Kantola
10.9.2020

Näytön aste: A

Kohonneen verenpaineen alentaminen lääkkein vähentää viidessä vuodessa vakavia aivovaltimotautitapahtumia 30–40 % ja vakavia sepelvaltimotautitapahtumia 16 %.

Systemoituun katsaukseen «Collins R, MacMahon S. Blood pressure, antihyperte...»1, «Collins R, Peto R, MacMahon S ym. Blood pressure, ...»2hyväksyttiin satunnaistetut tutkimukset, joissa oli vähintään 1 vuoden kestänyt verenpainelääkitys alun perin hypertensiivisillä henkilöillä. Katsaukseen hyväksyttiin 4 suurta ja 13 pienempää tutkimusta, joiden yhteinen tutkittavien määrä oli 47 667. Tutkimukset on raportoitu vuosina 1965–92. Tutkittavien keski-ikä oli 56 vuotta, ja miesten osuus oli 52 %. Aloituslääkkeenä oli useimmiten diureetti. Muina aloituslääkkeinä oli beetasalpaajia. Tutkimusten seuranta-aika oli keskimäärin 4,9 vuotta. Vaskulaarisia haittatapahtumia alkoi ilmaantua keskimäärin 2–3 vuoden kuluttua tutkimuksen alkamisesta.

Lääke- ja vertailuryhmän välinen keskimääräinen diastolisen verenpaineen ero oli noin 5–6 mmHg 5 vuoden aikana. Lääkeryhmässä todettiin 525 aivohalvausta ja vastaavasti vertailuryhmässä 835. Aivohalvauksien vähenemä (proportional reduction) oli 38 % (95 % luottamusväli 31–45). Fataalien ja ei-fataalien halvauksien vähenemä tapahtui samansuuntaisesti (lääkeryhmässä 140 ja 385 tapausta sekä vastaavasti vertailuryhmässä 234 ja 601 tapausta). Lääkeryhmässä tapahtui 934 vakavaa sepelvaltimotautitapahtumaa (fataaleja tai ei-fataaleja sydäninfarkteja) ja vertailuryhmässä 1 104. Sepelvaltimotaudin vähenemä oli 16 % (95 % luottamusväli 8–23). Fataalien ja ei-fataalien sydäninfarktien vähenemä tapahtui samansuuntaisesti (lääkeryhmässä 470 ja 464 tapausta sekä vertailuryhmässä 560 ja 544 tapausta). Vaskulaarikuolleisuuden vähenemä oli 21 % (95 % luottamusväli 13–28). Vaskulaarikuolleisuus muodostui pääosin fataaleista aivohalvauksista ja sydäninfarkteista.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Systemoituun katsaukseen «Collins R, Peto R, MacMahon S ym. Blood pressure, ...»2hyväksyttiin satunnaistetut tutkimukset, joissa oli vähintään 1 vuoden kestänyt verenpainelääkitys alun perin hypertensiivisillä henkilöillä. Katsaukseen hyväksyttiin 14 tutkimusta, joiden yhteinen tutkittavien määrä oli 37 000. Tutkimukset on raportoitu vuosina 1965–86. Tutkittavien keski-ikä oli 52 vuotta, ja miesten osuus oli 53 %. Aloituslääkkeenä oli useimmiten diureetti. Muina aloituslääkkeinä oli beetasalpaajia. Tutkimusten seuranta-aika oli keskimäärin 5 vuotta. Vaskulaarisia haittatapahtumia alkoi ilmaantua keskimäärin 2–3 vuoden kuluttua tutkimuksen alkamisesta.

Lääke- ja vertailuryhmän välinen keskimääräinen diastolisen verenpaineen ero oli noin 5–6 mmHg 5 vuoden aikana. Lääkeryhmässä (n = 18 487) todettiin 289 aivohalvausta ja vastaavasti vertailuryhmässä (n = 18 407) 484. Aivohalvauksien vähenemä (proportional reduction) oli 42 % (95 % luottamusväli 33–50; number needed to treat, NNT 94, 95 % luottamusväli 74–129). Fataalien ja ei-fataalien halvauksien vähenemä tapahtui samansuuntaisesti (lääkeryhmässä 87 ja 202 tapausta sekä vastaavasti vertailuryhmässä 160 ja 324 tapausta). Lääkeryhmässä tapahtui 671 vakavaa sepelvaltimotautitapahtumaa (fataaleja tai ei-fataaleja sydäninfarkteja) ja vertailuryhmässä 771. Sepelvaltimotaudin vähenemä oli 14 % (95 % luottamusväli 4–22 %; NNT 179, 95 % luottamusväli 105–612). Fataalien ja ei-fataalien sydäninfarktien vähenemä tapahtui samansuuntaisesti (lääkeryhmässä 316 ja 355 tapausta sekä vertailuryhmässä 356 ja 415 tapausta). Vaskulaarikuolleisuuden (489 vs. 613) vähenemä oli 21 % (95 % luottamusväli 11–30 %; NNT 146, 95 % luottamusväli 97–296). Vaskulaarikuolleisuus muodostui pääosin fataaleista aivohalvauksista ja sydäninfarkteista.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Artikkeli «Lawes CM, Bennett DA, Feigin VL ym. Blood pressure...»3tarkasteli verenpaineen vaikutusta aivohalvauksen esiintymiseen ja sisälsi katsauksen aiemmista kohorttikatsauksista ja meta-analyysin RCT-tutkimuksista. Kohteena olivat kohorttitutkimukset, satunnaistetut ja kontrolloidut tutkimukset ja meta-analyysit, jotka oli julkaistu ennen vuoden 2003 toukokuuta. Tuloksissa tarkasteltiin erillisinä kohortti- ja RCT-tutkimuksia. Mukaan otettiin kohorttitutkimuksia koskevat katsaukset, jos niissä ilmoitettiin sisäänottokriteerit, maantieteellinen tutkimusalue, osallistujien määrä, väestötilastolliset tiedot, seurannan kesto, sairauspäätetapahtumat ja analyysimenetelmät. Satunnaistetut ja kontrolloidut tutkimukset sekä meta-analyysit otettiin mukaan, jos niissä ilmoitettiin lisäksi satunnaistamismenetelmä, intervention kuvaus ja nettomuutos verenpaineessa. Lähteenä oli Medline- ja Embase-tietokannat. Meta-analyysiin tulevat tutkimukset jaettiin 3 ryhmään: 1) lääke vs. lume tai ei hoitoa, 2) suurempi lääkeannos vs. pienempi lääkeannos ja 3) lääke vs. toinen lääke.

Tutkijat identifioivat 5 katsausta kohorttitutkimuksista; 3 katsauksen kohorttitutkimukset sisältyivät 2 muuhun katsaukseen, joten tuloksissa on katsottu nämä 2 katsausta (Prospective Studies Collaboration, PCS 2002 ja Asia Pacific Cohort Studies Collaboration, APCSC). Mukana olevat kohortit olivat varsin heterogeenisiä; heterogeenisuutta aiheuttavista tekijöistä tärkein oli kohortin ikä. Katsauksien kohorteissa oli mukana noin 1 420 000 osallistujaa, ja niissä todettiin yli 17 000 aivohalvausta.

Kaikissa katsauksissa todettiin, että verenpaineen ja aivohalvauksen yhteys oli jatkuva ja log-lineaarinen eli absoluuttinen ero verenpaineessa vastasi samantasoista aivohalvauksen riskisuhteen vähenemistä kaikilla verenpainetasoilla verenpaineeseen 115/75 mmHg asti. 10 mmHg:n lasku systolisessa verenpaineessa ja 5 mmHg:n lasku diastolisessa vastasi 30–40 % laskua riskissä saada aivohalvaus. Havaittuun aivohalvauksen riskin alenemiseen vaikutti kohortin ikä: vanhemmilla henkilöillä verenpainetason ja aivohalvauksen riskin suhde ei ollut yhtä voimakas, mutta suhde oli kuitenkin selkeä ja positiivinen kaikissa ikäryhmissä.

Mukana oli 25 tutkimusta, jotka vertasivat lääkehoitoa lumeeseen (tai ei hoitoa). Näistä 17 oli tehty beetasalpaajilla tai diureeteilla, 6 ACE:n estäjillä ja 2 kalsiumkanavan salpaajilla. Kaikkiaan mukana oli yli 73 500 osallistujaa ja todettiin lähes 2 900 aivoinfarktia. Keskimääräinen painotettu (seuranta-ajan ja aivohalvaustapausten mukaan) seuranta-aika oli 2–4,6 vuotta, ja tutkittavien keski-ikä oli 57–68 vuotta. Relatiivinen riskin alenema 3 edellä mainituissa lääkeryhmässä oli vastaavasti 35 %, 28 % ja 39 %, kun keskimääräinen verenpaineen nettoero ryhmien välillä (verenpainemuutos hoitoryhmässä – verenpainemuutos lumeryhmässä) oli 13/6 mmHg (riskisuhde RR 0,65, 95 % luottamusväli 0,59–0,73), 5/2 mmHg (RR 0,72, 95 % luottamusväli 0,68–0,83) ja 10/5 mmHg (RR 0,61, 95 % luottamusväli 0,44–0,85). Kaikkiaan aivohalvauksen riski pieneni 30 %. Riski vaikutti alenevan sitä enemmän, mitä suurempi oli verenpaineen lasku

Mukana oli 3 tutkimusta, jotka vertasivat isompaa lääkeannosta pienempään annokseen lääkettä. Kaikkiaan mukana oli 20 408 osallistujaa ja todettiin 384 aivohalvausta. Keskimääräinen seuranta-aika oli 4,2 vuotta, ja tutkittavien keski-ikä oli 62 vuotta. Relatiivinen riskin alenema oli 20 %, kun keskimääräinen verenpaineen nettoero ryhmien välillä oli 3/2 mmHg (RR 0,80, 95 % luottamusväli 0,65–0,99).

Mukana oli 15 tutkimusta, jotka vertasivat toista verenpainelääkettä toiseen lääkkeeseen; 2 tutkimuksessa näistä vertailulääkkeitä oli useampi kuin 2. Kaikkiaan mukana oli yli 96 000 osallistujaa ja todettiin lähes 3 600 aivohalvausta. 5 tutkimuksessa verrattiin beetasalpaajaa tai diureettia ACE:n estäjään. Keskimääräinen seuranta-aika oli 5,1 vuotta, ja tutkittavien keski-ikä oli 65 vuotta. Relatiivinen riskin alenema oli 9 %, kun keskimääräinen verenpaineen nettoero ryhmien välillä oli 2 / < 1 mmHg (RR 0,91, 95 % luottamusväli 0,83–0,99). 10 tutkimuksessa verrattiin beetasalpaajaa tai diureettia kalsiumkanavan salpaajaan. Keskimääräinen seuranta-aika oli 4,2 vuotta ja keski-ikä 65 vuotta. Relatiivinen riskin alenema oli -8 %, kun keskimääräinen verenpaineen nettoero ryhmien välillä oli 1 / < -1 mmHg (RR 1,08, 95 % luottamusväli 0,99–1,16). 4 tutkimuksessa verrattiin kalsiumkanavan salpaajaa ACE:n estäjään. Keskimääräinen seuranta-aika oli 4,9 vuotta, ja tutkittavien keski-ikä oli 68 vuotta. Relatiivinen riskin alenema oli 11 %, kun keskimääräinen verenpaineen nettoero ryhmien välillä oli 1 / < 1 mmHg (RR 0,89, 95 % luottamusväli 0,80–0,99). Viimeisessä ryhmässä oli tilastollista heterogeenisuutta.

7 meta-analyysistä tehtiin meta-regressioanalyysi. Painotettu keskimääräinen seuranta-aika oli 4,5 vuotta ja osallistujien keski-ikä 63 vuotta. Regressiosuoran jyrkkyys osoitti, että 10 mmHg suurempi lasku systolisessa verenpaineessa vastasi 31 % (R = 0,71) laskua riskissä saada aivohalvaus. Ikävakioidut analyysit 2 kohorttitutkimusten katsauksesta (PSC 2002 ja APCSC) johtivat arvioon, että 10 mmHg pienempi systolinen verenpaine 60–69-vuotiailla vastasi 35 % alenemaa riskissä saada aivohalvaus. Yli 70-vuotiaille vastaava riskin pienenemä oli 25–29 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Collins R, MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke and of coronary heart disease. Br Med Bull 1994;50:272-98 «PMID: 8205459»PubMed
  2. Collins R, Peto R, MacMahon S ym. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990;335:827-38 «PMID: 1969567»PubMed
  3. Lawes CM, Bennett DA, Feigin VL ym. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews. Stroke 2004;35:776-85 «PMID: 14976329»PubMed