Takaisin

Kotona asuvan lonkkamurtumapotilaan keskitetty, moniammatillinen geriatrinen kuntoutus

Näytönastekatsaukset
Tiina Huusko ja Maarit Piirtola
16.10.2017

Näytön aste: A

Kotona asuvan lonkkamurtumapotilaan laaja-alainen, moniammatillinen ja keskitetty kuntoutus nopeuttaa ja parantaa toimintakyvyn palautumista sekä entiseen kotiin palaamista.

Norjalaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa (Trondheim Hip Fracture Trial) «Prestmo A, Hagen G, Sletvold O ym. Comprehensive g...»1 verrattiin geriatrisessa yksikössä (n = 198, interventioryhmä = CGC) ja tavanomaisella ortopedisella osastolla (n = 199, kontrolliryhmä = OC) toteutetun lonkkamurtumapotilaan hoidon ja kuntoutuksen tuloksellisuutta. Lonkkamurtumapotilaat olivat avohoidossa asuneita yli 70-vuotiaita (keski-ikä 83 vuotta), jotka olivat ennen murtumaa liikkuneet itsenäisesti. Leikkaushoito molemmissa hoitoryhmissä toteutettiin saman henkilökunnan toimesta samalla tavoin. Geriatrisella osastolla toteutettuun interventioon kuului kokonaisvaltainen, moniammatillisesti toteutettu geriatrinen arviointi ja hoito, varhainen mobilisointi, kuntoutus ja kotiutuksen suunnittelu. Ortopedisella osastolla toteutettiin ns. tavanomainen hoito.

Verrattuna tavanomaiseen hoitoon (OC), geriatrisella osastolla (CGC) toteutettu kuntoutus paransi lonkkamurtumapotilaiden liikuntakykyä 1, 4 ja 12 kuukautta murtumasta. SPPB-keskiarvo ryhmien välillä 1 kuukauden kuluttua murtumasta oli 3,59 (CGC) vs. 3,09 (OC) (ryhmien välinen piste-ero 0,50; 95 % luottamusväli -0,05–1,05, p = 0,08), 4 kuukauden kuluttua murtumasta 5,12 (CGC) vs. 4,38 (OC) (ryhmien välinen piste-ero 0,74; 95 % luottamusväli 0,18–1,30, p = 0,010) ja 12 kuukautta lonkkamurtumasta 5,30 vs. 4,61 (ryhmien välinen piste-ero 0,69; 95 % luottamusväli 0,10–1,28, p = 0,023).

Seurannan aikana myös interventioryhmäläisten ADL, IADL ja elämänlaatu paranivat kontrolliryhmää enemmän: 4 kuukauden kuluttua murtumasta Barthel-indeksin keskiarvo oli 16,31 vs. 15,30 (ryhmien välinen ero 1,01, luottamusväli 0,21–1,81, p = 0,013), Nottingham extended ADL scale pisteiden keskiarvo 33,59 vs. 27,42 (ryhmien välinen ero 6,17; 95 % luottamusväli 2,57–9,78, p = 0,001) ja elämänlaadun keskiarvo (EQ-5D-3L) 0,54 vs. 0,46 (ryhmien välinen piste-ero (0,08; 95 % luottamusväli 0,01–0,15, p = 0,033).

Vastaavat luvut 12 kuukauden kuluttua olivat: Barthel 16,46 vs. 15,33 (ryhmien välinen piste-ero 1,13; 95 % luottamusväli 0,31–1,96, p = 0,007), Nottingham ADL 35,20 vs. 28,81 (ryhmien välinen piste-ero 6,39; 95 % luottamusväli 2,59–10,19, p = 0,001) ja EuroQol-5d-3L 0,52 vs. 0,45 (ryhmien välinen piste-ero 0,09; 95 % luottamusväli 0,02–0,16, p = 0,015).

Vuoden kuluttua interventioryhmän MMSE-pisteet olivat keskimäärin 1,44 pistettä (95 % luottamusväli 0,12–2,77, p = 0,033) paremmat kuin kontrolliryhmän. Interventioryhmässä kaatumisen pelko oli myös koko 12 kuukauden seurannan ajan kontrolliryhmää vähäisempää. Keskimääräisen sairaalahoitoajan kesto oli kontrolliryhmässä lyhempi (11 vs. 12,6 vrk), mutta geriatriselta osastolta potilaat kotiutettiin useammin entiseen asuntoonsa (25 vs. 11 %, p = 0,001). Kustannus-vaikuttavuusanalyysissä moniammatillinen geriatrinen hoito ja kuntoutus osoittautuivat tuloksellisemmaksi. Hoidon kokonaiskustannukset olivat interventioryhmässä 54 332 euroa ja kontrolliryhmässä 59 486 euroa (ero 5 154 euroa).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Trondheimin lonkkamurtumatutkimuksesta on myös julkaistu tutkimus, jossa arvioitiin potilaiden keskimääräistä liikkumiseen käyttämää vuorokausiaikaa 4 ja 12 kuukauden kuluttua lonkkamurtumasta. Mittaus tehtiin 4 vuorokauden ajalta käyttäen kiihtyvyysmittaria (accelometer-based activity monitor ActivPAL) «Taraldsen K, Thingstad P, Sletvold O ym. The long-...»2.

Geriatrisella osastolla hoidetut lonkkamurtumapotilaat olivat sekä 4 että 12 kuukauden kuluttua lonkkamurtumasta keskimäärin aktiivisempia kuin tavanomaisella ortopedisella osastolla hoidetut potilaat: 4 kuukauden seurannassa 34,6 minuuttia/vrk aktiivisempia (95 % luottamusväli 9,6–59,6 minuuttia, p = 0,007) ja 12 kuukauden kuluttua 27,7 minuuttia/vrk aktiivisempia (95 % luottamusväli 3,5–51,8 minuuttia, p = 0,025).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Toisessa norjalaisessa satunnaistetussa tutkimuksessa (Oslo Orthogeriatric trial) «Watne LO, Torbergsen AC, Conroy S ym. The effect o...»3 arvioitiin kognitiivista ja liikunnallista toimintakykyä sekä deliriumin ilmaantuvuutta lonkkamurtumapotilailla. Mukaan otettiin 329 Oslon yliopistollisessa sairaalassa hoidettua lonkkamurtumapotilasta. 49 % potilaista oli muistisairaita, ja preoperatiivisesti heillä diagnosoitiin akuutti delirium 31 vs. 35 prosentilla. 32 % molempien ryhmien potilaista oli ollut ennen lonkkamurtumaa laitoshoidossa. Kontrolliryhmän potilaat hoidettiin ortopedisella osastolla ja interventioryhmän potilaat siirtyivät sairaalan akuutille osastolle, jossa hoidettiin monenlaisia geriatrisia potilaita mutta ei muita leikkauspotilaita.

Interventio sisälsi päivittäisen laaja-alaisen geriatrisen arvioinnin ja päivittäisen moniammatillisen tiimin kokouksen, aktiivisen kotiutuksen suunnittelun, varhaisen ja intensiivisen mobilisaation ja ravitsemustilan arvioinnin. Deliriumin ilmaantuvuutta arvioitiin päivittäin. Päätulokseksi määriteltiin kognitiivinen toimintakyky 4 kuukautta murtuman jälkeen, ja tässä ei eroa ryhmien välillä löydetty.

4 kuukauden kuluttua interventioryhmän kognitiivinen ja päivittäinen ADL-toimintakyky ja liikuntakyky olivat paremmat kuin kontrolliryhmässä, mutta erot eivät olleet tilastollisesti merkittäviä. Liikuntakyvyn osalta erot olivat kuitenkin tilastollisesti merkittävät, jos analyysiin otettiin mukaan vain ne potilaat, jotka olivat asuneet avohoidossa ennen murtumaa (SPPB mediaani 6 vs. 4, 95 % luottamusväli 0–2, p = 0,04).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti

Intervention sisältö oli painottunut deliriumin arviointiin, ja päätuloksena oli kognitiivinen toimintakyky. Geriatrisella osastolla ei aikaisemmin ollut kokemusta tapaturmapotilaista, joita raportin mukaan oli tutkimuksen aikana vain muutama kerrallaan hoidettavana kiireisellä ja ylikuormittuneella akuutilla yleishoito-osastolla. Tulos oli kuitenkin positiivinen liikuntakyvyn osalta avohoidossa asuneilla.

Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä vuosina 1994–99 tehdyssä tutkimuksessa verrattiin nykyisen hoitokäytännön (postoperatiivinen kuntoutus terveyskeskuksissa) ja keskussairaalan geriatrisella osastolla tapahtuvan moniammatillisen ja kokonaisvaltaisen, noin 2–3 viikkoa kestävän alkukuntoutuksen tuloksellisuutta «Huusko TM, Karppi P, Avikainen V ym. Intensive ger...»4. Tutkimukseen satunnaistettiin 243 avohoidossa lonkkamurtuman saanutta 65-vuotiasta tai vanhempaa potilasta, jotka olivat pystyneet liikkumaan itsenäisesti ennen murtumaa. Molemmissa ryhmissä sallittiin vapaa mobilisaatio, mikäli potilas ei kyennyt toteuttamaan varausrajoituksia.

Interventio sisälsi geriatrisen tiimin suorittaman psyykkisen, fyysisen ja sosiaalisen terveydentilan ja toimintakyvyn arvioinnin, varhaisen mobilisaation, potilaan omatoimisuuden tukemisen, kontrolliryhmää tehokkaamman yksilöllisen fysioterapian (terapiakertojen mediaani 7,3 vs. 4,5 kertaa viikossa, p = 0,001) ja tarvittaessa toimintaterapeutin arvion ja toimintaterapiajakson. Interventioryhmän potilaat kotiutettiin suunnitelmallisesti ja avustettuna mahdollisimman nopeasti, ja heille järjestettiin kotiutuksen jälkeen kuntoutusta fysioterapeutin kotikäynteinä 10 kertaa. Työskentelyssä painottuivat erityisesti yhteistyö tiimin jäsenten, avohoidon ja potilaan sekä läheisten välillä, omatoimisuuden harjoitteleminen sekä potilaiden ja läheisten kannustus ja ohjaus ja osallistuminen kotiutus- ja kuntoutussuunnitelman laatimiseen.

Tutkimuksessa todettiin, että noin 2 viikkoa kestävän geriatrisen kuntoutuksen avulla potilaat voitiin kotiuttaa nopeammin (p = 0,02). Interventioryhmän hoitoajan mediaani oli 34 vuorokautta (95 % luottamusväli 28–38 vrk) ja kontrolliryhmän 42 vuorokautta (95 % luottamusväli 35–48 vrk). Toimintakyvyn nopeampi palautuminen näkyi instrumentaalisissa toiminnoissa (IADL) vielä 3 kuukauden kuluttua leikkauksesta (p = 0,05). Kuolleisuudessa, komplikaatioissa ja ensimmäisen vuoden terveydenhuollon kokonaiskustannuksissa (sisältää myös lonkkamurtumaan liittymättömät kustannukset) ei ryhmien välillä ollut tilastollisesti merkittäviä eroja.

Interventioryhmän potilailla oli enemmän muistisairauksia ja toimintakyvyn rajoitteita ennen lonkkamurtumaa. Tutkimuksen päätulokset (sairaalahoitoajan pituus, kuolleisuus ja toimintakyvyn palautuminen) eivät kuitenkaan muutu, kun ne vakioidaan iän, sukupuolen, muistisairauden ja murtumaa edeltävän toimintakyvyn suhteen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ruotsalaisessa tutkimuksessa «Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L ym. Improved perf...»5 yhteensä 199 yli 70-vuotiasta lonkkamurtumapotilasta satunnaistettiin leikkauksen jälkeen tavanomaiseen hoitoon ja kuntoutukseen ortopedisella osastolla tai intensiiviseen, laaja-alaiseen hoitoon ja kuntoutukseen geriatrisella osastolla. Geriatrisella kuntoutusosastolla tapahtunut interventio on kuvattu erittäin yksityiskohtaisesti.

Tutkimuksessa voitiin osoittaa interventiolla saatavan positiivinen tulos liikuntakyvyn palautumisessa (62 vs. 49 %) ja ulkona liikkumisessa (35/84 vs. 22/76, OR 3,01 95 % luottamusväli 1,18–7,61) 1 vuoden kuluttua lonkkamurtumasta ja päivittäisessä toimintakyvyssä (palautunut entiselleen 12 kuukauden kuluttua 35/92 vs. 23/83, OR 2,51 95 % luottamusväli 1,00–6,30). Tulokset on vakioitu muistisairauksien ja depression suhteen. Hoitoajan pituus oli interventioryhmässä merkittävästi lyhyempi (30,0 hoitopäivää SD 18,1 vs. 40,0 hoitopäivää SD 40,6, p = 0,028).

Lonkkamurtumaa seuranneen vuoden aikana interventioryhmässä oli vähemmän sairaalapäiviä kuin kontrolliryhmässä (p = 0,051). Avopalveluiden käytössä ei ollut eroja.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Cochrane-katsaus «Handoll HH, Cameron ID, Mak JC ym. Multidisciplina...»6 on päivitetty maaliskuussa 2009. Vertailuun valittiin 13 satunnaistettua tutkimusta (n = 2 498) lonkkamurtumapotilaiden leikkauksen jälkeisestä moniammatillisesta kuntoutuksesta laitoksessa tai kotiutuksen jälkeen avohoidossa. Moniammatillista tiimiä ohjasi geriatrilääkäri tai kuntoutukseen erikoistunut lääkäri tavallisesti yhteistyössä ortopedin kanssa.

Cochrane-katsaukseen mukaan otetut tutkimukset ovat kohderyhmän, intervention sisällön ja intensiteetin ja tulosmittareiden osalta hyvin vaihtelevia. Meta-analyysissä käytettiin toisena yhdistettynä päätetuloksena kuolleisuutta. Laitoskuntoutuksessa (11 tutkimusta, joista 8 otettiin päätuloksen meta-analyysiin mukaan), kuoleman tai toimintakyvyn alenemisen yhdistetty riski oli interventioryhmässä pienempi, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkittävä (relative risk 0,89; 95 % luottamusväli 0,78–1,01). Toimintakyvyn aleneminen määriteltiin pitkäaikaiseen laitoshoitoon joutumisena tai lisääntyneenä avun tarpeena avohoidossa. Yksittäisissä tutkimuksissa saatiin parempia tuloksia päivittäisissä toiminnoissa ja liikuntakyvyssä. Hoitoaikojen pituudet ja kustannukset vaihtelivat tutkimusten kesken suuresti. Elämänlaatua ei yleensä raportoitu ja vain 2 tutkimusta arvioi läheisten taakkaa. Näissä intervention ei todettu lisäävän omaisten stressiä.

Katsaus päättyy suosittelemaan moniammatillista, kokonaisvaltaista geriatrista kuntoutusta lonkkamurtuman jälkeen. Moniammatillisesta kuntoutuksesta ei ollut potilaalle haittaa eikä se lisännyt kustannuksia.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Australialaisen tutkijaryhmän systemaattinen katsaus ja meta-analyysi «Mak JC, Cameron ID, March LM ym. Evidence-based gu...»7 julkistettiin tammikuussa 2010. Katsaus perustuu Cochrane-katsausten protokollan mukaisesti toteutettuun systemaattiseen katsaukseen, johon sisällytettiin mukaan satunnaistetut tutkimukset ja meta-analyysit, jotka on julkaistu lokakuun 2001 ja kesäkuun 2008 välisenä aikana (yhteensä 65 RCT-tutkimusta ja 16 systemaattista katsausta).

Katsauksessa päädytään suosittelemaan, että lonkkamurtumapotilaille pitää tarjota koordinoitu, moniammatillinen kuntoutusohjelma, joka tähtää toimintakyvyn palautumiseen ja mahdollisuuteen palata entiseen asuntoon.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentit

«Huusko TM, Karppi P, Avikainen V ym. Intensive ger...»4: Suomessa tehdyn, alueellisesti kattava tutkimusten tuloksia voidaan hyvin soveltaa avohoitopotilaiden lonkkamurtuman jälkeiseen kuntoutukseen Suomessa.

Ruotsalaisen «Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L ym. Improved perf...»5 ja suomalaisen «Huusko TM, Karppi P, Avikainen V ym. Intensive ger...»4, «Huusko T. Hip fractures in Central Finland and ger...»8 tutkimuksen tulokset ja interventiot ovat yhteneväiset.

Kirjallisuutta

  1. Prestmo A, Hagen G, Sletvold O ym. Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial. Lancet 2015;385:1623-33 «PMID: 25662415»PubMed
  2. Taraldsen K, Thingstad P, Sletvold O ym. The long-term effect of being treated in a geriatric ward compared to an orthopaedic ward on six measures of free-living physical behavior 4 and 12 months after a hip fracture - a randomised controlled trial. BMC Geriatr 2015;15:160 «PMID: 26637222»PubMed
  3. Watne LO, Torbergsen AC, Conroy S ym. The effect of a pre- and postoperative orthogeriatric service on cognitive function in patients with hip fracture: randomized controlled trial (Oslo Orthogeriatric Trial). BMC Med 2014;12:63 «PMID: 24735588»PubMed
  4. Huusko TM, Karppi P, Avikainen V ym. Intensive geriatric rehabilitation of hip fracture patients: a randomized, controlled trial. Acta Orthop Scand 2002;73:425-31 «PMID: 12358116»PubMed
  5. Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L ym. Improved performance in activities of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people with femoral neck fracture: a randomized controlled trial with 1-year follow-up. J Rehabil Med 2007;39:232-8 «PMID: 17468792»PubMed
  6. Handoll HH, Cameron ID, Mak JC ym. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD007125 «PMID: 19821396»PubMed
  7. Mak JC, Cameron ID, March LM ym. Evidence-based guidelines for the management of hip fractures in older persons: an update. Med J Aust 2010;192:37-41 «PMID: 20047547»PubMed
  8. Huusko T. Hip fractures in Central Finland and geriatric rehabilitation after hip fracture operation. Doctoral dissertation. University of Kuopio, Kuopio 2001