Takaisin

Putkileikkausten keskinäinen vertailu glaukoomassa

Näytönastekatsaukset
Mika Harju
4.7.2014

Näytön aste: B

Lyhytaikaisessa seurannassa erilaisten putkileikkausten teho on samankaltainen. Yhden vuoden seurannassa venttiilittömillä sunteilla saavutettiin matalampia paineita kuin venttiilisillä, mutta komplikaatioiden riski ja lisätoimenpiteiden tarve on suurempi.

2009 julkaistussa Cochrane-katsaukseen «Minckler DS, Vedula SS, Li TJ ym. Aqueous shunts f...»1 sisällytettiin yhteensä 1 153 potilasta 15 tutkimuksesta. Mukaan otettiin vain satunnaistetut tai kvasi-randomoidut tutkimukset, jotka oli julkaistu vuoteen 2006 mennessä. Katsauksesta ei suljettu pois tutkimuksia seuranta-aikaan, potilaiden määrään, ikään, diagnoosiin, sukupuoleen, etnisyyteen tai glaukoomalääkkeiden käyttöön perustuen. Potilailla oli erilaisia glaukoomia, sisältäen primaareja avokulmaglaukoomia, neovaskulaariglaukoomaa, uveiittiglaukoomaa ja muita sekundaariglaukoomia. Tutkimuksissa laitettiin erilaisia suntteja; Molteno, double-plate Molteno, Ahmed, Baerveldt 350 mm2 ja 500 mm2. Katsauksessa katsottiin silmänpaineen alentumista ja komplikaatioita; eroja erilaisten sunttien välillä ei todettu.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Seuranta-aika on hoidon vaikuttavuutta ajatellen hyvin lyhyt (1 vuosi). Osa osatöistä ei ollut oikeasti satunnaistettuja. Koska tekniikoita on niin monta, on tutkimusten määrä niukka vertaamaan tekniikoita keskenään

2011 julkaistiin satunnaistettu tutkimus «Barton K, Gedde SJ, Budenz DL ym. The Ahmed Baerve...»2, «Budenz DL, Barton K, Feuer WJ ym. Treatment outcom...»3, jossa oli vertailtu Ahmed ja Baerveldt suntteja yhden vuoden ajan. Tutkimukseen otettiin mukaan 24–85 vuotiaita potilaita, joilla oli epätasapainossa oleva glaukooma maksimaalisella lääkityksellä. Potilaille oli aiemmin joko tehty trabekulektomia tai muuta intra-okulaarista kirurgiaa, tai heillä oli muuten suuri riski trabekulektomian arpeutumiselle (sekundaarisia glaukooma). Potilaista 40 %:lla oli avokulmaglaukooma, 29 %:lla neovaskulaariglaukooma, 7 %:lla uveiittiglaukooma, ja 7 %:lla ahdaskulmaglaukooma. Potilaista 49 % oli valkoihoisia, 25 % mustia ja loput muuta syntyperää. Yhteensä 276 potilasta valittiin mukaan ja satunnaistettiin ryhmiin Ahmed (n = 143) ja Baerveldt 350 mm2 (n = 133).

Ensisijaiset seurantamittarit olivat leikkauksen epäonnistumisen riski (silmänpaine > 21 mmHg tai < 6 mmHg tai pienempi kuin 20 % silmänpaineen alennus), lisäleikkausten tarve, suntin poistamisen tarve ja silmän sokeutuminen (valon erottamisen menetys). Toissijaiset seurantatulokset olivat: silmänpaine, näöntarkkuus, glaukoomalääkityksen tarve ja komplikaatiot. Vuoden seurannan jälkeen, leikkaus oli epäonnistunut 16 %:lla potilaista Ahmed-ryhmässä ja 14 %:lla Baerveldt-ryhmässä (P = 0,52). Silmänpaine oli kuitenkin Baerveldt-ryhmässä matalampi kuin Ahmed-ryhmässä (13,2 ± 6,8 mmHg vs. 15,4 ± 5,5 mmHg; P = 0,007). Baerveldt-ryhmässä oli enemmän leikkauksenjälkeisiä komplikaatiota kuin Ahmed-ryhmässä (58 % vs. 43 %; P = 0,016), ja enemmän vakavia komplikaatioita (34 % vs. 20 %; P = 0,014).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Tutkimus on lyhytkestoinen (vuosi). Kolmen vuoden tuloksia on esitetty vuoden 2012 ARVO-kokouksessa; kolmen vuoden tulokset olivat samankaltaiset kuin yhden vuoden tulokset.

2011 julkaistiin myös toinen satunnaistettu seurantatutkimus «Christakis PG, Tsai JC, Zurakowski D ym. The Ahmed...»4, «Christakis PG, Kalenak JW, Zurakowski D ym. The Ah...»5, jossa myös vertailtiin Ahmed ja Baerveldt suntteja yhden vuoden ajan. Tutkimukseen valittiin mukaan 18–95 vuotiaita potilaita, joilla oli epätasapainossa oleva glaukooma. Potilaista 50 %:lla oli avokulmaglaukooma, 21 %:lla neovaskulaariglaukooma, 10 %:lla uveiittiglaukooma, ja 6 %:lla ahdaskulmaglaukooma. Potilaista 71 % oli valkoihoisia, 12 % mustia ja loput muuta syntyperää. Yhteensä 238 potilasta valittiin mukaan ja satunnaistettiin ryhmiin Ahmed (n = 124) ja Baerveldt 350 mm2 (n = 114).

Ensisijaiset seurantamittarit olivat leikkauksen epäonnistumisen riski (silmänpaine > 18 mmHg tai < 6 mmHg tai pienempi kuin 20 % silmänpaineen alennus), näköä uhkaavat komplikaatiot, uuden glaukoomaleikkauksen tarve ja silmän sokeutuminen (valon erottamisen menetys). Toissijaiset seurantatulokset olivat: silmänpaine, glaukoomalääkityksen tarve, näöntarkkuus, komplikaatiot ja lisätoimenpiteet.

Vuoden seurannan jälkeen, leikkaus oli epäonnistunut 43 %:lla potilaista Ahmed-ryhmässä ja 28 %:lla Baerveldt-ryhmässä (P = 0,02). Silmänpaine oli Baerveldt-ryhmässä matalampi kuin Ahmed-ryhmässä (13,6 ± 4,8 mmHg vs. 16,5 ± 5,3 mmHg; P < 0,001). Ahmed-ryhmässä oli enemmän lääkkeitä käytössä vuoden seurannan jälkeen kuin Baerveldt-ryhmässä (1,6 ± 1,3 vs. 1,2 ± 1,3 mmHg; P = 0,03). Leikkauksenjälkeisiä komplikaatiota oli yhtä paljon molemmissa ryhmissä, mutta Baerveldt-ryhmän potilaat vaativat enemmän lisätoimenpiteitä (42 % Baerveldt vs. 26 % Ahmed; P = 0,009).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Jos epäonnistumisen kriteerinä pidettiin silmänpainetta > 21 mmHg, onnistumisprosentti oli samankaltainen molemmilla menetelmillä (P = 0,38).

Vuonna 2013 julkaistiin saman tukimuksen 3 vuoden seurannan tulokset «Christakis PG, Tsai JC, Kalenak JW ym. The Ahmed v...»7. Kolmen vuoden seurannassa silmänpaineissa ei ryhmien välillä ollut eroa (15,7 ± 4,8 mmHg Ahmed-ryhmässä, 14,4 ± 5,1 mmHg Baerveldt-ryhmässä; P = 0,09). Ahmed-ryhmässä oli enemmän lääkkeitä käytössä kolmen vuoden seurannan jälkeen kuin Baerveldt-ryhmässä (1,8 ± 1,4 vs. 1,1 ± 1,3 mmHg; P = 0,002). Leikkauksen epäonnsitumisen todennäköisyys oli Ahmed-ryhmässä 51 % ja 34 % Baerveldt-ryhmässä (P = 0,03) Komplikaatioita oli saman verran molemmissa ryhmissä, mutta Baerveldt-ryhmässä oli enemmän hypotoniasta johtuvia näköä uhkaavia komplikaatioita (0 % Ahmed, 6 % Baerveldt,P = 0,005).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Iranilaisessa prospektiivisessa, satunnaistetussa seurantatutkimuksessa «Nassiri N, Kamali G, Rahnavardi M ym. Ahmed glauco...»6 seurattiin Ahmed- ja Molteno-putkien (single plate) tuloksia kahden vuoden ajan. Tutkimukseen valittiin mukaan yli 40-vuotiaita potilaita, joilla oli avokulmaglaukooma ja kertaalleen tehty glaukoomaleikkaus (38 % potilasta) tai jokin sekundaariglaukooma ja silmänpaine oli lääkityksestä huolimatta epätasapainossa. Molemmissa ryhmissä oli alun perin 46 potilasta, yhteensä 92 potilasta. Tutkimuksen lopussa oli mukana 57 potilasta (28 Molteno, 29 Ahmed). Ensisijainen seurantamittari oli silmänpaine. Muita olivat leikkauksen epäonnistuminen (silmänpaine > 21 mmHg tai < 6 mmHg maksimaalisella lääkityksellä, ftiisi, valon erottamisen menetys, suntin poistaminen, uusi glaukoomaleikkaus tai jokin vakava komplikaatio), glaukoomalääkkeiden määrä, näöntarkkuus ja näkökenttä.

Leikkauksen onnistumisprosentti kahden vuoden seurannan jälkeen oli samankaltainen molemmissa ryhmissä (84 % Ahmed, 82 % Molteno). Silmänpaine oli Molteno-ryhmässä matalampi kuin Ahmed-ryhmässä (17,00, SEM 1,67 vs 15,36 SEM 0,33; P < 0,001). Näkökenttä pysyi Ahmed-ryhmässä samanlaisena seurannan aikana. Molteno-ryhmässä näkökenttä huononi tilastollisesti merkittävästi. Lääkkeiden määrä laski molemmissa ryhmissä eikä niiden määrässä ollut eroa seurannan lopussa. Komplikaatioiden määrissä ei ollut eroa ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Tutkimus oli lyhytkestoinen (kaksi vuotta). Drop-out-prosentti oli iso.

Kirjallisuutta

  1. Minckler DS, Vedula SS, Li TJ ym. Aqueous shunts for glaucoma. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD004918 «PMID: 16625616»PubMed
  2. Barton K, Gedde SJ, Budenz DL ym. The Ahmed Baerveldt Comparison Study methodology, baseline patient characteristics, and intraoperative complications. Ophthalmology 2011;118:435-42 «PMID: 20932581»PubMed
  3. Budenz DL, Barton K, Feuer WJ ym. Treatment outcomes in the Ahmed Baerveldt Comparison Study after 1 year of follow-up. Ophthalmology 2011;118:443-52 «PMID: 20932583»PubMed
  4. Christakis PG, Tsai JC, Zurakowski D ym. The Ahmed Versus Baerveldt study: design, baseline patient characteristics, and intraoperative complications. Ophthalmology 2011;118:2172-9 «PMID: 21906813»PubMed
  5. Christakis PG, Kalenak JW, Zurakowski D ym. The Ahmed Versus Baerveldt study: one-year treatment outcomes. Ophthalmology 2011;118:2180-9 «PMID: 21889801»PubMed
  6. Nassiri N, Kamali G, Rahnavardi M ym. Ahmed glaucoma valve and single-plate Molteno implants in treatment of refractory glaucoma: a comparative study. Am J Ophthalmol 2010;149:893-902 «PMID: 20451896»PubMed
  7. Christakis PG, Tsai JC, Kalenak JW ym. The Ahmed versus Baerveldt study: three-year treatment outcomes. Ophthalmology 2013;120:2232-40 «PMID: 23796764»PubMed