Takaisin

Kognitiiviset menetelmät lasten ja nuorten unettomuuden hoidossa

Näytönastekatsaukset
Outi Saarenpää-Heikkilä
3.12.2015

Näytön aste: C

Kognitiivisia menetelmiä toteuttavat interventiot saattavat auttaa lasten ja nuorten unettomuudessa.

Tämä asetelmaltaan avoin pilottitutkimus «Schlarb AA, Liddle CC, Hautzinger M. JuSt - a mult...»1on tehty Saksassa. Siihen osallistui 18 iältään 11–18-vuotiasta nuorta (8 poikaa) ja heidän vanhempansa. Osallistujat oli saatu mukaan erilaisilla ilmoituksilla ja lääkäreiden vastaanotoilta. Kaikilla oli kansainvälisen unihäiriöluokituksen mukaisesti diagnosoitu unettomuus, joka oli kestänyt vähintään kuukauden. Kenelläkään osallistujista ei ollut mielenterveyden häiriöitä.

Tutkimus koostui alkumittauksista (JuSt-unikysely, ICSD-2 haastattelu, unipäiväkirja, SDCS, CBCL/YSR), 6 viikoittaisesta ryhmätapaamisesta (5 nuorille, yksi vanhemmille) ja jälkimittauksesta (sama kuin alussa) 2 viikkoa viimeisestä ryhmätapaamisesta. Kyselyillä kartoitettiin unihäiriöiden määrää ja luonnetta. Unipäiväkirjalla seurattiin unirytmiä. Viikoittainen interventio piti sisällään unikasvatusta, unenhuoltoa, ärsykkeen hallintaa (stimuluskontrolli), kognitiivisia keinoja yöllisten ajatuskehien torjumiseen, lihasten rentoutusmenetelmän ja hypnoterapiaa ("self-hypnosis").

Päätemuuttujina olivat unettomuuden suhteen SDSC-lomakkeesta laskettu unen jatkuvuusasteikon pisteytys, unipäiväkirjasta laskettu nukahtamisviive, unen tehokkuus ja kokonaisuniaika. Näissä kaikissa tapahtui tilastollisesti merkitsevä muutos intervention myötä: nukahtamisviive lyheni 32 minuutista 16 minuuttiin, unen teho kasvoi 88,7 %:sta 94 %:iin ja kokonaisuniaika 493 minuutista 520 minuuttiin.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Suurin puute oli avoin asetelma. Myös aktigrafian tuoma objektiivinen arvio puuttui. Hypnoterapia olisi voitu kuvata tarkemmin.

Australialainen kaksoissokkoutettu tutkimus «Paine S, Gradisar M. A randomised controlled trial...»2 oli tehty 42 iältään 7–13-vuotiaalle nuorelle, joista puolet oli verrokkeja hoidon odotuslistalla. Tutkittavat etsittiin lehti-ilmoituksella. Vastauksia tuli 197, ja näistä lopulta 42 osoittautui ammattilaisten haastattelussa täyttävän behavioraalisen unettomuuden kriteerit.

Satunnaistuksen jälkeen pidettiin 6 kognitiivis-behavioraalista istuntoa 4 viikon ja 2 kahden viikon välein. Terapia sisälsi tietoa lapsen unesta, unenhuoltoa, nukkumaanmenoajan myöhäistämisestä, ahdistuksen hallintaa, vähittäistä eroa vanhemmista, rentoutumista ja voimaannuttavaa sisäistä puhetta. Arviot tehtiin ennen hoidon alkua sekä 1 ja 6 kuukauden kuluttua. Verrokit arvioitiin alussa ja kuukauden kuluttua.

Päätemuuttujina olivat nukahtamisviive, kokonaisuniaika, WASO (herääminen nukahtamisen jälkeen), unen tehokkuus (unipäiväkirja, aktigrafi), ahdistus (ahdistusskaala SCAS), masennus (SMFQ) ja päiväväsymys (PDSS).

Odotuslistalaisiin verrattuna CBT-ryhmäläisten nukahtamisviive, WASO ja unen tehokkuus paranivat merkitsevästi. Myös nukkumiseen liittyvät ongelmalliset assosiaatiot ja ahdistus lievittyivät merkitsevästi. Kaikki vaikutukset olivat nähtävissä edelleen puolen vuoden kuluttua.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksen vahvuutena oli satunnaistaminen, kun taas heikkoutena oli verraten pieni aineisto, joka oli myös sosiaalisesti painottunut ylempään ja keskiluokkaan. Tulokset oli myös esitetty vaikeaselkoisesti.

Australialainen kaksoissokkotutkimus «Quach J, Hiscock H, Ukoumunne OC ym. A brief sleep...»3 oli tehty 108:lla koulunsa aloittavalla lapsella (keskiarvo 5,7 vuotta), joiden vanhemmat olivat kaikille koulunsa aloittaneille tehdyssä kyselyssä vastanneet lapsella olevan kohtalaisen vakava tai vakava unihäiriö. Mahdolliset unenaikaista hengityshäiriötä potevat (kuorsaajat) suljettiin pois tutkimuksesta kliinisen arvion jälkeen.

Tutkittavat jaettiin tutkimus- ja verrokkiryhmiin satunnaistamalla. Muodostuneet ryhmät olivat keskenään samanlaisia taustamuuttujien osalta. Tutkimusryhmäläiset (vanhemmat) saivat henkilökohtaisen opastuksen, joka sisälsi informaation lapsen unesta ja unenhuollosta sekä erilaisia behavioraalisia strategioita lapsen ongelman luonteesta riippuen (nukkumaanmenoajan myöhäistäminen, säännöllinen aamuherätys, asteittainen vanhemman läsnäolon vähentäminen, rentoutusmenetelmät). Näistä vanhemmat valitsivat käyttöön 3 strategiaa. Kysely uusittiin kaikille perheille 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua. Lisäksi lapsen oppiminen arvioitiin 6 kuukauden kuluttua.

Ensisijainen vastemuuttuja oli seulonnassakin käytetty kysymys unihäiriön vaikeusasteesta. Toissijaisina muuttujina olivat univaikeudet CSHQ-skaalalla arvioituna, elämänlaatu (HRQoL), käytös (SDQ), oppiminen (WI) ja vanhempien depressio (DASS). Ensisijainen päätemuuttuja oli merkitsevästi pienempi unihäiriö 6 kuukauden kohdalla, mutta 3 kuukauden kohdalla tilastollista eroa ei ollut (33 vs 43 %).

12 kuukauden kohdalla molemmissa ryhmissä nähtiin samansuuruinen pudotus, eli myös ilman hoitoa tapahtui oireen lievenemistä. Toissijaisista muuttujista merkittävä parannus nähtiin vähentyneenä nukkumaanmenon vastustamisena 3 ja 6 kuukauden kohdalla, aikaistuneena nukkumaanmenona 6 ja 12 kuukauden kohdalla sekä pidentyneenä uniaikana 12 kuukauden kohdalla. Myös sosiaalisissa taidoissa tapahtui merkittävää kohenemista. Muissa vasteissa, esimerkiksi oppimisessa, eroja ei nähty.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Vaikka työ oli tehty huolella, aineisto oli pieni. Interventiot muistuttivat enemmän pienten lasten uniongelmien hoitoa, eli hoidon kohteena olivat vanhemmat.

Australialaiseen avoimeen pilottitutkimukseen «Bei B, Byrne ML, Ivens C ym. Pilot study of a mind...»4osallistui 10 tyttöä yksityiskoulussa tehdyn poiminnan perusteella. Tutkittavien ikä oli 13–15 vuotta. Poiminnan perustana oli Pittsburgh Sleep Quality Index -kysely (PSQI). Tutkimukseen kutsuttiin alun perin 151 oppilasta, joiden vanhemmista 62 suostui kyselyyn. Kyselyn perusteella poimittiin 11 yli 9 PSQI-pistettä saanutta tyttöä psykopatologiaa kartoittavaan jatkohaastatteluun. 10 tyttöä näistä osallistui, ja heistä yksi keskeytti myöhemmin, joten analyysit on tehty 9 tytön tuloksista.

Interventio koostui 6 ryhmätapaamisesta. Nämä toteutettiin viikon välein paitsi 4. ja 5. tapaamisen väli oli 2 viikkoa. Sisältönä oli unikasvatus, unenhuolto, mindfulness-terapian perusteet, ärsykekontrolli ja kognitiiviset keinot yöllisten ajatuskehien torjumiseen. Mittareina olivat unettomuuden suhteen aktigrafia ja PSQI. Lisäksi mitattiin lasten ahdistusta erillisellä asteikolla (SCAS), ja tutkittavilta kerättiin palaute.

Alussa verrattiin PSQI:n ja SCAS:n tuloksia verrattiin tutkimukseen valittujen ja siihen valikoitumattomien välillä, millä osoitettiin, että kokonaisuniaika, nukahtamisviive ja subjektiivinen unen laatu olivat tutkittavilla merkitsevästi poikkeavampia kuin muilla. Interventio paransi nukahtamisviivettä (17 minuuttia), unen tehokkuutta ja kokonaisuniaikaa (20 minuuttia) aktigrafilla mitattuna. Myös unirytmi aikaistui merkitsevästi. Mittaus onnistui 8 osallistujalla. Subjektiivisesti PSQI-kyselyllä arvioituna parannusta tapahtui vain nukahtamisviiveessä ja unen laadussa. Ahdistusasteikolla ei tapahtunut merkitseviä muutoksia.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Puutteena oli avoin asetelma. Tutkittavien määrä oli myös kovin pieni ja aineisto valikoitunut (tyttöjä yksityiskoulusta).

Kirjallisuutta

  1. Schlarb AA, Liddle CC, Hautzinger M. JuSt - a multimodal program for treatment of insomnia in adolescents: a pilot study. Nat Sci Sleep 2011;3:13-20 «PMID: 23616715»PubMed
  2. Paine S, Gradisar M. A randomised controlled trial of cognitive-behaviour therapy for behavioural insomnia of childhood in school-aged children. Behav Res Ther 2011;49:379-88 «PMID: 21550589»PubMed
  3. Quach J, Hiscock H, Ukoumunne OC ym. A brief sleep intervention improves outcomes in the school entry year: a randomized controlled trial. Pediatrics 2011;128:692-701 «PMID: 21890825»PubMed
  4. Bei B, Byrne ML, Ivens C ym. Pilot study of a mindfulness-based, multi-component, in-school group sleep intervention in adolescent girls. Early Interv Psychiatry 2013;7:213-20 «PMID: 22759744»PubMed