Takaisin

Ylähengitysteiden hermostimulaatiohoito uniapneassa

Näytönastekatsaukset
Juha Seppä
4.10.2022

Näytön aste: C

Genioglossus-hermon unenaikainen aktivaatio hypoglossus-hermon stimulaatiolla saattaa vähentää hengityskatkoksia keskivaikeaa–vaikeaa uniapneaa sairastavilla aikuisilla avaamalla unen aikana ylähengitysteitä.

STAR-monikeskustutkimuksessa (stimulation therapy for apnea reduction) «Strollo PJ Jr, Soose RJ, Maurer JT ym. Upper-airwa...»1 seurattiin alun perin 12 kuukauden ajan aikuisia potilaita, joille oli asennettu genioglussus-lihasta aktivoiva hypoglossus-hermon stimulaattori. Kyseessä oli kohorttimonikeskustutkimus, johon osallistui 126 uniapneapotilasta, joiden keski-ikä oli 54,5 vuotta, keskimääräinen BMI 28,4 kg/m2 ja joista 83 % oli miehiä. Potilaat eivät olleet soveltuneet muihin hoitomuotoihin ja sairastivat keskivaikeaa – vaikeaa uniapneaa (AHI ≥ 15).

Neurostimulaattorin asennuksen jälkeen potilaita seurattiin 12 kuukauden ajan. Keskimäärinen AHI laski seuranta-aikana 68 % (29,3:sta 15,3:een; p < 0,001) ja ODI4 laski 70 % (25,4:stä 14,0:aan; P < 0,001). Merkittävä lasku todettiin myös oirekyselyissä (ESS, FOSQ). Mikäli hoito keskeytettiin, oireet ja löydökset palasivat ennalleen. Merkittäviä haittatapahtumia ei esiintynyt; ei hypoglossus-hermon pysyvää heikkoutta tai stimulaattorin poistoa vaativia infektiota. Hoitomyöntyvyys oli hyvä: 86 % potilaista käytti laitetta säännöllisesti.

STAR-tutkimuksesta on julkaistu 18, 24 ja 36 kuukauden seurantatulokset «Strollo PJ Jr, Gillespie MB, Soose RJ ym. Upper Ai...»2 «Soose RJ, Woodson BT, Gillespie MB ym. Upper Airwa...»3, «Woodson BT, Soose RJ, Gillespie MB ym. Three-Year ...»4, joissa merkittävät laskut AHIssa, ODI4:ssä sekä oire- ja elämänlaatukyselyissä säilyivät hyvin. Yhteensä 116/126 potilasta (92 %) oli mukana 36 kuukauden kontrolliin saakka.

STAR-tutkimuksen viimeisessä eli 60 kuukauden (5 vuotta) kontrollissa «Woodson BT, Strohl KP, Soose RJ ym. Upper Airway S...»5 oli mukana 97/126 potilasta. Unipolygrafia oli 36 ja 60 kuukauden kontrolleissa vapaaehtoinen, ja tilastoinneissa käytettiin AHI- ja ODI4-arvoja edelliseltä mittauskerralta, mikäli uusia ei saatu (LOCF-analyysi). Unipolygrafia tehtiin 5-vuotiskontrollissa 71 potilaalle. AHI oli keskimäärin 12,4 ± 16,3 ja ODI4 9,9 ± 14,5. AHI laski > 50 % ja oli < 20 lähtötilanteeseen nähden 75 %:lla potilaista. ESS- ja FOSQ-arvot pysyivät koko ajan sillä tasolla, jolle ne olivat laskeneet jo 12 kuukauden kontrollissa. Kuorsaus väheni tai vaimeni merkitsevästi partnerin kertomuksen mukaan. Sekä objektiiviset että subjektiiviset mittarit paranivat jo 12 kuukauden kontrolliin mennessä tilastollisesti merkitsevästi ja pysyivät vakaina 60 kuukauden kontrolliin saakka. Tutkimuksen aikana esiintyi 9 vakavaa laitteeseen liittyvää, kirurgista korjausta vaativaa haittatapahtumaa yhteensä 8 potilaalla. Lieviä, ei vakavia haittatapahtumia (esim. epämukavuuden tunnetta, kielen tuntemuksia) ilmeni yhteensä 81 kertaa

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti R1–R5: Säännöllinen hypoglossus-hermon stimulaatio genioglussus-lihakseen poistaa tehokkaasti uniapnean oireet ja löydökset. Ongelmana voi kuitenkin olla neurostimulaattorin korkea hinta. Myöskään riittävästi pitkäaikaistuloksia ei ole vielä käytettävissä.

Suomalaisessa tutkimuksessa «Bachour A, Bäck L, Pietarinen P. No changes in noc...»6 unilateraalinen hypoglossus-stimulaattori asennettiin 15 potilaalle, joiden hoito oli aiemmin epäonnistunut CPAP- tai suukojehoidolla. Potilaista 2 oli naisia ja 13 miehiä. Teknisesti stimulaattoreiden asennuksissa ei ollut ongelmia. Unipolygrafiat mitattiin ennen toimenpidettä ja 1,5 vuotta toimenpiteen jälkeen. AHI ja ODI4 olivat päätemuuttujina. AHI ennen/jälkeen toimenpiteen oli 29,2 (19,8–38,7) vs. 30,1 (15,6–52,6) ja ODI4 15,0 (5,9–20) vs. 12,5 (6,9–30,2). Merkittävää hyötyä stimulaatiohoidosta ei todettu.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Pieni aineisto, mutta kuitenkin merkittävä tulos. Lisää laajempia pitkäaikaistuloksia tarvitaan.

Yleinen kommentti: Saksan korva-, nenä- ja kurkkutautiyhdistyksen review-artikkelin «Steffen A, Heiser C, Galetke W ym. Hypoglossal ner...»7 mukaan nykyään on käytössä kolme teknisesti erilaista hypoglossus-hermon stimulaatiomenetelmää: 1) Unilateraalinen eli toispuoleisen hermon stimulaatio, jossa hengitysanturi ilmoittaa mahdolliset hengityskatkot ja antaa stimuloivan viestin eteenpäin hypoglossus-hermolle. Tämä menetelmä on ollut käytössä ensimmäisistä hoitokokeiluista lähtien, ja tutkimusnäyttöä on kertynyt eniten. 2) Uudempi menetelmä on jatkuva unilateraalinen stimulaatio rengasmaisella elektrodilla hypoglossus-hermon ympärillä. 3) Kolmantena menetelmänä on submentaalisesti siipimäisesti molempien hypoglossus-hermojen alueille asetettava jatkuvaa stimulaatiota tuottava elektrodi. Kahdesta viimeksi mainitusta menetelmästä on vielä niukasti tutkimustietoa.

Unilateraalinen stimulaatio hengitysanturilla vaatii preoperatiivisen DISE (drug induced sleep endoscopy) -tutkimuksen, mutta jatkuvaa stimulaatiota tuottavat menetelmät eivät vaadi sitä. Hypoglossus-stimulaatiot tulee keskittää vain harvoihin keskuksiin, joissa tulee olla hyvät mahdollisuudet hyvään potilasvalintaan, preoperatiivisiin tutkimuksiin ja hoitoihin sekä postoperatiiviseen seurantaan ja tutkimuksiin.

Kirjallisuutta

  1. Strollo PJ Jr, Soose RJ, Maurer JT ym. Upper-airway stimulation for obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2014;370:139-49 «PMID: 24401051»PubMed
  2. Strollo PJ Jr, Gillespie MB, Soose RJ ym. Upper Airway Stimulation for Obstructive Sleep Apnea: Durability of the Treatment Effect at 18 Months. Sleep 2015;38:1593-8 «PMID: 26158895»PubMed
  3. Soose RJ, Woodson BT, Gillespie MB ym. Upper Airway Stimulation for Obstructive Sleep Apnea: Self-Reported Outcomes at 24 Months. J Clin Sleep Med 2016;12:43-8 «PMID: 26235158»PubMed
  4. Woodson BT, Soose RJ, Gillespie MB ym. Three-Year Outcomes of Cranial Nerve Stimulation for Obstructive Sleep Apnea: The STAR Trial. Otolaryngol Head Neck Surg 2016;154:181-8 «PMID: 26577774»PubMed
  5. Woodson BT, Strohl KP, Soose RJ ym. Upper Airway Stimulation for Obstructive Sleep Apnea: 5-Year Outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg 2018;159:194-202 «PMID: 29582703»PubMed
  6. Bachour A, Bäck L, Pietarinen P. No changes in nocturnal respiration with hypoglossal neurostimulation therapy for obstructive sleep apnoea. Clin Respir J 2021;15:329-335 «PMID: 33184972»PubMed
  7. Steffen A, Heiser C, Galetke W ym. Hypoglossal nerve stimulation for obstructive sleep apnea: updated position paper of the German Society of Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck Surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol 2022;279:61-66 «PMID: 34151387»PubMed