Takaisin

Tukilanka ennenaikaisen synnytyksen estossa ja vastasyntyneen ennusteen parantajana monisikiöraskauksissa

Näytönastekatsaukset
Liisa Laatio
17.5.2018

Näytön aste: C

Ehkäisevästä tukiompeleesta ei näytä olevan hyötyä ennenaikaisen synnytyksen estossa tai vastasyntyneen ennusteen parantamisessa monisikiöisissä raskauksissa. Se saattaa jopa lisätä erittäin pienen syntymäpainon ja vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymän riskiä.

Rafaelin ja kumppaneiden tekemään Cochrane-katsaukseen «Rafael TJ, Berghella V, Alfirevic Z. Cervical stit...»1 hyväksyttiin yhteensä 5 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta sisältäen 1 577 naista. Näistä lopulliseen analyysiin otettiin vain monisikiöraskaudet (128 naista, joista 122 kaksosraskautta ja 6 kolmosraskautta). Katsaukseen sisältyneistä tutkimuksista 2 (n = 73) arvioi tukilangan tehoa ennenaikaisen synnytyksen estossa tapauksissa, joissa langanlaiton indikaationa oli anamneesi, ja tutkimuksista 3 (n = 55) tapauksissa, joissa indikaationa oli ultraäänitutkimuksella todettu lyhentynyt kohdunkaula. Ensisijainen vastemuuttuja oli perinataalikuolleisuus ja -sairastavuus sekä niiden yhdistelmämuuttuja, ja toissijaisia vastemuuttujia olivat ennenaikainen synnytys ennen raskausviikkoa 34 ja 35, syntymäpaino alle 2 500 g ja 1 500 g sekä vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymä (RDS).

Yhdistetyssä analyysissa tukilanka ei vähentänyt perinataalikuolleisuutta (19,2 vs. 9,5 %; RR 1,74; 95 % luottamusväli 0,92–3,28; 5 tutkimusta, n = 262 vastasyntynyttä) eikä vakavaa perinataalisairastavuutta (15,8 vs. 13,6 %, RR 0,96; 95 % luottamusväli 0,13–7,10; 3 tutkimusta, n = 116) tai perinataalikuolleisuuden ja -sairastuvuuden yhdistelmää (40,4 vs. 20,3 %, RR 1,54; 95 % luottamusväli 0,58–4,11; 3 tutkimusta, n = 116) verrattuna potilaisiin, joille ei laitettu tukilankaa. Myöskään toissijaisissa vastemuuttujissa, kuten ennenaikaisessa synnytyksessä ennen 34. raskausviikkoa, ei ollut eroa ryhmien välillä (RR 1,16; 95 % luottamusväli 0,44–3,06; 4 tutkimusta, n = 83). Vaikka alaryhmien potilasmäärät jäivät pieniksi, ultraäänitutkimuksen indisoima tukilangan laitto vaikutti lisäävän matalan ja erittäin matalan syntymäpainon riskiä (< 2 500 g syntymäpainon RR 1,39; 95 % luottamusväli 1,06–1,83 ja < 1 500 g syntymäpainon RR 3,31; 95 % luottamusväli 1,58–6,91; molemmissa 3 tutkimusta, n = 98) sekä RDS:n riskiä (RR 5,07; 95 % luottamusväli 1,75–14,70; 3 tutkimusta, n = 98). Mikään katsauksen tutkimuksista ei raportoinut vastasyntyneiden pitkäaikaista neurologista ennustetta.

  • Tutkimuksen taso: kelvollinen, yhdistettykin analyysi jäi kuitenkin potilasmäärältään pieneksi (128 monisikiöraskautta).
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen. Vaikka katsauksen 2 tutkimuksessa oli eurooppalaisia potilaita, suuri osa tutkimuksen potilaista tuli Euroopan ulkopuolelta, Yhdysvalloista, Israelista, Zimbabwesta ja Etelä-Afrikasta, missä ennenaikaisen synnytyksen esiintyvyys sekä vastasyntyneen ennuste ei välttämättä ole verrannollinen suomalaisiin odottajiin.

Sacconen ja kumppaneiden tekemään, potilaskohtaista dataa hyödyntäneeseen meta-analyysiin «Saccone G, Rust O, Althuisius S ym. Cerclage for s...»2 hyväksyttiin 3 satunnaistettua tutkimusta, joissa oli selvitetty tukilangan hyötyä kaksosraskauksissa (n = 49), joissa kohdunkaula oli todettu ultraäänitutkimuksessa lyhentyneeksi. Samat tutkimukset olivat mukana myös Rafael ja kumppaneiden Cochrane-katsauksessa «Rafael TJ, Berghella V, Alfirevic Z. Cervical stit...»1. Ensisijainen päätetapahtuma oli syntymä ennen 34. raskausviikkoa.

Synnytyksissä ennen 34. raskausviikkoa ei ollut eroa ryhmien välillä (62,5 vs. 24,0 %, aOR 1,17; 95 % luottamusväli 0,23–3,79), kun ryhmät oli vakioitu aiemman ennenaikaisen synnytyksen ja satunnaistamisajankohdan gestaatioiän suhteen. Myöskään ennenaikaisen synnytyksen riskissä varhaisemmilla raskausviikoilla, perinataalikuolleisuudessa, matalassa syntymäpainossa, vastasyntyneen aivoverenvuodon tai sepsiksen esiintyvyydessä tai tehohoidon tarpeessa ei ollut eroja. Vakioidussa analyysissa tukilanka näytti kuitenkin lisäävän erittäin matalan syntymäpainon (52,1 vs. 14 %, aOR 2,22; 95 % luottamusväli 1,07–5,73) ja RDS:n (31,3 vs. 6,0 %, aOR 3,88; 95 % luottamusväli 1,09–21,03) riskiä.

  • Tutkimuksen taso: kelvollinen
  • Soveltuvuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen. Yksi kolmesta tutkimuksesta oli tehty Euroopassa.

Kommentti: Potilasmäärä jäi pieneksi.

Yleiskommentti: Vaikka tukilangan hyötyä ennenaikaisen synnytyksen estossa monisikiöraskauksissa on selvitetty 2 meta-analyysissa, jäävät potilasmäärät siitä huolimatta pieniksi. Molemmissa meta-analyyseissa tulokset ovat kuitenkin erittäin pitkälti samansuuntaiset: tukilanka ei vähennä ennenaikaisen synnytyksen todennäköisyyttä eikä ainakaan paranna vastasyntyneen ennustetta monisikiöraskauksissa. Tukilanka saattaa monisikiöraskauksissa jopa lisätä erittäin pienen syntymäpainon ja vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymän riskiä.

Kirjallisuutta

  1. Rafael TJ, Berghella V, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in multiple pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD009166 «PMID: 25208049»PubMed
  2. Saccone G, Rust O, Althuisius S ym. Cerclage for short cervix in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis of randomized trials using individual patient-level data. Acta Obstet Gynecol Scand 2015;94:352-8 «PMID: 25644964»PubMed