Systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissa Concalves ja työtoverit «Gonçalves DC, Byrne GJ. Interventions for generali...»1 selvittivät erilaisten interventioiden tehoa 55 vuotta täyttäneiden yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa. Kirjallisuushaku ulottui tammikuuhun 2011. Systemaattiseen katsaukseen otettiin mukaan ne kontrolloidut tutkimukset, joissa yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä hoidettiin jollakin vakiintuneella hoitotavalla ja joissa oli selkeä vasteen määritelmä. Kriteerien mukaisia tutkimuksia löydettiin yhteensä 27, ja niihin osallistui yhteensä 2 373 henkilöä. Tutkimuksista 13 koski psykoterapeuttisia hoitoja ja 14 lääkehoitoa.
Puuttuvien tietojen vuoksi meta-analyysiin tuli mukaan 20 tutkimusta, joista 11 kohdentui psykoterapioihin ja 9 lääkehoitoihin. Psykoterapioiden ja lääkehoitojen meta-analyysit tehtiin erikseen. Lääkehoitoihin kohdentuvista tutkimuksista 5 käsitti masennuslääkkeitä. Näissä kaikissa oli eri molekyyli (duloksetiini, venlafaksiini, nortriptyliini, essitalopraami) ja kaikissa vertailu tehtiin lumeeseen nähden. Ryhmänä analysoituna (mukana siis kaikki 5 masennuslääketutkimusta) OR (OR < 1 puoltaa aktiivihoitoa) masennuslääkkeille oli 0,46 (95 % luottamusväli 0,29–0,73; z = 3,32; p < 0,001).
Koska kustakin lääkemolekyylistä oli vain yksittäinen tutkimus ja koska meta-analyysissa oli laadullisia puutteita, tässä näytönastekatsauksessa on arvioitu alkuperäiset tutkimukset. Meta-analyysissa mukana ollutta nortriptyliinitutkimusta ei kuitenkaan ole analysoitu, koska se käsitteli aivoinfarktin jälkeistä yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä.
Tutkijat toteavat tulostensa pohjalta lääkehoidot tehokkaiksi, mutta toteavat näytön jäävän rajalliseksi johtuen tutkimusten vähäisestä määrästä ja heterogeenisuudesta.
Masennuslääkkeiden osalta tutkimusten kesto vaihteli välillä 6–12 viikkoa, joten ainakin osassa tutkimuksia kesto voi olla lyhyt kokonaisvasteen esilletuloon nähden. Tutkimus kohdistui 55 vuotta täyttäneisiin, joten mukana on myös keski-ikäisiä henkilöitä.
Lenze ja työtoverit «Lenze EJ, Rollman BL, Shear MK ym. Escitalopram fo...»2 vertasivat yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa essitalopraamin (N = 85, joista miehiä 28,3 %, keski-ikä 71,1 vuotta) tehoa lumeeseen (N = 92, joista miehiä 37 %, keski-ikä 72,2 vuotta) satunnaistetussa, 12 viikkoa kestäneessä yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä sairastaviin kohdennetussa tutkimuksessa. Essitalopraami aloitettiin 10 mg annoksella, ja mikäli vastetta ei tullut viikolle 4 mennessä, annos nostettiin 20 mg:aan. Vasteen mittarina oli luokka 1 ja 2 Clinical Global Impressions-Improvement skaalassa. Kyseessä on 7-portainen asteikko, jossa luokka 1 merkitsee hyvin suurta ja luokka 2 suurta toipumista. Arvio perustui tutkijan kliinisen arvion ohella ahdistuneisuusasteikkoihin (HAM-A) ja potilaiden kuvauksiin voinnistaan.
Kato oli essitalopraamiryhmässä 18,5 % ja lumeryhmässä 18,4 %. 77 %:lla essitalopraamiannos nostettiin 20 mg:aan. Hoitovasteen saaneiden määrä oli suurempi essitalopramiryhmässä (69 %; 95 % luottamusväli 58–80 %) kuin lumeryhmässä (51 %; 95 % luottamusväli 40–62 %; p = 0,03), mutta intention-to-treat-analyysissa ero ei ollut tilastollisesti merkittävä. Essitalopraamiryhmässä uneliaisuus, unihäiriöt ja virtsaamisongelmat olivat tavallisempia kuin lumeryhmässä (p < 0,05).
Tutkijoiden mukaan tarvitaan pitkäkestoisempia tutkimuksia iäkkäiden potilaiden yleistyneen ahdistuneisuushäiriön lääkehoidosta.
Alaka ja työtoverit «Alaka KJ, Noble W, Montejo A ym. Efficacy and safe...»3 vertasivat duloksetiinin tehoa ja turvallisuutta lumeeseen ikääntyneiden yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa. Tutkimukseen otettiin mukaan vähintään keskivaikeaksi arvioitua yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä sairastavia 65 vuotta täyttäneitä avohoitopotilaita. Tutkimus oli satunnaistettu, kaksoissokkoutettu ja lumekontrolloitu. Tehon arvioimisessa käytettiin Hamiltonin ahdistuneisuusasteikkoa (HAM-A), ja vasteen määreenä oli vähintään 50 % lasku alun HAM-A-pisteisiin verrattuna. Tämän lisäksi yleistä toimintakykyä arvioitiin Sheehanin toimintakyvyn vajetta mittaavalla asteikolla (SDS). Tutkimuksen alussa oli lääkkeetön jakso, jonka jälkeen koehenkilöt saivat 10 viikon ajan duloksetiinia tai lumetta. Tutkimus loppui 2 viikon asteittaiseen hoidon lopetukseen. Seurantakäynnit olivat viikoilla 2, 4, 7 ja 10. Hoidossa duloksetiinin aloitusannos oli 30 mg/vrk, ja sitä voitiin tutkimuskäyntien yhteydessä nostaa 30 mg annosnostoin aina 120 mg saakka. Haittojen ilmaantuessa koehenkilöt palasivat aikaisempaan annostukseen.
Alun pitäen tutkimukseen hakeutui 368 henkilöä, joista eri syistä suljettiin pois 77 henkilöä. Duloksetiiniryhmässä oli 151 henkilöä, heistä naisia 75,5 % ja keski-ikä 71,4 vuotta. Lumeryhmässä oli mukana 140 henkilöä, heistä naisia 80,0 % ja keski-ikä 71,7 vuotta. Tutkimuksen keskeyttäneitä oli duloksetiiniryhmässä 23,8 % ja lumeryhmässä 25 %. Tutkimuksessa 31,8 % koehenkilöistä käytti duloksetiinia annoksella 30 mg/vrk koko seuranta-ajan, 34,4 %:lla annos nousi 60 mg:aan, 23,8 %:lla 90 mg:aan ja 9,9 %:lla 120 mg:aan vuorokaudessa.
Duloksetiiniryhmän HAM-A-pisteet laskivat kaikissa seurantapisteissä lumeryhmää nopeammin, ja ero oli tilastollisesti merkittävä 4 viikosta alkaen. 10 viikon hoitojakson aikana keskimääräinen HAM-A-pisteiden lasku oli duloksetiiniryhmässä -15,9 ja lumeryhmässä -11,7, p < 0,001 ja SDS-pisteiden lasku vastaavasti (-8,6 vs. -5,4, p < 0,001). Hoidolle vasteen saaneiden osuus oli duloksetiiniryhmässä suurempi lumeeseen verrattuna (71,3 vs. 45,5 %; p < 0,001), ja vastaavasti elpymän saaneiden osuus suurempi (44,8 vs. 29,5 %; p < 0,001). Haittaoireista lumeeseen verrattuna 2 kertaa useammin esiintyviä olivat suun kuivuus, ummetus ja uneliaisuus.
Tutkijat totesivat, että duloksetiini on tehokas ikääntyneiden yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa ja että haitat ovat vastaavia kuin nuoremmilla tehdyissä tutkimuksissa.
Davidson ja työtoverit «Davidson J, Allgulander C, Pollack MH ym. Efficacy...»4 yhdistivät 4 satunnaistetusta, kaksoissokkoutetusta ja lumekontrolloidusta duloksetiinia koskevasta akuuttivaiheen tutkimuksesta 65 vuotta täyttäneiden tulokset. 1 tutkimuksessa annos oli kiinteä, muissa joustava. Tutkimuksissa duloksetiiniannos vaihteli välillä 60–120 mg/vrk, ja kesto välillä 9–10 viikkoa. Päätulosmuuttujana oli Hamiltonin ahdistusasteikon (HAM-A) pisteiden muutos alku- ja lopputilanteen välillä. Vasteen määreenä oli vähintään 50 % lasku HAM-A-pisteissä tutkimuksen lopussa alkuun verrattuna. Elpymän rajana oli ≤ 7 HAM-A-pistettä lopussa.
Tutkimuksiin satunnaistettiin alun pitäen yhteensä 1 491 henkilöä, joista tähän tutkimukseen poimittavia, 65 vuotta täyttäneitä, oli 4,9 %. Duloksetiiniryhmässä oli 45 tutkittavaa. Heidän keski-ikänsä oli 70,1 vuotta, heistä oli naisia 60,0 % ja kaukasialaisia 95,6 %. Vastaavasti lumeryhmässä oli 28 tutkittavaa. Heidän keski-ikänsä oli 70,9 vuotta, naisia 46,6 % ja kaukasialaisia 96,4 %. HAM-A-pisteiden lasku oli duloksetiiniryhmässä lumetta suurempaa (-10,1 vs. -5,9, p = 0,029). Vasteen saaneiden osuudessa ei ollut eroa (duloksetiini 48 %, lume 29 %, p = 0,149), ei myöskään elpymän saavuttamisessa (duloksetiini 24 %, lume 7 %, p = 0,053). Tutkimuksissa loppuun asti mukana oli duloksetiiniryhmässä 66,7 % ja lumeryhmässä 71,4 %. Duloksetiiniryhmässä oli haittojen vuoksi keskeyttäneitä merkittävästi enemmän (22,2 vs. 0,0 %, p = 0,011). Duloksetiiniryhmässä oli lumeryhmää enemmän pahoinvointia (30,0 vs. 7,1 %; p = 0,023), ja heillä oli enemmän painon laskua (-1,1 kg vs. +0,0, p = 0,018).
Tutkijat totesivat duloksetiinin tehokkaaksi 65 vuotta täyttäneiden yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa, kun tulosta arvioitiin päävastemuuttujan mukaan (HAMA-pisteiden muutos alku- ja lopputilanteen välillä). Vasteen tai elpymän saaneiden osuudessa ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä, minkä tutkijat katsovat liittyvän pienehkön tutkittavien määrään. Tutkijat pitivät haittojen vuoksi keskeyttäneiden määrää suurena.
Katz ja työtoverit «Katz IR, Reynolds CF 3rd, Alexopoulos GS ym. Venla...»5 selvittivät pitkävaikutteisen venlafaksiinin tehoa ja turvallisuutta ikääntyneiden yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa tutkimuksellaan, jossa he yhdistivät 5 satunnaistetun, kaksoissokkoutetun ja lumekontrolloidun tutkimuksen tulokset. Alkuperäistutkimukset eivät kohdentuneet pelkästään iäkkäisiin, joten Katz ja työtoverit analysoivat myös mahdollisia eroja alle 60 ja 60 vuotta täyttäneiden välillä. Kaikki tutkimukset kestivät 8 viikkoa, minkä lisäksi 3 tutkimuksessa oli seurantajakso. Tutkimuksista 3 tehtiin Yhdysvalloissa ja 2 Euroopassa.
Tutkijoiden mukaan kaikissa analyysiin mukaan otetuissa tutkimuksissa päävastemuuttujana oli ollut Hamiltonin ahdistusasteikko (HAMA), kyseisen asteikon psyykkisen ahdistuksen faktori, Hospital Anxiety and Depression (HAD) -skaala, Clinical Global Impression of Improvement (CGI-I) skaala. Vasteen määreenä oli vähintään 50 % lasku HAMA-pisteissä tai CGI-luokat 1 tai 2 (paljon tai hyvin paljon parantunut). Elpymän määreenä oli ≤ 7 HAMA-pistettä. Päävastemuuttujien arviointi tehtiin ITT-analyyseilla. Alkuperäistutkimusten pitkävaikutteisen venlafaksiinin annokset vaihtelivat välillä 37,5–225 mg/vrk.
Tutkimukseen osallistui yhteensä 1 839 henkilöä. Heistä 1 655 oli alle 60-vuotiaita (lumeryhmä N = 496, pitkävaikutteinen venlafaksiini N = 1 159) ja 184 (10 %) oli 60 vuotta täyttäneitä (lume N = 48, pitkävaikutteinen venlafaksiini N = 136). Alle 60-vuotiaiden ryhmästä ja 60 vuotta täyttäneistä (lume/pitkävaikutteinen venlafaksiini) oli naisia (%) 61/61 vs. 52/ 65, ikä (v): 39,1 ± 10,5/39,8 ± 10,4 vs. 65,0 ± 6,1 /66,5 ± 6,0 v. Etnistä taustaa ei ilmoitettu.
ITT-analyyseissa 8 viikon hoitojakson loppuessa alle 60-vuotiailla merkitsevä ero lumeen ja pitkävaikutteisen venlafaksiinin välille tuli kaikissa päävastemuuttujissa: HAMA-vasteen saaneet (40 vs. 56 %, p < 0,001), CGI-vasteen saaneet (44 vs. 67 % p < 0,001), HAMA-elpymän saaneet (18 vs. 31 %, p < 0,001), HAMA-kokonaispisteiden muutos (-9,8; 95 % luottamusväli -10,6– -9,1) vs. -12,2; 95 % luottamusväli -13,2 – -12,2), p < 0,001); Haman psyykkisen faktorin pisteet (-5,3; 95 % luottamusväli -5,7– -4,9 vs. (-7,2; 95 % luottamusväli -7,5– -6,9), p < 0,001); HAD-mittarin ahdistusosio (-3,5; 95 % luottamusväli -3,9 – -3,1 vs. -5,5; 95 % luottamusväli -5,7 – -5,2, p < 0,001 ja CGI-pisteet 2,7; 95 % luottamusväli 2,6–2,81 vs. 2,2; 95 % luottamusväli 2,2–2,31), p < 0,001. Vastaavasti 60 vuotta täyttäneillä merkitsevä ero lumeen ja pitkävaikutteisen venlafaksiinin välille tuli CGI-vasten saaneiden osuudessa (41 vs. 66 % p < 0,01), HAMAn psyykkisen faktorin pisteissä (-5,1; 95 luottamusväli -6,4 – -3,7 vs. -6,9; 95 % luottamusväli -7,7– -6,1, p < 0,05) ja HAD-mittarin ahdistusosioissa (-4,0; 95 % luottamusväli -5,2– -2,7) vs. -5,5; 95 % luottamusväli -6,3 – -4,8, p < 0,05).
Keskeyttäneitä oli alle 60-vuotiaiden ryhmässä aktiivihoidon ryhmässä 27 % ja lumeryhmässä 28 %. Vastaavasti 60 vuotta täyttäneistä aktiivihoidon ryhmässä keskeytti 23 % ja lumeryhmässä 31 %. Haittojen vuoksi keskeyttäneitä oli nuorempien ryhmässä 15 % (aktiivihoito) ja 8 % (lume) ja vastaavasti 60 vuotta täyttäneillä 15 % (aktiivihoito) ja 14 % (lume).
Tutkijat arvioivat omana johtopäätöksenään, että pitkävaikutteinen venlafaksiini on tehokas ja turvallinen lääke yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa niin 60 vuotta täyttäneillä kuin sitä nuoremmilla.
Lenze ja työtoverit «Lenze EJ, Mulsant BH, Shear MK ym. Efficacy and to...»6 selvittivät sitalopraamin tehoa ja turvallisuutta ikääntyneiden ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa 8 viikkoa kestäneessä, satunnaistetussa, lumekontrolloidussa ja kaksoissokkoutetussa tutkimuksessaan. Tutkimukseen otettiin 60 vuotta täyttäneitä henkilöitä, joilla oli jokin DSM-IV kriteeristön mukainen ahdistuneisuushäiriö. Sitalopraami aloitettiin 10 mg:n annoksella, jota nostettiin viikon kuluttua 20 milligrammaan, ja 4 viikon jälkeen annos nostettiin vielä 30 milligrammaan, mikäli tuohon mennessä ei ollut tullut vastetta. Päävastemuuttujana oli Hamiltonin ahdistusasteikko (HAM-A), jossa vasteen määreenä oli vähintään 50 % lasku HAM-A-pisteissä tutkimuksen lopussa alkuun verrattuna. Toisena päävastemuuttujana oli Clinical Global Improvement skaala (CGI). Kyseessä on 7-portainen asteikko, jossa luokka 1 merkitsee hyvin suurta ja luokka 2 suurta toipumista. Vasteen määreenä oli luokka 1 tai 2 tutkimuksen lopussa.
Tutkimukseen osallistui yhteensä 34 henkilöä, joiden diagnoosit olivat seuraavat: yleistynyt ahdistuneisuushäiriö (N = 30), paniikkihäiriö (N = 3) ja posttraumaattinen stressihäiriö (N = 1). Sitalopraami (n = 17) ja lumeryhmissä (N = 17) tutkittavien keski-ikä (sitalopraami vs. lume) oli 70,7 ± 6,8 vs. 68,1 ± 3,9 vuotta, miehiä 12 vs. 65 % (p < 0,002), valkoihoisia 88 vs. 100 %, yleistyneen ahdistuneisuushäiriön diagnoosi 88 vs. 88 %. Tutkimuksen loppuun asti jatkoi 85 % tutkittavista.
Vasteen saaneita oli sitalopraamiryhmässä 11/17 tutkituista (65 %; 95 % luottamusväli 42–87 %) ja lumeryhmässä 4/17 tutkituista (24 % (95 % luottamusväli 3–44 %). Haittavaikutusten määrässä ei ollut eroa ryhmien välillä.