Takaisin

Kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia, sosiaalisten tilanteiden pelko ja hoitotulosta ennustavat tekijät

Näytönastekatsaukset
Sari Lindeman
7.1.2019

Näytön aste: B

Potilas voi ilmeisesti hyötyä kognitiivis-behavioraalisesta psykoterapiasta, vaikka hänellä olisi sosiaalisten tilanteiden pelon lisäksi muita samanaikaisia häiriöitä (kuten estynyt persoonallisuushäiriö tai vakava masennustila). Muut samanaikaiset häiriöt voivat kuitenkin vaikuttaa hoitotulokseen ja hoidon toteutumiseen.

Eskildsen, Hougaard ja Rosenberg «Eskildsen A, Hougaard E, Rosenberg NK. Pre-treatme...»1 julkaisivat systemaattisen katsauksen, jonka tarkoituksena oli selvittää, mitkä potilaaseen liittyvät tekijät ennustavat hoidon keskeyttämistä ja hoitotulosta sosiaalisten tilanteiden pelosta fobiasta kärsivillä potilailla. Katsaukseen sisällytettiin tutkimukset, jotka täyttivät seuraavat kriteerit:

  1. tutkimus oli julkaistu englannin, saksan tai ranskan kielellä
  2. tutkimuksen tarkoituksena oli ollut selvittää potilaaseen liittyviä tekijöitä, jotka ennustivat hoitotulosta ja/tai hoidon keskeyttämistä
  3. hoito oli kognitiivis-behavioraalinen psykoterapia (yksilö- tai ryhmämuotoinen), kognitiivinen terapia, sosiaalisten taitojen harjoitteleminen tai behavioraalinen psykoterapia (esimerkiksi altistus- tai rentoutusharjoitteet)
  4. kyseessä olivat vähintään 18-vuotiaat potilaat
  5. potilailla oli diagnosoitu DSM-III:n (tai sitä uudemman version) mukainen sosiaalisten tilanteiden pelko ja
  6. tutkittavien määrä oli ollut vähintään 60 (vaadittava otoskoko perustui Eskildsenin ja kumppaneiden tekemiin voimalaskelmiin).

Katsaukseen hyväksyttiin 41 tutkimusta (joista 16 käsitteli keskeyttämistä ennustavia tekijöitä ja 25 hoitotulosta ennustavia tekijöitä). Potilaita oli yhteensä 2 927. Hoitojen kesto oli 1–24 viikkoa.

Muuttujat ja mittarit:

  • oireiden vakavuus (mittareina muun muassa PAS = The Phobic Anxiety Scale, SIB = Scale for Interpersonal Behavior, SCL-90 = The Symptom Checklist, FQ = The Fear Questionnaire, SIAS = The Social Interaction Anxiety Scale, SPS = The Social Phobia Scale, BFNE = Brief Fear of Negative Evaluation, BSPS = the Brief Social Phobia Scale, CSR = Clinician Severity Rating (ADIS-R/ADIS-IV = Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised), SCL-GSI = The Global Severity Index of the SCL-90, SCL-IS = The Interpersonal Sensitivity Subscale of the SCL-90, BSQ = Body Sensation Questionnaire, BAI = Beck Anxiety Inventory jne.)
  • ko-morbiditeetti (mittareina muun muassa PDE = The Personality Disorders Examination ja PDQ-4 = The Personality Diagnostic Questionnaire for DSM-IV ja SCID-II, BDI = Beck Depression Inventory, HZI = The Hamburg Obsessive-Compulsive Inventory, ACQ = The Agoraphobia Cognition Questionnaire, MI-A = The Alone Subscale of the MI = The Mobility Inventory, WI = The Whiteley Index (hypochondriasis)) ja tehden DSM-III-R/DSM-IV mukaista diagnostiikkaa),
  • sosiodemograafiset tekijät (kuten ikä, sukupuoli, siviilisääty, koulutus, ammattiasema, työllistyminen)
  • häiriön alatyyppi (GSP vs. NGSP eli sosiaalisten tilanteiden pelon yleistynyt tai ei-yleistynyt muoto) ja
  • samanaikainen masennus- ja /tai bentsodiatsepiinilääkitys.

Tyypillisin hoitomuoto oli ryhmämuotoinen CBT. Lähes puolessa kaikista tutkimuksista oli käytetty useampaa kuin yhtä hoitoprotokollaa (esimerkiksi sekä yksilö- että ryhmämuotoista terapiaa). Kaikissa tutkimuksissa yhtä lukuun ottamatta hoitoon sisältyi altistusharjoitteita. Hoidon keskeyttämistä ennustavat tekijät 1–24 viikkoa kestäneen hoidon aikana: 3 tutkimuksessa oli selvitetty sitä, että ennustaako vakava masennusdiagnoosi (MDD) hoidon keskeyttämistä, ja 7:ssä sitä, ennustavatko masennusoireet (depressive symptoms) keskeyttämistä. Vain 1 tutkimuksessa löydettiin tilastollisesti merkitsevä yhteys keskeyttämisen ja masennusoireiden välille. Estyneen persoonallisuushäiriön tai muiden persoonallisuushäiriöiden samoin kuin muiden ahdistuneisuushäiriöiden (kuin sosiaalisten tilanteiden pelon) ja keskeyttämisen välillä ei ollut yhteyttä. Oireiden vakavuuden yhteyttä keskeyttämiseen oli selvitetty 9 tutkimuksessa. 7 tutkimuksessa keskeyttäneet ja ei-keskeyttäneet eivät eronneet oireiden vakavuuden suhteen. 2 tutkimuksessa ero löytyi, mutta toisessa ero päinvastainen kuin oletettiin: keskeyttäneillä oireiden vakavuus oli lähtötilanteessa pienempi kuin ei-keskeyttäneillä. 2 tutkimuksessa oli merkitsevä yhteys keskeyttämisen ja iän ja sukupuolen suhteen siten, että naissukupuoli ja nuoruus lisäsivät keskeyttämisen todennäköisyyttä. Missään muissa tarkasteltavissa muuttujissa (potilaiden odotukset hoitotuloksen suhteen, lääkitys jne.) ei löydetty yhteyttä keskeyttämiseen.

Hoitotulosta ennustavat tekijät: Vakavan masennuksen yhteyttä hoitotulokseen oli selvitetty 3 tutkimuksessa, ja masennusoireiden 9 tutkimuksessa. Yhdessä löytyi yhteys vakavan masennuksen ja hoitotuloksen välille siten, että vakava masennus huononsi hoidon jälkeistä toimintakykyä, mutta seurannassa yhteyttä ei enää ollut (45 vs. 0 %). Yhdessäkään edellä mainituista 3 tutkimuksesta ei löydetty negatiivista yhteyttä alussa havaitun vakavan masennuksen ja sosiaalisten tilanteiden pelosta toipumisen (improvement) välille; sen sijaan 1 tutkimuksessa alussa havaittu vakava masennus ennusti parempaa toipumista sosiaalisten tilanteiden pelosta. Masennusoireiden määrä ja vakavuus (degree of depressive symptoms) hoidon alussa yhdistyi huonompaan toimintakykyyn (lower end-state functioning) (60 % significant findings) 4 tutkimuksessa (kuudesta tutkimuksesta), mutta seurannassa yhteyttä ei enää löytynyt (2 tutkimusta, joissa 10 % significant findings). Depressiivisen oireilun yhteyttä sosiaalisten tilanteiden pelosta toipumiseen (improvement) oli selvitetty 7 tutkimuksessa, joista 4:ssä depression oireet yhdistyivät huonompaan toipumiseen hoidon päätyttyä (38 % significant findings), ja seurannassa edelleen 2 tutkimuksessa (48 % significant findings).

Yhteenvetona tutkijat esittivät, että on jonkin verran näyttöä siitä, että vakava masennus (MDD) tai masennusoireiden lukumäärä (degree) yhdistyy terapian päätyttyä huonompaan toimintakykyyn (kuin ilman masennusta). Masennusoireiden ja sosiaalisten tilanteiden pelosta toipumisen välinen yhteys sen sijaan on epäselvä: joissakin tutkimuksissa alussa olevat masennus/masennusoireet yhdistyivät parempaan toipumiseen.

6 tutkimuksessa (25:stä tutkimuksesta) oli selvitetty estyneen persoonallisuushäiriön ja 2:ssa estyneen persoonallisuushäiriön piirteiden yhteyttä hoitotulokseen. 2 tutkimuksessa estynyt persoonallisuushäiriö yhdistyi huonompaan lopputulokseen (hoidon päättyessä), ja tulos säilyi seurannassa (toisessa tutkimuksessa seuranta toteutui 3 kuukautta hoidon päättymisen jälkeen, toisessa 15 kuukautta hoidon päättymisen jälkeen). Muut persoonallisuushäiriöt, muut samanaikaiset ahdistuneisuushäiriöt tai päihdehäiriöt eivät ennustaneet huonompaa hoitotulosta. Sen sijaan oireiden vakavuus hoidon alussa ennusti oireiden vakavuutta hoidon loputtua. Tutkijat päättelivät myös, että odotukset hoidon suhteen ennustivat parempaa hoitotulosta. 3 tutkimuksessa oli selvitetty lääkityksen vaikutusta hoitotulokseen, mutta yhteyttä ei ollut.

Tutkijat tiivistävät katsauksensa keskeiset löydökset seuraavasti: juuri mitkään tekijät eivät ennustaneet keskeyttämistä, ja vain muutamat hoitotulosta. Vakava masennus ja masennusoireet hoidon alussa yhdistyivät huonompaan toimintakykyyn hoidon lopussa (end-state functioning), mutta eivät johdonmukaisesti huonompaan paranemiseen (improvement) terapian aikana. Vastaava löydös koski estynyttä persoonallisuushäiriötä ja sen piirteitä.

Katsauksen ainoa systemaattinen löydös oli se, että oireiden vakavuus hoidon alussa ennusti huonompaa toimintakykyä hoidon päätyttyä ja seurannassa, vaikkakaan oireiden vakavuus ei ollut yhteydessä toipumisen (improvement) asteeseen. Löydös on tutkijoiden mukaan yhteneväinen aiemmille tutkimuksille: vakavasti oireilevat potilaat aloittavat ja päättävät hoidon vakavammilla oireilla kuin lievemmin oireilevat, mutta molemmissa ryhmissä siis tapahtuu paranemista.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tutkijat ovat käyttäneet analyysissään box-score-menetelmää. Katsauksessa ei esitellä tunnuslukuja. Todetaan vain, että mitä tilastollisia menetelmiä katsaukseen sisältyvissä tutkimuksissa on käytetty (ANOVA, Khiin neliö). Tutkimuksen nimi viittaa systemaattiseen katsaukseen, mutta kyseessä on pikemminkin kuvaileva katsaus tutkimuksista, jotka täyttävät tietyt kriteerit. Se, että masennus tai masennusoireet hoidon alussa ennustavat parempaa hoitotulosta (toipumisen suhteen) kuin ilman masennusoireita esiintyvä sosiaalisten tilanteiden pelko, ilmentänee sitä, että masennus/masennusoireet ovat sekundäärisiä.

Hawley ja kumppanit «Hawley LL, Rector NA, Laposa JM. Examining the dyn...»2 halusivat selvittää naturalistisella asetelmalla hoitotulosta ennustavia tekijöitä koskien sosiaalisten tilanteiden pelon hoitoa CBT:lla.

Tutkimukseen osallistui 100 potilasta, jotka olivat hakeutuneet hoitoon sosiaalisten tilanteiden pelon vuoksi. Diagnoosit varmennettiin SCID I tutkimuksella. Poissulkukriteereitä olivat 1) aktiivinen päihteiden käyttö/riippuvuus 3 kuukautta ennen tutkimukseen osallistumista, 2) äskettäinen itsemurhayritys tai ajankohtainen itsetuhoisuus, 3) itseä vahingoittava käytös, 4) äskettäin sosiaalisten tilanteiden pelkoon saatu CBT-jakso ja 5) bipolaarihäiriö tai psykoottinen häiriö.

Tutkittavat olivat iältään 18–65-vuotiaita (keskiarvo 33,59 vuotta), 51 % oli naisia. Potilailla oli merkittävässä määrin ko-morbiditeettia (vakava masennus MDD 30 %:lla, krooninen masennus 3 %:lla, GAD 17 %:lla, OCD 7 %:lla, paniikkihäiriö agorafobialla/ilman agorafobiaa 3 %:lla). Käytetyt mittarit: 1) DAS (dysfunktionaalisten uskomusten skaala), josta käytettiin täydellisyyden tavoittelun alaskaalaa (DAS-PFT = dysfunctional attitudes scale, Perfectionism subscale), jolla arvioidaan itseen kohdistuvaa rankaisevuutta. Kirjoittajien mukaan kyseisen alaskaalan "retest-reliabiliteetti" on korkea (r = 0,65), ja hyvä sisäinen konsistenssi (α = 0,82); 2) SPS (Social phobia scale), validiteetti, reliabiliteetti ja konsistenssi ovat korkeita kirjoittajien mukaan; ja 3) kyselylomake (HPQ = Homework practice questionnaire), jolla kartoitettiin kotona toteutuvia altistusharjoitteita (lukumäärä ja kesto) ja sosiaalisten taitojen harjoittelua. Tutkittavat pitivät myös ajatuspäiväkirjaa (TR = Thought records) ja tekivät kotitehtäviä hoidon ajan. Potilas ja terapeutti arvioivat jokaisen terapiaistunnon jälkeen komplianssia.

Tutkittavien saama hoito oli manualisoitu 12 viikkoa kestävä ryhmämuotoinen CBT. Hoito toteutui 1 kerran viikossa 2 tuntia kerrallaan. CBT-hoito toteutui tyypilliseen tapaan: osallistujat tarkastelivat pelkoja hierarkisesti, tutkivat ydinuskomuksiaan, tekivät altistusharjoitteita ja pitivät ajatuspäiväkirjaa. Edellä mainitun kyselylomakkeen (HPQ) tutkittavat täyttivät jokaisen istunnon jälkeen kotona, ja palauttivat terapeutille. SPS-mittaria käytettiin ennen hoitoa, 4. kerran kohdalla, 8. kerran kohdalla ja hoidon päätyttyä. Tutkittavista 94 % kävi vähintään 60 % istunnoista (completers), ja siis 6 % vähemmän kuin 60 % (non-completers). Näiden 2 ryhmän välillä ei ollut merkitseviä eroja (ikä: F(1,95) = 0,71, p = 0,40); perfektionismi F(1,95) = 0,27, p = 0,61); ennen hoitoa tehty mittaus SPS:llä F(1,95) = 0,94, p = 0,33); ja sosiaalisten taitojen harjoittelusta saadut pisteet ennen hoitoa tehdyssä mittauksessa: F(1,95) = 1,91, p = 0,19)).

Tutkijat halusivat siis selvittää mitattujen muuttujien yhteyksiä hoitotulokseen "pitkittäin" ja hoidon eri vaiheissa ("poikittain"). Yhteyksien selvittämiseksi tutkijat sovelsivat LDS-menetelmää (Latent difference score analysis). LDS on strukturaalinen mallintamisohjelma, jossa ensin luotiin 1-muuttujamalleja sen selvittämiseksi, miten yksittäinen muuttuja (esimerkiksi sosiaalista ahdistuneisuutta kuvaavat pisteet tai altistusharjoitteista saadut pisteet) muuttuu tarkasteltavana aikana riippumatta muista muuttujista ja sitten 2-muuttujamalleja, joilla arvioitiin 1-muuttujamallien ajallisia yhteyksiä (by considering cross-lagged regressions). Lopulta tehtiin monimuuttujamalleja (multigroup invariance/equivalence analyses), joilla pyrittiin löytämään ryhmien välisiä eroja. LDS-mallintaminen toteutettiin AMOS 20.0 -ohjelmalla.

Sosiaalisten tilanteiden pelon oireet laskivat tasaisesti hoidon edetessä. Altistusharjoitteet ja ajatuspäiväkirjan pitäminen yhdistyivät selkeimmin oireiden lievittymiseen. Kaksimuuttujamalleissa kaikki estimaatit olivat tilastollisesti merkitseviä ("ps ranged from < 0,001 to < 0,05"). Täydellisyyden tavoittelu yhdistyi aktiiviseen altistamiseen ja taitojen harjoitteluun hoidon alussa (TR skill use, TR = Thought record).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tutkimuksessa esitellään analyysimenetelmät tarkasti.

Kirjallisuutta

  1. Eskildsen A, Hougaard E, Rosenberg NK. Pre-treatment patient variables as predictors of drop-out and treatment outcome in cognitive behavioural therapy for social phobia: A systematic review. Nord J Psychiatry 2010;64:94-105 «PMID: 20055730»PubMed
  2. Hawley LL, Rector NA, Laposa JM. Examining the dynamic relationships between exposure tasks and cognitive restructuring in CBT for SAD: Outcomes and moderating influences. J Anxiety Disord 2016;39:10-20 «PMID: 26905316»PubMed