Takaisin

Hoitoresistentin paniikkihäiriön hoito

Näytönastekatsaukset
Esa Leinonen
7.1.2019

Näytön aste: C

Pindololi yhdistettynä fluoksetiiniin saattaa olla tehokas hoitoresistentin paniikkihäiriön hoidossa. SSRI-annoksen lisäämisestä, SSRI:n ja TCA:n yhdistämisestä tai toisen polven psykoosilääkkeiden (yksin tai yhdistettynä SSRI-lääkkeeseen) käytöstä hoitoresistentin paniikkihäiriön hoitoon ei ole riittävää tutkimusnäyttöä.

Hoitoresistentin paniikkihäiriön (vain minimaalinen oirelievitys asianmukaisella SSRI-hoidolla) «Hirschmann S, Dannon PN, Iancu I ym. Pindolol augm...»1, «Goddard AW, Mahmud W, Medlock C ym. A controlled t...»2 hoidosta on vain niukasti tutkimusnäyttöä. Mikäli standardilääkehoito ei tehoa 4–6 viikossa tai annoksen lisäämisen jälkeen 12 viikossa, hoitosuosituksissa suositellaan vaihtamista toiseen standardilääkkeeseen «Bandelow B, Lichte T, Rudolf S ym. The German guid...»3, «NICE. Generalized anxiety disorder and panic disor...»4 (Internet «https://www.nice.org.uk/guidance/cg113»1), «Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ ym. Evidence-base...»5. Seuraavassa vaiheessa suositellaan joko lääkkeitä, joiden tehosta on monoterapiana vaatimaton näyttö (esim. mirtatsapiini, ketiapiini, valproaatti, olantsapiini), standardilääkkeiden yhdistämistä (esim. SSRI ja TCA, jollei vasta-aiheita) «Bandelow B, Lichte T, Rudolf S ym. The German guid...»3, «Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ ym. Evidence-base...»5 tai standardilääkkeen ja muun lääkkeen yhdistämistä (esim. SSRI + pindololi «Bandelow B, Lichte T, Rudolf S ym. The German guid...»3, «Ipser JC, Carey P, Dhansay Y ym. Pharmacotherapy a...»6 tai SSRI/TCA + olantsapiini «Bandelow B, Lichte T, Rudolf S ym. The German guid...»3).

Simon ym. «Simon NM, Otto MW, Worthington JJ ym. Next-step st...»7 antoivat sertraliinia (ad 100 mg/vrk) tai essitalopraamia (ad 15 mg/vrk) 6 viikon ajan avoimesti paniikkihäiriöpotilaille (n = 39). Vain 8 potilasta (20,5 %) saavutti remission. Seuraavassa vaiheessa (6 viikkoa) muut potilaat (n = 24) sokkoutettiin joko jatkamaan SSRI-lääkettä entisellä annoksellaan tai (SSRI + lume) tai nostamaan SSRI-annosta (sertraliini ad 200 mg/vrk tai essitalopraami ad 30 mg/vrk). Paniikkioireet PDSS-asteikolla mitattuna jatkoivat laskuaan koko tutkimusryhmässä, mutta SSRI-annosnostoryhmän (-2,36 + 3,44, n = 11) ja lumeryhmän (-2,32 + 4,29, n = 13) välillä ei ollut eroa (p = 0,97, Cohenin d = 0,01).

Hirschman ym. raportoivat tutkimuksen «Ipser JC, Carey P, Dhansay Y ym. Pharmacotherapy a...»6, jossa paniikkihäiriöpotilaat (n = 24) eivät olleet vastanneet 2 eri masennuslääkehoidolle eivätkä 8 viikon avoimelle fluoksetiinihoidolle (< 20 % vähenemä paniikkikohtauksissa/vko, Panic Self-Questionnaire, PSQ). Potilaat satunnaistettiin sokkoutetusti saamaan entisen fluoksetiinihoidon (20 mg/vrk) lisäksi joko pindololia (2,5 mg x 3, n = 13) tai lumetta 4 viikon ajan.

Tutkimuksen lopussa pindodoli-augmentaatioryhmä ja lumeryhmä erosivat toisistaan pindololin eduksi kaikilla käytetyillä mittareilla (HAM-A: F = 4,6, df = 2,2, p < 0,015; PSQ: F 10,0, df 1,23, p = 0,004; CAS + PA; NIMH Anxiety Scale ja CGI) paitsi HAM-D-asteikolla. Paraneminen oli pindololiryhmässä nähtävissä toisesta hoitoviikosta alkaen «Hirschmann S, Dannon PN, Iancu I ym. Pindolol augm...»1.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Ketiapiinia (50–400 mg/vrk, keskiarvo 150 mg/vrk (SD 106) tutkittiin paniikkihäiriössä pienessä lumekontrolloidussa (n = 27) SSRI/SNRI-resistenteillä potilailla add-on-asetelmassa liitettynä näihin hoitoihin «Goddard AW, Mahmud W, Medlock C ym. A controlled t...»2. Paniikkioireet vähenivät kummassakin ryhmässä, mutta tilastollisesti merkitsevää eroa hoitoryhmien (ketiapiini vs. lume) välillä ei ilmennyt.

Sepede ym. tutkivat avoimessa asetelmassa «Sepede G, De Berardis D, Gambi F ym. Olanzapine au...»8 olantsapiinia 5 mg/vrk (n = 30) yhdistettynä paroksetiiniin tai sertraliiniin niille resistenteillä potilailla. He raportoivat oirevähenemän 12 viikossa kaikilla arviointitavoilla, hoitovasteen 81 %:lla ja remission 58 %:lla.

Hollifield ym. «Hollifield M, Thompson PM, Ruiz JE ym. Potential e...»9 aloittivat avoimen olantsapiinihoidon 2,5–20 mg/vrk (keskiarvo 12,3 mg/vrk, monoterapia) paniikkihäiriöpotilaille, jotka eivät olleet hyötyneet aiemmasta hoidosta (lääkitys tai CBT). Sekä paniikkikohtausten frekvenssi (ES 1,83), intensiteetti (ES 1,36) että ennakoiva ahdistuneisuus (ES 1,18) vähenivät 8 viikon hoidon aikana.

Hoge ym. «Hoge EA, Worthington JJ 3rd, Kaufman RE ym. Aripip...»10 raportoivat 10 paniikkihäiriöpotilaasta, jotka eivät olleet vastanneet aiempaan lääkehoitoon (SSRI, SNRI, BZD, tratsodoni, bupropioni). Käytössä olleeseen antidepressantti- tai bentsodiatsepiinilääkitykseen liitettiin avoimesti aripipratsoli 5–30 mg/vrk (10,5 + 4,95 mg/vrk) 8 viikon ajan. CGI-S-asteikolla saavutettiin tilastollisesti merkitsevä vähenemä (17 %). PDSS-asteikolla oireiden muutos ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä. 1 potilas saavutti remission.

Simon ym. «Simon NM, Hoge EA, Fischmann D ym. An open-label t...»11 tutkivat avoimesti risperidonin vaikutusta (1,12 + 0,68 mg/vrk) 30 potilaalla (8 viikkoa), joista useimmilla oli useita komorbideja ahdistuneisuushäiriöitä. 7 potilaan paniikkihäiriöalaryhmä raportoitiin erikseen. Heillä havaittiin tilastollisesti merkitsevä paranema PDSS-asteikolla tutkimuksen aikana.

Tiffon ym. julkaisivat 7 peräkkäisen paniikkihäiriöpotilaan tapaussarjan «Tiffon L, Coplan JD, Papp LA ym. Augmentation stra...»12. Potilaita oli alun perin hoidettu joko fluoksetiinilla ad 20–60 mg/vrk (n = 4) tai imipramiinilla ad 200–300 mg/vrk (n = 3) mutta hoitovaste oli riittämätön. Imipramiinilla hoidetuille lisättiin fluoksetiini 10–40 mg/vrk ja fluoksetiinilla hoidetuille TCA: kahdelle imipramiini ad 50–75 mg/vrk, yhdelle desipramiini 25 mg/vrk ja yhdelle amitriptyliini ad 20 mg/vrk.

Kaikkien potilaiden tilan raportoitiin kohentuneen yhdistelmähoidon jälkeen. Farmakokineettisten yhteisvaikutusten mahdollisuudesta oireiden vähenemisen taustalla keskusteltiin. Vaikka haittavaikutuksissa ei tapahtunut lisääntymistä yhdistelmähoidossa, suositeltiin trisyklisten masennuslääkkeiden pitoisuusmääritysten käyttöä, mikäli TCA-annokset ylittävät 75 mg/vrk.

  • Tutkimusten laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Kirjallisuutta

  1. Hirschmann S, Dannon PN, Iancu I ym. Pindolol augmentation in patients with treatment-resistant panic disorder: A double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 2000;20:556-9 «PMID: 11001241»PubMed
  2. Goddard AW, Mahmud W, Medlock C ym. A controlled trial of quetiapine XR coadministration treatment of SSRI-resistant panic disorder. Ann Gen Psychiatry 2015;14:26 «PMID: 26379759»PubMed
  3. Bandelow B, Lichte T, Rudolf S ym. The German guidelines for the treatment of anxiety disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2015;265:363-73 «PMID: 25404200»PubMed
  4. NICE. Generalized anxiety disorder and panic disorder in adults: management. Clinical guideline 113. https://www.nice.org.uk/guidance/cg113
  5. Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ ym. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: a revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2014;28:403-39 «PMID: 24713617»PubMed
  6. Ipser JC, Carey P, Dhansay Y ym. Pharmacotherapy augmentation strategies in treatment-resistant anxiety disorders. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD005473 «PMID: 17054260»PubMed
  7. Simon NM, Otto MW, Worthington JJ ym. Next-step strategies for panic disorder refractory to initial pharmacotherapy: a 3-phase randomized clinical trial. J Clin Psychiatry 2009;70:1563-70 «PMID: 19814948»PubMed
  8. Sepede G, De Berardis D, Gambi F ym. Olanzapine augmentation in treatment-resistant panic disorder: a 12-week, fixed-dose, open-label trial. J Clin Psychopharmacol 2006;26:45-9 «PMID: 16415705»PubMed
  9. Hollifield M, Thompson PM, Ruiz JE ym. Potential effectiveness and safety of olanzapine in refractory panic disorder. Depress Anxiety 2005;21:33-40 «PMID: 15786486»PubMed
  10. Hoge EA, Worthington JJ 3rd, Kaufman RE ym. Aripiprazole as augmentation treatment of refractory generalized anxiety disorder and panic disorder. CNS Spectr 2008;13:522-7 «PMID: 18567977»PubMed
  11. Simon NM, Hoge EA, Fischmann D ym. An open-label trial of risperidone augmentation for refractory anxiety disorders. J Clin Psychiatry 2006;67:381-5 «PMID: 16649823»PubMed
  12. Tiffon L, Coplan JD, Papp LA ym. Augmentation strategies with tricyclic or fluoxetine treatment in seven partially responsive panic disorder patients. J Clin Psychiatry 1994;55:66-9 «PMID: 8077156»PubMed