Sydäninfarktin diagnostiikka

Käyvän hoidon tiivistelmät
27.4.2009
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologinen seura ry:n asettama työryhmä

Tiivistelmä päivitettävänä

Käypä hoito -suositus «Sydäninfarktin diagnostiikka»1 ja lyhyt yhteenveto englanniksi «Diagnostics of acute myocardial infarction»2

Keskeinen sisältö

Sydäninfarktin diagnostiikka perustuu oireisiin ja löydöksiin, EKG:hen ja merkkiaineisiin. Kuvantamistutkimuksia käytetään tarvittaessa lisänä.

Kuva 1. Sepelvaltimotautikohtauksen työdiagnoosina on oirekuvan ja EKG:n perusteella joko ST-nousuinfarkti (STEMI) tai sydäninfarkti ilman ST-nousua (NSTEMI) / epästabiili angina pectoris (UAP). Lopullinen diagnoosi määräytyy edellisten lisäksi sydänlihasmerkkiainemäärityksen (suositeltavin troponiini T tai I, TnT/I) tuloksen perusteella.

Epidemiologia

Sairaaloissamme hoidetaan nykyisin vuosittain noin 20 000 sepelvaltimotautikohtausta ja sen lisäksi noin 6 000 ihmistä kuolee vuosittain sepelvaltimotautiin kotona tai matkalla sairaalaan. Etenkin työikäisten miesten sepelvaltimotautikuolleisuus on Suomessa edelleen suurempi kuin useimmissa muissa Länsi-Euroopan maissa. 2000-luvulla tyyppipotilas on kuitenkin iäkäs nainen.

Diagnostiikka ennen sairaalaan tuloa

Nopea pääsy oikeaan diagnoosiin on tärkeätä, koska hoitotulos on sitä parempi, mitä nopeammin päästään antamaan sydänlihasiskemiaa vähentävää hoitoa. Viiveiden minimoimiseksi tulisi ensihoidossa ja jokaisessa avohoidon toimipisteessä, jossa hoidetaan akuutteja infarktipotilaita, olla kirjalliset, ajantasaiset ohjeet hoitoketjun alueellisista järjestelyistä diagnostiikka mukaan luettuna. Ensihoitajalla ja päivystävällä lääkärillä tulee olla mahdollisuus konsultoida hoitoketjun mukaista erikoissairaanhoidon yksikköä ja lähettää EKG nähtäväksi sinne.

Oireet ja löydökset

Sepelvaltimotautikohtauksen kliininen kuva ulottuu oireettomasta tapahtumasta äkkikuolemaan. Yleisin ilmentymä on sydänlihaksen iskemiasta johtuva puristava rintakipu, mutta erityisesti vanhemmissa ikäryhmissä hengenahdistus tai yleistilan selittämätön heikkeneminen voi olla pääasiallinen oire. Laaja sydäninfarkti saattaa johtaa sydämen vaikeaan vajaatoimintaan tai sokkiin, jolloin löydöksinä voivat olla suuri syke- ja hengitystaajuus, hengenahdistus, keuhkojen kosteat rakkularahinat, raajojen viileys, matala verenpaine, sekavuus ja levottomuus.

EKG:n merkitys

EKG on keskeinen tutkimus diagnoosin teossa, vaaran arviossa ja hoitojen valinnassa. Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä rekisteröidään EKG heti (alle kymmenessä minuutissa). EKG-löydös on arvioitava ja annettava siihen perustuvat hoitomääräykset viiveettä. Työryhmä suosittaa sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä aina vähintään 14 kytkennän rekisteröintiä: 12 standardikytkentää sekä ainakin yksi oikeanpuoleinen rintakytkentä, tavallisimmin V4R, ja ainakin yksi selän puolelta rekisteröity kytkentä, yleensä V8. Sepelvaltimotautikohtauksessa kivun aikana rekisteröity EKG on harvoin normaali. EKG-rekisteröintiin tehdään merkintä ”kipu-EKG”, mikäli kyseessä on oireen aikana suoritettu rekisteröinti. ST-nousuinfarktia tulee epäillä, jos EKG:ssä todetaan ST-nousu J-pisteestä mitattuna kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä: vähintään 2 mm miehillä tai vähintään 1.5 mm naisilla kytkennöissä V2–V3 ja/tai ainakin 1 mm muissa kytkennöissä. Liuotushoidon onnistuminen tulee systemaattisesti arvioida ST-nousun vähenemisen perusteella (ST-resoluutio).

Merkkiainediagnostiikka

Sydänlihaksen hapenpuute aiheuttaa nekroottisen soluvaurion, joka johtaa sydänlihassolujen sisältämien merkkiaineiden vuotoon. Sydänlihasvaurio osoitetaan verinäytteestä ensisijaisesti sydänperäisen troponiinin (troponiini T tai I) ja toissijaisesti kreatiinikinaasin MB-isoentsyymin määrityksen (CK-MBm) avulla. Merkkiainepitoisuus tutkitaan tulonäytteestä ja 6–9 tunnin kuluttua «»? sekä kliinisen tarpeen mukaan. Yleensä suurentunut merkkiainepitoisuus voidaan osoittaa aikaisintaan 3–4 tunnin kuluttua oireiden alusta. TnT-pitoisuus voi olla suurentunut 7–14 vuorokautta sydäninfarktin alusta, TnI-pitoisuus 4–7 vuorokautta ja CK-MBm-pitoisuus 4–5 vuorokautta.

Suurentunut merkkiainepitoisuus osoittaa, että potilaalla on sydänlihasvaurio. Lähes joka viidennellä päivystyspoliklinikan potilaista, joilla troponiiniarvo on suurentunut, pitoisuuden muutoksen syy on kuitenkin muu kuin sepelvaltimotautikohtaus. Sydänperäisen TnT:n «»? ja herkällä menetelmällä määritetyn TnI:n «»? pitoisuudet voivat olla suurentuneet suurella osalla merkittävää munuaisten vajaatoimintaa sairastavista ilman viitteitä sepelvaltimotautikohtauksesta.

Kuvantamistutkimusten käyttö

Kuvantamistutkimuksista kliinisesti tärkein on sydämen kaikukuvaus. Sen avulla voidaan yleensä erottaa mm. aortan dissekaatio, sydänpussin tulehdus, sydäntamponaatio, keuhkoembolia, läppävika ja kardiomyopatia, jotka saattavat taudinkuvaltaan muistuttaa akuuttia sydäninfarktia.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologinen seura ry:n asettama työryhmä

Kjell Nikus (puheenjohtaja)

Markku Eskola

Hannu Koponen

Heli Koukkunen

Tanja Laukkala

Pekka Porela

Marja Puurunen

Kari Pulkki

Veikko Salomaa

Ilkka Tierala

Juha Valli

Liisa-Maria Voipio-Pulkki

Asiantuntijat:

Matti Kinnula

Heikki Ukkonen