Astma

Käypä hoito
24.9.2012
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Opi ja ota käyttöön

Koosteet

Potilaalle

Keskeinen sisältö

  • Astma on pitkäaikainen keuhkosairaus, johon kuuluvat keuhkoputkiston limakalvotulehdus (inflammaatio) ja siihen liittyvä keuhkoputkien lisääntynyt supistumisherkkyys (hyperreaktiivisuus).
  • Astman tavallisia oireita ovat yskä, limaneritys, hengenahdistus ja hengityksen vinkuminen. Astmaoireet ovat usein vaihtelevia ja joskus kohtausmaisia.
  • Astmadiagnoosi perustuu vaihtelevan tai lääkityksellä laukeavan keuhkoputkien ahtautumisen osoittamiseen astmaan sopivien oireiden yhteydessä. Pikkulapsilla käytetään impulssioskillometriaa ja kouluiästä alkaen yleensä spirometriaa ja PEF-seurantaa. Tarvittaessa tehdään rasituskoe tai altistuskokeita.
  • Astman hoidon tavoitteina ovat oireettomuus, keuhkojen normaali toiminta ja pahenemisvaiheiden estäminen. Astman lääkehoidossa tärkeintä on astmatulehduksen rauhoittaminen inhaloitavalla kortisonilla. Keuhkoputkia avaavaa beeta2-agonistia otetaan tarvittaessa oireiden hoitoon.
  • Astman lääkehoitoa säädellään astman hallinnan mukaan. Jos inhaloitava kortisoni ei riitä pitämään oireita kurissa, aloitetaan sen rinnalle yksi tai useampi lisälääke: pitkävaikutteinen beeta2-agonisti tai leukotrieenisalpaaja, aikuisilla voi kokeilla myös teofylliiniä tai tiotropiumia.
  • Alle kouluikäisten lasten astman diagnostiikan ja hoidon päävastuu on erikoissairaanhoidolla. Kouluiästä alkaen päävastuu on perusterveydenhuollolla.

Tavoitteet ja kohderyhmät

  • Tavoitteina ovat astman hyvä hoito ja käytäntöjen yhtenäisyys. Hoidolla pyritään pitämään potilaiden oireet mahdollisimman vähäisinä ja turvaamaan iän mukainen toiminta- ja työkyky.
  • Keskeisiä keinoja ovat sairauden pitkäaikainen hallinta ja pahenemisvaiheiden estäminen. Suuntaviivat on asetettu kansallisessa astmaohjelmassa 1994–2004 ja sitä seuranneessa allergiaohjelmassa 2008–2018.
  • Kohderyhminä ovat perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito.

Määritelmä ja patofysiologia

Epidemiologia

Astman riskitekijät

Diagnostiikka

  • Astmadiagnoosi perustuu vaihtelevan tai lääkityksellä laukeavan keuhkoputkien ahtautumisen osoittamiseen astmaan sopivien oireiden yhteydessä. Jotkut potilaat eivät kuitenkaan tunnista oireita. Ks. taulukko «»1.

Taulukko 1. Astman diagnostiikka yli 12-vuotiailla.

* Ohje PEF-seurantaan sähköisessä tausta-aineistossa «Ohje PEF-kotiseurantaan»5

Oireet

  • Astman tyypillisiä oireita ovat yskä ja limaneritys, jotka liittyvät inflammaatioon, sekä hengenahdistus ja hengityksen vinkuminen, jotka aiheutuvat keuhkoputkien supistumisesta. Astmassa hengityksen vaikeus ja vinkuminen esiintyvät yleensä uloshengityksessä.
  • Oireet alkavat useimmiten hengitysteiden virusinfektion, fyysisen rasituksen, kylmän ilman hengittämisen tai allergeenille altistumisen yhteydessä. Usein samanaikaisesti mukana on monta tekijää, kuten infektio, fyysinen rasitus ja stressi.
  • Astmaoireille ovat tyypillisiä vaihtelevuus ja kohtausmaisuus. Oireita esiintyy herkästi öisin ja aamuisin.

Löydökset

  • Astma vaihtelee niin oireiden kestoltaan kuin niiden voimakkuudeltaan. Lievää astmaa sairastava on suuren osan ajasta oireeton ja hengitysfunktio (esim. spirometria) on normaali. Kliininen status on myös tällöin yleensä normaali.
    • Oireiden aikana keuhkoista kuuluu vinkunoita usein uloshengityksessä ja joskus myös sisäänhengityksessä (erityisesti lapsilla).
    • Hengitysäänet pitää kuunnella myös nopeassa ja voimakkaassa uloshengityksessä, jolloin vinkunat korostuvat tai alkavat kuulua.
    • Vaikeassa ja pitkittyneessä astmakohtauksessa vinkunat voivat hävitä, hengitysäänet hiljentyä ja apuhengityslihakset olla käytössä. Syynä on pienten keuhkoputkien salpautuminen, jonka vuoksi ilmaa jää loukkuun keuhkojen ääreisosiin. Tila on hengenvaarallinen.
  • Astmaan liittyy melkein aina jonkinasteinen nuha ja joskus nenäpolypoosi, joten nuhaoireista tulee kysyä potilaalta ja hänen nenänsä tulee tutkia.

Keuhkofunktiotutkimukset

Hengitystietulehduksen mittaaminen

Laboratoriolöydökset

  • Verikokeilla ei voida varmistaa tai sulkea pois astmaa.
  • Potilaan atooppisen herkistymisen selvittämiseksi tehdään tarvittaessa allergeeneilla ihopistokokeita (prick-testit) tai mitataan allergeeneille spesifisiä IgE-vasta-aineita seerumista. Allergiatutkimuksista saadaan tietoa hengitystie- ja iho-oireiden aiheuttajista, mutta niitä ei tarvita itse astmadiagnoosiin, joka perustuu keuhkojen toiminnan mittauksiin. Allergiaselvitykset kuuluvat astmapotilaan perustutkimuksiin.

Kuvantaminen

  • Astmadiagnoosia ei tehdä thoraxkuvan perusteella, mutta se on hyvä ottaa muiden syiden poissulkemiseksi. Pitkittyneen yskän syy voi olla paitsi astma myös muun muassa tuberkuloosi tai keuhkosyöpä.
  • Erotusdiagnostiikkaan ja toisaalta astmaan usein liittyvän ylähengitystieongelman tutkimiseksi voidaan tarvita nenän sivuonteloiden natiivikuvausta tai tietokonekuvausta.

Diagnostiset tutkimukset runsasoireisella potilaalla

  • Yleensä potilaalle tehdään ensin diagnostiset tutkimukset ja vasta sitten tarvittaessa aloitetaan hoitava astmalääkitys. Oireileva potilas tarvitsee lyhytvaikutteisen beeta2-agonistin (kohtauslääke) jo tutkimusten ajaksi.
  • Jos hankalat oireet estävät lääkityksen lykkäämisen tutkimusten ajaksi, hoito aloitetaan heti inhaloitavalla kortisonilla tai kortisonitableteilla ja tarvittaessa otettavalla beeta2-agonistilla.
    • Ennen kortisonihoidon aloitusta mitataan PEF tai FEV1, mieluiten ennen beeta2-agonistin ottamista ja sen jälkeen (PEF-mittaus tai spirometria).
    • PEF-seuranta aloitetaan samanaikaisesti hoidon kanssa. Jos hoito parantaa PEF-arvoja, saadaan diagnoosi ja nähdään kortisonihoitovaste.
    • Jos PEF-arvot tai spirometria eivät parane kortisonihoidon aikana, tulos puhuu astmaa vastaan muttei sulje pois lievää tautia.
  • Epäselvässä tilanteessa diagnostiset tutkimukset voidaan uusia, kun hoitavan lääkkeen käytössä on pidetty vähintään neljän viikon tauko.

Erotusdiagnoosi

Taulukko 2. Astman ja keuhkoahtaumataudin eroja. Potilaalla voi olla molemmat sairaudet yhtä aikaa.
Taudin ominaisuudetAstmaKeuhkoahtaumatauti
EtiologiaTuntematon, atopiaTupakointi ja joskus muut pölyt ja käryt
Sairauden alkuUsein nopeaHidas
HengenahdistusJo taudin varhaisvaiheessa, yleensä kohtauksittaista, usein yö- ja aamuoireitaAlussa vain rasituksessa, vähemmän vaihtelua, ei yleensä yö- tai aamuoireita
ObstruktioVaihtelevaEtenevä, pysyvä
Hengityskaasujen diffuusioNormaaliHuonontunut, jos mukana on emfyseemaa
Yskösten eosinofiiliset valkosolutUseinHarvoin
Sairauden kulkuVaihtelevaEtenevä
Tavalliset liitännäistauditAllergia, krooninen nuha tai sinuiitti, ekseemaSydänsairaudet, osteoporoosi, lihaskato

Ammattiastma

Astma yli 65-vuotiailla

Astman hoito

Hoidon tavoitteet

  • Astman hoidon tavoitteina ovat oireettomuus, keuhkojen normaali toiminta ja pahenemisvaiheiden estäminen.
  • Potilaan tulee käyttää vain niitä lääkkeitä, joita sairauden hoito kulloinkin edellyttää.
  • Hoidossa on keskeistä
    • aloittaa hoito tehokkaasti, koska se auttaa voittamaan potilaan luottamuksen ja parantamaan hänen ennustettaan.
    • lisätä tai vähentää hoitoa taudin hallinnan mukaan: tavoitteena on aina hyvä hallinta
    • hoitaa pahenemisvaiheet heti ja estää pahenemisvaiheita ohjaamalla potilasta omahoitoon (kirjallinen omahoito-ohje).

Astman hallinta

  • Astman hoitoa ohjataan seuraamalla astman hallintaa (taulukko « Astman hallinnan määrittäminen (edeltävän 4 viikon ajalta).»3).
  • Seurantakäynnillä astman hallintaa huonontaviin tekijöihin (huono hoitoon sitoutuminen tai inhalaatiotekniikka, ylähengitystiesairaudet, tupakointi, allergeeneille altistuminen, työperäiset altisteet, ylipaino) puututaan ja astmalääkitystä lisätään tarvittaessa, jos astma ei ole hyvässä hallinnassa.
    • Inhaloitavan kortisonin vaikutus voi alkaa jo muutamassa päivässä, mutta joskus paras teho tulee esiin vasta 1–2 kuukaudessa.
  • Jos lääkityksen lisäys ei paranna astman hallintaa, se lopetetaan. Tarpeetonta monilääkitystä pitää välttää.
  • Jos astman hallinta on ollut pitkään (esim. 6 kuukautta) hyvä, kokeillaan lääkityksen vähentämistä. Ks. myöhemmin kohta Lääkityksen keventäminen «»2.
  • Kaikkien astmaatikkojen hoidossa pyritään hyvään astman hallintaan, mutta lääkityksen tehostamisessa ja jatkamisessa pitää aina arvioida hyödyt ja haitat. Osalla astmaatikoista ei päästä hyvään hoitotasapainoon, jolloin on tyydyttävä siihen, että potilas selviytyy arkielämässään.
Taulukko 3. Astman hallinnan määrittäminen (edeltävän 4 viikon ajalta).
Hyvä hallintaKohtalainen hallintaHuono hallinta
Päiväaikaiset oireet≤ 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan



Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta yhdessäkin kohdassa




Hyvän hallinnan tavoite saavuttamatta kolmessa tai useammassa kohdassa
Työn tai harrastusten rajoitteetEi lainkaan
YöoireetEi lainkaan
Kohtauslääkkeen tarve≤ 2 kertaa viikossa, mieluiten ei lainkaan
FEV1 tai PEFFEV1 normaali, PEF-seurannassa ei poikkeavaa vaihtelua ja taso normaali
Mukailtu lähteestä «Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2011. www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report2011_May4.pdf »1

Pahentavien tekijöiden välttäminen ja siedätyshoito

Lääkkeetön hoito

Astman lääkehoito aikuisilla ja yli 12-vuotiailla lapsilla

  • Kaikilla astmapotilailla pitää olla käytössään nopeasti keuhkoputkia avaava kohtauslääke oireiden helpottamiseksi. Se on yleensä nopeavaikutteinen (salbutamoli, terbutaliini) tai nopea- ja pitkävaikutteinen (formoteroli) beeta2-agonisti (kuva «Astman hallinta ja hoitoportaat yli 12-vuotiailla»2).
  • Kohtauslääkkeen säännöllinen käyttö on merkki huonosta astman hallinnasta. Hoitavaa lääkitystä tulee tällöin tehostaa. Kohtauslääkkeen tarpeen vähentäminen tai poistaminen on tärkeä hoidon onnistumisen ja tehon mittari.
  • Sairauden vaikeuden mukaan voidaan käyttää erilaisia hoitavia lääkkeitä tai niiden yhdistelmiä (kuva «Astman hallinta ja hoitoportaat yli 12-vuotiailla»2). Käytettävät lääkkeet ja niiden tärkeimmät ominaisuudet esitetään sähköisen tausta-aineiston taulukossa «Astmalääkkeet»6.

Kuva 2.

Porras 1: Hallintaan riittää satunnainen avaava lääkitys.

Porras 2: Hallintaan tarvitaan säännöllinen tulehduslääkitys.

Porras 3: Hallintaan tarvitaan tulehduslääkkeen lisäksi muuta lääkitystä.

Porras 4: Hallintaan tarvitaan poikkeuksellista lääkitystä.

Lääkehoidon keventäminen

Inhalaatiolaitteen valinta

Astmalääkkeiden haittavaikutuksia

Astmapotilaille usein sopimattomat lääkkeet

  • Tulehduskipulääkkeet, kuten asetyylisalisyylihappo ja ibuprofeeni, voivat aiheuttaa astmaoireiden lisääntymistä tai jopa hengenvaarallisen kohtauksen noin 5 %:lle astmaatikoista (aspiriini-intoleranssi). Astmaa sairastavilla lapsilla särky- ja kuumelääkkeiden käyttö aiheuttaa harvoin ongelmia.
  • Epäselektiiviset beetasalpaajat, myös silmätipat, voivat pahentaa astmaa. Hyvässä hoitotasapainossa oleva astmaatikko sietää tavallisesti beeta1-selektiivisiä beetasalpaajia.
  • Kolinergiset silmätipat aiheuttavat harvoin ongelmia.
  • Kodeiini, morfiini ja pankuroni vapauttavat histamiinia ja aiheuttavat joskus keuhkoputkien ahtautumista.

Astman pahenemisvaihe

Kaavio 3.

Kaavio 4.

Lasten astma

Diagnostiikka

  • Kaiken ikäisillä lapsilla diagnoosi perustuu oireisiin ja mahdollisuuksien mukaan keuhkojen toimintakokeisiin, joilla osoitetaan keuhkoputkien lääkityksellä korjautuva ahtautuminen tai supistumisherkkyyden lisääntyminen. Diagnoosia tukevat viitteet keuhkoputkien inflammaatiosta.
  • Diagnoosia tehtäessä on tärkeää pohtia, kuinka suuri riski potilaalla on saada uusi kohtaus. Riskiä suurentavat sukurasite, atopia ja runsas oireilu.

Oireet

  • Mitä pienempi lapsi on, sitä tavallisempia ovat limaneritystä ja tulehdusta seuraavan limakalvoturvotuksen aiheuttama uloshengitysvaikeus, hengityksen vinkuna ja yskä.
  • Viruksen aiheuttama hengitystieinfektio on tärkein oireilun laukaisija.
  • Lapsilla astma oireilee näkyvästi myös rasituksessa. Pieni lapsi yskii riehakkaissa leikeissä tai jopa itkiessään ja nauraessaan.
  • Isommilla lapsilla myös altistuminen allergeeneille, kuten koivun siitepölylle tai eläimille, voi pahentaa astmaa tai aiheuttaa kohtauksen.

Löydökset

  • Kliinisessä tutkimuksessa ei useinkaan havaita astman löydöksiä, kun lapsi voi hyvin. Flunssan aikana yskä kuuluu, hengitysvaikeus näkyy ja keuhkojen kuuntelussa ilmenee poikkeavuuksia.
    • Oireilevan potilaan keuhkoista kuuluu usein vinkunoita uloshengityksessä ja joskus myös sisäänhengityksessä. Hengitysäänet pitää kuunnella myös nopeassa uloshengityksessä.
    • Lapsen lievä astmakohtaus aiheuttaa hengityksen muuttumisen pinnallisemmaksi ja nopeammaksi. Uloshengityksen loppuvaiheessa voi kuulua hengityksen vinkunaa. Vaikeassa hengenahdistuksessa lapsi on kalpea ja pahimmillaan huulet voivat sinertää. Mitä vaikeampi hengenahdistus on, sitä pidempään uloshengitys kestää sisäänhengitykseen nähden. Vinkunaa kuuluu usein sekä ulos- että sisäänhengityksessä. Kylkivälit tulevat näkyviin, ja lapsi käyttää voimakkaasti palleaa ja hengittää raskaasti.
    • Henkeä uhkaavassa astmakohtauksessa vinkunat saattavat hävitä ja hengitysäänet hiljentyä ja potilas saattaa käyttää apuhengityslihaksiaan.
  • Astmaan liittyy usein allerginen nuha, joten nenä tulisi tutkia eturinoskopialla.
  • Atooppinen ihottuma tulee huomioida ja kirjata, koska ihottumalapsilla on muita suurempi astman riski.

Keuhkofunktiotutkimukset

Laboratoriolöydökset

  • Pikkulapsilla hengityksen toistuva vinkuminen on alkavan astman merkki ja se liittyy usein atooppisen ominaisuuteen (taulukko « Toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavan lapsen astmariskin arvioinnin kriteerit.»4), minkä vuoksi potilailta määritetään herkistyminen allergeeneille joko ihopistokokeilla (pikkulapsilla sekä tavalliset ruoka-aineallergeenit että aeroallergeenit) tai seerumin spesifisen IgE:n määrityksillä. IgE-määrityksissä voidaan käyttää seulakokeita, kuten Phadiatop tai ruokien fx5E-sarja.
  • Veren suurentunut eosinofiilimäärä kertoo suurentuneesta astmariskistä pikkulapsella (taulukko « Toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavan lapsen astmariskin arvioinnin kriteerit.»4). Asiaa ei ole kuitenkaan syytä selvittää, jos lapsella on jo todettu herkistyminen aeroallergeenille.
  • Ennen astmadiagnoosin tekemistä on syytä harkita thoraxkuvan ottamista erityisesti pieniltä lapsilta ja sellaisilta potilailta, joilla on epäselvä taudinkuva tai lääkevaste (taulukko «Astman kaltaisten oireiden erotusdiagnostiikka lapsilla.»5).
  • Varsinkin imeväisikäisillä kiinnitetään erityistä huomiota erotusdiagnostiikkaan ja tehdään tarvittaessa lähete erikoissairaanhoitoon.
Taulukko 4. Toistuvaa hengityksen vinkunaa sairastavan lapsen astmariskin arvioinnin kriteerit.
Vähintään yhden pääkriteerin tai kahden sivukriteerin täyttyminen viittaa astmaan toistuvasti vinkuvalla lapsella.
PääkriteeritSivukriteerit
1. lääkärin toteama astma vanhemmalla1. IgE-välitteinen herkistyminen ruoille
2. lääkärin toteama atooppinen ihottuma2. hengityksen vinkuna myös silloin, kun lapsella ei ole flunssaa
3. herkistyminen hengitystieallergeeneille3. veren eosinofiilit > 4 % tai > 0.4 x 109/l
Taulukko 5. Astman kaltaisten oireiden erotusdiagnostiikka lapsilla.
PIKKULAPSET
Infektion jälkeinen yskä ja keuhkoputkien yliärtyvyys: virusinfektiot (RSV), hinkuyskä ja mykoplasma
Gastroesofageaalinen refluksi (GER): aspiraatio
Synnynnäiset rakennepoikkeavuudet: trakeomalasia, trakeoesofageaalinen fisteli ja suurten verisuonten anomaliat ("vascular ring", truncus brachiocephalicus -oireyhtymä)
Hengitysteitä ahtauttavat tekijät: suuri kitarisa, vierasesine, tuumori ja suurentuneet imusolmukkeet
Kystinen fibroosi (muistettava varsinkin ulkomaalaisilla huomattavasti suurempi prevalenssi)
Krooninen tulehdus: bronkopulmonaalinen dysplasia (BPD)
Sydänperäiset syyt
KOULUIKÄISET
Infektio ja infektion jälkeinen keuhkoputkien yliärtyvyys: virusinfektiot, hinkuyskä ja mykoplasma
Toiminnallinen äänihuulten salpaus (VCD)
Hyperventilaatio-oireyhtymä

Alle kolmevuotiaiden lasten astman diagnoosi

Kuva 5. Alle 3-vuotiaan (Kuva A) ja 3–12-vuotiaan (Kuva B) lapsen astman lääkehoidon porrastus.

1Flutikasonipropionaatti tai ekvivalentti 100–200 µg/vrk

2Flutikasonipropionaatti tai ekvivalentti 200–400 µg/vrk

3Flutikasonipropionaatti tai ekvivalentti > 400 µg/vrk

4Montelukasti ja pitkä-vaikutteinen beeta2-agonisti mainittu aakkosjärjestyksessä.

Kuva A

Kuva B.

Lasten astman hoito

Ohjattu omahoito

Alkuohjaus

  • Lääkäri selittää diagnoosin perustan, astman luonteen ja lääkehoidon periaatteet. Hoitaja taas opettaa käytännön toimintaa. Käsiteltäviä asioita ovat
    • oireiden merkitys
    • ärsyttävien tekijöiden (tupakka, allergeenit ja yksilölliset ärsykkeet) välttäminen
    • lääkityksen periaatteet (hoitavan ja avaavan lääkityksen ero)
    • lääkkeen inhalaatiotekniikka
    • lääkityksen mahdolliset haittavaikutukset
    • PEF-seuranta
    • kirjallinen toimintaohje oireiden lisääntymisen varalle
    • liikunnan merkitys
    • yhteystiedot (seurantapaikasta sopiminen)
    • etuudet (Kansaneläkelaitos)
    • potilasjärjestöt.

Kirjallinen omahoito-ohje astmaoireiden lisääntyessä

Hoidon porrastus ja perusterveydenhuollossa tapahtuva seuranta

Aikuiset

  • Perusterveydenhuolto on päävastuussa aikuisten astman diagnostiikasta, hoidosta, seurannasta ja lääkityksen korvattavuuslausunnoista (B-lausunto).
  • Perusterveydenhuollossa tehdään perustutkimuksista PEF-seuranta ja spirometria.
  • Juoksurasituskoe voidaan tehdä perusterveydenhuollossa, jos siihen on valmius.
  • Erikoissairaanhoidon konsultaation aiheita:
    • Diagnoosia ei saada varmistetuksi.
    • Oireet eivät vastaa odotetulla tavalla lääkehoitoon, vaikka astman hallintaa huonontavat tekijät (potilas ei käytä lääkkeitä tai ei osaa inhaloida, allerginen nuha on hoitamatta, tupakointi jatkuu, altistuminen allergeeneille jatkuu) on otettu huomioon
    • Epäillään ammattiastmaa, tai on arvioitava pitkän aikavälin työkyky.
    • On arvioitava siedätyshoidon tarve.
    • Raskaana olevan potilaan astman hallinta on huonoa.
    • Astmaa ei saada riittävästi hallintaan portaan 3 lääkityksellä.
  • Säännöllistä lääkitystä käyttävien astmaatikkojen tulee käydä kontrollissa vuosittain.
  • Jos astman hallinta on hyvää, käynnit voidaan järjestää astmahoitajalle tai lääkärille paikallisen työnjaon mukaisesti. Lääkärin arvio tulee kuitenkin tehdä vähintään 3–5 vuoden välein.
  • Seurantakäynnin sisältö:
    • Astman hallinnan tason määrittäminen
      • Oireiden osalta apuna voidaan käyttää Astmatestiä «http://astmatesti.fi»7 tai vastaavaa kyselyä.
      • Keuhkofunktion tutkimiseksi seurataan PEF-arvoja 1–2 viikkoa mielellään niin, että aamuin illoin tehdään nopeavaikutteisella beeta2-agonistilla (esim. salbutamoli) keuhkoputkien avautumistesti. Toinen mahdollisuus on tehdä spirometria ja sen yhteydessä avautumistesti. PEF-seuranta antaa spirometriaa paremman kuvan hoitotasapainosta. Spirometria on hyvä tehdä kaikille 3–5 vuoden välein ja vuosittain niille, joiden astman hoidossa on ongelmia.
    • Tarkistetaan käytössä oleva lääkitys ja potilaan sitoutuminen hoitoon.
    • Tarkistetaan inhalaatiotekniikka ja PEF-puhallusten tekniikka.
    • Tarkistetaan, että lääkityksen erityiskorvattavuus on voimassa.
    • Tarkistetaan omahoito-ohje ja määritetään potilaan hyvä PEF-taso.
    • Kysytään tupakoinnista ja tarvittaessa tarjotaan vierotushoitoa.
    • Jos astman hallinta ei ole hyvää, arvioidaan syyt (ks. edellä). Pahentaviin tekijöihin puututaan ja tarvittaessa tehostetaan lääkitystä. Pitää muistaa, että kaikissa tapauksissa diagnoosi ei ole helppo. Se saattaa varmistua vasta seurannassa tai olla alun perin väärä, tai astmaan saattaa liittyä myös vaikea keuhkoahtaumatauti.
    • Jos astman hallinta on ollut hyvää vähintään kuusi kuukautta, harkitaan lääkehoidon vähentämistä.

Kouluikäiset lapset

  • Perusterveydenhuollossa hoidetaan ja seurataan niitä kouluikäisiä, joiden astman hallinta on hyvää.
  • Kouluterveydenhuollon tarkastusten yhteydessä on hyvä arvioida myös astmatilanne, mutta kroonisten sairauksien seuranta ei varsinaisesti kuulu kouluterveydenhuoltoon. Sitä varten järjestetään seuranta omalääkärillä tai astmahoitajalla.
  • Kouluikäisten astmakontrollit toteutetaan aikuisille kuvatulla tavalla. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota kasvukäyrään.

Alle kouluikäiset lapset

Astman hoito raskauden ja imetyksen aikana

Ammatinvalinta

Varusmiespalvelus

Laadun arviointi

  • Laadun arviointi voi kohdistua
    • 1. hoitoketjuun ja porrastukseen
      • Kuinka pian diagnoosi on tehty oireiden alkamisen ja hoitoon hakeutumisen jälkeen?
      • Kuinka pian asianmukainen hoito on aloitettu?
      • Onko potilaalla hoidosta vastaavaa lääkäriä tai hoitoa ohjaava hengityshoitajaa?
      • Onko potilas ohjattu käyttämään omahoitoa pahenemisvaiheiden estämiseksi?
      • Kuinka helppoa ja joustavaa on erikoissairaanhoidon konsultointi?
    • 2. hoidon sisältöön, laatuun ja vaikuttavuuteen
      • Kuinka monta sairaalapäivää potilaalla on ollut vuoden aikana?
      • Kuinka monia päivystyskäyntejä ja ajanvarauksettomia käyntejä potilaalla on ollut vuoden aikana?
      • Kuinka monia pahenemisvaiheita potilaalla on ollut vuoden aikana?
      • Kuinka paljon poissaoloja työstä tai koulusta potilaalla on ollut vuoden aikana?
      • Edellä mainittuja kriteereitä käyttäen, kuinka suurella osalla potilaista astma on hyvässä hallinnassa?

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Astma-suosituksen historiatiedot «Astma, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»9

Puheenjohtaja:

Tari Haahtela, professori; HYKS:n iho- ja allergiasairaala

Kokoava kirjoittaja:

Lauri Lehtimäki, LT, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri, TAYS ja Tampereen yliopisto

Jäsenet:

Eeva Ahonen, yleislääketieteen erikoislääkäri; Diacor

Terttu Harju, dosentti, keuhkosairauksien erikoislääkäri; OYS:n sisätautien klinikka

Tuomas Jartti, dosentti, lastenallergologian erikoislääkäri; TYKS:n lastenklinikka

Hannu Kankaanranta, professori, ylilääkäri; Seinäjoen keskussairaala ja Tampereen yliopisto

Krista Korhonen, LL, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri; Härkätien terveyskeskus, Lieto

Mika Mäkelä, vt. professori, kliininen allergologia, vastaava ylilääkäri; HYKS:n Iho- ja allergiasairaala

Marja Puurunen, LT, kardiologian erikoislääkäri, Käypä hoito -toimittaja

Anssi Sovijärvi, kliinisen fysiologian professori ja ylilääkäri; Helsingin yliopisto ja HUS Kuvantaminen

Erkka Valovirta, professori, lastentautien ja lasten allergisten sairauksien erikoislääkäri; Terveystalo, Turku ja Turun yliopisto, keuhkosairausoppi ja kliininen allergologia

Kari KK Venho, LL, keuhkosairauksien erikoislääkäri, ylilääkäri emr.; Keski-Suomen keskussairaala, keuhkosairauksien vastuualue

Asiantuntijat:

Irmeli Lindström, LL, keuhkosairauksien erikoislääkäri; Työterveyslaitos

Pekka Malmberg, dosentti, osastonylilääkäri; HYKS:n Iho- ja allergiasairaala

Hille Suojalehto, LL, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri; Työterveyslaitos

Sidonnaisuudet

Eeva Ahonen: Ei sidonnaisuuksia

Tari Haahtela: Asiantuntijapalkkio (Allergia- ja astmaliitto, MSD, Orion Pharma), luentopalkkio (Abdi Ibrahim, ALK-Abello, Astellas, Orion Pharma, MSD, Nycomed)

Terttu Harju: Luentopalkkio (Duodecim, Orion, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, GlaxoSmithKline, Leiras, Pfizer)

Tuomas Jartti: Asiantuntijapalkkio (Abbott, AstraZeneca, GlaxoSmithKline, MSD, Schering-Plough), luentopalkkio (Abbott, AstraZeneca, GlaxoSmithKline, MSD, Schering-Plough)

Hannu Kankaanranta: Asiantuntijapalkkio (Almirall, AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, Leiras, Novartis), luentopalkkio (AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, GlaxoSmithKline, Leiras, MSD Finland Oy, Novartis, Pfizer Oy, Professio Finland Oy, TEVA Finland Oy), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Boehringer Ingelheim, Mundipharma Oy, Leiras, GlaxoSmithKline)

Krista Korhonen: Ei sidonnaisuuksia

Lauri Lehtimäki: Asiantuntijapalkkio (Boehringer-Ingelheim Finland Ky, GlaxoSmithKline Oy, MSD Finland Oy, Orion Oy, UCB Pharma Oy Finland), luentopalkkio (AstraZeneca Oy, Boehringer-Ingelheim Finland Ky, GlaxoSmithKline Oy, Lääketietokeskus Oy, Novartis Finland Oy, Orion Oyj, Oy Leiras Ab), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (MSD Finland Oy)

Mika Mäkelä: Ei sidonnaisuuksia

Marja Puurunen: Luentopalkkio (Sanofi-Aventis, Bayer, Boehringer Ingelheim)

Anssi Sovijärvi: Asiantuntijapalkkio (Labquality Oy, Orion Pharma), luentopalkkio (MSD Finland, Boehringer-Ingelheim), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Labquality Oy)

Erkka Valovirta: Ei sidonnaisuuksia

Kari KK Venho: Asiantuntijapalkkio (Mundipharma, Novartis, Novartis, Amgen, Almirall, Novartis, GSK, MSD, Mundipharma), matkakorvaus (Novartis, Amgen, Almirall), palkkio artikkelin käsikirjoituksesta (Novartis), luentopalkkio (Novartis, GSK, Leiras, Boehringer-Ingelheim, Filha)

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Käypä hoito -suositukset tehdään näyttöön perustuvan lääketieteen (EBM) periaatteilla. Lue lisää artikkelista nix01853

Kirjallisuutta

  1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2011. www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report2011_May4.pdf «http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report2011_May4.pdf»9
  2. Wenzel SE. Asthma: defining of the persistent adult phenotypes. Lancet 2006;368:804-13 «PMID: 16935691»PubMed
  3. Soriano JB, Davis KJ, Coleman B ym. The proportional Venn diagram of obstructive lung disease: two approximations from the United States and the United Kingdom. Chest 2003;124:474-81 «PMID: 12907531»PubMed
  4. Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A ym. Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life. J Asthma 2011;48:279-85 «PMID: 21323613»PubMed
  5. Marsh SE, Travers J, Weatherall M ym. Proportional classifications of COPD phenotypes. Thorax 2008;63:761-7 «PMID: 18728201»PubMed
  6. Pallasaho P, Juusela M, Lindqvist A ym. Allergic rhinoconjunctivitis doubles the risk for incident asthma--results from a population study in Helsinki, Finland. Respir Med 2011;105:1449-56 «PMID: 21600752»PubMed
  7. Arinen S, Häkkinen U, Klaukka T, Klavus J, Lehtonen R, Aro S. Suomalaisten terveys ja terveyspalvelujen käyttö 1987 ja 1995/96. Terveydenhuollon väestötutkimuksen päätuloksia. SVT 5/98, Kansaneläkelaitos ja Stakes, 1998
  8. Hedman J, Kaprio J, Poussa T ym. Prevalence of asthma, aspirin intolerance, nasal polyposis and chronic obstructive pulmonary disease in a population-based study. Int J Epidemiol 1999;28:717-22 «PMID: 10480701»PubMed
  9. Pekkanen J, Remes ST, Husman T ym. Prevalence of asthma symptoms in video and written questionnaires among children in four regions of Finland. Eur Respir J 1997;10:1787-94 «PMID: 9272920»PubMed
  10. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998;351:1225-32 «PMID: 9643741»PubMed
  11. International Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma. Clin Exp Allergy 1992;22 Suppl 1:1-72 «PMID: 1643538»PubMed
  12. Kotaniemi JT, Lundbäck B, Nieminen MM ym. Increase of asthma in adults in northern Finland?--a report from the FinEsS study. Allergy 2001;56:169-74 «PMID: 11167379»PubMed
  13. Lai CK, Beasley R, Crane J ym. Global variation in the prevalence and severity of asthma symptoms: phase three of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2009;64:476-83 «PMID: 19237391»PubMed
  14. von Hertzen L, Haahtela T. Disconnection of man and the soil: reason for the asthma and atopy epidemic? J Allergy Clin Immunol 2006;117:334-44 «PMID: 16461134»PubMed
  15. Asher MI, Montefort S, Björkstén B ym. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006;368:733-43 «PMID: 16935684»PubMed
  16. Rimpelä M, Rimpelä A, Vikat A ym. Miten nuorten terveys on muuttunut 20 vuoden kuluessa? Suom Lääkär 1997;24:2705-12
  17. Haahtela T, Tuomisto LE, Pietinalho A ym. A 10 year asthma programme in Finland: major change for the better. Thorax 2006;61:663-70 «PMID: 16877690»PubMed
  18. Ferreira MA, Matheson MC, Duffy DL ym. Identification of IL6R and chromosome 11q13.5 as risk loci for asthma. Lancet 2011;378:1006-14 «PMID: 21907864»PubMed
  19. Torgerson DG, Ampleford EJ, Chiu GY ym. Meta-analysis of genome-wide association studies of asthma in ethnically diverse North American populations. Nat Genet 2011;43:887-92 «PMID: 21804549»PubMed
  20. Moffatt MF, Gut IG, Demenais F ym. A large-scale, consortium-based genomewide association study of asthma. N Engl J Med 2010;363:1211-21 «PMID: 20860503»PubMed
  21. Räsänen M. Familial aggregation and risk factors for asthma and hay fever among Finnish adolescent twins - a twin family study. Väitöskirja. Helsinki 2000
  22. Skadhauge LR, Christensen K, Kyvik KO ym. Genetic and environmental influence on asthma: a population-based study of 11,688 Danish twin pairs. Eur Respir J 1999;13:8-14 «PMID: 10836316»PubMed
  23. Svanes C, Jarvis D, Chinn S ym. Childhood environment and adult atopy: results from the European Community Respiratory Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1999;103:415-20 «PMID: 10069874»PubMed
  24. Edenharter G, Bergmann RL, Bergmann KE ym. Cord blood-IgE as risk factor and predictor for atopic diseases. Clin Exp Allergy 1998;28:671-8 «PMID: 9677130»PubMed
  25. Shaaban R, Zureik M, Soussan D ym. Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal population-based study. Lancet 2008;372:1049-57 «PMID: 18805333»PubMed
  26. Pallasaho P, Juusela M, Lindqvist A ym. Allergic rhinoconjunctivitis doubles the risk for incident asthma--results from a population study in Helsinki, Finland. Respir Med 2011;105:1449-56 «PMID: 21600752»PubMed
  27. Vork KL, Broadwin RL, Blaisdell RJ. Developing asthma in childhood from exposure to secondhand tobacco smoke: insights from a meta-regression. Environ Health Perspect 2007;115:1394-400 «PMID: 17938726»PubMed
  28. Jaakkola MS, Piipari R, Jaakkola N ym. Environmental tobacco smoke and adult-onset asthma: a population-based incident case-control study. Am J Public Health 2003;93:2055-60 «PMID: 14652334»PubMed
  29. Simoni M, Baldacci S, Puntoni R ym. Respiratory symptoms/diseases and environmental tobacco smoke (ETS) in never smoker Italian women. Respir Med 2007;101:531-8 «PMID: 16893638»PubMed
  30. Chan WW, Chiou E, Obstein KL ym. The efficacy of proton pump inhibitors for the treatment of asthma in adults: a meta-analysis. Arch Intern Med 2011;171:620-9 «PMID: 21482834»PubMed
  31. Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR ym. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J 2004;24:481-92 «PMID: 15358710»PubMed
  32. Mendell MJ, Mirer AG, Cheung K ym. Respiratory and allergic health effects of dampness, mold, and dampness-related agents: a review of the epidemiologic evidence. Environ Health Perspect 2011;119:748-56 «PMID: 21269928»PubMed
  33. Seuri M, Nevalainen A, Sauni R. Kosteusvauriorakennusten mikrobikasvuun liittyvät hengitystieoireet ja -sairaudet. Suom Lääkär 2007;62:783-7
  34. Pekkanen J, Hyvärinen A, Haverinen-Shaughnessy U ym. Moisture damage and childhood asthma: a population-based incident case-control study. Eur Respir J 2007;29:509-15 «PMID: 17107993»PubMed
  35. Tischer C, Chen CM, Heinrich J. Association between domestic mould and mould components, and asthma and allergy in children: a systematic review. Eur Respir J 2011;38:812-24 «PMID: 21540311»PubMed
  36. Quanjer PH, Lebowitz MD, Gregg I ym. Peak expiratory flow: conclusions and recommendations of a Working Party of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl 1997;24:2S-8S «PMID: 9098701»PubMed
  37. Sovijärvi A, Kainu A, Malmberg P, Pekkanen L, Piirilä P. Suositus spirometria- ja PEF-mittausten suorittamisesta. 12. painos. Moodi 3/2011
  38. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V ym. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26:948-68 «PMID: 16264058»PubMed
  39. Sovijärvi AR, Malmberg LP, Reinikainen K ym. A rapid dosimetric method with controlled tidal breathing for histamine challenge. Repeatability and distribution of bronchial reactivity in a clinical material. Chest 1993;104:164-70 «PMID: 8325062»PubMed
  40. Nieminen MM. Unimodal distribution of bronchial hyperresponsiveness to methacholine in asthmatic patients. Chest 1992;102:1537-43 «PMID: 1424879»PubMed
  41. Clinical exercise testing with reference to lung diseases: indications, standardization and interpretation strategies. ERS Task Force on Standardization of Clinical Exercise Testing. European Respiratory Society. Eur Respir J 1997;10:2662-89 «PMID: 9426113»PubMed
  42. Broekhuizen BD, Sachs AP, Moons KG ym. Diagnostic value of oral prednisolone test for chronic obstructive pulmonary disorders. Ann Fam Med 2011;9:104-9 «PMID: 21403135»PubMed
  43. Callahan CM, Dittus RS, Katz BP. Oral corticosteroid therapy for patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. A meta-analysis. Ann Intern Med 1991;114:216-23 «PMID: 1824614»PubMed
  44. Turner DJ, Myron P, Powell WS ym. The role of endogenous corticosterone in the late-phase response to allergen challenge in the brown Norway rat. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:545-50 «PMID: 8564095»PubMed
  45. Barnes PJ, Dweik RA, Gelb AF ym. Exhaled nitric oxide in pulmonary diseases: a comprehensive review. Chest 2010;138:682-92 «PMID: 20822990»PubMed
  46. Baroody FM, Brown D, Gavanescu L ym. Oxymetazoline adds to the effectiveness of fluticasone furoate in the treatment of perennial allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2011;127:927-34 «PMID: 21377716»PubMed
  47. Petsky HL, Cates CJ, Li AM ym. Tailored interventions based on exhaled nitric oxide versus clinical symptoms for asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD006340 «PMID: 18425949»PubMed
  48. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC ym. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels (FENO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med 2011;184:602-15 «PMID: 21885636»PubMed
  49. Petsky HL, Cates CJ, Lasserson TJ ym. A systematic review and meta-analysis: tailoring asthma treatment on eosinophilic markers (exhaled nitric oxide or sputum eosinophils). Thorax 2012;67:199-208 «PMID: 20937641»PubMed
  50. Malmberg LP, Petäys T, Haahtela T ym. Exhaled nitric oxide in healthy nonatopic school-age children: determinants and height-adjusted reference values. Pediatr Pulmonol 2006;41:635-42 «PMID: 16703576»PubMed
  51. Pavord ID, Sterk PJ, Hargreave FE ym. Clinical applications of assessment of airway inflammation using induced sputum. Eur Respir J Suppl 2002;37:40s-43s «PMID: 12361362»PubMed
  52. Petsky HL, Kynaston JA, Turner C ym. Tailored interventions based on sputum eosinophils versus clinical symptoms for asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD005603 «PMID: 17443604»PubMed
  53. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011. www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011_Feb21.pdf «http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011_Feb21.pdf»10
  54. Kesten S, Rebuck AS. Is the short-term response to inhaled beta-adrenergic agonist sensitive or specific for distinguishing between asthma and COPD? Chest 1994;105:1042-5 «PMID: 8162722»PubMed
  55. Fingleton J, Weatherall M, Beasley R. Bronchodilator responsiveness: interpret with caution. Thorax 2012;67:667-8 «PMID: 22693176»PubMed
  56. Calverley PM, Burge PS, Spencer S ym. Bronchodilator reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2003;58:659-64 «PMID: 12885978»PubMed
  57. Tashkin DP, Celli B, Decramer M ym. Bronchodilator responsiveness in patients with COPD. Eur Respir J 2008;31:742-50 «PMID: 18256071»PubMed
  58. Albert P, Agusti A, Edwards L ym. Bronchodilator responsiveness as a phenotypic characteristic of established chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2012;67:701-8 «PMID: 22696176»PubMed
  59. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it? Thorax 2009;64:728-35 «PMID: 19638566»PubMed
  60. Gimenez LM, Zafra H. Vocal cord dysfunction: an update. Ann Allergy Asthma Immunol 2011;106:267-74; quiz 275 «PMID: 21457874»PubMed
  61. Jaakkola JJ, Piipari R, Jaakkola MS. Occupation and asthma: a population-based incident case-control study. Am J Epidemiol 2003;158:981-7 «PMID: 14607806»PubMed
  62. Johnson AR, Dimich-Ward HD, Manfreda J ym. Occupational asthma in adults in six Canadian communities. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:2058-62 «PMID: 11112114»PubMed
  63. Karjalainen A, Kurppa K, Virtanen S ym. Incidence of occupational asthma by occupation and industry in Finland. Am J Ind Med 2000;37:451-8 «PMID: 10723039»PubMed
  64. Kogevinas M, Antó JM, Soriano JB ym. The risk of asthma attributable to occupational exposures. A population-based study in Spain. Spanish Group of the European Asthma Study. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:137-43 «PMID: 8680669»PubMed
  65. Kogevinas M, Antó JM, Sunyer J ym. Occupational asthma in Europe and other industrialised areas: a population-based study. European Community Respiratory Health Survey Study Group. Lancet 1999;353:1750-4 «PMID: 10347988»PubMed
  66. Oksa P, Palo L, Saalo A ym. Ammattitaudit ja ammattitautiepäilyt 2009. Työterveyslaitos, Helsinki 2011
  67. Malo JL, Côté J, Cartier A ym. How many times per day should peak expiratory flow rates be assessed when investigating occupational asthma? Thorax 1993;48:1211-7 «PMID: 8303625»PubMed
  68. Bright P, Newton DT, Gannon PF ym. OASYS-3: improved analysis of serial peak expiratory flow in suspected occupational asthma. Monaldi Arch Chest Dis 2001;56:281-8 «PMID: 11665511»PubMed
  69. Côté J, Kennedy S, Chan-Yeung M. Sensitivity and specificity of PC20 and peak expiratory flow rate in cedar asthma. J Allergy Clin Immunol 1990;85:592-8 «PMID: 2179365»PubMed
  70. Côté J, Kennedy S, Chan-Yeung M. Quantitative versus qualitative analysis of peak expiratory flow in occupational asthma. Thorax 1993;48:48-51 «PMID: 8434353»PubMed
  71. Leroyer C, Perfetti L, Trudeau C ym. Comparison of serial monitoring of peak expiratory flow and FEV1 in the diagnosis of occupational asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:827-32 «PMID: 9731012»PubMed
  72. Liss GM, Tarlo SM. Peak expiratory flow rates in possible occupational asthma. Chest 1991;100:63-9 «PMID: 2060392»PubMed
  73. Perrin B, Lagier F, L'Archevêque J ym. Occupational asthma: validity of monitoring of peak expiratory flow rates and non-allergic bronchial responsiveness as compared to specific inhalation challenge. Eur Respir J 1992;5:40-8 «PMID: 1577147»PubMed
  74. Lindström I, Malmberg P, Suojalehto H ym. PEF-työpaikkaseuranta - ammattiastma-diagnostiikan perusta. Duodecim 2011;127:2194-204 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo10965 »11 «PMID: 22191203»PubMed
  75. Moore VC, Jaakkola MS, Burge PS ym. A systematic review of serial peak expiratory flow measurements in the diagnosis of occupational asthma. Ann Respir Med 2010;1:31-44. www.occupationalasthma.com/fulltexts/A_Systematic_Review_of_Serial_Peak_Expiratory_Flow_Measurements_in_the_Diagnosis_of_Occupational_Asthma.pdf «http://www.occupationalasthma.com/fulltexts/A_Systematic_Review_of_Serial_Peak_Expiratory_Flow_Measurements_in_the_Diagnosis_of_Occupational_Asthma.pdf»12
  76. Viinanen A, Karvala K, Lindström I, Suojalehto H. Miten kosteusvauriolle altistuneet tutkitaan. Suom Lääkär 2010;65:1013-7
  77. Saarinen K, Karjalainen A, Martikainen R ym. Prevalence of work-aggravated symptoms in clinically established asthma. Eur Respir J 2003;22:305-9 «PMID: 12952265»PubMed
  78. Henneberger PK. Work-exacerbated asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7:146-51 «PMID: 17351467»PubMed
  79. Sherman CB. Late-onset asthma: making the diagnosis, choosing drug therapy. Geriatrics 1995;50:24-6, 29-30, 33 «PMID: 7498799»PubMed
  80. Bauer BA, Reed CE, Yunginger JW ym. Incidence and outcomes of asthma in the elderly. A population-based study in Rochester, Minnesota. Chest 1997;111:303-10 «PMID: 9041973»PubMed
  81. Ekici M, Apan A, Ekici A ym. Perception of bronchoconstriction in elderly asthmatics. J Asthma 2001;38:691-6 «PMID: 11758898»PubMed
  82. Connolly MJ, Crowley JJ, Charan NB ym. Reduced subjective awareness of bronchoconstriction provoked by methacholine in elderly asthmatic and normal subjects as measured on a simple awareness scale. Thorax 1992;47:410-3 «PMID: 1496497»PubMed
  83. Enright PL, McClelland RL, Newman AB ym. Underdiagnosis and undertreatment of asthma in the elderly. Cardiovascular Health Study Research Group. Chest 1999;116:603-13 «PMID: 10492260»PubMed
  84. Lehmann S, Vollset SE, Nygaard HA ym. Factors determining performance of bronchodilator reversibility tests in middle-aged and elderly. Respir Med 2004;98:1071-9 «PMID: 15526807»PubMed
  85. Burney PG, Britton JR, Chinn S ym. Descriptive epidemiology of bronchial reactivity in an adult population: results from a community study. Thorax 1987;42:38-44 «PMID: 3497466»PubMed
  86. Braman SS, Kaemmerlen JT, Davis SM. Asthma in the elderly. A comparison between patients with recently acquired and long-standing disease. Am Rev Respir Dis 1991;143:336-40 «PMID: 1990949»PubMed
  87. Litonjua AA, Sparrow D, Weiss ST ym. Sensitization to cat allergen is associated with asthma in older men and predicts new-onset airway hyperresponsiveness. The Normative Aging Study. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:23-7 «PMID: 9230721»PubMed
  88. Huss K, Naumann PL, Mason PJ ym. Asthma severity, atopic status, allergen exposure and quality of life in elderly persons. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86:524-30 «PMID: 11379803»PubMed
  89. Sin DD, Tu JV. Inhaled corticosteroid therapy reduces the risk of rehospitalization and all-cause mortality in elderly asthmatics. Eur Respir J 2001;17:380-5 «PMID: 11405515»PubMed
  90. Goeman DP, Douglass JA. Optimal management of asthma in elderly patients: strategies to improve adherence to recommended interventions. Drugs Aging 2007;24:381-94 «PMID: 17503895»PubMed
  91. Harju T, Keistinen T, Tuuponen T ym. Hospital admissions of asthmatics by age and sex. Allergy 1996;51:693-6 «PMID: 8904996»PubMed
  92. Tilastokeskus. www.stat.fi «http://www.stat.fi»13. Viitattu 2.10.2011
  93. Shirai T, Matsui T, Suzuki K ym. Effect of pet removal on pet allergic asthma. Chest 2005;127:1565-71 «PMID: 15888829»PubMed
  94. Sauni R, Uitti J, Jauhiainen M ym. Remediating buildings damaged by dampness and mould for preventing or reducing respiratory tract symptoms, infections and asthma. Cochrane Database Syst Rev 2011;(9):CD007897 «PMID: 21901714»PubMed
  95. Stenius-Aarniala B, Poussa T, Kvarnström J ym. Immediate and long term effects of weight reduction in obese people with asthma: randomised controlled study. BMJ 2000;320:827-32 «PMID: 10731173»PubMed
  96. Ward DJ, Ayres JG. Particulate air pollution and panel studies in children: a systematic review. Occup Environ Med 2004;61:e13 «PMID: 15031404»PubMed
  97. British Occupational Health Research Foundation (BOHRF). www.bohrf.org.uk/downloads/asthevre.pdf «http://www.bohrf.org.uk/downloads/asthevre.pdf»6
  98. Tarlo SM, Liss GM, Yeung KS. Changes in rates and severity of compensation claims for asthma due to diisocyanates: a possible effect of medical surveillance measures. Occup Environ Med 2002;59:58-62 «PMID: 11836470»PubMed
  99. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S ym. Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy 2007;62:943-8 «PMID: 17620073»PubMed
  100. Kontula E, Korpela V, Mäntylä M ym. Hengityssairaiden hyvä kuntoutuskäytäntö. Hengitysliiton julkaisuja 2005;17:7-15
  101. Lehtinen J, Paljakka K, Puolanne M, Vilkkumaa I. Hyvä hengityskuntoutuskäytäntö. Hengitysliiton julkaisuja 2004;15:53
  102. Yeung M, O'Connor SA, Parry DT ym. Compliance with prescribed drug therapy in asthma. Respir Med 1994;88:31-5 «PMID: 7913243»PubMed
  103. Yoon R, McKenzie DK, Bauman A ym. Controlled trial evaluation of an asthma education programme for adults. Thorax 1993;48:1110-6 «PMID: 8296253»PubMed
  104. Zeiger RS, Heller S. The development and prediction of atopy in high-risk children: follow-up at age seven years in a prospective randomized study of combined maternal and infant food allergen avoidance. J Allergy Clin Immunol 1995;95:1179-90 «PMID: 7797786»PubMed
  105. Cooper S, Oborne J, Newton S ym. Effect of two breathing exercises (Buteyko and pranayama) in asthma: a randomised controlled trial. Thorax 2003;58:674-9 «PMID: 12885982»PubMed
  106. McHugh P, Aitcheson F, Duncan B ym. Buteyko Breathing Technique for asthma: an effective intervention. N Z Med J 2003;116:U710 «PMID: 14752538»PubMed
  107. Bowler SD, Green A, Mitchell CA. Buteyko breathing techniques in asthma: a blinded randomised controlled trial. Med J Aust 1998;169:575-8 «PMID: 9887897»PubMed
  108. Opat AJ, Cohen MM, Bailey MJ ym. A clinical trial of the Buteyko Breathing Technique in asthma as taught by a video. J Asthma 2000;37:557-64 «PMID: 11059522»PubMed
  109. Hedman J, Hugg T, Sandell J ym. The effect of salt chamber treatment on bronchial hyperresponsiveness in asthmatics. Allergy 2006;61:605-10 «PMID: 16629791»PubMed
  110. Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R ym. Work is related to a substantial portion of adult-onset asthma incidence in the Finnish population. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:565-8 «PMID: 11520716»PubMed
  111. Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with formoterol for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD006923 «PMID: 8843738»PubMed
  112. Cates CJ, Cates MJ. Regular treatment with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD006363 «PMID: 18646149»PubMed
  113. Salpeter SR, Buckley NS, Ormiston TM ym. Meta-analysis: effect of long-acting beta-agonists on severe asthma exacerbations and asthma-related deaths. Ann Intern Med 2006;144:904-12 «PMID: 16754916»PubMed
  114. Salpeter SR, Wall AJ, Buckley NS. Long-acting beta-agonists with and without inhaled corticosteroids and catastrophic asthma events. Am J Med 2010;123:322-8.e2 «PMID: 20176343»PubMed
  115. Cates CJ, Lasserson TJ, Jaeschke R. Regular treatment with formoterol and inhaled steroids for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD006924 «PMID: 19370661»PubMed
  116. Cates CJ, Lasserson TJ, Jaeschke R. Regular treatment with salmeterol and inhaled steroids for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD006922 «PMID: 19588410»PubMed
  117. Jaeschke R, O'Byrne PM, Mejza F ym. The safety of long-acting beta-agonists among patients with asthma using inhaled corticosteroids: systematic review and metaanalysis. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:1009-16 «PMID: 18776152»PubMed
  118. Rodrigo GJ, Moral VP, Marcos LG ym. Safety of regular use of long-acting beta agonists as monotherapy or added to inhaled corticosteroids in asthma. A systematic review. Pulm Pharmacol Ther 2009;22:9-19 «PMID: 19026757»PubMed
  119. Sears MR, Ottosson A, Radner F ym. Long-acting beta-agonists: a review of formoterol safety data from asthma clinical trials. Eur Respir J 2009;33:21-32 «PMID: 18768573»PubMed
  120. Wijesinghe M, Weatherall M, Perrin K ym. Risk of mortality associated with formoterol: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2009;34:803-11 «PMID: 19797669»PubMed
  121. Bateman E, Nelson H, Bousquet J ym. Meta-analysis: effects of adding salmeterol to inhaled corticosteroids on serious asthma-related events. Ann Intern Med 2008;149:33-42 «PMID: 18523132»PubMed
  122. Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaled corticosteroid as initial starting dose for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD004109 «PMID: 15106238»PubMed
  123. Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled corticosteroid therapy: A systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 1999;159:941-55 «PMID: 10326936»PubMed
  124. Ducharme FM, Hicks GC. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD002314 «PMID: 12137655»PubMed
  125. Ni Chroinin M, Greenstone I, Lasserson TJ ym. Addition of inhaled long-acting beta2-agonists to inhaled steroids as first line therapy for persistent asthma in steroid-naive adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD005307 «PMID: 19821344»PubMed
  126. Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I ym. Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled corticosteroids versus same dose inhaled corticosteroids for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2010;(5):CD005535 «PMID: 20464739»PubMed
  127. Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I ym. Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled steroids versus higher dose inhaled steroids in adults and children with persistent asthma. Cochrane Database Syst Rev 2010;(4):CD005533 «PMID: 20393943»PubMed
  128. Kankaanranta H, Lahdensuo A, Moilanen E ym. Add-on therapy options in asthma not adequately controlled by inhaled corticosteroids: a comprehensive review. Respir Res 2004;5:17 «PMID: 15509300»PubMed
  129. Shrewsbury S, Pyke S, Britton M. Meta-analysis of increased dose of inhaled steroid or addition of salmeterol in symptomatic asthma (MIASMA). BMJ 2000;320:1368-73 «PMID: 10818025»PubMed
  130. Masoli M, Weatherall M, Holt S ym. Moderate dose inhaled corticosteroids plus salmeterol versus higher doses of inhaled corticosteroids in symptomatic asthma. Thorax 2005;60:730-4 «PMID: 16135679»PubMed
  131. Shepherd J, Rogers G, Anderson R ym. Systematic review and economic analysis of the comparative effectiveness of different inhaled corticosteroids and their usage with long-acting beta2 agonists for the treatment of chronic asthma in adults and children aged 12 years and over. Health Technol Assess 2008;12:iii-iv, 1-360 «PMID: 18485271»PubMed
  132. Lasserson TJ, Cates CJ, Ferrara G ym. Combination fluticasone and salmeterol versus fixed dose combination budesonide and formoterol for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD004106 «PMID: 18646100»PubMed
  133. Papi A, Paggiaro PL, Nicolini G ym. Beclomethasone/formoterol versus budesonide/formoterol combination therapy in asthma. Eur Respir J 2007;29:682-9 «PMID: 17107988»PubMed
  134. Papi A, Paggiaro P, Nicolini G ym. Beclomethasone/formoterol vs fluticasone/salmeterol inhaled combination in moderate to severe asthma. Allergy 2007;62:1182-8 «PMID: 17845589»PubMed
  135. Cates CJ, Lasserson TJ. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus inhaled steroid maintenance for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD007313 «PMID: 19370682»PubMed
  136. Rabe KF, Atienza T, Magyar P ym. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet 2006;368:744-53 «PMID: 16935685»PubMed
  137. Tamminen K, Laine J, Soini E ym. Cost-effectiveness analysis of budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy versus fixed combination treatments for asthma in Finland*. Curr Med Res Opin 2008;24:3453-61 «PMID: 19032127»PubMed
  138. Adams N, Bestall J, Jones PW. Budesonide at different doses for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD003271 «PMID: 11687182»PubMed
  139. Adams N, Bestall J, Jones P. Beclomethasone at different doses for chronic asthma (review). Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD002879 «PMID: 11279769»PubMed
  140. Adams NP, Bestall JC, Jones P ym. Fluticasone at different doses for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD003534 «PMID: 18843646»PubMed
  141. Bousquet J, Ben-Joseph R, Messonnier M ym. A meta-analysis of the dose-response relationship of inhaled corticosteroids in adolescents and adults with mild to moderate persistent asthma. Clin Ther 2002;24:1-20 «PMID: 11833824»PubMed
  142. Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in asthma: an evidence-based approach. Med J Aust 2003;178:223-5 «PMID: 12603186»PubMed
  143. Ducharme FM, Lasserson TJ, Cates CJ. Addition to inhaled corticosteroids of long-acting beta2-agonists versus anti-leukotrienes for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2011;(5):CD003137 «PMID: 21563136»PubMed
  144. Peters SP, Kunselman SJ, Icitovic N ym. Tiotropium bromide step-up therapy for adults with uncontrolled asthma. N Engl J Med 2010;363:1715-26 «PMID: 20979471»PubMed
  145. Kerstjens HA, Disse B, Schröder-Babo W ym. Tiotropium improves lung function in patients with severe uncontrolled asthma: a randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2011;128:308-14 «PMID: 21636120»PubMed
  146. Bateman ED, Kornmann O, Schmidt P ym. Tiotropium is noninferior to salmeterol in maintaining improved lung function in B16-Arg/Arg patients with asthma. J Allergy Clin Immunol 2011;128:315-22 «PMID: 21807250»PubMed
  147. Kerstjens HA, Engel M, Dahl R ym. Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard Combination Therapy. N Engl J Med 2012;Sep 2. Epub ahead of print «PMID: 22938706»PubMed
  148. Walker S, Monteil M, Phelan K ym. Anti-IgE for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD003559 «PMID: 16625585»PubMed
  149. Rodrigo GJ, Neffen H, Castro-Rodriguez JA. Efficacy and safety of subcutaneous omalizumab vs placebo as add-on therapy to corticosteroids for children and adults with asthma: a systematic review. Chest 2011;139:28-35 «PMID: 20688929»PubMed
  150. Rogers L, Reibman J. Stepping down asthma treatment: how and when. Curr Opin Pulm Med 2012;18:70-5 «PMID: 22081088»PubMed
  151. Turpeinen M, Pelkonen AS, Selroos O ym. Continuous versus intermittent inhaled corticosteroid (budesonide) for mild persistent asthma in children--not too much, not too little. Thorax 2012;67:100-2 «PMID: 22038795»PubMed
  152. Crompton GK, Barnes PJ, Broeders M ym. The need to improve inhalation technique in Europe: a report from the Aerosol Drug Management Improvement Team. Respir Med 2006;100:1479-94 «PMID: 16495040»PubMed
  153. Laube BL, Janssens HM, de Jongh FH ym. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J 2011;37:1308-31 «PMID: 21310878»PubMed
  154. Singh D, Collarini S, Poli G ym. Effect of AeroChamber Plus™ on the lung and systemic bioavailability of beclometasone dipropionate/formoterol pMDI. Br J Clin Pharmacol 2011;72:932-9 «PMID: 21615456»PubMed
  155. Engelstätter R, Szlávik M, Gerber C ym. Once-daily ciclesonide via metered-dose inhaler: Similar efficacy and safety with or without a spacer. Respir Med 2009;103:1643-50 «PMID: 19596188»PubMed
  156. Drollmann A, Nave R, Steinijans VW ym. Equivalent pharmacokinetics of the active metabolite of ciclesonide with and without use of the AeroChamber Plus spacer for inhalation. Clin Pharmacokinet 2006;45:729-36 «PMID: 16802853»PubMed
  157. National Heart Lung and Blood Institute. Expert Panel Report 3 (EPR3) 2007: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/01_front.pdf «http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/01_front.pdf»14
  158. British Guideline on the Management of Asthma 2011. www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/101/index.html «http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/101/index.html»15
  159. van den Berg BT, Louwerse RT, Luiken GJ ym. Hypokalaemia in healthy volunteers after single and multiple doses of formoterol or salbutamol. Clin Drug Investig 1998;15:523-9 «PMID: 18370510»PubMed
  160. Dawson KP, Penna AC, Manglick P. Acute asthma, salbutamol and hyperglycaemia. Acta Paediatr 1995;84:305-7 «PMID: 7780253»PubMed
  161. Alavaikko S, Jaakkola MS, Tjäderhane L ym. Asthma and caries: a systematic review and meta-analysis. Am J Epidemiol 2011;174:631-41 «PMID: 21828369»PubMed
  162. Tootla R, Toumba KJ, Duggal MS. An evaluation of the acidogenic potential of asthma inhalers. Arch Oral Biol 2004;49:275-83 «PMID: 15003546»PubMed
  163. Ryberg M, Möller C, Ericson T. Effect of beta 2-adrenoceptor agonists on saliva proteins and dental caries in asthmatic children. J Dent Res 1987;66:1404-6 «PMID: 2887602»PubMed
  164. Sag C, Ozden FO, Acikgoz G ym. The effects of combination treatment with a long-acting beta2-agonist and a corticosteroid on salivary flow rate, secretory immunoglobulin A, and oral health in children and adolescents with moderate asthma: a 1-month, single-blind clinical study. Clin Ther 2007;29:2236-42 «PMID: 18042480»PubMed
  165. Barnes PJ. Theophylline: new perspectives for an old drug. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:813-8 «PMID: 12623857»PubMed
  166. Schumock GT, Lee TA, Joo MJ ym. Association between leukotriene-modifying agents and suicide: what is the evidence? Drug Saf 2011;34:533-44 «PMID: 21663330»PubMed
  167. Scadding GW, Scadding GK. Recent advances in antileukotriene therapy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2010;10:370-6 «PMID: 20585242»PubMed
  168. Reques FG, Rodriguez JL. Tolerability of leukotriene modifiers in asthma: a review of clinical experience. BioDrugs 1999;11:385-94 «PMID: 18031150»PubMed
  169. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD000052 «PMID: 16625527»PubMed
  170. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD001740 «PMID: 11279726»PubMed
  171. Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to beta2-agonists in adults with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD002742 «PMID: 11034753»PubMed
  172. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C ym. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001490 «PMID: 10796650»PubMed
  173. de Benedictis FM, Bush A. Corticosteroids in respiratory diseases in children. Am J Respir Crit Care Med 2012;185:12-23 «PMID: 21920920»PubMed
  174. Malmberg LP, Pelkonen AS, Haahtela T ym. Exhaled nitric oxide rather than lung function distinguishes preschool children with probable asthma. Thorax 2003;58:494-9 «PMID: 12775859»PubMed
  175. Yao TC, Ou LS, Lee WI ym. Exhaled nitric oxide discriminates children with and without allergic sensitization in a population-based study. Clin Exp Allergy 2011;41:556-64 «PMID: 21338427»PubMed
  176. Malmberg LP, Pelkonen AS, Mattila PS ym. Exhaled nitric oxide and exercise-induced bronchoconstriction in young wheezy children - interactions with atopy. Pediatr Allergy Immunol 2009;20:673-8 «PMID: 19496956»PubMed
  177. Martinez FD. Heterogeneity of the association between lower respiratory illness in infancy and subsequent asthma. Proc Am Thorac Soc 2005;2:157-61 «PMID: 16113485»PubMed
  178. Tager IB, Hanrahan JP, Tosteson TD ym. Lung function, pre- and post-natal smoke exposure, and wheezing in the first year of life. Am Rev Respir Dis 1993;147:811-7 «PMID: 8466114»PubMed
  179. Elliot J, Vullermin P, Robinson P. Maternal cigarette smoking is associated with increased inner airway wall thickness in children who die from sudden infant death syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:802-6 «PMID: 9731008»PubMed
  180. Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL ym. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6 «PMID: 11029352»PubMed
  181. Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE. Meta-analysis: respiratory tolerance to regular beta2-agonist use in patients with asthma. Ann Intern Med 2004;140:802-13 «PMID: 15148067»PubMed
  182. Simons FE. A comparison of beclomethasone, salmeterol, and placebo in children with asthma. Canadian Beclomethasone Dipropionate-Salmeterol Xinafoate Study Group. N Engl J Med 1997;337:1659-65 «PMID: 9385125»PubMed
  183. Smith AD, Taylor DR. Is exhaled nitric oxide measurement a useful clinical test in asthma? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:49-56 «PMID: 15643344»PubMed
  184. Smith AD, Cowan JO, Filsell S ym. Diagnosing asthma: comparisons between exhaled nitric oxide measurements and conventional tests. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:473-8 «PMID: 14644933»PubMed
  185. Sorkness CA, Lemanske RF Jr, Mauger DT ym. Long-term comparison of 3 controller regimens for mild-moderate persistent childhood asthma: the Pediatric Asthma Controller Trial. J Allergy Clin Immunol 2007;119:64-72 «PMID: 17140647»PubMed
  186. Szefler SJ, Phillips BR, Martinez FD ym. Characterization of within-subject responses to fluticasone and montelukast in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115:233-42 «PMID: 15696076»PubMed
  187. National Heart Lung and Blood Institute. Expert Panel Report 3 (EPR3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/01_front.pdf «http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/01_front.pdf»14
  188. Jartti T, Wendelin-Saarenhovi M, Heinonen I ym. Childhood asthma management guided by repeated FeNO measurements: a meta-analysis. Paediatr Respir Rev 2012;13:178-83 «PMID: 22726875»PubMed
  189. Jartti T, Vanto T. Astmapotilaan on tärkeää tietää oma paras PEF-arvonsa. Suom Lääkär 2010;15:1331-3
  190. Reddel HK, Barnes DJ, Exacerbation Advisory Panel. Pharmacological strategies for self-management of asthma exacerbations. Eur Respir J 2006;28:182-99 «PMID: 16816348»PubMed
  191. Lougheed MD, Lemiere C, Ducharme FM ym. Canadian Thoracic Society 2012 guideline update: diagnosis and management of asthma in preschoolers, children and adults. Can Respir J 2012;19:127-64 «PMID: 22536582»PubMed
  192. Quon BS, Fitzgerald JM, Lemière C ym. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2010;(12):CD007524 «PMID: 21154378»PubMed
  193. Adolfsson LE, Lundgren M, Tilling B ym. Short-term safety and tolerability of double-dose salmeterol/fluticasone propionate in adult asthmatic patients. Clin Drug Investig 2005;25:231-41 «PMID: 17523773»PubMed
  194. Dhillon S, Keating GM. Beclometasone dipropionate/formoterol: in an HFA-propelled pressurised metered-dose inhaler. Drugs 2006;66:1475-83; discussion 1484-5 «PMID: 16906779»PubMed
  195. NAEPP 2004: Management of asthma during pregnancy. www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/asthma/astpreg/astpreg_full.pdf «http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/asthma/astpreg/astpreg_full.pdf»16
  196. Kapseli. www.fimea.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/fimea/embeds/fimeawwwstructure/17161_raskaus2r.pdf «http://www.fimea.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/fimea/embeds/fimeawwwstructure/17161_raskaus2r.pdf»17
  197. Pelkonen A, Aalto-Korte K. Astma, allergiat ja ammatinvalinta. Kirjassa: Kaila M ym. (toim). Lasten allergiset sairaudet. Helsinki: Suomen Lastenlääkäriyhdistys, Allergiajaosto 2008;244-5
  198. Terho E. Allergiaoireiden ottaminen huomioon ammatinvalinnassa ja niiden aiheuttamat työrajoitteet. Kirjassa Haahtela T ym. (toim). Allergia. Duodecim 2007;410-1
  199. Mäntysaari M. Sotilaslääketieteen Keskus 2011; Luentomoniste
  200. Lindström I, Koponen P, Luukkonen R ym. Military service-aggravated asthma improves at two-year follow-up. Respir Med 2009;103:1926-35 «PMID: 19541470»PubMed
  201. Pääesikunta. Terveystarkastusohje 2012;330:7 «http://www.puolustusvoimat.fi/wcm/a5f4c0804ff1ef5ca8c3afc5307e1861/Terveystarkastusohje+TTO+2012.pdf?MOD=AJPERES&CONVERT_TO=url&CACHEID=a5f4c0804ff1ef5ca8c3afc5307e1861»18
  202. Annesi-Maesano I, Oryszczyn MP, Raherison C ym. Increased prevalence of asthma and allied diseases among active adolescent tobacco smokers after controlling for passive smoking exposure. A cause for concern? Clin Exp Allergy 2004;34:1017-23 «PMID: 15248844»PubMed
  203. Arif AA, Rohrer JE, Delclos GL. A population-based study of asthma, quality of life, and occupation among elderly Hispanic and non-Hispanic whites: a cross-sectional investigation. BMC Public Health 2005;5:97 «PMID: 16176583»PubMed
  204. Bellia V, Battaglia S, Catalano F ym. Aging and disability affect misdiagnosis of COPD in elderly asthmatics: the SARA study. Chest 2003;123:1066-72 «PMID: 12684295»PubMed
  205. Beuther DA, Sutherland ER. Overweight, obesity, and incident asthma: a meta-analysis of prospective epidemiologic studies. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:661-6 «PMID: 17234901»PubMed
  206. Beydon N, Davis SD, Lombardi E ym. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: pulmonary function testing in preschool children. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:1304-45 «PMID: 17545458»PubMed
  207. Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L ym. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing. N Engl J Med 2006;354:1998-2005 «PMID: 16687712»PubMed
  208. Cambach W, Chadwick-Straver RV, Wagenaar RC ym. The effects of a community-based pulmonary rehabilitation programme on exercise tolerance and quality of life: a randomized controlled trial. Eur Respir J 1997;10:104-13 «PMID: 9032501»PubMed
  209. Cambach W, Wagenaar RC, Koelman TW ym. The long-term effects of pulmonary rehabilitation in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease: a research synthesis. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:103-11 «PMID: 9915381»PubMed
  210. Covar RA, Spahn JD, Murphy JR ym. Progression of asthma measured by lung function in the childhood asthma management program. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:234-41 «PMID: 15028558»PubMed
  211. Dean M, Bell E, Kershaw CR ym. A short exercise and living course for asthmatics. Br J Dis Chest 1988;82:155-61 «PMID: 3048364»PubMed
  212. Elers J, Strandbygaard U, Pedersen L ym. Daily use of salmeterol causes tolerance to bronchodilation with terbutaline in asthmatic subjects. Open Respir Med J 2010;4:48-50 «PMID: 20556208»PubMed
  213. Genuneit J, Weinmayr G, Radon K ym. Smoking and the incidence of asthma during adolescence: results of a large cohort study in Germany. Thorax 2006;61:572-8 «PMID: 16537668»PubMed
  214. Gibson PG, Powell H, Coughlan J ym. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD001117 «PMID: 12535399»PubMed
  215. Gilliland FD, Li YF, Peters JM. Effects of maternal smoking during pregnancy and environmental tobacco smoke on asthma and wheezing in children. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:429-36 «PMID: 11179118»PubMed
  216. Girodo M, Ekstrand KA, Metivier GJ. Deep diaphragmatic breathing: rehabilitation exercises for the asthmatic patient. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:717-20 «PMID: 1642520»PubMed
  217. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS ym. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med 2006;354:1985-97 «PMID: 16687711»PubMed
  218. Gøtzsche PC, Johansen HK. House dust mite control measures for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD001187 [Last assessed as up-to-date: 11 July 2011]. «PMID: 18425868»PubMed
  219. Hellinckx J, De Boeck K, Bande-Knops J ym. Bronchodilator response in 3-6.5 years old healthy and stable asthmatic children. Eur Respir J 1998;12:438-43 «PMID: 9727798»PubMed
  220. Hirst C, Calingaert B, Stanford R ym. Use of long-acting beta-agonists and inhaled steroids in asthma: meta-analysis of observational studies. J Asthma 2010;47:439-46 «PMID: 20528600»PubMed
  221. Hofhuis W, van der Wiel EC, Nieuwhof EM ym. Efficacy of fluticasone propionate on lung function and symptoms in wheezy infants. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:328-33 «PMID: 15531753»PubMed
  222. Huovinen E, Kaprio J, Koskenvuo M. Factors associated to lifestyle and risk of adult onset asthma. Respir Med 2003;97:273-80 «PMID: 12645835»PubMed
  223. Jaakkola JJ, Gissler M. Maternal smoking in pregnancy, fetal development, and childhood asthma. Am J Public Health 2004;94:136-40 «PMID: 14713711»PubMed
  224. Kilpeläinen M, Terho EO, Helenius H ym. Body mass index and physical activity in relation to asthma and atopic diseases in young adults. Respir Med 2006;100:1518-25 «PMID: 16503404»PubMed
  225. Lahdensuo A, Haahtela T, Herrala J ym. Randomised comparison of guided self management and traditional treatment of asthma over one year. BMJ 1996;312:748-52 «PMID: 8605463»PubMed
  226. Lannerö E, Wickman M, Pershagen G ym. Maternal smoking during pregnancy increases the risk of recurrent wheezing during the first years of life (BAMSE). Respir Res 2006;7:3 «PMID: 16396689»PubMed
  227. Larsson ML, Loit HM, Meren M ym. Passive smoking and respiratory symptoms in the FinEsS Study. Eur Respir J 2003;21:672-6 «PMID: 12762355»PubMed
  228. Larsson L. Incidence of asthma in Swedish teenagers: relation to sex and smoking habits. Thorax 1995;50:260-4 «PMID: 7660339»PubMed
  229. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med 2000;343:1054-63 «PMID: 11027739»PubMed
  230. Malmberg LP, Mäkelä MJ, Mattila PS ym. Exercise-induced changes in respiratory impedance in young wheezy children and nonatopic controls. Pediatr Pulmonol 2008;43:538-44 «PMID: 18433041»PubMed
  231. Malmberg LP, Pelkonen A, Poussa T ym. Determinants of respiratory system input impedance and bronchodilator response in healthy Finnish preschool children. Clin Physiol Funct Imaging 2002;22:64-71 «PMID: 12003103»PubMed
  232. Marotta A, Klinnert MD, Price MR ym. Impulse oscillometry provides an effective measure of lung dysfunction in 4-year-old children at risk for persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2003;112:317-22 «PMID: 12897737»PubMed
  233. Murray CS, Woodcock A, Langley SJ ym. Secondary prevention of asthma by the use of Inhaled Fluticasone propionate in Wheezy INfants (IFWIN): double-blind, randomised, controlled study. Lancet 2006;368:754-62 «PMID: 16935686»PubMed
  234. Nielsen KG, Bisgaard H. Discriminative capacity of bronchodilator response measured with three different lung function techniques in asthmatic and healthy children aged 2 to 5 years. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:554-9 «PMID: 11520714»PubMed
  235. Nielsen KG, Bisgaard H. Lung function response to cold air challenge in asthmatic and healthy children of 2-5 years of age. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1805-9 «PMID: 10852748»PubMed
  236. Radon K, Büsching K, Heinrich J ym. Passive smoking exposure: a risk factor for chronic bronchitis and asthma in adults? Chest 2002;122:1086-90 «PMID: 12226059»PubMed
  237. Ram FS, Robinson SM, Black PN. Physical training for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001116 «PMID: 10796599»PubMed
  238. Song TW, Kim KW, Kim ES ym. Utility of impulse oscillometry in young children with asthma. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:763-8 «PMID: 18331417»PubMed
  239. Thamrin C, Gangell CL, Udomittipong K ym. Assessment of bronchodilator responsiveness in preschool children using forced oscillations. Thorax 2007;62:814-9 «PMID: 17412777»PubMed
  240. Uddenfeldt M, Janson C, Lampa E ym. High BMI is related to higher incidence of asthma, while a fish and fruit diet is related to a lower- Results from a long-term follow-up study of three age groups in Sweden. Respir Med 2010;104:972-80 «PMID: 20171076»PubMed
  241. Weiner P, Azgad Y, Ganam R ym. Inspiratory muscle training in patients with bronchial asthma. Chest 1992;102:1357-61 «PMID: 1424851»PubMed