Kognitiiviset kuntoutusohjelmat

Näytönastekatsaukset
24.10.2007
Teija Honkonen

Näytön aste = C

Kognitiivinen kuntoutus saattaa parantaa skitsofreniapotilaiden toiminnanohjausta, tarkkaavaisuutta ja muistia.

Kaksi toisistaan riippumatonta tutkijaa etsi eri tietokannoista satunnaistettuja tutkimuksia, joissa oli käytetty kognitiivista kuntoutusta skitsofreniapotilaiden tai skitsofreniaan liittyvien häiriöiden hoidossa «Hayes RL, McGrath JJ. Cognitive rehabilitation for people with schizophrenia and related conditions. Cochrane Database Syst Rev 2000;3:CD000968 »1 (lyhennelmä «»1, katsaus «»2). Tutkimusten laatu arvioitiin Cochrane- kriteerien mukaan. Mukaan löydettiin kolme satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta. Kahdessa kognitiivista kuntoutusta verrattiin placebointerventioon (n=84), kolmannessa työterapiaan (n=33). Tutkimuksissa ei havaittu vaikutusta potilaiden oireisiin, sosiaaliseen käytökseen, tai kognitiiviseen toimintakykyyn. Kognitiivisen kuntoutuksen todettiin parantavan itseluottamista (Rosenberg Self-Esteem Scale, MD 6.3 CI 1.07–11.53).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Katsauksessa käsiteltiin kognitiivisen kuntoutuksen vaikuttavuutta skitsofreniaa sairastavien neuropsykologisten puutosten kuntoutuksessa «Kurtz MM, Moberg PJ, Gur RC ym. Approaches to cognitive remediation of neuropsychological deficits in schizophrenia: a review and meta-analysis. Neuropsychol Rev 2001;11:197-210 »2. Tutkimukset jaoteltiin kolmeen osaan sen perusteella, mihin neurokognitiiviseen puutokseen kuntoutuksella oli pyritty vaikuttamaan: 1) toiminnanohjaukseen, 2) tarkkaavaisuuteen, 3) muistiin. Toiminnanohjauksen osalta katsaukseen sisällytetyissä 11 tutkimuksessa (n=181) selvitettiin kuntoutuksen vaikutuksia suoriutumiseen Wisconsin Card Sortin testissä (WCST); tulokset olivat myönteisiä. Toiminnanohjauksen parantamiseksi käytettyjen menetelmien vaikuttavuutta tutkittiin myös 10 tutkimusta sisältäneen meta-analyysin avulla. Sen perusteella todettiin, että toiminnanohjausta pystyttiin merkittävästi parantamaan (vaikuttavuusluku 0.96). Tarkkaavaisuuden osalta mukaan otettiin 7 tutkimusta (n=100). Ohjeistuksella (instructions) ja vahvistamisella (reinforcement) voitiin parantaa sarja skannauksen (serial-scanning) tuloksia, mutta tiedot jäivät ristiriitaisiksi sen suhteen, pystytäänkö käytäntöön perustuvalla tarkkaavaisuuden harjoittelulla (practice-based attention drills) parantamaan tarkkaavaisuuden ylläpitämistä. Muistin suhteen melko yksinkertaiset semanttiset ja affektiiviset koodausstrategiat (encoding strategies) paransivat kielellistä muistia (verbal list-learning memory). Samanlainen koodausstrategia yhdistettynä valppauden harjoitteluun paransi huomattavasti sosiaalisten vihjeiden tunnistamista.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Katsaukseen etsittiin useista eri tietokannoista tutkimuksia liittyen skitsofreniapotilaiden tarkkaavaisuuden kognitiiviseen harjoitteluun «Suslow T, Schonauer K, Arolt V. Attention training in the cognitive rehabilitation of schizophrenic patients: a review of efficacy studies. Acta Psychiatr Scand 2001;103:15-23 »3. Katsaukseen löydettiin 9 tutkimusta (n=395), joista osassa oli käytetty tietokonepohjaisia menetelmiä, osassa ei. Tulosmittareista 16/35 havaittiin paranemista lähtötilanteeseen verrattuna. Niiden mittareiden osalta, joissa positiivisia tuloksia oli havaittavissa, tulokset olivat ristiriitaisia. Vaikuttavuusluvut jäivät kaiken kaikkiaan mataliksi. Katsauksen perusteella näyttö tarkkaavaisuuden parantamisesta kognitiivisella kuntoutuksella skitsofreniassa jäi epävarmaksi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Meta-analyysia varten etsittiin useista eri tietokannoista satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia kognitiivisten kuntoutusohjelmien vaikuttavuudesta skitsofreniassa «Pilling S, Bebbington P, Kuipers E ym. Psychological treatments in schizophrenia: II. Meta-analyses of randomized controlled trials of social skills training and cognitive remediation. Psychol Med 200»4. Meta-analyysiin valittiin 5 tutkimusta (n=170). Meta-analyysin perusteella todettiin, että kognitiivinen kuntoutus ei ole hyödyllistä skitsofrenian hoidossa eikä sitä voi suositella kliiniseen käyttöön.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Katsaukseen etsittiin eri tietokannoista 17 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (n=695), joissa käytettiin kognitiivista kuntoutusta «Twamley EW, Jeste DV, Bellack AS. A review of cognitive training in schizophrenia. Schizophr Bull 2003;29:359-82 »5. Kaikki käytetyt menetelmät (mm. tietokonepohjaiset ja ei-tietokonepohjaiset menetelmät, oppimisstrategioiden ohjaus) näyttivät lupaavilta potilaiden kognitiiviseen suoriutumiskyvyn, oireiden ja päivittäisen toimintakyvyn kannalta. Lisätutkimuksia kuitenkin tarvitaan tutkimusten ekologisen validiteetin parantamiseksi (toiminnallisten tulosmittareiden käyttö, pitkäaikaiset seurantatutkimukset).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Meta-analyysi käsitti 12 kontrolloitua tutkimusta (n=543), joissa käsiteltiin kognitiivista kuntoutusta skitsofreniassa «Krabbendam L, Aleman A. Cognitive rehabilitation in schizophrenia: a quantitative analysis of controlled studies. Psychopharmacology 2003;169:376-82»6. Myös kuntoutuksen tyyppi (harjoittelu vs. strategioiden oppiminen) ja kesto huomioitiin. Keskimääräinen vaikuttavuusluku oli 0.45. Vaikuttavuusluvut vaihtelivat huomattavasti puoltaen strategioiden oppimista, mutta ero ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä. Kuntoutuksen kestolla ei todettu vaikutusta. Kognitiivisen kuntoutuksen todettiin voivan parantaa skitsofreniapotilaiden tehtävistä suoriutumista ja tämän myönteisen vaikutuksen havaittiin laajentuneen myös koskemaan sellaisia tehtäviä, jotka oli jätetty harjoittelun ulkopuolella.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Meta-analyysia varten etsittiin useista tietokannoista satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, joissa oli selvitetty sosiaalisten taitojen vaikuttavuutta skitsofreniassa «Pfammatter M, Jungham UM, Brenner HD. Efficacy of psychological therapy in schizophrenia: conclusions from meta-analyses. Schizophr Bull 2006;32(Suppl 1):S64-80»7. Tutkimuksia löytyi 19. Meta-analyysin perusteella saatiin tukea kognitiivisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta tarkkaavaisuuteen (13 tutkimusta, n=539, vaikuttavuusluku 0.32), toiminnanohjaukseen (10 tutkimusta, joissa 606 potilasta, vaikuttavuusluku 0.28), muistiin (12 tutkimusta, n=704, vaikuttavuusluku 0.36) ja sosiaaliseen kognitioon (3 tutkimusta, n=228, vaikuttavuusluku 0.49). Meta-analyysissa nousi myös esiin kohtalainen vaikuttavuus sosiaaliseen toimintakykyyn (7 tutkimusta, n=306, vaikuttavuusluku 0.49) ja vähäinen yleisen psykopatologian (9 tutkimusta, n=452, vaikuttavuusluku 0.20) ja negatiivisten oireiden (9 tutkimusta, n=394, vaikuttavuusluku 0.24) väheneminen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa selvitettiin yksilöllisen kognitiivisen kuntoutuksen (Attention Process Training, APT) ja sen jälkeen ryhmässä toteutetun kognitiivisen kuntoutuksen (Attention-shaping procedure) vaikuttavuutta pitkäkestoisen tarkkaavaisuuden parantamiseen «Silverstein SM, Hatashita-Wong M, Solak BA ym. Effectiveness of a two-phase cognitive rehabilitation intervention for severely impaired schizophrenia patients. Psychol Med 2005;35:829-37 »8. Vertailuryhmään kuuluneet saivat intensiivistä behavioraalista kuntoutusta, IBR. Koeryhmään kuuluneet (n=16) osallistuivat ensin 6 viikkoa APT-yksilötapaamisiin ja sen jälkeen 16 kertaa taitojenharjoitteluryhmään (UCLA Community Re-Integration Program, CREP), joka sisälsi myös kognitiivista kuntoutusta (Attention-shaping procedure). Verrokkiryhmän potilaat (n=13) saivat yhtä monta tuntia hoitoa, mutta heidän hoitonsa ei sisältänyt APT-istuntoja vaan he osallistuivat tavanomaisiin ryhmäistuntoihin. Kuuden viikon tavanomaisen hoidon jälkeen he osallistuivat myös CREP-ryhmään, joka ei sisältänyt kuitenkaan kognitiivista kuntoutusta. Tulokset osoittivat selvää tarkkaavaisuuden paranemista kognitiivisessa kuntoutusryhmässä olleilla verrattuna kontrolliryhmään, jossa ei tapahtunut 12 viikon jakson aikana lainkaan tarkkaavaisuuden paranemista. Suurin osa myönteisistä vaikutuksista näytti johtuvan kognitiivisesta ryhmäkuntoutuksesta. Havainnointiin perustuvista tuloksista poiketen neuropsykologisissa testeissä ei myönteisiä tuloksia todettu.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tutkimuksessa «Wykes T, Newton E, Landau S ym. Cognitive remediation therapy (CRT) for young early onset patients with schizophrenia: an exploratory randomized controlled trial. Schizophr Res 2007;94:221-30 »9 nuoret skitsofreniapotilaat satunnaistettiin kognitiiviseen kuntoutusterapiaan (CRT, n=21) tai tavanomaiseen hoitoon (n=19). Arviointi suoritettiin alkutilanteessa, terapian päättyessä ja kolme kuukautta terapian päättymisen jälkeen. Potilaiden keski-ikä oli 18 vuotta; heillä oli hiljattain todettu skitsofrenia ja siihen liittyen kognitiivisia ja sosiaalisen käyttäytymisen vaikeuksia. CRT-istuntoja oli vähintään 3 kertaa viikossa 3 kuukauden ajan. Tärkeimpinä tulosmuuttujina olivat muisti, kognitiivinen joustavuus ja suunnittelu. Tavanomaiseen hoitoon verrattuna CRT kohensi merkittävästi WCST:llä mitattuna kognitiivista joustavuutta [F(1.34) = 4.60; p = 0.04]. Muutokset kognitiossa vaikuttivat myös positiivisesti sosiaaliseen toimintakykyyn [F(1.26) = 7.93; p = 0.009] ja muutokset WCST:ssä vähensivät oireita [F(1.25) = 5.75; p = 0.024].

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tutkimuksessa «Wykes T, Reeder C, Landau S ym. Cognitive remediation therapy in schizophrenia: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2007;190:421-7 »10 skitsofreniapotilaat, joilla oli vaikeuksia sosiaalisessa käyttäytymisessä ja kognitiossa (n=85), satunnaistettiin 40 käyntiä sisältäneeseen kognitiiviseen kuntoutukseen tai tavanomaiseen hoitoon. Työmuisti, kognitiivinen joustavuus ja suunnittelu arvioitiin viikoilla 0, 14 ja 40. Työmuistissa todettiin kohenemista (keskimäärin 1.33 pistettä, 95% CI 0.43-2.16, standardoitu vaikuttavuusluku 0.34), samoin todettiin viitteitä kognitiivisen joustavuuden kohenemisesta. Muistin paraneminen ennusti sosiaalisen toimintakyvyn paranemista.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentit

Artikkeli Pilling ym. «Pilling S, Bebbington P, Kuipers E ym. Psychological treatments in schizophrenia: II. Meta-analyses of randomized controlled trials of social skills training and cognitive remediation. Psychol Med 200»4: Kielteiset johtopäätökset ovat ristiriidassa muiden tutkimusten kanssa ja perustuvat pieneen määrään tutkimuksia (2–4 RCT:ta). Luotettavien johtopäätösten pohjaksi tarvitaan edelleen lisää satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia.

Kirjallisuutta

  1. Hayes RL, McGrath JJ. Cognitive rehabilitation for people with schizophrenia and related conditions. Cochrane Database Syst Rev 2000;3:CD000968 «PMID: 10908479»PubMed
  2. Kurtz MM, Moberg PJ, Gur RC ym. Approaches to cognitive remediation of neuropsychological deficits in schizophrenia: a review and meta-analysis. Neuropsychol Rev 2001;11:197-210 «PMID: 11883669»PubMed
  3. Suslow T, Schonauer K, Arolt V. Attention training in the cognitive rehabilitation of schizophrenic patients: a review of efficacy studies. Acta Psychiatr Scand 2001;103:15-23 «PMID: 11202123»PubMed
  4. Pilling S, Bebbington P, Kuipers E ym. Psychological treatments in schizophrenia: II. Meta-analyses of randomized controlled trials of social skills training and cognitive remediation. Psychol Med 2002;32:783-91 «PMID: 12171373»PubMed
  5. Twamley EW, Jeste DV, Bellack AS. A review of cognitive training in schizophrenia. Schizophr Bull 2003;29:359-82 «PMID: 14552510»PubMed
  6. Krabbendam L, Aleman A. Cognitive rehabilitation in schizophrenia: a quantitative analysis of controlled studies. Psychopharmacology 2003;169:376-82
  7. Pfammatter M, Jungham UM, Brenner HD. Efficacy of psychological therapy in schizophrenia: conclusions from meta-analyses. Schizophr Bull 2006;32(Suppl 1):S64-80
  8. Silverstein SM, Hatashita-Wong M, Solak BA ym. Effectiveness of a two-phase cognitive rehabilitation intervention for severely impaired schizophrenia patients. Psychol Med 2005;35:829-37 «PMID: 15997603»PubMed
  9. Wykes T, Newton E, Landau S ym. Cognitive remediation therapy (CRT) for young early onset patients with schizophrenia: an exploratory randomized controlled trial. Schizophr Res 2007;94:221-30 «PMID: 17524620»PubMed
  10. Wykes T, Reeder C, Landau S ym. Cognitive remediation therapy in schizophrenia: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2007;190:421-7 «PMID: 17470957»PubMed