Tulostuksen esikatselu Tekstikoko: A A Lähetä kollegalle

Lataa PDF

Niskakipu

Käypä hoito

26.10.2009

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä

Suosituksen tulostettava versio (pdf) «»1

Tiivistelmä suomeksi «Niskakipu»1 ja englanniksi «Neck pain»2
Potilaalle suomeksi «Niskakipu»3

Keskeinen sanoma

Niskakipua on Terveys 2000 -tutkimuksen (internetissä «http://www.terveys2000.fi/»1) mukaan kokenut viime kuukauden aikana 26 % yli 30-vuotiaista suomalaisista miehistä ja 40 % samanikäisistä naisista.
Niskasairauksien riskiä lisäävät monet työn fyysiset ja psyykkiset kuormitustekijät, ikä, naissukupuoli ja ylipaino. Liikunta näyttää vähentävän niskakivun riskiä ja parantavan niskakivun ennustetta.
Täsmällisen diagnoosin tekeminen ei niskakivuissa usein ole mahdollista.
Koska niskakipupotilaan ennuste on yleensä verrattain hyvä, voidaan oireita hoitaa ilman spesifistä diagnoosiakin, kunhan vakavat sairaudet ja yleissairaudet on suljettu pois.
Anamneesin ja kliinisen tutkimuksen avulla pyritään selvittämään, onko kysymyksessä vakava sairaus tai yleissairauteen (esimerkiksi nivelreumaan tai selkärankareumaan) liittyvä niskakipu ja tunnistamaan hermojuuren kompressio ja myelopatia.
Niskakipupotilaan kaularangan rutiinimaisesta röntgenkuvauksesta ei ole osoitettu olevan hyötyä. Kuvantaminen on tarpeen, jos anamneesin tai löydösten perusteella herää epäily vakavasta sairaudesta. Muun kuin natiivikuvan tarpeesta päättää erikoislääkäri.
Niskakipupotilasta rohkaistaan pysymään aktiivisena.
Kivun syihin ja kipua pahentaviin tekijöihin pyritään vaikuttamaan mahdollisimman varhain.
Niskakivun intensiteetti on yleensä vähäisempi kuin selkäkivun, mikä kannattaa huomioida lääke- ja muita hoitoja määrättäessä.
Parasetamoli on ensisijainen kipulääke.
Niskakipua ja siitä aiheutuvaa haittaa voitaneen vähentää parantamalla ergonomiaa (työasennot, työvälineet, työskentelytavat, tauot).
Akuutti niskakipu häviää usein ilman erityisiä hoitoja. Parasetamoli on ensisijainen kipulääke.
Aktiivisesta lihasvoimaa tai -kestävyyttä lisäävästä liikehoidosta on ilmeisesti hyötyä kroonisissa niskakivuissa.
Sairausloman tarve harkitaan tapauskohtaisesti ottaen huomioon sairauden vaikeus ja työn kuormittavuus. Jos sairauslomaa tarvitaan, 1–3 päivää yleensä riittää. Vain harvoin (lähinnä vaikeissa säteilykipuoireissa) tarvitaan yli viikon pituista sairauslomaa.
Moniammatillisia toimenpiteitä suositellaan haittaavien kipujen jatkuttua kaksi kuukautta. Etenevä lihasheikkous tai myelopatia on aihe lähettää potilas leikkaushoidon arviointiin.

Tavoitteet ja kohderyhmät

Suosituksen tavoitteina ovat
- niskakivun ja siitä aiheutuvan haitan vähentäminen sekä
- niskakipupotilaiden hoitolinjojen yhtenäistäminen.
Kohderyhmänä on perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon henkilöstö.

Niskakivun esiintyvyys

Niska-hartiakipu

Niska-hartiakipua on Terveys 2000 -tutkimuksen (internetissä «http://www.terveys2000.fi/»1) mukaan kokenut viime kuukauden aikana
- 26 % yli 30-vuotiaista suomalaisista miehistä ja
- 40 % samanikäisistä naisista.
Verrattuna parikymmentä vuotta aikaisemmin tehtyyn Mini-Suomi-tutkimukseen
- miesten niskavaivoissa ei ole tapahtunut muutosta
- mutta erityisesti iäkkäimmillä naisilla nämä vaivat ovat lisääntyneet «Riihimäki H, Heliövaara M, Tuki- ja liikuntaelinsairauksien työryhmä. Tuki- ja liikuntaelinsairaudet. Kirjassa Aromaa A, Koskinen S (toim.) Terveys ja toimintakyky Suomessa. Terveys 2000 -tutkimuksen »1.
Tilastokeskuksen työolotutkimuksissa, joissa on haastateltu palkansaajia vuosina 1977, 1984, 1990 ja 1997, toistuvaa kipua tai särkyä niskassa, kaularangassa tai hartioissa ilmoittaneiden osuus lisääntyi koko aikavälillä naisten ryhmässä 33 %:sta 43 %:iin ja miesten ryhmässä 20 %:sta 29 %:iin «Lehto AM, Sutela H. Tehokas, tehokkaampi, uupunut. Työolotutkimusten tuloksia 1977-1997, Työmarkkinat 1998:12, Tilastokeskus, Helsinki 1998»2. Muissa tuki- ja liikuntaelinten oireissa ei samana aikana tapahtunut mainittavia muutoksia.
Niskakipu on usein osa laaja-alaisempaa oirekokonaisuutta «Haukka E, Leino-Arjas P, Solovieva S ym. Co-occurrence of musculoskeletal pain among female kitchen workers. Int Arch Occup Environ Health 2006;80:141-8 »3.

Retkahdus- eli piiskaniskuvammat

Vuonna 1998 Suomessa ilmoitettiin vakuutusyhtiöille 22 000 kolaria.
- Niissä aiheutui 508 niskan alueen retkahdusvammaa «Miettinen T, Lindgren KA, Airaksinen O ym. Whiplash injuries in Finland: a prospective 1-year follow-up study. Clin Exp Rheumatol 2002;20:399-402 »4.
- Lähes 10 % retkahdusvammapotilaista koki terveydentilan huonontuneen vamman vuoksi vuoden kuluttua onnettomuudesta, ja niskakipu oli tuolloin yleisin oire.
- Runsaalla 10 %:lla potilaista oli ollut vamman vuoksi yli kuukauden sairausloma.
Kanadalaisessa tutkimuksessa todettiin huomattavasti suurempi ilmaantuvuus: 70–417 retkahdusvammaa sataatuhatta henkilöä kohden «Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR ym. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining "whiplash" and its management. Spine (Phila Pa 1976) 1995;20:1S-73S »5, «Cassidy JD, Carroll LJ, Côté P ym. Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury. N Engl J Med 2000;342:1179-86 »6.
Niskaoireiden yliesiintyvyyttä liikenneonnettomuuksien jälkeen ei ole kuitenkaan havaittu prospektiivisessa epidemiologisessa tutkimuksessa «Obelieniene D, Schrader H, Bovim G ym. Pain after whiplash: a prospective controlled inception cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:279-83 »7.

Niskaoireet terveyspalveluiden käytön syynä

Suomessa niskaoireita liittyy 3–4 %:iin terveyskeskuslääkärillä käynneistä «Rekola KE, Keinänen-Kiukaanniemi S, Takala J. Use of primary health services in sparsely populated country districts by patients with musculoskeletal symptoms: consultations with a physician. J Epidem»8, «Mäntyselkä P. Kipupotilas terveyskeskuksessa. Kuopio: Kuopion yliopisto, 1998»9.
Lihasjännitystyyppinen niskakipu on kivun vuoksi terveyskeskuslääkäriin hakeutuvilla yleisin diagnoosi «Mäntyselkä P, Kumpusalo E, Ahonen R ym. Pain as a reason to visit the doctor: a study in Finnish primary health care. Pain 2001;89:175-80 »10.
Niskasairauksien on arvioitu aiheuttavan noin 1 % kaikista terveydenhuollon kustannuksista «Borghouts JA, Koes BW, Vondeling H ym. Cost-of-illness of neck pain in The Netherlands in 1996. Pain 1999;80:629-36 »11.
Suurin osa hoito- ja tutkimuskustannuksista (suorat kustannukset) aiheutuu fysikaalisesta hoidosta ja fysioterapiasta.
Kokonaiskustannuksista selkeästi suurimman osan muodostavat
- epäsuorat kustannukset eli työstä poissaolot
- ja toimintakyvyn heikkeneminen «Borghouts JA, Koes BW, Vondeling H ym. Cost-of-illness of neck pain in The Netherlands in 1996. Pain 1999;80:629-36 »11.

Riskitekijät ja ehkäisy

Epidemiologisten tutkimusten perusteella niskasairauksien riskitekijöitä ovat:
Hartialihasvoimaa ja -kestävyyttä koskevat tulokset ovat ristiriitaisia «Kilbom A. Isometric strength and occupational muscle disorders. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1988;57:322-6 »15.
Tupakointi lisää vähän niskakipujen riskiä «Tupakointi lisännee vähän niskakivun ja niskasairauksien riskiä.»C, «Viikari-Juntura E, Martikainen R, Luukkonen R ym. Longitudinal study on work related and individual risk factors affecting radiating neck pain. Occup Environ Med 2001;58:345-52 »14, «Viikari-Juntura E, Riihimäki H, Tola S ym. Neck trouble in machine operating, dynamic physical work and sedentary work: a prospective study on occupational and individual risk factors. J Clin Epidemio»16.
Vapaa-ajan liikunta näyttää vähentävän niskakivun riskiä ja parantavan niskakivun ennustetta, joskin joihinkin liikuntalajeihin saattaa liittyä lisääntynyt niskakivun riski. Autolla ajoa ja kuljetustyötä koskevien tutkimusten tulokset ovat ristiriitaisia «Liikunnan harrastaminen vähentänee epäspesifisen (paikallisen) niskakivun riskiä ja parantanee niskakivun ennustetta.»C.
Tieto elintapatekijöihin vaikuttavien toimenpiteiden vaikutuksista niskakipuun on niukkaa. Kuitenkin verenpainetaudin hoitoon tarkoitetuilla liikuntaa ja painonhallintaa sisältävällä elintapainterventioilla on voitu hieman vähentää myös niskakivuista aiheutuvaa haittaa «Verenpainetaudin hoitoon tarkoitetuilla elintapainterventioilla voitaneen hieman vähentää myös niskakivuista aiheutuvan haitan esiintymistä väestössä.»C.
Useasta työn psykososiaalisesta tekijästä ja stressin kokemisesta on jossain määrin näyttöä «Viikari-Juntura E, Martikainen R, Luukkonen R ym. Longitudinal study on work related and individual risk factors affecting radiating neck pain. Occup Environ Med 2001;58:345-52 »14, «Ariëns GA, van Mechelen W, Bongers PM ym. Psychosocial risk factors for neck pain: a systematic review. Am J Ind Med 2001;39:180-93 »17, «Croft PR, Lewis M, Papageorgiou AC ym. Risk factors for neck pain: a longitudinal study in the general population. Pain 2001;93:317-25 »18.
Tapaturmien torjunta on keskeistä kaikkien tuki- ja liikuntaelinten sairauksien ehkäisyssä «Croft PR, Lewis M, Papageorgiou AC ym. Risk factors for neck pain: a longitudinal study in the general population. Pain 2001;93:317-25 »18.
Kaularangan retkahdusvammojen kannalta peräänajokolarit ovat merkityksellisiä.
Kolaritilanteessa
- ajoneuvon nopeuden muutoksella sekä
- niskatuen korkeudella, etäisyydellä päästä ja muotoilulla on vaikutusta kaularankaan kohdistuviin voimiin «Siegmund GP, Heinrichs BE, Wheeler JB. The influence of head restraint and occupant factors on peak head/neck kinematics in low-speed rear-end collisions. Accid Anal Prev 1999;31:393-407 »19.
Niskasairauksien ehkäisyn kannalta merkittävimpiä ovat riskitekijät, joihin voidaan vaikuttaa.
- Toistoa tai tarkkuutta vaativa työ lisää jonkin verran niskakivun riskiä «Toistotyö tai tarkkuutta vaativa työ ilmeisesti vähän lisää niskakivun riskiä.»B, ja toistotyö lisää myös sellaisten niskakipujen riskiä, joihin liittyy kliinisiä löydöksiä «Toistotyö ilmeisesti lisää niskakivun ja siihen liittyvien kliinisten löydösten riskiä.»B.
- Käsien voiman käyttö lisännee niskakivun ja siihen liittyvien kliinisten löydösten riskiä «Käden voimankäyttö lisännee niskakivun ja siihen liittyvien kliinisten löydösten riskiä, mutta luotettava tieto puuttuu.»D.
- Niskan eteen tai taakse taipunut taikka kiertynyt asento lisää niskan biomekaanista kuormitusta.
  - Epidemiologisten tutkimusten perusteella pitkäkestoinen työskentely niska etukumarassa lisää niskakipujen riskiä «Pitkäkestoinen työskentely niska etukumarassa ilmeisesti lisää niskakipujen riskiä.»B ja myös sellaisten niskakipujen riskiä, joihin liittyy kliinisiä löydöksiä «Niskan pitkäkestoinen etukumara asento lisännee niskakivun ja siihen liittyvien kliinisten löydösten riskiä.»C. Muiden asentojen vaikutuksesta on niukasti epidemiologista näyttöä. Biomekaanisen kuormituksen kannalta työasennoksi voidaan suosittaa niskan neutraalia eli keskiasentoa.
- Pitkäkestoinen työskentely kädet koholla tai olkavarren kohoasento lisää jonkin verran niskakipujen riskiä «Pitkäkestoinen kädet koholla työskentely tai olkavarren kohoasento ilmeisesti lisää jonkin verran niskakipujen riskiä.»B.
- Muukin niska-hartiaseudun staattinen asentokuormitus lisännee niskakivun ja siihen liittyvien kliinisten löydösten riskiä «Niska-hartiaseudun staattinen asentokuormitus lisännee niskakivun ja siihen liittyvien kliinisten löydösten riskiä, mutta luotettava tieto puuttuu.»D.
- Käteen kohdistuvan tärinän vaikutuksista niskasairauksiin ei ole korkeatasoisia tutkimuksia «Ariëns GA, van Mechelen W, Bongers PM ym. Physical risk factors for neck pain. Scand J Work Environ Health 2000;26:7-19 »12, «Palmer KT, Smedley J. Work relatedness of chronic neck pain with physical findings--a systematic review. Scand J Work Environ Health 2007;33:165-91 »20.
- Istuminen pääosan työajasta lisää niskakivun riskiä «Pitkäkestoinen istuminen työssä ilmeisesti lisää niskakipujen riskiä.»B, «Ariëns GA, van Mechelen W, Bongers PM ym. Physical risk factors for neck pain. Scand J Work Environ Health 2000;26:7-19 »12, «Ariëns GA, Bongers PM, Douwes M ym. Are neck flexion, neck rotation, and sitting at work risk factors for neck pain? Results of a prospective cohort study. Occup Environ Med 2001;58:200-7 »21.
  - Lisääntynyt riski saattaa liittyä hartiaseudun staattiseen kuormitukseen «Veiersted KB, Westgaard RH, Andersen P. Electromyographic evaluation of muscular work pattern as a predictor of trapezius myalgia. Scand J Work Environ Health 1993;19:284-90 »22.
  - Työn tauottamista keskeyttämällä istuminen tai rentouttamalla niska-hartialihaksia voidaan suositella, mutta tämän vaikutuksia ei ole vakuuttavasti selvitetty.
- Vartalon kiertyneet ja kumarat asennot lisäävät niskan biomekaanista kuormitusta, ja näiden asentojen on osoitettu lisäävän niskakipujen riskiä «Vartalon taipuneet asennot ilmeisesti lisäävät niskakipujen riskiä.»B.
  - Vartalon pitämistä mahdollisimman neutraalissa asennossa työn aikana voidaan suosittaa niskasairauksien ehkäisyyn.
- Ylipaino lisää niskasairauksien riskiä «Ylipaino ilmeisesti lisää niskasairauksien riskiä.»B.
  - Vaikutus voi selittyä osittain biomekaanisilla tekijöillä, mutta mekanismi ei ole kaikilta osin selvä.
  - Laihduttamisen vaikutusta niskakipuun ei ole tutkittu.
- Työn suuren määrän, työtovereiden antaman vähäisen sosiaalisen tuen, heikkojen vaikuttamismahdollisuuksien ja huonon työtyytyväisyyden niskakipuja lisäävästä vaikutuksesta on jossain määrin näyttöä «Suuret vaatimukset työssä, vähäiset vaikutusmahdollisuudet ja heikko tuki työssä ilmeisesti lisäävät niskakipujen riskiä.»B.
  - Tutkimustietoa ei ole siitä, saadaanko niskakivut vähenemään vaikuttamalla työn psykososiaalisiin tekijöihin.
- Kaularankaan kohdistuvien voimien ja edelleen piiskaniskuvamman todennäköisyyden pienentämiseksi moottoriajoneuvon niskatuen pitäisi olla mahdollisimman lähellä takaraivoa ja riittävän korkealla, jotta se ulottuu pään painopisteen yläpuolelle.
  - Selkäosa menosuuntaan sijoitetulla lastenistuimella voidaan vähentää lasten kaularankavammoja.
  - Vakuuttava näyttö toimenpiteiden vaikutuksista piiskaniskuvamman todennäköisyyteen kuitenkin puuttuu.
Niskasairauksien ehkäisyä koskevia korkeatasoisia satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia on julkaistu vain muutama.
- Niiden perusteella on näyttöä siitä, että
  - parantamalla ergonomiaa tai
  - työvälineisiin ja työmenetelmiin kohdistuvilla toimilla on mahdollista vaikuttaa mukavuustuntemuksiin niskassa, niskaoireisiin ja niistä aiheutuvaan haittaan «Parantamalla työvälineiden ergonomiaa ja vaikuttamalla työmenetelmiin voitaneen vähentää niskaoireita sekä niistä aiheutuvaa haittaa, mutta tutkimusten tulokset ovat ristiriitaisia.»C.
Tutkimusten perusteella voidaan suosittaa työpisteen, työvälineiden ja työmenetelmien suunnittelua tai muuttamista siten, että fyysisten kuormitustekijöiden aiheuttamat riskit minimoidaan.
Interventiotutkimusten tulokset viittaavat siihen, että pelkillä teknisillä parannuksilla, esimerkiksi uusien kalusteiden hankkimisella, on saavutettavissa vain vähän ja väliaikaisia vaikutuksia «Ketola R, Toivonen R, Häkkänen M ym. Effects of ergonomic intervention in work with video display units. Scand J Work Environ Health 2002;28:18-24 »23.
Pitkiin istumisrupeamiin ja pitkäkestoisiin epäedullisesti kuormittaviin pään ja olkavarren asentoihin voidaan usein vaikuttaa tehokkaasti työjärjestelyllä, jossa otetaan huomioon työn määrä, jakautuminen, kesto ja tauotus. Tällaisten interventioiden vaikutuksia niskakipuun ei ole selvitetty.
Myöskään niin sanotun taukojumpan myönteisiä vaikutuksia niskakipuun ei ole pystytty tieteellisesti osoittamaan.
Ikänäkö ja siihen liittyvä moniteholasien tarve tulee ottaa huomioon näyttöpäätteen sijoittelussa.
- Jos näyttöpäätetyötä tehdään samoilla kaksiteholaseilla kuin muutakin työtä, näyttö pitää sijoittaa niin alas, että lukeminen on mahdollista lasin alaosalla ojentamatta niskaa.

Niskakipupotilaiden seulonta ja seuranta

Seulonta

Voimakkaan ja jatkuvan niskakivun on todettu ennustavan sairauspoissaoloja.
Löydöksistä pään kääntämisen yhteydessä tuntuvalla yläraajan kivulla on itsenäistä ennustearvoa.
- Sairauspoissaolojen riski on sitä suurempi, mitä enemmän potilaalla on oireita ja löydöksiä «Niskaoireet ja positiiviset kliiniset löydökset saattavat lisätä sairauspoissaolojen riskiä.»C.
Oireettomista henkilöistä on vaikea seuloa esiin niitä, jotka myöhemmin saavat niskakipuja.
- Esimerkiksi niska-hartiaseudun toimintakyvyn mittausten on todettu ennustavan huonosti niska-hartiakipujen ilmaantumista, eikä niitä pidä käyttää oireettomien seulontaan «Toimintakykytesteillä ei pystytä oireettomista henkilöistä tunnistamaan niitä, jotka saavat myöhemmin niskaoireita.»B.

Seuranta

Seurannalla voidaan löytää ne työntekijäryhmät, joilla niska-hartiaseudun oireita esiintyy keskimääräistä enemmän ja joiden tarkempaa arviota on syytä harkita (ks. Riskitekijät ja ehkäisy).
- Tähän tarkoitukseen voidaan käyttää oirekyselyä.
Niska-hartiakipujen esiintyvyyttä voidaan seurata myös selvittämällä terveyspalvelujen käyttöä.
- Useat työterveyshuollon yksiköt kirjaavat potilaan arvion oireiden syistä, muun muassa mahdollisesta työperäisyydestä.
- Sairauspoissaolojen seurannalla voidaan kartoittaa niska-hartiakivun osuutta kaikista työkyvyttömyyspäivistä tai -episodeista.

Niska-hartiasairauksien luokittelu

Niskakipujen täsmällisen diagnoosin tekeminen ei usein ole mahdollista.
Koska niskakipupotilaan ennuste on yleensä verrattain hyvä, voidaan oireita hoitaa ilman spesifistä diagnoosiakin, kunhan vakavat sairaudet ja yleissairaudet on suljettu pois.
Esitietojen, oireiden ja löydösten perusteella niskasairaudet voidaan luokitella neljään ryhmään ja muihin niskakipuihin. Viimeksi mainitut jäävät tämän hoitosuosituksen ulkopuolelle. Ryhmät ovat:

paikallinen niskakipu
säteilevä niskakipu
piiskaniskuvamma (whiplash)
myelopatia (selkäydinkompressio) ja
muut niskakivut: yleissairauksiin ja kasvaimiin liittyvät sekä kaularangan murtumien jälkitilat.

Oireen keston perusteella kolme ensimmäistä ryhmää voidaan jakaa akuutteihin (alle 12 viikkoa kestäneisiin) ja kroonisiin (vähintään 12 viikkoa kestäneisiin).

Esitiedot ja kliininen tutkimus

Anamneesin ja kliinisen tutkimuksen avulla pyritään selvittämään,
- onko kysymyksessä vakava sairaus (ks. vakavaan sairauteen viittaavat varoitusmerkit) tai
- yleissairauteen (esimerkiksi nivelreumaan tai selkärankareumaan) liittyvä niskakipu ja
- tunnistamaan hermojuuren kompressio ja myelopatia.
Joskus kiireellistä diagnostiikkaa ja hoitoa vaativat sairaudet, esimerkiksi kaula- tai nikamavaltimon dissekoituminen, saattavat aiheuttaa niskakipua «Schievink WI. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. N Engl J Med 2001;344:898-906 »24.
Anamneesissa selvitetään oireiden alkuun liittyvät tapahtumat ja seuraavat tiedot:
- niskaan kohdistuneet tapaturmat
- kuormitus työssä ja vapaa-aikana
- yleissairaudet (tulehdukselliset reumasairaudet, infektiot, kasvaimet)
- aikaisemmat niskaan kohdistuneet hoidot ja toimenpiteet
- aikaisemmat poissaolot työstä niskasairauden vuoksi.

Niskakipupotilaan oireiden selvittely

Niskakipu
- kivun paikantuminen (apuna voidaan käyttää kipupiirrosta «Alaranta H, Pohjolainen T, Rissanen P, Vanharanta H (toim.). Fysiatria. Duodecim 1997»25)
- kivun tai puutumisen säteily yläraajaan kyynärtaipeen alapuolelle tai sormiin
  - oire peukalossa viittaa C6-juureen
  - etusormessa ja keskisormessa C7-juureen ja
  - nimettömässä ja pikkusormessa C8-juureen.
- kivun voimakkuus esimerkiksi asteikolla 0–10, jossa
  - 0 = ei lainkaan kipua
  - 10 = pahin mahdollinen kipu
- kivun jatkuvuus
- kipujaksot (pituus ja lukumäärä).
Työterveyshuoltoon niskakivun vuoksi hakeutuneilla jatkuva kipu ja asteikolla 0–10 yli kuudeksi arvioitu kivun voimakkuus ovat ennustaneet sairauslomaa.
- Jatkuva ja intensiivinen kipu yhdessä ovat ennustaneet yli kolmen päivän sairauslomaa «Viikari-Juntura E, Takala E, Riihimäki H ym. Predictive validity of symptoms and signs in the neck and shoulders. J Clin Epidemiol 2000;53:800-8 »26.
Kipua pahentavat tekijät
- pään liikkeet
- impulssikipu (esimerkiksi yskiminen)
Kivun aiheuttama haitta
- tärkeä mittari, jolla on myös ennustearvoa tulevan työkyvyttömyyden kannalta
- haitan mittaamiseen voidaan käyttää Millionin selkähaittajanoista muokattua janastoa «Alaranta H, Pohjolainen T, Rissanen P, Vanharanta H (toim.). Fysiatria. Duodecim 1997»25, «Viikari-Juntura E, Takala EP, Alaranta H. Neck and shoulder pain and disability. Evaluation by repetitive gripping test. Scand J Rehabil Med 1988;20:167-73 »27, «Wheeler AH, Goolkasian P, Baird AC ym. Development of the Neck Pain and Disability Scale. Item analysis, face, and criterion-related validity. Spine (Phila Pa 1976) 1999;24:1290-4 »28 tai numeroasteikollisia muuttujia (esimerkiksi haitta työssä, vapaa-aikana, nukkuessa; ks. niska-hartiavaivoihin liittyvän haitan arviointilomake Terveysportista, FACULTAS – toimintakyvyn arviointi «Liite 2. Niska-hartiavaivoihin liittyvän haitan arviointi»4).
Tunnon muutokset yläraajoissa
- heikentynyt tunto, tuntopuutos
- hyperestesia.
Lihasheikkous juuritason mukaisesti
Alaraajaoireet
- kävelyvaikeudet
- spastisuus myelopatiassa.
Virtsarakon ja suoliston oireet (pidätyskyvyn heikentyminen tai inkontinenssi) ovat harvinaisia pidemmälle edenneessä myelopatiassa.
Huimaus, korvien soiminen, päänsärky, nielemisvaikeudet ja muistihäiriöt voivat liittyä retkahdusvammaan.
Valtimon dissekoitumisen viittaavat oireet:
- kaula tai nikamavaltimon dissekoituminen voi niska- tai kaulakivun lisäksi aiheuttaa
  - ohimeneviä aivoverenkierron häiriölle tyypillisiä oireita (näköhäiriöt, puolioireet, korkeampien aivotoimintojen häiriöt)
  - Hornerin oireyhtymän
  - pulsoivaa tinnitusta tai muita – erityisesti alempien aivohermojen – löydöksiä, kuten n. hypoglossuksen pareesin.
Vakavaan sairauteen viittaavat varoitusmerkit:
- huonokuntoisuus
- laihtuminen
- väsymys
- kuumeilu.
Nukkuminen, univaje.
Psyykkiset oireet
- stressin kokeminen
- masentuneisuus
- ahdistuneisuus.

Löydökset

Niskakipupotilaan perustutkimukseksi suositellaan
- lihaskadon
- kosketustunnon
- terävätunnon
- lihasvoimien (esimerkiksi puristusvoimien) ja
- jännevenytysheijasteiden (hauislihas, olka-värttinäluulihas, kolmipäinen olkalihas) arviointia yläraajojen alueelta sekä
- kaularangan liikkuvuuden tutkimista.
Nivelreumapotilaan kaularangan tutkimisessa on noudatettava varovaisuutta, erityisesti fleksiosuuntaisessa taivutuksessa, koska atlantoaksiaalinen subluksaatio on yleinen erityisesti pitkään kestäneessä sairaudessa «Neva MH, Kaarela K, Kauppi M. Prevalence of radiological changes in the cervical spine--a cross sectional study after 20 years from presentation of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2000;27:90-3 »29.
Niskakipupotilaan tutkiminen
- Inspektio
  - lihaskadon havaitseminen; helpompaa ja toistettavampaa käden alueella kuin hartian taikka olka- tai kyynärvarren alueella; ks. sähköinen tausta-aineisto «Niskan kliinisen manuaalisen tutkimuksen toistettavuus»1
  - kipuskolioosi, akuutti torticollis
  - kyfoosi, skolioosi (rakenteellinen)
  - dystoniat (lihasepäsymmetriat, pään virheasento, vapina, esim. spasmodinen torticollis).
Liikkuvuus
- voidaan mitata toistettavasti goniometreilla «Alaranta H, Hurri H, Heliövaara M ym. Flexibility of the spine: normative values of goniometric and tape measurements. Scand J Rehabil Med 1994;26:147-54 »30
- goniometrimittaus on tarpeen, jos halutaan seurata tarkemmin liikkuvuutta hoidon tai kuntoutuksen aikana; muussa kliinisessä tutkimuksessa riittää liikelaajuuksien silmämääräinen arviointi (ks. sähköinen tausta-aineisto «Niskan kliinisen manuaalisen tutkimuksen toistettavuus»1); liikkuvuuden määrä ja puolierot arvioidaan.
- Ihotunto
  - kosketustunto voidaan arvioida koskettamalla omilla sormilla, vanutikuilla tai eripaksuisilla monofilamenteilla
  - kiputunto tutkitaan esimerkiksi paperiliittimellä tai puutikuilla
  - värinätunto tutkitaan ääniraudalla; heikentynyt alaraajojen värinätunto voi liittyä myelopatiaan.
- Jännevenytysheijasteet
  - hauislihas
  - olka-värttinäluulihas
  - kolmipäinen olkalihas.
- Babinskin heijaste ja alaraajojen jännevenytysheijasteet testataan myelopatiaa epäiltäessä
- Lihasvoima
  - puristusvoima antaa kuvaa yleisestä lihasvoimasta ja merkittävämmistä puolieroista
  - testattavat lihakset valitaan oireiden ja tuntopuutosten perusteella
  - seuraavia lihasvoimakokeita voidaan käyttää alimpien kaulahermojuurien testaamiseen; lihasten hermotuksessa esiintyy kuitenkin anatomista vaihtelua; manuaalisessa testauksessa erityisesti puolieroilla on merkitystä:
  - olkavarren abduktio (C5)
  - kyynärvarren fleksio ranne pronaatiossa (olka-värttinäluulihas, C6)
  - kyynärvarren ekstensio painonnostajan punnerrusasennossa (kolmipäinen olkalihas, C7)
  - sormien levitys ja pinsettiote (C8).
- Juurivaurion provokaatio- ja helpotustestit
  - niskan kompressiotesti: juurivaurion provokaatiotesti, jossa viedään pää kiertoasentoon, lievään sivulletaivutukseen ja ekstensioon ja komprimoidaan päälaelta kevyesti
  - kaularangan aksiaalinen manuaalinen traktio: juurivaurion helpotustesti, jossa vedetään päätä käsin aksiaalisuuntaan
  - olkavarren abduktiotesti: juurivaurion helpotustesti, jossa viedään käsi abduktion kautta pään päälle.
Juurivaurion provokaatio- ja helpotustestit ovat spesifisiä mutta eivät sensitiivisiä juurivaurion diagnostiikassa; ks. sähköinen tausta-aineisto «Juurioireprovokaatio- ja helpotustestit juurikompression diagnostiikassa»2.
Niskakivun vuoksi työterveyshuoltoon hakeutuneilla potilailla pään kiertotestissä yläraajaan ilmaantuva kipu on ennustanut vahvasti yli kolmen päivän sairauslomaa «Viikari-Juntura E, Takala E, Riihimäki H ym. Predictive validity of symptoms and signs in the neck and shoulders. J Clin Epidemiol 2000;53:800-8 »26.
Palpaatio voi antaa oleellista lisätietoa esimerkiksi paljastamalla ennalta arvaamattoman paikallisen kasvaimen tai absessin.
- Lihasarkuuden palpointi ei ole kovin toistettavaa eri tutkijoiden välillä; ks. sähköinen tausta-aineisto «Niskan kliinisen manuaalisen tutkimuksen toistettavuus»1, «Waddell G, Main CJ, Morris EW ym. Normality and reliability in the clinical assessment of backache. Br Med J (Clin Res Ed) 1982;284:1519-23 »31.
- Palpoimalla ei pystytä arvioimaan toistettavasti myöskään lihasjännitystä; ks. sähköinen tausta-aineisto «Niskan kliinisen manuaalisen tutkimuksen toistettavuus»1.
Kipukynnys voidaan mitata toistettavasti painearkuusmittarilla.
- Kipukynnysarvot ovat olleet keskimäärin hieman pienempiä niillä, joilla on esiintynyt niska-hartiavaivoja.
- Kuitenkin suuri yksilöiden välinen vaihtelu oireettomilla merkitsee sitä, että kipukynnysarvoilla ei ole itsenäistä diagnostista arvoa.
Pintaelektrodeilla tehdyllä elektromyografialla ei myöskään ole diagnostista merkitystä.

Erotusdiagnostiikka

Niskasairauksien erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon
- olkapään sairaudet
  - erityisesti kiertäjäkalvosimen sairaudet
  - jäätynyt olkapää
- sekä säteilevän niskakivun yhteydessä ennen kaikkea yläraajan alueen perifeeriset hermopinteet, esimerkiksi
  - thoracic outlet -oireyhtymä
  - hartia-alueen pinnetilat
  - rannekanavaoireyhtymä
  - kyynärhermon pinteet (kyynärkanavaoireyhtymä ja pisiformisoireyhtymä)
  - värttinähermon pinteet kyynärvarren alueella.
- Näistä rannekanavaoireyhtymä on tavallinen, muut ilmeisesti harvinaisia.
Lisäksi erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon yläraajan refleksidystrofia ja sisäelinperäinen heijastekipu.

Kuvantamistutkimukset

Kaularangan röntgenologiset muutokset lisääntyvät iän myötä ja ovat yleisiä niskaoireita potemattomillakin «Merkittävällä osalla niskan suhteen oireettomista henkilöistä todetaan natiiviröntgen- ja magneettikuvaustutkimuksessa välilevyrappeumaa ja muita löydöksiä kaularangassa. Niskaoireisilla oireiden ja löydösten välinen yhteys on vähäinen.»B.
- Suurimmalla osalla yli 65-vuotiaista näkyy kaularangan natiiviröntgenkuvassa rappeumamuutoksia «Lawrence JS. Disc degeneration. Its frequency and relationship to symptoms. Ann Rheum Dis 1969;28:121-38 »32, «Gore DR, Sepic SB, Gardner GM. Roentgenographic findings of the cervical spine in asymptomatic people. Spine (Phila Pa 1976) 1986;11:521-4 »33.
- Röntgenologisten rappeumamuutosten runsauden ja oireiden välillä ei eri tutkimuksissa ole tullut esille johdonmukaista korrelaatiota «Merkittävällä osalla niskan suhteen oireettomista henkilöistä todetaan natiiviröntgen- ja magneettikuvaustutkimuksessa välilevyrappeumaa ja muita löydöksiä kaularangassa. Niskaoireisilla oireiden ja löydösten välinen yhteys on vähäinen.»B.
Magneettikuvauksessa todetaan niskan suhteen oireettomillakin runsaasti löydöksiä, etenkin rappeumamuutoksia iäkkäämmillä, mutta myös välilevytyriä ja -pullistumia «Merkittävällä osalla niskan suhteen oireettomista henkilöistä todetaan natiiviröntgen- ja magneettikuvaustutkimuksessa välilevyrappeumaa ja muita löydöksiä kaularangassa. Niskaoireisilla oireiden ja löydösten välinen yhteys on vähäinen.»B.
- Magneettikuvauksessa todettavat rappeumamuutokset eivät useinkaan liity potilaan oireisiin «Merkittävällä osalla niskan suhteen oireettomista henkilöistä todetaan natiiviröntgen- ja magneettikuvaustutkimuksessa välilevyrappeumaa ja muita löydöksiä kaularangassa. Niskaoireisilla oireiden ja löydösten välinen yhteys on vähäinen.»B. Selkein yhteys on juurikompressiotilojen ja löydösten välillä, mutta sekä vääriä positiivisia että vääriä negatiivisia kuvantamislöydöksiä esiintyy.
Niskakipuisen potilaan kaularangan rutiinimaisesta röntgenkuvauksesta ei ole osoitettu olevan hyötyä.
- Avohoidossa muiden kuin vammapotilaiden kaularangan röntgenkuvauksessa tulee hyvin harvoin esille merkittäviä löydöksiä, jos kyseistä sairautta ei ole jo kliinisten tietojen perusteella ollut syytä epäillä «Johnson MJ, Lucas GL. Value of cervical spine radiographs as a screening tool. Clin Orthop Relat Res 1997;340:102-8 »34.
- Kuvantaminen on suositeltavaa, jos anamneesin tai löydösten perusteella herää epäily vakavasta sairaudesta. Tällaisia seikkoja ovat muun muassa:
  - aiemmin todettu syöpä
  - yleisoireet (mm. kuumeilu, laihtuminen)
  - neurologiset oireet ja löydökset (myelopatia tai radikulopatia)
  - se, että oireen voimakkuus, sijainti, kesto tai hoitovaste poikkeaa selvästi tavanomaisesta
  - poikkeava palpaatiolöydös.
Merkittävän niskakivun kestettyä yli kolme kuukautta kaularangan natiiviröntgenkuva voidaan ottaa.
- Uusien kipujaksojen yhteydessä ei suositella uutta kuvausta, ellei ilmene merkkejä vakavasta sairaudesta.
- Muun kuin natiivikuvauksen tarpeesta päättää niskasairauksiin perehtynyt erikoislääkäri.
Nivelreumaa sairastavan potilaan kaularangan kuvaukseen suositellaan rutiinimaisesti sivuprojektiota fleksio- ja ekstensiotaivutuksissa «Kauppi M, Neva MH. Sensitivity of lateral view cervical spine radiographs taken in the neutral position in atlantoaxial subluxation in rheumatic diseases. Clin Rheumatol 1998;17:511-4 »35.
Piiskaniskuvammassa kaularangan natiivikuvauslöydös on yleensä normaali.
- Jos potilaalla ei esiinny paikallista arkuutta niskan keskiviivassa, tajunta on selkeä, neurologisia oireita ja löydöksiä ei todeta eikä potilaalla ole kivuliasta vammaa muualla (voisi viedä huomion niskaoireista), on murtuman tai dislokaation todennäköisyys hyvin pieni «Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB ym. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study G»36, «Hoffman JR, Schriger DL, Mower W ym. Low-risk criteria for cervical-spine radiography in blunt trauma: a prospective study. Ann Emerg Med 1992;21:1454-60 »37.
- Vakuutusnäkökohdat voivat kuitenkin puoltaa natiiviröntgenkuvan ottamista «Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR ym. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining "whiplash" and its management. Spine (Phila Pa 1976) 1995;20:1S-73S »5.
Tietokonetomografia tai magneettikuvaus tulee kyseeseen, jos natiivikuvauksen löydös on epävarma, kyseessä on suurienergiainen vamma tai oireiden perusteella on erityistä syytä epäillä aivovammaa tai muuta pahempaa vammaa.
Jos murtuma ja dislokaatio on suljettu pois ja potilaalla ei ole neurologisia säteilykipuoireita, ei magneettikuvaus tuo yleensä esille löydöksiä, jotka selittäisivät oireita «Pettersson K, Hildingsson C, Toolanen G ym. MRI and neurology in acute whiplash trauma. No correlation in prospective examination of 39 cases. Acta Orthop Scand 1994;65:525-8 »38, «Ronnen HR, de Korte PJ, Brink PR ym. Acute whiplash injury: is there a role for MR imaging?--a prospective study of 100 patients. Radiology 1996;201:93-6 »39.

Kliinisneurofysiologiset tutkimukset

Kliinisen neurofysiologian ENMG-tutkimusmenetelmiä voidaan käyttää hermoperäisen vaurion osoittamiseen tai pois sulkemisen apuna.
- ENMG on erotusdiagnostinen lisätutkimus, jos kyseeseen voisi tulla
  - hartiaseudun tai perifeerisempi yläraajan hermopinne tai -vaurio «Dawson D, Hallett M, Wilbourn AJ. Entrapment neuropathies. 3rd ed. 1999: Lippincott-Raven Publishers»40
  - kaularangan alueen hermojuurioireyhtymä.
- Myofaskiaalisissa kiputiloissa ENMG-löydös on yleensä normaali.
ENMG-tutkimuksen tarkkuus hermojuurivaurion toteamisessa lienee heikko, vaikkakin luotettava tutkimustieto tästä puuttuu «ENMG-tutkimuksen tarkkuus juurivaurion toteamisessa lienee heikko, vaikkakin luotettava tutkimustieto puuttuu.»D. ENMG:tä voidaan pitää kuvantamista täydentävänä tutkimuksena.
ENMG on tarpeellinen, jos diagnoosi ei asianmukaisen kliinisen tutkimuksen tai kuvantamisen myötä tule yksiselitteisesti määritetyksi tai jos tarvitaan erotusdiagnostista lisätukea tai vahvistusta kliiniselle tai kuvantamislöydökselle «Dvorák J. Epidemiology, physical examination, and neurodiagnostics. Spine (Phila Pa 1976) 1998;23:2663-73 »41, «Ellenberg MR, Honet JC, Treanor WJ. Cervical radiculopathy. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:342-52 »42.
- Tilanne saattaa olla tällainen esimerkiksi leikkaushoitoa harkittaessa.
- Servikaalisessa dystoniassa ENMG:tä voidaan tarvita hoidon suuntaamista varten «Van Gerpen JA, Matsumoto JY, Ahlskog JE ym. Utility of an EMG mapping study in treating cervical dystonia. Muscle Nerve 2000;23:1752-6 »43.
- Servikaalisessa medullopatiassa löydös on normaali, epäspesifinen ja vaikeatulkintainen «Partanen J. Niska-hartiakipupotilaan kliinis-neurofysiologiset tutkimukset. Suomen Lääkärilehti 2000;55:829-34»44 (artikkeli «Niska-hartiakipupotilaan kliinis-neurofysiologiset tutkimukset (8/00)»5).
Neula-EMG on diagnostisesti informatiivisin «Wilbourn AJ, Aminoff MJ. AAEM minimonograph 32: the electrodiagnostic examination in patients with radiculopathies. American Association of Electrodiagnostic Medicine. Muscle Nerve 1998;21:1612-31 »45.
- Diagnostisten EMG-muutosten kehittyminen vie aikaa 2–3 viikkoa vaurion jälkeen.
- Optimaalinen tutkimusajankohta kokonaistilanteen arvioimiseksi on 1–2 kuukautta oireiden alusta.
- Normaalirajoissa oleva löydös ei sulje pois juurivauriota. Se voi antaa tietoa vaurion iästä ja ennusteesta.
Muiden kliinis-neurofysiologisten tutkimusten hyödystä niskavaivapotilaiden tutkimisessa on rajallisesti näyttöä.
- Herätevastetutkimuksista SEP (sensorinen) ja MEP (motorinen) antavat todennäköisesti informatiivisia löydöksiä kaulaytimen oireisessa kompressiossa mutta eivät juurioireyhtymissä «Jankovic J, Leder S, Warner D ym. Cervical dystonia: clinical findings and associated movement disorders. Neurology 1991;41:1088-91 »46, «Chan J, Brin MF, Fahn S. Idiopathic cervical dystonia: clinical characteristics. Mov Disord 1991;6:119-26 »47, «Gelb DJ, Lowenstein DH, Aminoff MJ. Controlled trial of botulinum toxin injections in the treatment of spasmodic torticollis. Neurology 1989;39:80-4 »48, «Kutvonen O, Dastidar P, Nurmikko T. Pain in spasmodic torticollis. Pain 1997;69:279-86 »49, «Tsui JK, Eisen A, Stoessl AJ ym. Double-blind study of botulinum toxin in spasmodic torticollis. Lancet 1986;2:245-7 »50, «Jankovic J, Orman J. Botulinum A toxin for cranial-cervical dystonia: a double-blind, placebo-controlled study. Neurology 1987;37:616-23 »51.
  - Herätevastetutkimuksista saattaa olla hyötyä neurologisin puutosoirein ilmenevän thoracic outlet -oireyhtymän yhteydessä «Le Forestier N, Moulonguet A, Maisonobe T ym. True neurogenic thoracic outlet syndrome: electrophysiological diagnosis in six cases. Muscle Nerve 1998;21:1129-34 »52, «Cakmur R, Idiman F, Akalin E ym. Dermatomal and mixed nerve somatosensory evoked potentials in the diagnosis of neurogenic thoracic outlet syndrome. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1998;108:423-3»53.
  - Herätevastetutkimuksia voidaan käyttää hermojuuri- ja kaulaydinvaurioiden orientoivina ja muita tutkimuksia täydentävinä tutkimuksina.
  - Ne eivät anna tietoa vaurion iästä tai luonteesta.

Hoito

Niskakipupotilasta rohkaistaan pysymään aktiivisena.
Häntä kehotetaan jatkamaan päivittäisiä toimia kohtalaisesta kivusta huolimatta.
Parantamalla ergonomiaa (työasennot, tauotus, työvälineet ja työskentelytavat) voitaneen vähentää niskakipua ja siitä aiheutuvaa haittaa.
Sairausloman tarvetta harkitaan tapauskohtaisesti sairauden vaikeuden ja työn kuormittavuuden mukaan.
- Ennen mahdollisen sairausloman määräämistä selvitetään, voiko potilas jatkaa työssä sopivin järjestelyin, esimerkiksi osasairauspäivärahan tuella.
- Jos sairauslomaa tarvitaan, yleensä 1–3 päivää riittää.
- Käytännössä niskakipupotilas tarvitsee harvoin yli viikon pituista sairauslomaa «Viikari-Juntura E, Takala E, Riihimäki H ym. Predictive validity of symptoms and signs in the neck and shoulders. J Clin Epidemiol 2000;53:800-8 »26.
- Pitempi sairausloma tulee kysymykseen lähinnä vaikeissa säteilykipuoireissa.
- Levon vaikutuksesta niskasairauksiin ei ole tutkimuksia.
Työhön paluuta pitkittyneeltä sairauslomalta voidaan tukea työtehtäviä muokkaamalla ja esimerkiksi osasairauspäivärahan tai työkokeilun turvin.

Akuutti paikallinen kipu

Akuutin niskakivun ennuste ja spontaani paranemistaipumus ovat yleensä hyvät «Viikari-Juntura E, Martikainen R, Luukkonen R ym. Longitudinal study on work related and individual risk factors affecting radiating neck pain. Occup Environ Med 2001;58:345-52 »14.
Kipua mahdollisesti provosoiviin kuormitustekijöihin pitää pyrkiä puuttumaan.
Tavanomaisten toimien jatkaminen kivun sallimissa rajoissa on suositeltavaa.
Seurantakäyntiä 2–3 viikon kuluessa suositellaan, jos niskakipu jatkuu voimakkaana.
Potilasta pyydetään tulemaan seurantakäynnille myös, jos hänelle ilmaantuu selvää säteilykipua tai vakavaan sairauteen viittaavia oireita (ks. taulukko «Paikallisen niskakivun ja niskasta yläraajaan säteilevän kivun tutkimus- ja hoitokaavio.»1).
Lääkehoidon vaikuttavuudesta niskakivussa on vain vähän kontrolloituja tutkimuksia. Julkaistut tutkimukset ovat heikkolaatuisia ja niissä on ollut vähän potilaita.
Parasetamolilla on tehoa akuutissa tuki- ja liikuntaelinkivussa «Moore A, Collins S, Carroll D ym. Paracetamol with and without codeine in acute pain: a quantitative systematic review. Pain 1997;70:193-201 »54.
- Parasetamolia pidetään turvallisempana kuin tulehduskipulääkkeitä «Laporte JR, Carné X, Vidal X ym. Upper gastrointestinal bleeding in relation to previous use of analgesics and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Catalan Countries Study on Upper Gastrointestinal »55.
- Akuutissa niskakivussa parasetamolia voidaan suositella ensisijaislääkkeeksi. Parasetamoli on erityisen suositeltava niille potilaille, jotka ovat yliherkkiä tulehduskipulääkkeille tai kuuluvat sydän- ja verisuonisairauksien tai maha-suolihaittojen kannalta riskiryhmiin.
- Parasetamolin tehokas vuorokausiannos aikuisilla on 3 000–4 000 mg jaettuna kolmeen tai neljään ottokertaan.
Tulehduskipulääkkeillä on tehoa akuutissa alaselkäkivussa «van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW ym. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000396 »56 (katsaus «Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain»1).
- Tällä perusteella tulehduskipulääkettä voidaan käyttää myös akuutin niskakivun hoidossa.
Tulehduskipulääkkeen valinnassa tulee painottaa turvallisuutta. Kaikkiin tulehduskipulääkkeisiin liittyy maha-suolihaittojen ja kardiovaskulaaristen haittatapahtumien riski. Jälkimmäisen osalta vaara on suurin sydän- ja verisuonisairauksia potevilla. Ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö «Tulehduskipulääkkeet»6.
Lihasrelaksantti voi olla vaihtoehto silloin, kun tulehduskipulääke ei sovi potilaalle. Lihasrelaksantit saattavat vähentää kipua tai lihaskireyttä akuutista tai subakuutista niskakivusta kärsivillä «Lihasrelaksantit saattavat vähentävää kipua tai lihaskireyttä akuutista tai subakuutista niskakivusta kärsivillä potilailla, mutta luotettava tutkimustieto puuttuu.»D.
- Lihasrelaksantin käyttöä rajoittavat usein esiintyvät haittavaikutukset.
- Lihasrelaksantin yhdistämisestä tulehduskipulääkkeeseen ei ole lisähyötyä selkäpotilaille «van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine (P»57.
Parasetamolin ja tulehduskipulääkkeen tehoa liikuntaelinten kivuissa voidaan parantaa yhdistämällä hoitoon heikko opioidi, kuten kodeiini tai tramadoli «Moore A, Collins S, Carroll D ym. Paracetamol with and without codeine in acute pain: a quantitative systematic review. Pain 1997;70:193-201 »54, «Wilder-Smith CH, Hill L, Spargo K ym. Treatment of severe pain from osteoarthritis with slow-release tramadol or dihydrocodeine in combination with NSAID's: a randomised study comparing analgesia, ant»58.
- Tramadolia ei suositella käytettäväksi selektiivisten serotoniin takaisinoton estäjien eikä neuroleptien kanssa «Ripple MG, Pestaner JP, Levine BS ym. Lethal combination of tramadol and multiple drugs affecting serotonin. Am J Forensic Med Pathol 2000;21:370-4 »59. Kodeiinin teho saattaa heikentyä serotoniin takaisinoton estäjien yhtäaikaisen käytön yhteydessä.
Paikallisesti iholle siveltävien kipulääkevalmisteiden tehosta ei ole tieteellistä näyttöä, ei myöskään paikallisten puudute- tai kortikoidiruiskeiden vaikutuksesta.
Liike- tai liikuntahoidosta akuutissa niskakivussa ei ole tehty yhtään luotettavaa vertailevaa tutkimusta, eikä näitä hoitoja suositella.
Akupunktuurista akuutin niskakivun hoidossa on tehty kaksi varsin vaatimatonta tutkimusta, joissa ei saatu esiin selkeää eroa vertailuhoitoon nähden «Ont i ryggen, ont i nacken. Volum 1-2, SBU-rapport 2000»60, «Smith LA, Oldman AD, McQuay HJ ym. Teasing apart quality and validity in systematic reviews: an example from acupuncture trials in chronic neck and back pain. Pain 2000;86:119-32 »61.
Manipulaatio- ja mobilisaatiohoidon vaikuttavuudesta akuutissa niskakivussa ei ole käytettävissä korkeatasoisia tutkimuksia «Hoving JL, Gross AR, Gasner D ym. A critical appraisal of review articles on the effectiveness of conservative treatment for neck pain. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26:196-205 »62.
- Mobilisaatiohoidon suotuisasta vaikutuksesta pitkittyneissä kivuissa on lievää näyttöä «Mobilisaatiohoidosta saattaa olla hyötyä pitkittyvien ja kroonisten niskakipujen hoidossa.»C.

Taulukko 1. Paikallisen niskakivun ja niskasta yläraajaan säteilevän kivun tutkimus- ja hoitokaavio.
Kivun vaihe	Paikallinen niskakipu	Säteilykipu
¹ Jos todetaan vakavaan sairauteen viittaavia varoitusmerkkejä, tehdään tarvittavat lisätutkimukset (esimerkiksi lasko, perusverenkuva, CRP, natiiviröntgenkuvaus) tai lähetetään potilas jatkotutkimuksiin. ² Ennen erikoislääkärin arviota suositellaan tehtäväksi perustutkimukset (esimerkiksi lasko, perusverenkuva, CRP, natiiviröntgenkuvaus).
Akuutti	Perustutkimukset ja -toimenpiteet: Oireet ja kliininen perustutkimus Vakavaan sairauteen tai vammaan viittaavat varoitusmerkit ¹ Syihin ja pahentaviin tekijöihin vaikuttaminen Tarvittava kivun hoito	Perustutkimukset ja -toimenpiteet Tarvittava kivun hoito
1 viikko	-	Perustutkimukset ja -toimenpiteet, erikoislääkärin arvio, jos etenevä motorinen puutosoire ²
2–3 viikkoa	Perustutkimukset ja -toimenpiteet	Perustutkimukset ja -toimenpiteet, erikoislääkärin arvio, jos etenevä motorinen puutosoire
4–6 viikkoa	-	Tarvittaessa perustutkimukset ja -toimenpiteet
8–12 viikkoa	Perustutkimukset ja -toimenpiteet, tarvittaessa moniammatillinen selvitys	Perustutkimukset ja -toimenpiteet, erikoislääkärin arvio, jos merkittävää haittaa aiheuttava kipu tai etenevä motorinen puutosoire
3–6 kk	Lihasvoimaa tai -kestävyyttä lisäävä liikehoito, moniammatilliset kuntoutustoimenpiteet	Moniammatilliset kuntoutustoimenpiteet

Krooninen paikallinen kipu

Tavanomaisten toimien jatkaminen kivun sallimissa rajoissa on suositeltavaa.
Työn ergonomisten olosuhteiden ja vapaa-aikaan liittyvien altistavien tekijöiden arviointia ja epäkohtien korjaamista suositellaan.
Yksilöllisesti tai ryhmässä annetusta potilasohjauksesta ei ole tutkimusnäyttöä «Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH ym. Patient education for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000962 »63 (katsaus «Patient education for mechanical neck disorders»2).
Aerobista harjoittelua suositellaan, vaikka sen vaikutusta ei ole tutkittu niskapotilailla. Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta»7.
Niskalihaksiin ja hartia-olkalihaksiin kohdistuva riittävän kuormittava ja pitkäkestoinen lihasvoimaa tai -kestävyyttä tai molempia parantava harjoittelu ilmeisesti helpottaa kroonista niskakipua ja parantaa niskakipupotilaan toimintakykyä «Niskalihaksiin ja hartia-olkalihaksiin kohdistuva riittävän kuormittava ja pitkäkestoinen lihasvoimaa ja/tai -kestävyyttä parantava harjoittelu ilmeisesti vähentää kroonista niskakipua ja parantaa niskakipupotilaan toimintakykyä.»B.
Moniammatillisia arviointeja ja toimenpiteitä suositellaan aloitettavaksi huomattavaa haittaa aiheuttavien kipujen jatkuttua kaksi kuukautta (ks. taulukko «Paikallisen niskakivun ja niskasta yläraajaan säteilevän kivun tutkimus- ja hoitokaavio.»1).
Tulehduskipulääkkeitä ei suositella kroonisen niskakivun pitkäaikaishoitoon.
Lihasrelaksanttien vaikuttavuudesta kroonisessa niskakivussa ei ole luotettavaa tietoa «Lihasrelaksantit saattavat vähentävää kipua tai lihaskireyttä akuutista tai subakuutista niskakivusta kärsivillä potilailla, mutta luotettava tutkimustieto puuttuu.»D.
Kroonisessa alaselkäkivussa opioidista on osoitettu olevan hyötyä valikoiduissa tapauksissa «Schnitzer TJ, Gray WL, Paster RZ ym. Efficacy of tramadol in treatment of chronic low back pain. J Rheumatol 2000;27:772-8 »64.
- Heikkoa opioidia voidaan valikoiduissa tapauksissa kokeilla myös kroonisen niskakivun hoitoon.
Depressiolääkkeiden tehosta kroonisessa niskakivussa ei ole tutkimusnäyttöä, mutta niistä on osoitettu olevan apua neuropaattisessa kivussa «McQuay HJ, Tramèr M, Nye BA ym. A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain 1996;68:217-27 »65 ja jännityspäänsäryssä «Holroyd KA, O'Donnell FJ, Stensland M ym. Management of chronic tension-type headache with tricyclic antidepressant medication, stress management therapy, and their combination: a randomized controlle»66, «Tomkins GE, Jackson JL, O'Malley PG ym. Treatment of chronic headache with antidepressants: a meta-analysis. Am J Med 2001;111:54-63 »67 ja niistä saattaa olla hyötyä myös muussa kroonisessa kivussa «Fishbain D. Evidence-based data on pain relief with antidepressants. Ann Med 2000;32:305-16 »68.
- Depressiolääkkeistä hyötynevät potilaat, joiden kivussa psyykkisillä tekijöillä on merkittävä osa «Fishbain DA, Cutler RB, Rosomoff HL ym. Do antidepressants have an analgesic effect in psychogenic pain and somatoform pain disorder? A meta-analysis. Psychosom Med 1998;60:503-9 »69.
- Näitä lääkkeitä voidaan suositella sellaisille kroonisesta niskakivusta kärsiville, joilla ilmenee depressiivistä oireistoa, ja potilaille, joiden niskakipuun liittyy myös krooninen päänsärkyoireisto.
Krooniseen niskakipuun liittyvä unihäiriö ja ahdistuneisuus saattavat myös edellyttää asianmukaista hoitoa.
Steroidiruiskeet ovat tehottomia kroonisen niskakivun hoidossa «Glukokortikoidi- ja puuduteruiskeilla ei liene vaikuttavuutta niskan retkahdusvamman tai kroonisen säteilevän niskakivun hoidossa, vaikkakin luotettava tutkimustieto puuttuu.»D.
Glukokortikoidi- ja puuduteruiskeilla ei liene vaikuttavuutta niskan retkahdusvamman tai kroonisen säteilevän niskakivunhoidossa, mutta luotettava tutkimustieto tästä puuttuu «Glukokortikoidi- ja puuduteruiskeilla ei liene vaikuttavuutta niskan retkahdusvamman tai kroonisen säteilevän niskakivun hoidossa, vaikkakin luotettava tutkimustieto puuttuu.»D.
Lihakseen annetuista puuduteruiskeista saattaa olla apua kroonisen myofaskiaalisen lihaskivun hoidossa, mutta luotettava tutkimustieto tästä puuttuu «Lihakseen annetuista puuduteruiskeista saattaa olla apua kroonisen myofaskiaalisen lihaskivun hoidossa.»C.
Akupunktuurin vaikuttavuudesta kroonisen niskakivun hoidossa ei ole selkeää näyttöä «Akupunktiohoidolla voitaneen lievittää lyhytaikaisesti kroonista niskakipua.»C.
Mobilisaatio tarkoittaa kaularangan liikkuvuuden parantamista. Siinä voidaan käyttää apuna potilaan suorittamia liikkeitä ja liikeharjoituksia tai terapeutin tekniikoita. Mobilisaatiohoidosta saattaa olla hyötyä pitkittyvien ja kroonisten niskakipujen hoidossa «Mobilisaatiohoidosta saattaa olla hyötyä pitkittyvien ja kroonisten niskakipujen hoidossa.»C. Päänsärkyä ja yläraajoihin säteilevää kipua esiintyy mobilisaation yhteydessä saman verran kuin harjoitteluterapiassa ja enemmän kuin tavanomaisessa hoidossa.
Manipulaatio on yksi mobilisaatiotekniikoiden alaryhmä. Manipulaatio on muutaman sekunnin kestävä toimenpide, jolla pyritään avaamaan lukkiutunut liikesegmentti. Manipulaation vaikuttavuus kroonisessa niskakivussa ei ilmeisesti eroa lihasrelaksanttien, tulehduskipulääkkeiden tai muun tavanomaisen hoidon vaikuttavuudesta «Manipulaation vaikuttavuus kroonisessa niskakivussa ei ilmeisesti eroa lihasrelaksanttien, tulehduskipulääkkeiden tai muun tavanomaisen hoidon vaikuttavuudesta.»B. Manipulaatioon liittyy usein (noin 30 %:lla) lieviä haittavaikutuksia, kuten päänsärkyä ja niskakivun pahenemista. Harvinaisina haittoina on aiheutunut nikamavaltimon dissekoitumista. Koska manipulaatioon liittyy verrattain usein haittavaikutuksia, sitä ei suositella niskakivun hoidoksi.
Hierontaa käytetään niskakivuissa yleisesti itsenäisenä hoitona tai yhdistettynä muihin hoitoihin. Sen vaikuttavuudesta ei kuitenkaan ole luotettavaa tutkimustietoa «Irnich D, Behrens N, Molzen H ym. Randomised trial of acupuncture compared with conventional massage and "sham" laser acupuncture for treatment of chronic neck pain. BMJ 2001;322:1574-8 »70, «Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G ym. Treatment of neck pain: noninvasive interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spi»71, «Ezzo J, Haraldsson BG, Gross AR ym. Massage for mechanical neck disorders: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976) 2007;32:353-62 »72, «Haraldsson BG, Gross AR, Myers CD ym. Massage for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004871 »73 (katsaus «»3).
Fysikaalisen lääketieteen piiriin kuuluvia hyvin monia hoitomenetelmiä ei ole yksittäin tutkittu vertailevissa asetelmissa. Niiden vaikutus lienee vähäinen «Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G ym. Treatment of neck pain: noninvasive interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spi»71, «Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH ym. Conservative management of mechanical neck disorders. A systematic overview and meta-analysis. Online J Curr Clin Trials 1996;Doc No 200-201:[34457 words; 185 parag»74, «Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH ym. Physical medicine modalities for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000961 »75 (katsaus «Physical medicine modalities for mechanical neck disorders»4), «Kjellman GV, Skargren EI, Oberg BE. A critical analysis of randomised clinical trials on neck pain and treatment efficacy. A review of the literature. Scand J Rehabil Med 1999;31:139-52 »76, «Binder A. Neck Pain. Clin Evid 2008;4:1103»77. Transkutaanista hermostimulaatiota (TNS) on tutkittu kroonisessa niskakivussa ainoastaan yhdistettynä muihin hoitoihin. Tämän vuoksi päätelmien tekeminen sen vaikuttavuudesta on vaikeaa «Ont i ryggen, ont i nacken. Volum 1-2, SBU-rapport 2000»60, «Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH ym. Conservative management of mechanical neck disorders. A systematic overview and meta-analysis. Online J Curr Clin Trials 1996;Doc No 200-201:[34457 words; 185 parag»74.
Traktiohoidon tai kaulurin vaikutuksesta kroonisen kipuun ei ole tutkimusnäyttöä «Hoving JL, Gross AR, Gasner D ym. A critical appraisal of review articles on the effectiveness of conservative treatment for neck pain. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26:196-205 »62.
- Muidenkaan fysikaalisten konehoitojen vaikuttavuudesta ei ole selvää näyttöä «Hoving JL, Gross AR, Gasner D ym. A critical appraisal of review articles on the effectiveness of conservative treatment for neck pain. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26:196-205 »62.
Kehonhallintamenetelmien (esimerkiksi Pilates, jooga, Aleksander-tekniikka) käytöstä niskakivun hoidossa ei ole satunnaistettuja hoitotutkimuksia, joten niiden vaikuttavuudesta ei ole luotettavaa tietoa.
Ohjauksen ja neuvonnan vaikuttavuudesta epäspesifissä niskakivussa ei ole luotettavaa tutkimustietoa.
Servikaalisissa dystonioissa kipu on merkittävä piirre 70–80 %:lla potilaista «Jankovic J, Leder S, Warner D ym. Cervical dystonia: clinical findings and associated movement disorders. Neurology 1991;41:1088-91 »46, «Chan J, Brin MF, Fahn S. Idiopathic cervical dystonia: clinical characteristics. Mov Disord 1991;6:119-26 »47, «Kutvonen O, Dastidar P, Nurmikko T. Pain in spasmodic torticollis. Pain 1997;69:279-86 »49.
- Jos niskakipu liittyy servikaaliseen dystoniaan, botuliinin väliaikainen teho on hyvä, samaa tasoa kuin botuliinin dystonista toimintahäiriötä lievittävä vaikutus «Botulinumtoksiini vähentää väliaikaisesti kipua ja toimintahäiriötä servikaalisessa dystoniassa.»A.
- Hoito on suunniteltava yksilökohtaisesti, ja sen toteuttaminen vaatii erityisasiantuntemusta «Comella CL, Jankovic J, Brin MF. Use of botulinum toxin type A in the treatment of cervical dystonia. Neurology 2000;55:S15-21 »78.
- Botuliinin vaikutuksesta muussa niskakivussa ei ole tutkimusnäyttöä «Botulinumtoksiini-injektiolla ei liene vaikuttavuutta kroonisessa niskakivussa.»C.
- Moniammatillisen biopsykososiaalisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta kroonisessa niska-hartiakipuun ei ole luotettavaa tietoa «Moniammatillisen biopsykososiaalisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta krooniseen niska-hartiakipuun ei ole luotettavaa tietoa.»D. Biopsykososiaalisuuden kriteerinä pidettiin sitä, että biolääketieteellisen hoidon (fysioterapia mukaan luettuna) lisäksi potilas sai psykologista tai sosiaalista kuntoutusta asianmukaisen ammatillisen koulutuksen saaneelta.
- Moniammatillisen kuntoutuksen tarve tulee arvioida tapauskohtaisesti potilaan kokonaistilanne huomioiden.

Akuutti säteilevä kipu

Valtaosa potilaista hoidetaan konservatiivisesti:
- Potilaita informoidaan mahdollisista yläraajojen motorisista oireista ja myelopatiaoireista, joiden ilmaantuessa heitä kehotetaan hakeutumaan hoitoon.
- Akuutin säteilevän kivun lääkehoidossa voidaan soveltaa suosituksia, jotka koskevat akuuttia paikallista niskakipua.
Akuuttia säteilykipuoiretta valittavaa potilasta tulee seurata tiheästi (ks. taulukko «Paikallisen niskakivun ja niskasta yläraajaan säteilevän kivun tutkimus- ja hoitokaavio.»1).
- Jos potilaalla todetaan huomattava tai etenevä lihasheikkous taikka sietämätön kiputila, hänet on syytä lähettää fysiatrin, neurokirurgin tai muun asiaan perehtyneen erikoislääkärin arvioon.
- Myös 2–3 kuukautta kestänyt huomattavaa haittaa aiheuttava yläraajaan säteilevä kipu edellyttää erikoislääkärin arviota (ks. taulukko «Paikallisen niskakivun ja niskasta yläraajaan säteilevän kivun tutkimus- ja hoitokaavio.»1).
Niskan akuutin välilevytyrän leikkaushoidon vaikuttavuudesta ei ole tutkimuksia. Koska näyttö leikkauksen vaikuttavuudesta verrattuna konservatiiviseen hoitoon tai taudin luonnolliseen kulkuun puuttuu, on leikkausaiheen oltava selkeä ja leikkauspäätöksen perustuttava hyvään potilasinformaatioon ja potilaan leikkaushalukkuuteen.
Luisen hermojuurikanavan ahtauden ja servikaalisen välilevytyrän aiheuttamat hermojuurikompressio-oireet ovat samankaltaiset, eivätkä leikkausaiheet poikkea toisistaan. Molempiin kompressiotiloihin, etenkin välilevytyrän aiheuttamaan oireistoon, liittyy hyvä spontaani paranemistaipumus.

Krooninen säteilevä kipu

Kroonisen paikallisen kivun hoidosta annettuja suosituksia voidaan soveltaa myös krooniseen säteilykipuun.
- Leikkausaihe tulee selvittää ennen kuin radikulaarinen oireisto, erityisesti motorinen puutosoire, muuttuu krooniseksi (ks. taulukko «Paikallisen niskakivun ja niskasta yläraajaan säteilevän kivun tutkimus- ja hoitokaavio.»1).
Leikkaushoidon vaikuttavuutta verrattuna konservatiiviseen hoitoon tai taudin luonnolliseen kulkuun niskan kiputiloissa (pois luettuina vakavat ja muut spesifiset sairaudet kuin juurikompressio) on selvitetty vain yhdessä satunnaistetussa vertailututkimuksessa «Persson LC, Carlsson CA, Carlsson JY. Long-lasting cervical radicular pain managed with surgery, physiotherapy, or a cervical collar. A prospective, randomized study. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22:751»79.
- Tutkimuspotilailla todettiin magneettikuvauksessa tai tietokonetomografiassa spondyloosin tai välilevytyrän komprimoivan hermojuurta ja kuvantamislöydös oli yhtenevä kliinisen kuvan kanssa.
- Leikkauksen aiheena oli vähintään kolme kuukautta kestänyt radikulaarinen kiputila, mutta tutkimuspotilailla oli esiintynyt kipua keskimäärin noin 2–3 vuoden ajan.
- Hermojuuren vapautusleikkauksella (dekompressio) saavutettaneen nopeampaa oireiden lievittymistä, mutta vuoden seurannassa leikkaushoito ei liene vaikuttavampi kuin yksilöllinen fysioterapia kroonisessa radikulaarisessa niskakivussa «Hermojuuren vapautusleikkauksella (dekompressio) saavutettaneen nopeampaa oireiden lievittymistä, mutta vuoden seurannassa leikkaushoito ei liene yksilöllistä fysioterapiaa vaikuttavampaa kroonisessa radikulaarisessa niskakivussa.»C.
Kroonisessa radikulaarisessa kivussa käytetään anteriorista leikkaustekniikkaa «Cloward RB. The anterior approach for removal of ruptured cervical disks. J Neurosurg 1958;15:602-17 »80, «Smith GW, Robinson RA. The treatment of certain cervical-spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion. J Bone Joint Surg Am 1958;40-A:607-24 »81. Hermojuuren vapautusleikkaus (dekompressio) johtaa ilmeisesti yhtä hyvään vaikuttavuuteen kuin dekompressio ja jäykistys (fuusio) luusiirteellä tai levytyksellä kroonisessa yhden hermojuuren kompressio-oireistossa «Hermojuuren vapautusleikkaus (dekompressio) johtaa ilmeisesti yhtä hyvään vaikuttavuuteen kuin dekompressio ja jäykistys (fuusio) luusiirteellä tai levytyksellä kroonisessa yhden hermojuuren kompressio-oireistossa.»B.
- Jos käytetään fuusiotekniikkaa, kliininen tulos on omaluusiirrettä käytettäessä yhtä hyvä kuin sovellettaessa ns. cage-tekniikkaa, jossa titaanista tai hiilikuidusta valmistettu implantti asetetaan tukemaan luudutusta «Kroonisessa säteilykivussa leikkaustulos on omaluusiirrettä käytettäessä ilmeisesti yhtä hyvä kuin ns. cage-tekniikalla, jossa titaanista tai hiilikuidusta valmistettu implantti asetetaan tukemaan luudutusta.»B.
- Kahden välin leikkauksessa pelkkä dekompressio ilman luudutusta tuottaa huonommat tulokset kuin jos siihen liitetään luudutus.
Kaularangan välilevyproteesien vaikuttavuudesta on tehty kaksi satunnaistettua tutkimusta, joissa proteesia on verrattu välilevytyrän poistoon ja nikamavälin jäykistykseen välilevyrappeumasta johtuvassa servikaalisessa radikulopatiassa «Hacker RJ. Cervical disc arthroplasty: a controlled randomized prospective study with intermediate follow-up results. Invited submission from the joint section meeting on disorders of the spine and pe»82, «Coric D, Finger F, Boltes P. Prospective randomized controlled study of the Bryan Cervical Disc: early clinical results from a single investigational site. J Neurosurg Spine 2006;4:31-5 »83. Kummassakaan tutkimuksessa ei todettu selvää eroa vertailtavien hoitojen välillä kivussa tai elämänlaadussa yhden vuoden seurannan aikana. Tutkimukset eivät selvittäneet välilevyproteesista mahdollisesti pitkällä aikavälillä aiheutuvia riskejä «Carragee EJ, Hurwitz EL, Cheng I ym. Treatment of neck pain: injections and surgical interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders.»84.
Krooninen yläraajaan säteilevä radikulaarinen kipu voi olla neuropaattista, mikä on tärkeää todeta ja huomioida hoidon valinnassa.
- Krooniselle neuropaattiselle kivulle on tyypillistä, että se jatkuu alkuperäisen kudosvaurion korjaannuttua.
- Neuropaattista kipua hoidetaan muun muassa trisyklisillä depressiolääkkeillä, tramadolilla ja gabapentiinilla.
- Tutkimuksia näiden lääkkeiden vaikuttavuudesta kroonisessa niskakivussa ei ole julkaistu.
Fysikaalisen lääketieteen piiriin kuuluvia hyvin monia hoitomenetelmiä ei ole yksittäin tutkittu vertailevissa asetelmissa. Niiden vaikutus lienee vähäinen «Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G ym. Treatment of neck pain: noninvasive interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spi»71, «Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH ym. Conservative management of mechanical neck disorders. A systematic overview and meta-analysis. Online J Curr Clin Trials 1996;Doc No 200-201:[34457 words; 185 parag»74, «Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH ym. Physical medicine modalities for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000961 »75, «Kjellman GV, Skargren EI, Oberg BE. A critical analysis of randomised clinical trials on neck pain and treatment efficacy. A review of the literature. Scand J Rehabil Med 1999;31:139-52 »76, «Binder A. Neck Pain. Clin Evid 2008;4:1103»77.
Denervaatiohoitoa radiotaajuisella säteilyllä on käytetty kroonisessa paikallisessa ja yläraajaan säteilevässä niskakivussa. Sillä on saavutettu lyhytkestoista lievitystä autokolarin jälkeisessä fasettinivelperäisessä ja niskasta yläraajaan säteilevässä kroonisessa niskakivussa huolellisesti valikoiduilla potilailla, joilla kivun paikka on varmistettu ennen toimenpidettä diagnostisella puuduteruiskeella «Radiotaajuisella denervaatiohoidolla mahdollisesti saavutetaan lyhytkestoista kivunlievitystä diagnostisten puuduteruiskeiden avulla huolellisesti seulotuilla potilailla, joilla on autokolarin jälkeistä fasettinivelperäistä kipua tai niskasta yläraajaan säteilevää kroonista niskakipua.»C.
- Pitkäaikaisvaikutuksista, joiden merkitys korostuu kroonisessa niskakivussa, ei ole näyttöä.

Akuutti piiskaniskuvamma

Varhaisvaiheessa aloitettu paluu tavanomaisiin päivittäisiin toimiin piiskaniskuvamman jälkeen ilmeisesti johtaa useammin oireettomuuteen pitkäaikaisseurannassa kuin varhaisvaiheen lepo tai passiiviset hoidot «Varhaisvaiheessa aloitettu paluu tavanomaisiin päivittäisiin toimiin piiskaniskuvamman jälkeen ilmeisesti johtaa useammin oireettomuuteen pitkäaikaisseurannassa kuin varhaisvaiheen lepo tai passiiviset hoidot.»B.
- Lepoa ja immobilisaatiota, esimerkiksi tukikauluria, tulee välttää ja pyrkiä nopeasti niskan normaaliin käyttöön.
Potilaalle toimitettu ohjaus- ja neuvontamateriaali saattaa edistää tavanomaisen hoidon vaikuttavuutta potilaiden kokemaan kipuun piiskaniskuvamman yhteydessä «Potilaalle toimitettu ohjaus- ja neuvontamateriaali saattaa edistää tavanomaisen hoidon vaikuttavuutta ja vähentää potilaan kokemaa kipua piiskaniskuvamman yhteydessä.»C.

Krooninen piiskaniskuvamma

Krooninen piiskaniskuoireisto on vaikea ongelma, johon ei ole olemassa spesifisiä hoitoja.
Aktiivisesta elämäntavasta on osoitettu olevan hyötyä «Varhaisvaiheessa aloitettu paluu tavanomaisiin päivittäisiin toimiin piiskaniskuvamman jälkeen ilmeisesti johtaa useammin oireettomuuteen pitkäaikaisseurannassa kuin varhaisvaiheen lepo tai passiiviset hoidot.»B.
Botuliinilla ei liene vaikuttavuutta piiskaniskutyyppisen trauman jälkeiseen niskakipuun «Botulinumtoksiinilla ei liene vaikuttavuutta piiskaniskuvamman jälkeisen kroonisen niskakivun hoidossa, mutta luotettava tutkimustieto puuttuu.»D. Botuliinista saattaa aiheutua haittavaikutuksia.
Radiotaajuushoidon pitkäaikaisvaikutuksista ei ole näyttöä «Radiotaajuisella denervaatiohoidolla mahdollisesti saavutetaan lyhytkestoista kivunlievitystä diagnostisten puuduteruiskeiden avulla huolellisesti seulotuilla potilailla, joilla on autokolarin jälkeistä fasettinivelperäistä kipua tai niskasta yläraajaan säteilevää kroonista niskakipua.»C.
Moniammatillinen kuntoutus voi vähentää kroonisten piiskaniskuvammapotilaiden kipua ja parantaa toimintakykyä «Vendrig AA, van Akkerveeken PF, McWhorter KR. Results of a multimodal treatment program for patients with chronic symptoms after a whiplash injury of the neck. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:238-44 »85.

Myelopatia

Myelopatian tavallisin syy on spondyloosista johtuva servikaalinen spinaalistenoosi, mutta myös sentraalinen diskusprolapsi voi aiheuttaa selkäydinkompression.
Etenevä myelopatia on kiireellisen leikkausarvion aihe.
Leikkaushoito ei parantane ennustetta lieväoireisessa etenemättömässä myelopatiassa «Leikkaushoito ei parantane ennustetta lieväoireisessa ei-etenevässä myelopatiassa.»C. Jos lieväoireinen myelopatia ei etene, ei leikkaushoito ole aina välttämätön.
Spinaalistenoosin aiheuttamassa myelopatiassa käytetään joko anteriorista tai posteriorista (useamman tason spinaalistenoosi) dekompressiotekniikkaa.
Posteriorisessa leikkauksessa ei tarvita luudutusta, mutta anteriorisessa leikkauksessa se on tarpeen.

Seuranta niskasairauksissa

Seurannan tai hoidon jatkuvuuden merkityksestä erityisesti niskasairauksien hoidossa ei ole kontrolloituja tutkimuksia.
Omalääkärijärjestelmään siirtyminen vähensi terveyskeskuksissa niskakivusta johtuvien päivystyskäyntien määrää «Vehviläinen AT, Takala JK. Where have all the back pains gone? Changes in the reasons for requiring out-of-hours medical care from a centralized primary care centre after changing to a list system. Fa»86.
Alaselkäkivusta kuntoutumisessa hoidon jatkuvuus liittyy parempaan ennusteeseen «van der Weide WE, Verbeek JH, van Dijk FJ. Relation between indicators for quality of occupational rehabilitation of employees with low back pain. Occup Environ Med 1999;56:488-93 »87.
Seurannan järjestämisellä ja hoidon jatkuvuuden turvaamisella on todennäköisesti niskasairauksissa myönteinen vaikutus.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä

Niskakipu-suosituksen historiatiedot «Niskakipu, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»3

Puheenjohtaja:

Eira Viikari-Juntura, tutkimusprofessori, fysiatrian erikoislääkäri; Työterveyslaitos, Terveys ja työkyky -osaamiskeskus

Jäsenet:

Antti Malmivaara, LKT, dosentti, fysiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (Käypä hoito -toimittaja)

Olavi Airaksinen, LT, dosentti, fysiatrian erikoislääkäri; KYS:n fysiatrian klinikka

Arja Häkkinen, TtT, ma. professori; Jyväskylän yliopiston terveystieteiden laitos ja Keski-Suomen sairaanhoitopiiri

Juhani Jääskeläinen LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisopettaja (yleislääketiede); Tampereen yliopisto

Kari-Pekka Martimo LL, työterveyshuollon ja työlääketieteen erikoislääkäri, johtava työterveyslääkäri; Mehiläinen Oy

Pekka Mäntyselkä, yleislääketieteen erikoislääkäri, dosentti; Kuopion yliopisto ja Kuopion yliopistollinen sairaala, yleislääketieteen yksikkö

Lauri Soinne LL, vs. neurologian erikoislääkäri, tutkijalääkäri; HYKS:n neuroklinikka

Kiitokset: LT, neurokirurgian erikoislääkäri Sakari Savolainen (KYS:n neurokirurgian klinikka) kirurgiaa koskevien näytönastekatsausten tarkastamisesta.

Sidonnaisuudet

Olavi Airaksinen: Koulutus-, tutkimus- ja konsultaatioyhteistyötä terveydenhuoltoalan yritysten ja yhteisöjen sekä lääkeyritysten kanssa (MSD, Leiras, Mundipharma, GSK, Roche, Novartis, Pfizer, Algol Pharma, Abbot, Pierre Fabre Laboratoties, Parexel, TFS trials, Pharma Net, Mega Elektronics, Fysioline, St Jude Medica Finland). Osallistunut kansainvälisiin kongresseihin terveydenhuoltoalan yritysten ja yhteisöjen sekä lääkealan yritysten kutsumana (MSD, Leiras, Mundipharma, GSK, Roche, Novartis, Pfizer, Algol Pharma, Abbot, Pierre Fabre Laboratoties, Parexel, TFS trials, Pharma Net, Mega Elektronics, Fysioline, St Jude Medica Finland).

Arja Häkkinen: Osallistunut ulkomaiseen kongressiin lääkealan yrityksen kustantamana (Novartis Finland Oy). Saanut terveydenhuoltoalan yritykseltä rahoitusta tieteellistä tutkimustyötä varten (Mitland Medical Technologies Nordic AB).

Juhani Jääskeläinen: Ei sidonnaisuuksia.

Antti Malmivaara: Ks. www.kaypahoito.fi / Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot

Kari-Pekka Martimo: Johtava työterveyslääkäri yksityisessä terveydenhoitopalveluja tuottavassa yrityksessä (Mehiläinen). Osallistunut lääkealan yritysten tukemien koulutustilaisuuksien suunnitteluun ja läpiviemiseen (MSD, Lundbeck, GlaxoSmithKline, Ratiopharm).

Pekka Mäntyselkä: Ei sidonnaisuuksia

Lauri Soinne: Toiminut luennoitsijana ja kouluttajana lääkealan yritysten sponsoroimissa tilaisuuksissa (Boehringer Ingelheim, Pfizer, Sanofi). Toiminut asiantuntijana lääketutkimuksissa (Boehringer Ingelheim, Orion). Osallistunut ulkomaisiin kokouksiin lääkealan yritysten kustannuksella (GSK, Boehringer Ingelheim, Bayer).

Eira Viikari-Juntura: Ei sidonnaisuuksia.

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Käypä hoito -suositukset tehdään näyttöön perustuvan lääketieteen (EBM) periaatteilla. Lue lisää artikkelista nix01853

Kirjallisuutta

Riihimäki H, Heliövaara M, Tuki- ja liikuntaelinsairauksien työryhmä. Tuki- ja liikuntaelinsairaudet. Kirjassa Aromaa A, Koskinen S (toim.) Terveys ja toimintakyky Suomessa. Terveys 2000 -tutkimuksen perustulokset, s. 47-50. Kansanterveyslaitos, terveyden ja toimintakyvyn osasto. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B3/2002, Helsinki 2002
Lehto AM, Sutela H. Tehokas, tehokkaampi, uupunut. Työolotutkimusten tuloksia 1977-1997, Työmarkkinat 1998:12, Tilastokeskus, Helsinki 1998
Haukka E, Leino-Arjas P, Solovieva S ym. Co-occurrence of musculoskeletal pain among female kitchen workers. Int Arch Occup Environ Health 2006;80:141-8 «PMID: 16688464»PubMed
Miettinen T, Lindgren KA, Airaksinen O ym. Whiplash injuries in Finland: a prospective 1-year follow-up study. Clin Exp Rheumatol 2002;20:399-402 «PMID: 12102479»PubMed
Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR ym. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining "whiplash" and its management. Spine (Phila Pa 1976) 1995;20:1S-73S «PMID: 7604354»PubMed
Cassidy JD, Carroll LJ, Côté P ym. Effect of eliminating compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury. N Engl J Med 2000;342:1179-86 «PMID: 10770984»PubMed
Obelieniene D, Schrader H, Bovim G ym. Pain after whiplash: a prospective controlled inception cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:279-83 «PMID: 10084524»PubMed
Rekola KE, Keinänen-Kiukaanniemi S, Takala J. Use of primary health services in sparsely populated country districts by patients with musculoskeletal symptoms: consultations with a physician. J Epidemiol Community Health 1993;47:153-7 «PMID: 8326275»PubMed
Mäntyselkä P. Kipupotilas terveyskeskuksessa. Kuopio: Kuopion yliopisto, 1998
Mäntyselkä P, Kumpusalo E, Ahonen R ym. Pain as a reason to visit the doctor: a study in Finnish primary health care. Pain 2001;89:175-80 «PMID: 11166473»PubMed
Borghouts JA, Koes BW, Vondeling H ym. Cost-of-illness of neck pain in The Netherlands in 1996. Pain 1999;80:629-36 «PMID: 10342424»PubMed
Ariëns GA, van Mechelen W, Bongers PM ym. Physical risk factors for neck pain. Scand J Work Environ Health 2000;26:7-19 «PMID: 10744172»PubMed
Mäkelä M, Heliövaara M, Sievers K ym. Prevalence, determinants, and consequences of chronic neck pain in Finland. Am J Epidemiol 1991;134:1356-67 «PMID: 1755449»PubMed
Viikari-Juntura E, Martikainen R, Luukkonen R ym. Longitudinal study on work related and individual risk factors affecting radiating neck pain. Occup Environ Med 2001;58:345-52 «PMID: 11303085»PubMed
Kilbom A. Isometric strength and occupational muscle disorders. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1988;57:322-6 «PMID: 3371341»PubMed
Viikari-Juntura E, Riihimäki H, Tola S ym. Neck trouble in machine operating, dynamic physical work and sedentary work: a prospective study on occupational and individual risk factors. J Clin Epidemiol 1994;47:1411-22 «PMID: 7730850»PubMed
Ariëns GA, van Mechelen W, Bongers PM ym. Psychosocial risk factors for neck pain: a systematic review. Am J Ind Med 2001;39:180-93 «PMID: 11170160»PubMed
Croft PR, Lewis M, Papageorgiou AC ym. Risk factors for neck pain: a longitudinal study in the general population. Pain 2001;93:317-25 «PMID: 11514090»PubMed
Siegmund GP, Heinrichs BE, Wheeler JB. The influence of head restraint and occupant factors on peak head/neck kinematics in low-speed rear-end collisions. Accid Anal Prev 1999;31:393-407 «PMID: 10384232»PubMed
Palmer KT, Smedley J. Work relatedness of chronic neck pain with physical findings--a systematic review. Scand J Work Environ Health 2007;33:165-91 «PMID: 17572827»PubMed
Ariëns GA, Bongers PM, Douwes M ym. Are neck flexion, neck rotation, and sitting at work risk factors for neck pain? Results of a prospective cohort study. Occup Environ Med 2001;58:200-7 «PMID: 11171934»PubMed
Veiersted KB, Westgaard RH, Andersen P. Electromyographic evaluation of muscular work pattern as a predictor of trapezius myalgia. Scand J Work Environ Health 1993;19:284-90 «PMID: 8235518»PubMed
Ketola R, Toivonen R, Häkkänen M ym. Effects of ergonomic intervention in work with video display units. Scand J Work Environ Health 2002;28:18-24 «PMID: 11871848»PubMed
Schievink WI. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. N Engl J Med 2001;344:898-906 «PMID: 11259724»PubMed
Alaranta H, Pohjolainen T, Rissanen P, Vanharanta H (toim.). Fysiatria. Duodecim 1997
Viikari-Juntura E, Takala E, Riihimäki H ym. Predictive validity of symptoms and signs in the neck and shoulders. J Clin Epidemiol 2000;53:800-8 «PMID: 10942862»PubMed
Viikari-Juntura E, Takala EP, Alaranta H. Neck and shoulder pain and disability. Evaluation by repetitive gripping test. Scand J Rehabil Med 1988;20:167-73 «PMID: 3232047»PubMed
Wheeler AH, Goolkasian P, Baird AC ym. Development of the Neck Pain and Disability Scale. Item analysis, face, and criterion-related validity. Spine (Phila Pa 1976) 1999;24:1290-4 «PMID: 10404569»PubMed
Neva MH, Kaarela K, Kauppi M. Prevalence of radiological changes in the cervical spine--a cross sectional study after 20 years from presentation of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2000;27:90-3 «PMID: 10648023»PubMed
Alaranta H, Hurri H, Heliövaara M ym. Flexibility of the spine: normative values of goniometric and tape measurements. Scand J Rehabil Med 1994;26:147-54 «PMID: 7801064»PubMed
Waddell G, Main CJ, Morris EW ym. Normality and reliability in the clinical assessment of backache. Br Med J (Clin Res Ed) 1982;284:1519-23 «PMID: 6211214»PubMed
Lawrence JS. Disc degeneration. Its frequency and relationship to symptoms. Ann Rheum Dis 1969;28:121-38 «PMID: 4237972»PubMed
Gore DR, Sepic SB, Gardner GM. Roentgenographic findings of the cervical spine in asymptomatic people. Spine (Phila Pa 1976) 1986;11:521-4 «PMID: 3787320»PubMed
Johnson MJ, Lucas GL. Value of cervical spine radiographs as a screening tool. Clin Orthop Relat Res 1997;340:102-8 «PMID: 9224245»PubMed
Kauppi M, Neva MH. Sensitivity of lateral view cervical spine radiographs taken in the neutral position in atlantoaxial subluxation in rheumatic diseases. Clin Rheumatol 1998;17:511-4 «PMID: 9890681»PubMed
Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB ym. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. N Engl J Med 2000;343:94-9 «PMID: 10891516»PubMed
Hoffman JR, Schriger DL, Mower W ym. Low-risk criteria for cervical-spine radiography in blunt trauma: a prospective study. Ann Emerg Med 1992;21:1454-60 «PMID: 1443841»PubMed
Pettersson K, Hildingsson C, Toolanen G ym. MRI and neurology in acute whiplash trauma. No correlation in prospective examination of 39 cases. Acta Orthop Scand 1994;65:525-8 «PMID: 7801755»PubMed
Ronnen HR, de Korte PJ, Brink PR ym. Acute whiplash injury: is there a role for MR imaging?--a prospective study of 100 patients. Radiology 1996;201:93-6 «PMID: 8816527»PubMed
Dawson D, Hallett M, Wilbourn AJ. Entrapment neuropathies. 3rd ed. 1999: Lippincott-Raven Publishers
Dvorák J. Epidemiology, physical examination, and neurodiagnostics. Spine (Phila Pa 1976) 1998;23:2663-73 «PMID: 9879093»PubMed
Ellenberg MR, Honet JC, Treanor WJ. Cervical radiculopathy. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:342-52 «PMID: 8129590»PubMed
Van Gerpen JA, Matsumoto JY, Ahlskog JE ym. Utility of an EMG mapping study in treating cervical dystonia. Muscle Nerve 2000;23:1752-6 «PMID: 11054755»PubMed
Partanen J. Niska-hartiakipupotilaan kliinis-neurofysiologiset tutkimukset. Suomen Lääkärilehti 2000;55:829-34
Wilbourn AJ, Aminoff MJ. AAEM minimonograph 32: the electrodiagnostic examination in patients with radiculopathies. American Association of Electrodiagnostic Medicine. Muscle Nerve 1998;21:1612-31 «PMID: 9843062»PubMed
Jankovic J, Leder S, Warner D ym. Cervical dystonia: clinical findings and associated movement disorders. Neurology 1991;41:1088-91 «PMID: 2067638»PubMed
Chan J, Brin MF, Fahn S. Idiopathic cervical dystonia: clinical characteristics. Mov Disord 1991;6:119-26 «PMID: 2057004»PubMed
Gelb DJ, Lowenstein DH, Aminoff MJ. Controlled trial of botulinum toxin injections in the treatment of spasmodic torticollis. Neurology 1989;39:80-4 «PMID: 2642616»PubMed
Kutvonen O, Dastidar P, Nurmikko T. Pain in spasmodic torticollis. Pain 1997;69:279-86 «PMID: 9085302»PubMed
Tsui JK, Eisen A, Stoessl AJ ym. Double-blind study of botulinum toxin in spasmodic torticollis. Lancet 1986;2:245-7 «PMID: 2874278»PubMed
Jankovic J, Orman J. Botulinum A toxin for cranial-cervical dystonia: a double-blind, placebo-controlled study. Neurology 1987;37:616-23 «PMID: 3561773»PubMed
Le Forestier N, Moulonguet A, Maisonobe T ym. True neurogenic thoracic outlet syndrome: electrophysiological diagnosis in six cases. Muscle Nerve 1998;21:1129-34 «PMID: 9703438»PubMed
Cakmur R, Idiman F, Akalin E ym. Dermatomal and mixed nerve somatosensory evoked potentials in the diagnosis of neurogenic thoracic outlet syndrome. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1998;108:423-34 «PMID: 9780011»PubMed
Moore A, Collins S, Carroll D ym. Paracetamol with and without codeine in acute pain: a quantitative systematic review. Pain 1997;70:193-201 «PMID: 9150293»PubMed
Laporte JR, Carné X, Vidal X ym. Upper gastrointestinal bleeding in relation to previous use of analgesics and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Catalan Countries Study on Upper Gastrointestinal Bleeding. Lancet 1991;337:85-9 «PMID: 1670734»PubMed
van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW ym. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000396 «PMID: 10796356»PubMed
van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22:2128-56 «PMID: 9322325»PubMed
Wilder-Smith CH, Hill L, Spargo K ym. Treatment of severe pain from osteoarthritis with slow-release tramadol or dihydrocodeine in combination with NSAID's: a randomised study comparing analgesia, antinociception and gastrointestinal effects. Pain 2001;91:23-31 «PMID: 11240075»PubMed
Ripple MG, Pestaner JP, Levine BS ym. Lethal combination of tramadol and multiple drugs affecting serotonin. Am J Forensic Med Pathol 2000;21:370-4 «PMID: 11111800»PubMed
Ont i ryggen, ont i nacken. Volum 1-2, SBU-rapport 2000
Smith LA, Oldman AD, McQuay HJ ym. Teasing apart quality and validity in systematic reviews: an example from acupuncture trials in chronic neck and back pain. Pain 2000;86:119-32 «PMID: 10779669»PubMed
Hoving JL, Gross AR, Gasner D ym. A critical appraisal of review articles on the effectiveness of conservative treatment for neck pain. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26:196-205 «PMID: 11154541»PubMed
Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH ym. Patient education for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000962 «PMID: 10796403»PubMed
Schnitzer TJ, Gray WL, Paster RZ ym. Efficacy of tramadol in treatment of chronic low back pain. J Rheumatol 2000;27:772-8 «PMID: 10743823»PubMed
McQuay HJ, Tramèr M, Nye BA ym. A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain 1996;68:217-27 «PMID: 9121808»PubMed
Holroyd KA, O'Donnell FJ, Stensland M ym. Management of chronic tension-type headache with tricyclic antidepressant medication, stress management therapy, and their combination: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:2208-15 «PMID: 11325322»PubMed
Tomkins GE, Jackson JL, O'Malley PG ym. Treatment of chronic headache with antidepressants: a meta-analysis. Am J Med 2001;111:54-63 «PMID: 11448661»PubMed
Fishbain D. Evidence-based data on pain relief with antidepressants. Ann Med 2000;32:305-16 «PMID: 10949061»PubMed
Fishbain DA, Cutler RB, Rosomoff HL ym. Do antidepressants have an analgesic effect in psychogenic pain and somatoform pain disorder? A meta-analysis. Psychosom Med 1998;60:503-9 «PMID: 9710298»PubMed
Irnich D, Behrens N, Molzen H ym. Randomised trial of acupuncture compared with conventional massage and "sham" laser acupuncture for treatment of chronic neck pain. BMJ 2001;322:1574-8 «PMID: 11431299»PubMed
Hurwitz EL, Carragee EJ, van der Velde G ym. Treatment of neck pain: noninvasive interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33:S123-52 «PMID: 18204386»PubMed
Ezzo J, Haraldsson BG, Gross AR ym. Massage for mechanical neck disorders: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976) 2007;32:353-62 «PMID: 17268268»PubMed
Haraldsson BG, Gross AR, Myers CD ym. Massage for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004871 «PMID: 16856066»PubMed
Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH ym. Conservative management of mechanical neck disorders. A systematic overview and meta-analysis. Online J Curr Clin Trials 1996;Doc No 200-201:[34457 words; 185 paragraphs] «PMID: 9110943»PubMed
Gross AR, Aker PD, Goldsmith CH ym. Physical medicine modalities for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000961 «PMID: 10796402»PubMed
Kjellman GV, Skargren EI, Oberg BE. A critical analysis of randomised clinical trials on neck pain and treatment efficacy. A review of the literature. Scand J Rehabil Med 1999;31:139-52 «PMID: 10458312»PubMed
Binder A. Neck Pain. Clin Evid 2008;4:1103
Comella CL, Jankovic J, Brin MF. Use of botulinum toxin type A in the treatment of cervical dystonia. Neurology 2000;55:S15-21 «PMID: 11188979»PubMed
Persson LC, Carlsson CA, Carlsson JY. Long-lasting cervical radicular pain managed with surgery, physiotherapy, or a cervical collar. A prospective, randomized study. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22:751-8 «PMID: 9106315»PubMed
Cloward RB. The anterior approach for removal of ruptured cervical disks. J Neurosurg 1958;15:602-17 «PMID: 13599052»PubMed
Smith GW, Robinson RA. The treatment of certain cervical-spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion. J Bone Joint Surg Am 1958;40-A:607-24 «PMID: 13539086»PubMed
Hacker RJ. Cervical disc arthroplasty: a controlled randomized prospective study with intermediate follow-up results. Invited submission from the joint section meeting on disorders of the spine and peripheral nerves, March 2005. J Neurosurg Spine 2005;3:424-8 «PMID: 16381203»PubMed
Coric D, Finger F, Boltes P. Prospective randomized controlled study of the Bryan Cervical Disc: early clinical results from a single investigational site. J Neurosurg Spine 2006;4:31-5 «PMID: 16506463»PubMed
Carragee EJ, Hurwitz EL, Cheng I ym. Treatment of neck pain: injections and surgical interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33:S153-69 «PMID: 18204388»PubMed
Vendrig AA, van Akkerveeken PF, McWhorter KR. Results of a multimodal treatment program for patients with chronic symptoms after a whiplash injury of the neck. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:238-44 «PMID: 10685489»PubMed
Vehviläinen AT, Takala JK. Where have all the back pains gone? Changes in the reasons for requiring out-of-hours medical care from a centralized primary care centre after changing to a list system. Fam Pract 1996;13:373-6 «PMID: 8872095»PubMed
van der Weide WE, Verbeek JH, van Dijk FJ. Relation between indicators for quality of occupational rehabilitation of employees with low back pain. Occup Environ Med 1999;56:488-93 «PMID: 10472321»PubMed
Abd-Alrahman N, Dokmak AS, Abou-Madawi A. Anterior cervical discectomy (ACD) versus anterior cervical fusion (ACF), clinical and radiological outcome study. Acta Neurochir (Wien) 1999;141:1089-92 «PMID: 10550654»PubMed
Alaranta H, Soukka A, Harju R, Heliövaara M. Tuki- ja liikuntaelinsairauksien diagnostiikan kehittäminen työterveyshuollossa. Loppuraportti. Työsuojelurahaston julkaisuja A7, Helsinki 1990
Andersen LL, Jørgensen MB, Blangsted AK ym. A randomized controlled intervention trial to relieve and prevent neck/shoulder pain. Med Sci Sports Exerc 2008;40:983-90 «PMID: 18461010»PubMed
Arana E, Martí-Bonmatí L, Montijano R ym. Relationship between Northwick Park neck pain questionnaire and cervical spine MR imaging findings. Eur Spine J 2006;15:1183-8 «PMID: 16311755»PubMed
Ashkan K, Johnston P, Moore AJ. A comparison of magnetic resonance imaging and neurophysiological studies in the assessment of cervical radiculopathy. Br J Neurosurg 2002;16:146-8 «PMID: 12046733»PubMed
Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ ym. Lack of effect of intraarticular corticosteroids for chronic pain in the cervical zygapophyseal joints. N Engl J Med 1994;330:1047-50 «PMID: 8127332»PubMed
Blackie JD, Lees AJ. Botulinum toxin treatment in spasmodic torticollis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:640-3 «PMID: 2213040»PubMed
Boden SD, McCowin PR, Davis DO ym. Abnormal magnetic-resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 1990;72:1178-84 «PMID: 2398088»PubMed
Borchgrevink GE, Kaasa A, McDonagh D ym. Acute treatment of whiplash neck sprain injuries. A randomized trial of treatment during the first 14 days after a car accident. Spine (Phila Pa 1976) 1998;23:25-31 «PMID: 9460148»PubMed
Braker C, Yariv S, Adler R ym. The analgesic effect of botulinum-toxin A on postwhiplash neck pain. Clin J Pain 2008;24:5-10 «PMID: 18180629»PubMed
Brashear A, Lew MF, Dykstra DD ym. Safety and efficacy of NeuroBloc (botulinum toxin type B) in type A-responsive cervical dystonia. Neurology 1999;53:1439-46 «PMID: 10534248»PubMed
Brin MF, Lew MF, Adler CH ym. Safety and efficacy of NeuroBloc (botulinum toxin type B) in type A-resistant cervical dystonia. Neurology 1999;53:1431-8 «PMID: 10534247»PubMed
Brison RJ, Hartling L, Dostaler S ym. A randomized controlled trial of an educational intervention to prevent the chronic pain of whiplash associated disorders following rear-end motor vehicle collisions. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30:1799-807 «PMID: 16103847»PubMed
Bronfort G, Evans R, Nelson B ym. A randomized clinical trial of exercise and spinal manipulation for patients with chronic neck pain. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26:788-97; discussion 798-9 «PMID: 11295901»PubMed
Carroll A, Barnes M, Comiskey C. A prospective randomized controlled study of the role of botulinum toxin in whiplash-associated disorder. Clin Rehabil 2008;22:513-9 «PMID: 18511531»PubMed
Carroll LJ, Hogg-Johnson S, Côté P ym. Course and prognostic factors for neck pain in workers: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33:S93-100 «PMID: 18204406»PubMed
Carroll LJ, Hogg-Johnson S, van der Velde G ym. Course and prognostic factors for neck pain in the general population: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33:S75-82 «PMID: 18204403»PubMed
Cassidy JD, Boyle E, Côté P ym. Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a population-based case-control and case-crossover study. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33:S176-83 «PMID: 18204390»PubMed
Cheshire WP, Abashian SW, Mann JD. Botulinum toxin in the treatment of myofascial pain syndrome. Pain 1994;59:65-9 «PMID: 7854804»PubMed
Chiu TT, Lam TH, Hedley AJ. A randomized controlled trial on the efficacy of exercise for patients with chronic neck pain. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30:E1-7 «PMID: 15626966»PubMed
Cho DY, Lee WY, Sheu PC ym. Cage containing a biphasic calcium phosphate ceramic (Triosite) for the treatment of cervical spondylosis. Surg Neurol 2005;63:497-503; discussion 503-4 «PMID: 15936361»PubMed
Costa J, Borges A, Espírito-Santo C ym. Botulinum toxin type A versus botulinum toxin type B for cervical dystonia. Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD004314 «PMID: 15674940»PubMed
Costa J, Espírito-Santo C, Borges A ym. Botulinum toxin type A therapy for cervical dystonia. Cochrane Database Syst Rev 2005;1:CD003633 «PMID: 15674910»PubMed
Costa J, Espírito-Santo C, Borges A ym. Botulinum toxin type B for cervical dystonia. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD004315 «PMID: 15674941»PubMed
Côté P, van der Velde G, Cassidy JD ym. The burden and determinants of neck pain in workers: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33:S60-74 «PMID: 18204402»PubMed
Dowd GC, Wirth FP. Anterior cervical discectomy: is fusion necessary? J Neurosurg 1999;90:8-12 «PMID: 10413119»PubMed
Ekberg K, Björkqvist B, Malm P ym. Controlled two year follow up of rehabilitation for disorders in the neck and shoulders. Occup Environ Med 1994;51:833-8 «PMID: 7849868»PubMed
Ernst E. Manipulation of the cervical spine: a systematic review of case reports of serious adverse events, 1995-2001. Med J Aust 2002;176:376-80 «PMID: 12041633»PubMed
Ferrante FM, Bearn L, Rothrock R ym. Evidence against trigger point injection technique for the treatment of cervicothoracic myofascial pain with botulinum toxin type A. Anesthesiology 2005;103:377-83 «PMID: 16052120»PubMed
Freund BJ, Schwartz M. Treatment of whiplash associated neck pain [corrected] with botulinum toxin-A: a pilot study. J Rheumatol 2000;27:481-4 «PMID: 10685817»PubMed
Gerr F, Marcus M, Monteilh C ym. A randomised controlled trial of postural interventions for prevention of musculoskeletal symptoms among computer users. Occup Environ Med 2005;62:478-87 «PMID: 15961625»PubMed
Giebel GD, Edelmann M, Hüser R. [Sprain of the cervical spine: early functional vs. immobilization treatment]. Zentralbl Chir 1997;122:517-21 «PMID: 9340957»PubMed
Greene P, Kang U, Fahn S ym. Double-blind, placebo-controlled trial of botulinum toxin injections for the treatment of spasmodic torticollis. Neurology 1990;40:1213-8 «PMID: 2199847»PubMed
Grooten WJ, Mulder M, Wiktorin C. The effect of ergonomic intervention on neck/shoulder and low back pain. Work 2007;28:313-23 «PMID: 17522452»PubMed
Hacker RJ, Cauthen JC, Gilbert TJ ym. A prospective randomized multicenter clinical evaluation of an anterior cervical fusion cage. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:2646-54; discussion 2655 «PMID: 11034651»PubMed
Haines T, Gross A, Goldsmith CH ym. Patient education for neck pain with or without radiculopathy. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD005106 «PMID: 18843681»PubMed
Hamberg-van Reenen HH, Ariëns GA, Blatter BM ym. A systematic review of the relation between physical capacity and future low back and neck/shoulder pain. Pain 2007;130:93-107 «PMID: 17222512»PubMed
Haukka E, Leino-Arjas P, Viikari-Juntura E ym. A randomised controlled trial on whether a participatory ergonomics intervention could prevent musculoskeletal disorders. Occup Environ Med 2008;65:849-56 «PMID: 18417560»PubMed
Hogg-Johnson S, van der Velde G, Carroll LJ ym. The burden and determinants of neck pain in the general population: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33:S39-51 «PMID: 18204398»PubMed
Hoving JL, Koes BW, de Vet HC ym. Manual therapy, physical therapy, or continued care by a general practitioner for patients with neck pain. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2002;136:713-22 «PMID: 12020139»PubMed
Hurwitz EL, Morgenstern H, Vassilaki M ym. Adverse reactions to chiropractic treatment and their effects on satisfaction and clinical outcomes among patients enrolled in the UCLA Neck Pain Study. J Manipulative Physiol Ther 2004;27:16-25 «PMID: 14739870»PubMed
Hurwitz EL, Morgenstern H, Vassilaki M ym. Frequency and clinical predictors of adverse reactions to chiropractic care in the UCLA neck pain study. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30:1477-84 «PMID: 15990659»PubMed
Häkkinen A, Kautiainen H, Hannonen P ym. Strength training and stretching versus stretching only in the treatment of patients with chronic neck pain: a randomized one-year follow-up study. Clin Rehabil 2008;22:592-600 «PMID: 18586810»PubMed
Jensen I, Nygren A, Gamberale F ym. The role of the psychologist in multidisciplinary treatments for chronic neck and shoulder pain: a controlled cost-effectiveness study. Scand J Rehabil Med 1995;27:19-26 «PMID: 7792546»PubMed
Jordan A, Bendix T, Nielsen H ym. Intensive training, physiotherapy, or manipulation for patients with chronic neck pain. A prospective, single-blinded, randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976) 1998;23:311-8; discussion 319 «PMID: 9507618»PubMed
Kadanka Z, Bednarík J, Vohánka S ym. Conservative treatment versus surgery in spondylotic cervical myelopathy: a prospective randomised study. Eur Spine J 2000;9:538-44 «PMID: 11189924»PubMed
Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M ym. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for neck and shoulder pain among working age adults: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26:174-81 «PMID: 11154538»PubMed
Laimi K, Erkintalo M, Metsähonkala L ym. Adolescent disc degeneration--no headache association. Cephalalgia 2007;27:14-21 «PMID: 17212678»PubMed
Laurén H, Luoto S, Alaranta H ym. Arm motion speed and risk of neck pain. A preliminary communication. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22:2094-9 «PMID: 9322320»PubMed
Lehto IJ, Tertti MO, Komu ME ym. Age-related MRI changes at 0.1 T in cervical discs in asymptomatic subjects. Neuroradiology 1994;36:49-53 «PMID: 8107998»PubMed
Lew HL, Lee EH, Castaneda A ym. Therapeutic use of botulinum toxin type A in treating neck and upper-back pain of myofascial origin: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:75-80 «PMID: 18164334»PubMed
Lew MF, Adornato BT, Duane DD ym. Botulinum toxin type B: a double-blind, placebo-controlled, safety and efficacy study in cervical dystonia. Neurology 1997;49:701-7 «PMID: 9305326»PubMed
Lew MF, Brashear A, Factor S. The safety and efficacy of botulinum toxin type B in the treatment of patients with cervical dystonia: summary of three controlled clinical trials. Neurology 2000;55:S29-35 «PMID: 11188982»PubMed
Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ ym. Percutaneous radio-frequency neurotomy for chronic cervical zygapophyseal-joint pain. N Engl J Med 1996;335:1721-6 «PMID: 8929263»PubMed
Lorentz IT, Subramaniam SS, Yiannikas C. Treatment of idiopathic spasmodic torticollis with botulinum toxin A: a double-blind study on twenty-three patients. Mov Disord 1991;6:145-50 «PMID: 2057005»PubMed
Matsumoto M, Fujimura Y, Suzuki N ym. MRI of cervical intervertebral discs in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg Br 1998;80:19-24 «PMID: 9460946»PubMed
Mattila R, Malmivaara A, Kastarinen M ym. Effects of lifestyle intervention on neck, shoulder, elbow and wrist symptoms. Scand J Work Environ Health 2004;30:191-8 «PMID: 15250647»PubMed
Moffett JK, Jackson DA, Gardiner ED ym. Randomized trial of two physiotherapy interventions for primary care neck and back pain patients: 'McKenzie' vs brief physiotherapy pain management. Rheumatology (Oxford) 2006;45:1514-21 «PMID: 17062645»PubMed
Moore AP, Blumhardt LD. A double blind trial of botulinum toxin "A" in torticollis, with one year follow up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:813-6 «PMID: 1955900»PubMed
Nardin RA, Patel MR, Gudas TF ym. Electromyography and magnetic resonance imaging in the evaluation of radiculopathy. Muscle Nerve 1999;22:151-5 «PMID: 10024127»PubMed
Ojala T, Arokoski JP, Partanen J. The effect of small doses of botulinum toxin a on neck-shoulder myofascial pain syndrome: a double-blind, randomized, and controlled crossover trial. Clin J Pain 2006;22:90-6 «PMID: 16340597»PubMed
Padberg M, de Bruijn SF, Tavy DL. Neck pain in chronic whiplash syndrome treated with botulinum toxin. A double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Neurol 2007;254:290-5 «PMID: 17345052»PubMed
Partanen J, Partanen K, Oikarinen H ym. Preoperative electroneuromyography and myelography in cervical root compression. Electromyogr Clin Neurophysiol 1991;31:21-6 «PMID: 2009821»PubMed
Peloso P, Gross A, Haines T ym. Medicinal and injection therapies for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD000319 «PMID: 17636629»PubMed
Poewe W, Deuschl G, Nebe A ym. What is the optimal dose of botulinum toxin A in the treatment of cervical dystonia? Results of a double blind, placebo controlled, dose ranging study using Dysport. German Dystonia Study Group. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:13-7 «PMID: 9436721»PubMed
Rempel DM, Krause N, Goldberg R ym. A randomised controlled trial evaluating the effects of two workstation interventions on upper body pain and incident musculoskeletal disorders among computer operators. Occup Environ Med 2006;63:300-6 «PMID: 16621849»PubMed
Rempel DM, Wang PC, Janowitz I ym. A randomized controlled trial evaluating the effects of new task chairs on shoulder and neck pain among sewing machine operators: the Los Angeles garment study. Spine (Phila Pa 1976) 2007;32:931-8 «PMID: 17450065»PubMed
Rosenfeld M, Gunnarsson R, Borenstein P. Early intervention in whiplash-associated disorders: a comparison of two treatment protocols. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:1782-7 «PMID: 10888946»PubMed
Rosenfeld M, Seferiadis A, Carlsson J ym. Active intervention in patients with whiplash-associated disorders improves long-term prognosis: a randomized controlled clinical trial. Spine (Phila Pa 1976) 2003;28:2491-8 «PMID: 14624083»PubMed
Rosenørn J, Hansen EB, Rosenørn MA. Anterior cervical discectomy with and without fusion. A prospective study. J Neurosurg 1983;59:252-5 «PMID: 6864291»PubMed
Salzmann E, Wiedemann O, Löffler L ym. [Tetrazepam in the treatment of acute cervical syndrome. Randomized double-blind pilot study comparing tetrazepam and placebo]. Fortschr Med 1993;111:544-8 «PMID: 8307542»PubMed
Sampaio C, Ferreira JJ, Simões F ym. DYSBOT: a single-blind, randomized parallel study to determine whether any differences can be detected in the efficacy and tolerability of two formulations of botulinum toxin type A--Dysport and Botox--assuming a ratio of 4:1. Mov Disord 1997;12:1013-8 «PMID: 9399229»PubMed
Savolainen S, Rinne J, Hernesniemi J. A prospective randomized study of anterior single-level cervical disc operations with long-term follow-up: surgical fusion is unnecessary. Neurosurgery 1998;43:51-5 «PMID: 9657188»PubMed
Schnabel M, Ferrari R, Vassiliou T ym. Randomised, controlled outcome study of active mobilisation compared with collar therapy for whiplash injury. Emerg Med J 2004;21:306-10 «PMID: 15107368»PubMed
Siivola SM, Levoska S, Tervonen O ym. MRI changes of cervical spine in asymptomatic and symptomatic young adults. Eur Spine J 2002;11:358-63 «PMID: 12193998»PubMed
Slappendel R, Crul BJ, Braak GJ ym. The efficacy of radiofrequency lesioning of the cervical spinal dorsal root ganglion in a double blinded randomized study: no difference between 40 degrees C and 67 degrees C treatments. Pain 1997;73:159-63 «PMID: 9415501»PubMed
Stav A, Ovadia L, Sternberg A ym. Cervical epidural steroid injection for cervicobrachialgia. Acta Anaesthesiol Scand 1993;37:562-6 «PMID: 8213020»PubMed
Stewart MJ, Maher CG, Refshauge KM ym. Randomized controlled trial of exercise for chronic whiplash-associated disorders. Pain 2007;128:59-68 «PMID: 17029788»PubMed
Taimela S, Takala EP, Asklöf T ym. Active treatment of chronic neck pain: a prospective randomized intervention. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:1021-7 «PMID: 10767816»PubMed
Takala EP, Viikari-Juntura E, Estlander AM. Liikuntaelinten terveydentila ja toimintakyky: suorituskykymittausten ennustearvo. MUSKELI II:8. Työterveyslaitos, Fysiologian osasto, Liikuntaelinten tutkimusyksikkö. Helsinki 1997
Trinh KV, Graham N, Gross AR ym. Acupuncture for neck disorders. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004870 «PMID: 16856065»PubMed
van den Bent MJ, Oosting J, Wouda EJ ym. Anterior cervical discectomy with or without fusion with acrylate. A randomized trial. Spine (Phila Pa 1976) 1996;21:834-9; discussion 840 «PMID: 8779014»PubMed
van den Heuvel SG, de Looze MP, Hildebrandt VH ym. Effects of software programs stimulating regular breaks and exercises on work-related neck and upper-limb disorders. Scand J Work Environ Health 2003;29:106-16 «PMID: 12718496»PubMed
van der Donk J, Schouten JS, Passchier J ym. The associations of neck pain with radiological abnormalities of the cervical spine and personality traits in a general population. J Rheumatol 1991;18:1884-9 «PMID: 1795327»PubMed
van Kleef M, Liem L, Lousberg R ym. Radiofrequency lesion adjacent to the dorsal root ganglion for cervicobrachial pain: a prospective double blind randomized study. Neurosurgery 1996;38:1127-31; discussion 1131-2 «PMID: 8727142»PubMed
Van Zundert J, Patijn J, Kessels A ym. Pulsed radiofrequency adjacent to the cervical dorsal root ganglion in chronic cervical radicular pain: a double blind sham controlled randomized clinical trial. Pain 2007;127:173-82 «PMID: 17055165»PubMed
Vavruch L, Hedlund R, Javid D ym. A prospective randomized comparison between the cloward procedure and a carbon fiber cage in the cervical spine: a clinical and radiologic study. Spine (Phila Pa 1976) 2002;27:1694-701 «PMID: 12195057»PubMed
Viljanen M, Malmivaara A, Uitti J ym. Effectiveness of dynamic muscle training, relaxation training, or ordinary activity for chronic neck pain: randomised controlled trial. BMJ 2003;327:475 «PMID: 12946968»PubMed
Waling K, Sundelin G, Ahlgren C ym. Perceived pain before and after three exercise programs--a controlled clinical trial of women with work-related trapezius myalgia. Pain 2000;85:201-7 «PMID: 10692619»PubMed
Wheeler AH, Goolkasian P, Gretz SS. Botulinum toxin A for the treatment of chronic neck pain. Pain 2001;94:255-60 «PMID: 11731062»PubMed
Wirth FP, Dowd GC, Sanders HF ym. Cervical discectomy. A prospective analysis of three operative techniques. Surg Neurol 2000;53:340-6; discussion 346-8 «PMID: 10825519»PubMed
Ylinen J, Häkkinen A, Nykänen M ym. Neck muscle training in the treatment of chronic neck pain: a three-year follow-up study. Eura Medicophys 2007;43:161-9 «PMID: 17525699»PubMed
Ylinen J, Takala EP, Nykänen M ym. Active neck muscle training in the treatment of chronic neck pain in women: a randomized controlled trial. JAMA 2003;289:2509-16 «PMID: 12759322»PubMed
Zoëga B, Kärrholm J, Lind B. One-level cervical spine fusion. A randomized study, with or without plate fixation, using radiostereometry in 27 patients. Acta Orthop Scand 1998;69:363-8 «PMID: 9798443»PubMed
Zoëga B, Kärrholm J, Lind B. Plate fixation adds stability to two-level anterior fusion in the cervical spine: a randomized study using radiostereometry. Eur Spine J 1998;7:302-7 «PMID: 9765038»PubMed