Piilota sisällysluettelo

Tulostuksen esikatselu Tekstikoko: A A A

Nivelreuma

Tavoitteet
Kohderyhmät
Epidemiologia
- Esiintyvyys ja ilmaantuvuus
- Vaaratekijät
- Perinnöllisyys
- Kuolleisuus
Diagnostiikan tavoite
- Varhaisen diagnoosin keskeisyys
- Oireet ja löydökset
Diagnoosin keskeiset kriteerit
Diagnostiikan porrastus
Kuvantamistutkimukset
- Röntgenkuvaus (natiivikuvaus)
- Kaikututkimus
- Magneettikuvaus
- Isotooppitutkimukset
Hoito
- Aloitus
Yhdistelmähoito
Nivelreuman hoidossa käytettäviä lääkkeitä
- Metotreksaatti
- Sulfasalatsiini
- Hydroksiklorokiini
- Leflunomidi
- Syklosporiini
- Kultaruiskeet
- Atsatiopriini
- Syklofosfamidi
- Muita lääkkeitä
Nivelreuman biologiset lääkkeet
- Tuumorinekroositekijän estäjät
- Interleukiini 1 -reseptorin salpaaja(t)
- B-solujen salpaaja (rituksimabi)
- T-solujen salpaaja (abatasepti)
Tulehduskipulääkkeet
Glukokortikoidit
Osteoporoosin estäminen
Ateroskleroosiriskin huomioiminen hoidossa
Ruokavalion vaikutus nivelreuman oireisiin
Kemiallinen ja säteilysynovektomia
Reumakirurgia
Kuntoutus
- Fysioterapia
- Liikuntaharjoittelu
- Toimintaterapia, tuet ja lastat
- Ammatillinen kuntoutus
Potilasohjaus
Hoidon seuranta ja porrastus
Nivelreuman hoitojen kustannusvaikuttavuudesta
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä
- Sidonnaisuudet
Vastuun rajaus
Kirjallisuutta

Nivelreuma

Käypä hoito

18.9.2009

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä

Suosituksen tulostettava versio «»1 (pdf)

Tiivistelmä «Nivelreuma»1 ja lyhyt yhteenveto englanniksi «Rheumatoid arthritis (updated Current Care guideline)»2

Keskeinen sanoma

Nivelreuman oireet alkavat useimmiten pienistä ja keskisuurista nivelistä. Symmetrinen niveltulehdus on tyypillistä kudosvaurioita aiheuttavalle tautimuodolle
Tuoretta nivelreumaa sairastavista noin kaksi kolmasosaa on reumatekijäpositiivisia ja 40−60 % sitrulliinipeptidivasta-ainepositiivisia. Sitrulliinipeptidivasta-aineita esiintyy harvoin muissa tiloissa kuin nivelreumassa
Nopea hoidon aloitus ja tehokas antireumaattinen hoito on keskeistä
Useiden lääkkeiden yhdistelmä on tehokkaampi kuin hoito yhdellä lääkkeellä
Jos tauti on hyvin aktiivinen, on syytä aloittaa hoito sulfasalatsiinin, metotreksaatin, hydroksiklorokiinin ja pieniannoksisen glukokortikoidin yhdistelmällä
Aktiiviseen antireumaattiseen hoitoon (mukaan lukien metotreksaatti ja lääkekombinaatiot) vastaamatonta tautia hoidetaan biologisilla lääkkeillä, ensisijaisesti TNF-alfa-salpaajilla ja niihin riittämättömästi reagoinutta potilasta joko rituksimabilla tai abataseptilla
Biologisten lääkkeiden edusta aloituslääkkeenä verrattuna tavanomaisten reumalääkkeiden yhdistelmiin ei ole riittävää tutkimusnäyttöä
Ensimmäisen vuoden aikana saavutettu remissio ennustaa pysyvää remissiota, vähäisempiä nivelvaurioita sekä parempaa toiminta- ja työkykyä
Erikoissairaanhoito arvioi hoidon primaarituloksen 3–6 kuukauden välein. Kun hyvä hoitovaste on saavutettu, voi potilas siirtyä – yleensä 1–2 vuoden kuluttua – perusterveydenhuollon seurantaan
Nivelreuma ja glukokortikoidihoito johtavat usein lisääntyneeseen luunmurtumariskiin, joten osteoporoosin ehkäiseminen on tärkeää
Reumakirurgia on tärkeä osa reumapotilaan kokonaishoitoa
Nivelreuma on itsenäinen sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijä. Sydän- ja verisuonisairauden vaaran arvio kuuluu nivelreumapotilaan kokonaisarvioon.

Tavoitteet

Suosituksen tavoitteena on tehostaa ja yhdenmukaistaa nivelreuman varhaisdiagnostiikkaa ja hoitoa.

Kohderyhmät

Suositus on tarkoitettu perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa tulehduksellisia reumasairauksia hoitaville lääkäreille ja muulle henkilökunnalle.

Epidemiologia

Diagnostiikan tavoite

Varhaisen diagnoosin keskeisyys

Tavoitteena on varhainen diagnoosi ja hoidon tehokas aloitus, joka tähtää aikaiseen kliiniseen remissioon.
Muutaman kuukauden aikana oireiden alusta aloitettu tehokas antireumaattinen hoito lisää remission todennäköisyyttä «Nivelreuman lääkehoidon varhainen aloitus parantaa ennustetta.»A. Ensimmäisen vuoden aikana saavutettu remissio ennustaa pysyvää remissiota, vähäisempiä niveleroosioita sekä parempaa toiminta- ja työkykyä «Ensimmäisen vuoden aikana saavutettu remissio ennustaa pysyvää remissiota, vähäisempiä niveleroosioita sekä parempaa toiminta- ja työkykyä.»A.

Oireet ja löydökset

Nivelreuman oireet alkavat useimmiten pienistä ja keskisuurista nivelistä (MCP-nivelet, käsien PIP-nivelet, ranteet ja MTP-nivelet), mutta mikä tahansa nivel voi sairastua ensimmäisenä.
Tyypillistä on nivelten tulehtuminen symmetrisesti.
Oireet kehittyvät yleensä melko hitaasti tulehduksen levitessä laajemmalle tai esiintyessä toistuvana, jolloin tulehdusoireet kestävät muutamasta tunnista muutamaan vuorokauteen kerrallaan.
Niveltulehdusoireisiin voi liittyä yleisoireita, kuten väsymystä, ruokahaluttomuutta tai lämpöilyä.
Tulehtuneissa nivelissä esiintyy liikearkuutta, mutta nivelten lepokipu ei ole nivelreumalle ominaista.
- Aamujäykkyys, kankeuden tunne tulehtuneissa nivelissä, kestää sitä kauemmin, mitä aktiivisempi tulehdus on.
- Sekä nivelten tarkastelu että tunnustelu on tärkeää. Tulehtunut nivel on turvonnut ja yleensä arka sitä tunnusteltaessa tai liikuteltaessa. Niveltulehduksen kliininen arviointi vaatii harjaannusta.
- Eroosiot ilmaantuvat yleensä ensiksi metatarsaaliniveliin «Eroosiot ilmaantuvat ensin jalkateriin.»A. Tavoitteena on käynnistää hoito ennen eroosioiden kehittymistä.
- Lasko ja CRP-pitoisuus kuvastavat kohtalaisen hyvin tulehdusaktiivisuutta, mutta eivät ole aina suurentuneet.
Tuoretta nivelreumaa sairastavista noin kaksi kolmasosaa on reumatekijäpositiivisia «Möttönen T, Paimela L, Leirisalo-Repo M, Kautiainen H, Ilonen J, Hannonen P. Only high disease activity and positive rheumatoid factor indicate poor prognosis in patients with early rheumatoid arthrit»13.
- Positiivinen reumatekijälöydös niveltulehduspotilaalla viittaa nivelreumaan muttei ole diagnoosin edellytys.
- Reumatekijää tai sitrulliinipeptidivasta-aineita ei ole yleensä syytä tutkia, ellei ole todettu niveltulehdusta. Positiiviset merkityksettömät reumatekijälöydökset yleistyvät iän myötä.
- Tuoreessa nivelreumassa 40–60 % potilaista on sitrulliinipeptidivasta-ainepositiivisia. Näitä vasta-aineita esiintyy harvoin muissa tiloissa kuin nivelreumassa. Sitrulliinipeptidivasta-aineet liittyvät vaikeampaan taudinkulkuun. Vasta-ainetestin positiivinen ennustearvo nivelreuman diagnostiikassa on yli 60 % erikoissairaanhoitoon lähetettyjen nivelkipupotilaiden joukossa. Avohoidossa, missä testiä edeltävä nivelreuman todennäköisyys on pieni, sen käyttöarvo on huonompi «Rantapää-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E ym. Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;48:2741-»22.
- Etiologialtaan tuntemattoman niveltulehduksen yhteydessä on aina tehtävä nivelnesteanalyysi, mikäli nivelnestettä on aspiroitava määrä.
- Nivelnesteestä tutkitaan solut mukaan luettuna valkosolujen erittely ja kiteet, ja jos nivelneste on sameaa, on tehtävä myös bakteerivärjäys ja -viljely.
- Jos leukosyyttejä on yli 2 × 10⁹/l, on nivelneste tulehduksellista, ja löydös sopii nivelreumaan tai muuhun artriittiin (taulukko «Nivelnesteen solulöydöksen viitteellinen tulkinta.»1). Nivelreumassa nivelneste on yleensä solumäärän lisääntymisen takia hiukan sameaa ja sen viskositeetti on pienentynyt.

Taulukko 1. Nivelnesteen solulöydöksen viitteellinen tulkinta.
Tulkinta	Solumäärä (x10⁹/l)
Ei-tulehduksellinen	< 2
Tulehduksellinen	2–60
Vahvasti tulehduksellinen	> 60

Diagnoosin keskeiset kriteerit

Alkavan nivelreuman oireet ja löydökset ovat epäspesifisiä. Tulehtuneen nivelen löytäminen on keskeistä «Luosujärvi R, Hakala M. Turvonnut nivel - miten teen diagnoosin, miten hoidan? Suom Lääkärilehti 2005;60:1909-15»23.
Nivelreuman luokitteluun kehitetyt kriteerit (Yhdysvaltojen reumalääkäriyhdistyksen ACR:n kriteerit 1987) «Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA ym. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatolid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24»24 soveltuvat parhaiten pidemmälle edenneiden tapausten erotusdiagnostiikkaan «Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA ym. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatolid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24»24, «Paimela L. The radiographic criterion in the 1987 revised criteria for rheumatoid arthritis. Reassessment in a prospective study of early disease. Arthritis Rheum 1992;35:255-8»25, «Kaarela K, Kauppi MJ, Lehtinen KE. The value of the ACR 1987 criteria in very early rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1995;24:279-8»26, (taulukko «Nivelreuman muokatut luokittelukriteerit; Artriitin luokittelussa potilaan voidaan sanoa sairastavan nivelreumaa, jos hänellä todetaan vähintään neljä seitsemästä kriteeristä. »2). Niiden herkkyys tuoreen taudin toteamisessa lisääntyy, jos käsien lisäksi myös jalkateristä otetaan röntgenkuvat «Eroosiot ilmaantuvat ensin jalkateriin.»A.

Taulukko 2. Nivelreuman muokatut luokittelukriteerit; Artriitin luokittelussa potilaan voidaan sanoa sairastavan nivelreumaa, jos hänellä todetaan vähintään neljä seitsemästä kriteeristä.
Kriteerit	Huomautukset
*Jalkaterien röntgenkuvaus ei kuulu ACR:n (1987) luokittelukriteereihin, mutta käytännön diagnostiikassa se kannattaa tehdä käsien röntgenkuvauksen lisäksi
Aamujäykkyys	Vähintään tunnin kestävä aamujäykkyys nivelissä ainakin kuuden viikon aikana
Yli kolmen nivelalueen artriitti	Turvotus niveltä ympäröivissä pehmytosissa tai nivelen nesteily (ei luinen paksunnos), jonka lääkäri on todennut vähintään kolmessa seuraavista nivelistä: vasen tai oikea MCP-alue, PIP-alue, ranne, kyynärnivel, polvi, nilkka, MTP-alue. Artriitin on kestettävä vähintään kuusi viikkoa
Käsien artriitti	Turvotus tai nesteily (kuten yllä) ranteessa, MCP-nivelessä tai sormien PIP-nivelissä. Artriitin on kestettävä vähintään kuusi viikkoa
Symmetrinen artriitti	Artriitti, joka esiintyy samanaikaisesti sekä oikealla että vasemmalla puolella jossakin yllä luetelluista nivelryhmistä (MCP-, PIP- tai MTP-nivelien ei tarvitse olla välttämättä samoja). Artriitin on kestettävä vähintään kuusi viikkoa
Reumakyhmyt	Lääkärin havaitsemia, tyypillisiä ihonalaisia kyhmyjä
Reumatekijä veressä	Reumatekijä todettu valinnaisella menetelmällä, jota käytettäessä positiivisten löydösten osuus terveillä verrokeilla on alle 5 %
Röntgenmuutokset	Käsien, ranteiden tai jalkojen* röntgenkuvissa näkyy nivelreumalle tyypillisiä eroosioita tai kiistatonta luun dekalsifikaatiota

Diagnostiikan porrastus

Perusterveydenhuollon lääkäri voi seurata (ja hoitaa tulehduskipulääkkein sekä tarvittaessa nivelensisäisillä glukokortikoidiruiskeilla) akuuttia niveltulehdusta muutaman viikon ajan, mutta jos epäily nivelreumasta on vahva (moniniveltulehdus), potilas lähetetään heti erikoissairaanhoitoon.
Reaktiivisen artriitin osalta hoitopaikka voi olla oma terveyskeskus, ellei oireisto ole raju tai pitkittyvä. Alueelliset hoidonporrastusmenettelyt (hoitoketjut) voivat osittain poiketa edellä mainitusta suosituksesta.
Ks. taulukot «Niveltulehdusoireisen potilaan tutkimukset.»3 ja «Erotusdiagnostiikassa huomioon otettavien tautien erityispiirteitä.»4.

Taulukko 3. Niveltulehdusoireisen potilaan tutkimukset.
	Kliininen kuva	Tutkimukset
A	Kaikki niveltulehdusoireiset
	Laboratoriotutkimukset	Lasko, CRP, perusverenkuva, virtsan perustutkimukset. Nivelnesteanalyysi aina, jos nestettä saatavissa (solut, kiteet, bakteeriviljely ja tarvittaessa gramvärjäys)
	Esitiedot (tähdellä merkittyjen osalta ks. kohta D)	Aamujäykkyys ja sen kesto, liikearkuus, särky, ristiselkäsärky levossa, edeltäneet vammat Aikaisemmat niveloireet, suvun niveltulehdukset Psoriaasi (iho, kynnet), edeltänyt ripulitauti, silmätulehdusoireet, virtsausvaivat, märkävuoto virtsaputkesta, seksikontaktit Muut infektio-oireet (esimerkiksi nielutulehdus)* Valkosormisuus Aurinkoihottuma, oluen tai diureettien käyttö ja artriitti isovarpaan tyvinivelessä (ks. kohta B)
B	Monoartriitti (kihti, valekihti, bakteeriartriitti, reaktiivinen artriitti)	Nivelpunktio (solut, kiteet, bakteeriviljely ja tarvittaessa gramvärjäys), seerumin uraattipitoisuus (voi olla akuutissa kihtikohtauksessa pieni)
C	Pitkittynyt/pikkunivelpainotteinen niveltulehdus (nivelreuma?)	Seerumin reumatekijä ja sitrulliinivasta-aineet (yleensä syytä tutkia erikoissairaanhoidossa)
D	Tähdellä* merkityt esitiedot positiivisia (ks. kohta A) ja äkillinen niveltulehdus nuorella henkilöllä (infektioartriitti, reaktiivinen niveltulehdus?)	Ulosteviljely, Yersinia-, Salmonella- ja kampylobakteerivasta-aineet Klamydia-PCR virtsasta (tai antigeenin osoitus virtsaputkesta/kohdunkaulankanavasta), tarvittaessa gonokokkiviljely Klamydiavasta-aineet (pitoisuus voi pysyä suurena pitkään aiemmin sairastetun taudin jälkeen, ja siksi ensivirtsan PCR-testi on ensisijainen herkkyytensä ja spesifisyytensä takia)
E	Mahdollinen punkin purema Lymen taudin endeemisellä alueella tai rengasmainen ihottumaläiskä	Borrelia burgdorferi -vasta-aineet (Lymen tauti) (negatiivinen näyte taudin alkuvaiheessa ei sulje pois Lymen tautia)
	Rokkoihottuma	Vihurirokon taudinkuva? Pogostan taudin vasta-aineet, jos kutiava ihottuma loppukesällä tai syksyllä. Parvorokko?
F	Edeltävä kuumeinen kurkkukipu (reumakuume?)	Streptokokkiviljely nielusta, EKG
	Sivuääni sydämessä, migroiva polyartriitti, pidentynyt PQ-aika tai perikardiitin merkit (reumakuume?)	AST (tutkitaan kliinisissä reumakuume-epäilyissä, negatiivinen tulos puhuu reumakuumetta vastaan) Sydämen kaikututkimus, thoraxröntgenkuvaus
G	Aurinkoihottuma, valkosormisuus (SLE?)	Tumavasta-aineet
H	Verenkuva poikkeava, voimakkaat yösäryt (leukemia, muu pahanlaatuinen tauti?)	Valkosolujen erittelylaskenta ja verihiutaleet Röntgenkuvaus usein tarpeen

Taulukko 4. Erotusdiagnostiikassa huomioon otettavien tautien erityispiirteitä.
Tauti	Erityispiirteet
Nivelrikko	Rasitukseen liittyvä kipu ja sitä seuraava särky Luinen paksunnos nivelessä (kuten sormen DIP- tai PIP-nivelessä) Lyhytkestoinen aamujäykkyys (ad 15 min) Nivelten kankeus liikkeelle lähtiessä.
Spondylartropatiat	Periytymistaipumus. HLA-B27-assosiaatio 60–80 %:lla. Painottuu alaraajoihin. Entesopatiat. Yleensä oligo- tai monoartriitti. Daktyliitti eli makkarasormi tai makkaravarvas.
Polymyalgia rheumatica	Lihasarkuus hartioiden ja lantion seudussa. Joskus synoviitteja, yleensä polvissa tai ranteissa . Kankeus ja jäykkyys levon tai paikallaan olon jälkeen.
Virusartriitit	Alkaa yleensä akuutisti. Yleensä poly- tai oligoartriitti. Usein myös ihottuma. Usein syyskesällä tai syksyllä.
Kihti	Niveltulehdus ilmaantuu hyvin nopeasti, usein yön aikana. Useimmiten monoartriitti. Tulehduksen tunnusmerkit, arkuus, turvotus ja punoitus yleensä prominentteja. Yli puolessa tapauksista alkaa isovarpaan tyvinivelestä.
Septinen artriitti	Yleensä myös yleisoireita, mutta ei välttämättä (esimerkiksi vanhukset). Yleensä akuutti monoartriitti. Voi myös esiintyä oligoartriittina.
Lymen tauti	Primaari-ihottuma voi puuttua. Yhden (usein polvi) tai muutaman nivelen artralgioita ja myalgioita. Turvotusepisodit.
Psoriaasi	Sukuanamneesi. DIP-nivelaffisio on tyypillinen, mutta harvinainen. Tavallisimmin oligoartriitti, mutta polyartriitti ja spondylartriitti mahdollisia. Ihottuma. Kynsimuutokset. Daktyliitti eli makkarasormi tai makkaravarvas.

Kuvantamistutkimukset

Ks. yleiskatsaus «Soini I, Kaarela K. Nivelreuman muuttunut kuvantaminen. Duodecim 2002;118:2207-13»27.

Röntgenkuvaus (natiivikuvaus)

Röntgentutkimukset tehdään yleensä erikoisyksikössä, jossa kuvaustekniikkaan ja kuvien laatuun kiinnitetään erityistä huomiota «Laasonen L. Tavanomainen röntgentutkimus perifeeristen artriittien diagnostiikassa. Suom Lääkäril 1992;47:487»28.
Nivelreumassa ja muissakin artriiteissa on hyvä kuvata kädet ja jalkaterät jo diagnoosia epäiltäessä.
- Eroosiot ilmaantuvat yleensä ensin jalkateriin «Eroosiot ilmaantuvat ensin jalkateriin.»A.
Taudin seurannassa käytetään kämmen- ja jalkateräkuvia.
- Koska kliininen kuva ei anna riittävän luotettavaa käsitystä taudin etenemisestä, radiologinen seuranta harvakseltaan on aiheellinen. Rauhalliselta näyttävässä taudissakin radiologiset muutokset voivat edetä «Mulherin D, Fizgerald O, Bresnihan B. Clinical improvement and radiological deterioration in rheumatoid arthritis: evidence that the pathogenesis of synovial inflammation and articular erosion may dif»29.
- Usein eteneminen on nopeinta parin ensimmäisen vuoden aikana taudin puhkeamisesta «van der Heijde DM. Joint erosions and patients with early rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1995;34 (Suppl 2):74-8»30. Kuitenkin taudin etenemisessä on suuria yksilöllisiä eroja «Graudal NA, Jurik AG, deCarvalho A, Graudal HK. Radiographic progression in rheumatoid arthritis: a long-term prospective study of 109 patients. Arthritis Rheum 1998;41:1470-80»31.
Muita niveliä ei kannata kuvata rutiinimaisesti, vaan kuvausten tulee olla kliinisesti aiheellisia.
Nivelreuman aiheuttamat muutokset selkärangassa painottuvat kaularangan alueelle, missä voidaan havaita subluksaatiota ja instabiliteettia. Nämä muutokset ovat parhaiten todennettavissa kaularangan eteen- ja taaksetaivutussivukuvissa.
Atlantoaksiaaliseen subluksaatioon liittyy selkäydinvamman riski pään voimakkaissa ääriliikkeissä.
Keuhkojen röntgenkuva on syytä ottaa ennen metotreksaattilääkityksen ja biologisten hoitojen aloitusta.

Kaikututkimus

Kaikututkimuksesta on kehittynyt reumatologin kliininen työväline.
Kaikukuvaus on antamansa tiedon, hyvän saatavuutensa ja edullisen hintansa vuoksi tavanomaisen röntgentutkimuksen jälkeen yleisin menetelmä reumatologisessa kuvantamisessa «Kainberger F, Machold K, Liskutin J, Kritz H, Smolen J. Ultrasonography of the locomotor system: recent developments and trends. Rheumatol Eur 1997;26:86-8»32.
- Kaikukuvaus osoittaa nivelturvotuksen hyvin, ja tottuneissa käsissä tutkimus on luotettava «Ultraäänitutkimus ilmeisesti lisää niveltulehduksen toteamisvarmuutta useilla nivelalueilla, mutta sen luotettavuus on riippuvainen tutkijasta.»B.
- Menetelmä sopii hyvin nivelpunktioiden suunnitteluun ja ohjaukseen.
- Bursiitit ja tendiniitit tai tenosynoviitit on yleensä helppo tunnistaa

Magneettikuvaus

Magneettikuvaus antaa nykyisistä kuvantamistekniikoista parhaan anatomisen kuvan nivelistä ja ympäröivistä pehmytkudoksista «Magneettikuvaus on paras kuvantamismenetelmä nivelreuman aiheuttamien muutosten toteamisessa.»A.
Varjoainetehostusta käyttäen voidaan havaita aktiivinen synoviitti , ja eroosiot näkyvät aikaisemmin kuin tavanomaisissa kuvissa. Tutkimuksen asema ei ole kuitenkaan vakiintunut taudin diagnostiikassa ja seurannassa.
Magneettitutkimus on kallis ja sen saatavuus on toistaiseksi rajallinen, joten siitä saatava hyöty on punnittava tarkkaan.
- Selviä aiheita ovat erotusdiagnostiset ongelmat, kuten epäily aseptisesta luunekroosista.
- Kaularangan kuvantamisessa magneettikuvaus on hyödyllinen ja kuuluu vaikeiden kaularankamuutosten perustutkimuksiin. Subluksaatiot näkyvät kuitenkin parhaiten röntgenkuvissa.

Isotooppitutkimukset

Niveltulehduksen todentamisessa voi olla apua isotooppikuvantamistekniikoista «Möttönen T. Prediction of erosiveness and development of new erosions in early rheumatoid arthritis. (Väitöskirja). Lievestuoreen ER-paino, 1988»33.
Luustohakuiset isotoopit hakeutuvat myös nivelrikkoisiin niveliin ja aiheuttavat erotusdiagnostisia ongelmia. Synoviahakuisten isotooppien käyttö ei ole toistaiseksi levinnyt laajemmin rutiinikäyttöön.
Isotooppitutkimusten käyttö nivelsairauksien diagnostiikassa vaatii erityistä perehtyneisyyttä ja kuuluu erikoissairaanhoitoon.

Hoito

Aloitus

Lääkehoidon varhainen aloitus parantaa ennustetta «Nivelreuman lääkehoidon varhainen aloitus parantaa ennustetta.»A, «Ensimmäisen vuoden aikana saavutettu remissio ennustaa pysyvää remissiota, vähäisempiä niveleroosioita sekä parempaa toiminta- ja työkykyä.»A.
Lääkehoidon tavoite on saavuttaa vuoden aikana kliininen remissio (ei oireita eikä niveltulehdukseen sopivia löydöksiä).
Kiinteä hoitosuhde, tuloksen tiheä seuranta ja lääkityksen yksilöllinen muuntelu vasteen mukaan ovat onnistuneen hoidon edellytyksiä.
Reumalääkkeiden tehossa on lääke- «Felson DR, Andersson JJ, Meenan RF. The comparative efficacy and toxicity of second-line drugs in rheumatoid arthritis. Results of two meta-analyses. Arthritis Rheum 1990;33:1449-61»34 ja potilaskohtaisia eroja. Niinpä lääkkeen valinta ei ole yksioikoista. Myös potilaan muut sairaudet (maksa-, munuais- ja verenkuvamuutokset) vaikuttavat lääkityksen valintaan.
Metotreksaatti on nivelreuman hoidon ensisijainen lääke. Eri peruslääkkeiden vertailussa metotreksaatilla, hydroksiklorokiinilla/klorokiinilla ja sulfasalatsiinilla on havaittu parempi tehon ja haittavaikutusten välinen suhde verrattuna kultavalmisteisiin, penisillamiiniin ja atsatiopriiniin «Metotreksaatilla, klorokiinivalmisteilla ja sulfasalatsiinilla on ilmeisesti muita reumalääkkeitä parempi hyöty/haittasuhde.»B.
Pieniannoksinen glukokortikoidilääkitys kuuluu yleensä osana nivelreuman alkuvaiheen lääkehoitoon. Sitä ei pidä kuitenkaan aloittaa perusterveydenhuollossa ennen diagnoosin varmistusta, jottei taudin diagnostiikka ja vaikeusasteen arviointi vaikeutuisi.
Jos tauti on hyvin aktiivinen, hoito on aiheellista aloittaa sulfasalatsiinin, metotreksaatin, hydroksiklorokiinin ja pieniannoksisen glukokortikoidin yhdistelmällä (ks. kohta Yhdistelmähoidot).
Biologisten lääkkeiden eduista aloituslääkkeenä nivelreuman tehokkaimpien peruslääkkeiden yhdistelmiin verrattuna ei ole tutkimusnäyttöä.
Polymyalgisessa taudinkuvassa aloitetaan yleensä pelkkä pieniannoksinen glukokortikoidilääkitys (prednisolonia 10–15 mg aamuisin).
- Joskus oireet palaavat suotuisan primaarivasteen jälkeen steroidiannosta pienennettäessä ja niveliin ilmaantuu uudelleen kipua, liikearkuutta ja turvotusta. Tällöin diagnoosi yleensä varmistuu nivelreumaksi.
Palindromisella eli toistuvalla taudinkuvalla alkavassa nivelreumassa niveltulehdukset ilmaantuvat kohtauksellisesti ja kestävät vain muutaman päivän kerrallaan.
- Hoito valitaan tapauskohtaiseksi.

Yhdistelmähoito

Taudin voimakas aktiivisuus diagnoosin aikaan heijastaa myöhempää vaikeata kulkua «Nivelreuman korkea taudin aktiivisuus hoidon alussa ilmeisesti heijastaa myöhempää vaikeata taudin kulkua.»B. Siksi tällaista potilasta on hoidettava alusta alkaen vaikuttavimmilla lääkkeillä tai niiden yhdistelmillä «Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M ym. for the FIN-RACo trial group. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. Lancet 1999;353»35.
Reumalääkkeiden käyttö yhdistelmänä on tehokkaampaa kuin hoito yhdellä lääkkeellä «Choy EH, Smith C, Doré CJ, Scott DL. A meta-analysis of the efficacy and toxicity of combining disease-modifying anti-rheumatic drugs in rheumatoid arthritis based on patient withdrawal. Rheumatology »36.
Jotkin lääkeyhdistelmät ovat tehokkaampia kuin toiset. Vaikka tutkimustuloksia yhdistelmähoitojen paremmuudesta yksittäishoitoon verrattuna on saatu lisääntyvästi, laadukkaiden tutkimusten määrä on niukka. Seuraavassa esitetään muutamia yhdistelmähoitojen vertailuja.
Sulfasalatsiinin, metotreksaatin ja hydroksiklorokiinin yhdistelmä on ollut tehokkaampi kuin yksittäishoito useissa satunnaistetuissa tutkimuksissa «O'Dell JR, Leff R, Paulsen G ym. Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate and hydroxychloroquine, methotrexate and sulfasalazine, or a combination of the three medications: results of a two»37, «Calguneri M, Pay S, Caliskaner Z ym. Combination therapy versus monotherapy for the treatment of patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1999;17:699-704»38, «O´Dell JR, Haire CE, Erikson N ym. Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone, sulfasalazine and hydroxychloroquine, or a combination of all three medications. N Engl J Med 1996;334:128»39, «Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M ym. for the FIN-RACo trial group. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. Lancet 1999;353»35.
Varhaisessa, aiemmin hoitamattomassa, aktiivisessa nivelreumassa sulfasalatsiinin, metotreksaatin ja hydroksiklorokiinin yhdistelmä pieniannoksisen glukokortikoidin kanssa kaksinkertaisti remissioiden määrän ja antierosiivisen vaikutuksen kahden vuoden seurannassa verrattuna hoitoon yhdellä reumalääkkeellä, johon vaikeimmissa tapauksissa liitettiin glukokortikoidi «Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M ym. for the FIN-RACo trial group. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. Lancet 1999;353»35. Alusta alkaen tätä yhdistelmähoitoa saaneille kehittyi vähemmän erosiivisia nivel- ja kaularankamuutoksia viiden vuoden kuluessa ja heillä esiintyi vähemmän työkyvyttömyyttä yksittäishoitoa saaneisiin verrattuna, vaikka kahden vuoden jälkeen hoitostrategia oli vapaa «Neva MH, Kauppi MJ, Kautiainen H ym. for the Fin-Raco Trial Group. Combination Drug Therapy Retards The Development Of Rheumatoid Atlantoaxial Subluxations. Arthritis Rheum 2000;43:2397-401»40, «Korpela M, Laasonen L, Hannonen P ym. for the FIN-RACo Trial Group. Retardation of Joint Damage in Patients With Early Rheumatoid Arthritis by Initial Aggressive Treatment With Disease-Modifying Antir»41, «Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T ym. Early suppression of disease activity is essential for maintenance of work capacity in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: five-year experience fr»42. Toisessa satunnaistetussa tutkimuksessa sama kolmen reumalääkkeen yhdistelmä oli tehokkaampi kuin monoterapia tai kahden lääkkeen yhdistelmä «O'Dell JR, Leff R, Paulsen G ym. Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate and hydroxychloroquine, methotrexate and sulfasalazine, or a combination of the three medications: results of a two»37.
Myös hoidon aloituksen viivästyminen muutamalla kuukaudella puoltaa hoidon aloitusta hydroksiklorokiinin, sulfasalatsiinin, metotreksaatin ja pieniannoksisen kortikosteroidin yhdistelmällä «Möttönen T, Hannonen P, Korpela M ym. Delay to Institution of therapy and induction of remission using single-drug or combination-disease-modifying antirheumatic drug therapy in early rheumatoid arthr»43.
Metotreksaatin, sulfasalatsiinin ja hydroksiklorokiinin yhdistelmä vaikuttaa myös pitkään jatkuneessa taudissa paremmalta kuin sulfasalatsiinin ja hydroksiklorokiinin yhdistelmä tai pelkkä metotreksaatti «O´Dell JR, Haire CE, Erikson N ym. Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone, sulfasalazine and hydroxychloroquine, or a combination of all three medications. N Engl J Med 1996;334:128»39, «O'Dell JR, Leff R, Paulsen G ym. Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate and hydroxychloroquine, methotrexate and sulfasalazine, or a combination of the three medications: results of a two»37.
Kultaruiskeiden lisääminen metotreksaattiiin riittämättömästi reagoineilla potilailla saattaa lisätä hoitotehoa «Lehman AJ, Esdaile JM, Klinkhoff AV,Grant E, Fitzgerald A, Canvin J; METGO Study Group. A 48-Week, Randomized, Double-Blind, Double-Observer, Placebo-Controlled Multicenter Trial of Combination in Rhe»44.
Hydroksiklorokiini saattaa lisätä hoitotehoa kultaruiskeisiin ja metotreksaattilääkitykseen liitettynä «Hydroksiklorokiinin (HQ) lisääminen pistoskultaan ja metotreksaatti (MTX) hoitoon saattaa lisätä hoitotehoa.»C.
Useita vuosia jatkuneessa taudissa, joka on aktiivinen metotreksaattihoidosta huolimatta, syklosporiinin lisääminen lääkitykseen parantaa tulosta «Useita vuosia jatkuneessa nivelreumassa metotreksaattihoidosta huolimatta aktiivisesta taudista kärsivillä potilailla syklosporiinin lisääminen lääkitykseen ilmeisesti parantaa hoitotulosta.»B.
Pitkään jatkuneessa taudissa riittämättömästi metotreksaattiin reagoineilla potilailla leflunomidin liittäminen lääkitykseen lisäsi hoitotehoa ja 50 % potilaista saavutti ACR:n kriteerien mukaan 20 %:n paranemisen «Kremer JM, Genovese MC, Cannon GW ym. Concomitant Leflunomide Therapy in Patients with Active Rheumatoid Arthritis despite Stable Doses of Methotrexate A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled T»45.

Nivelreuman hoidossa käytettäviä lääkkeitä

Nivelreuman hoidossa käytettävien lääkkeiden ominaisuuksia on esitetty taulukoissa «Metotreksaattihoidossa huomioitavia seikkoja.»5, «Sulfasalatsiinihoidossa (enterovalmisteet) huomioitavia seikkoja.»6, «Hydroksiklorokiinihoidossa huomioitavaa.»7, «Leflunomidi hoidossa huomioitavaa.»8, «Syklosporiini hoidossa huomioitavaa.»9, «Kultahoidossa huomioitavaa. »10, «Atsatiopriinilääkityksessä huomioitavaa.»11, «Syklofosfamidihoidossa huomioitavaa.»12, «Penisillamiini hoidossa huomioitavaa.»13 ja «Nivelreuman biologiset hoidot.»14.

Metotreksaatti

Ks. taulukko «Metotreksaattihoidossa huomioitavia seikkoja.»5.
Metotreksaatti on eniten käytetty reumalääke «Klaukka T, Kaarela K. Reumasairaudet ja niiden lääkehoito Kelan tietojen valossa vuonna 2005. Suomen Lääkäril 2006;61:2870-2»47.
Se tehoaa lyhytkestoisten lumekontrolloitujen tutkimusten mukaan hyvin nivelreuman tulehdusaktiivisuuteen «Metotreksaatilla on lyhytkestoisissa hoitotutkimuksissa saatu hyvä hoitovaste nivelreuman tulehdusaktiivisuuteen.»A. Vaikutus on todettavissa jo 4–6 viikon hoidon jälkeen.
Metotreksaatin, sulfasalatsiinin, kultaruiskeiden ja penisillamiinin tehossa ei ole todettu merkitseviä eroja, mutta metotreksaatti on tehokkaampi kuin auranofiini tai klorokiini «Pasero G, Priolo F, Marubini E ym. Slow progression of joint damage in early rheumatoid arthritis treated with cyclosporin A. Arthritis Rheum 1996;39:1006-15»48. Metotreksaatin paremmasta tehosta erosiivisten muutosten hidastajana on näyttöä ainoastaan atsatiopriiniin verrattuna «Metotreksaatti saattaa hidastaa nivelreuman erosiivisia muutoksia muita peruslääkkeitä paremmin t¿ tieteellistä näyttöä ainoastaan atsatiopriiniin verrattuna.»C. Leflunomidi on osoittautunut yhtä tehokkaaksi kuin metotreksaatti «Leflunomidi on teholtaan sulfasalatsiinia ja metotreksaattia vastaava antireumaatti.»A.
Metotreksaatin on todettu hidastavan merkitsevästi erosiivisten muutosten kehittymistä «Infliksimabi, siklosporiini, sulfasalatsiini, leflunomidi, metotreksaatti, pistoskulta, glukokortikoidit, auranofiini ja interleukiini-1-reseptoriantagonisti ilmeisesti hidastavat erosiivisten muutosten kehittymistä lumehoitoa paremmin.»B, «Strand V, Cohen S, Schiff M ym. Treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with placebo and methotrexate. Leflunomide Rheumatoid Arthritis Investigators Group. Arch Intern Med »49.
Metotreksaatista on muodostunut nivelreuman ensisijainen lääke, johon uusia valmisteita kuten biologisia lääkkeitä verrataan. Siitä on muodostunut lääkeyhdistelmien kantalääke.
Oraalisen annoksen suureneminen yli määrän 10 mg/m² heikentää biologista hyötyosuutta.Hyötyosuutta voidaan parantaa siirtymällä parenteraaliseen käyttöön «Metotreksaatin annoksen suureneminen yli 10 mg/m suun kautta ilmeisesti heikentää biologista hyötyosuutta ja tätä voidaan ilmeisesti parantaa siirtymällä parenteraaliseen annosteluun.»B.
Tavallisimmat haitat on lueteltu taulukossa 5. Aminotransferaasiarvojen suureneminen on yleistä. Jos arvot suurenevat tämän lääkkeen takia yli kolme kertaa viitealueen ylärajan, lääkkeen käyttö lopetetaan. Lääkkeen turvallisesta käytöstä erityisesti maksareaktioiden osalta on julkaistu kotimainen katsaus «Nieminen U, Höök-Nikanne J, Kärkkäinen P, Niemelä S. Metotreksaatin aiheuttamat maksamuutokset. Duodecim 2005;121:2680-8»50.

Taulukko 5. Metotreksaattihoidossa huomioitavia seikkoja.
Annos	Aloitus (5–)10 mg kerran viikossa Annosta suurennetaan asteittain Suositeltava ylläpitoannos 15–25 mg kerran viikossa
Haittavaikutukset	Tavalliset Vatsavaivat, pahoinvointi, huimaus, stomatiitti, aminotransferaasiarvojen suureneminen Harvinaiset Interstitiaalinen keuhkoreaktio, vaikeat sytopeniat, noduloosi (reumakyhmyjen kehittyminen) «Kerstens PJ, Boerbooms AM, Jeurissen ME ym. Accelerated nodulosis during low dose methotrexate therapy for rheumatoid arthritis. An analysis of ten cases. J Rheumatol 1992;19:867-71»46
Yhteisvaikutukset	Trimetopriimi, probenesidi
Vasta-aiheet	Lieväkin munuaisten vajaatoiminta (kreatiniinipuhdistumaalle 60 ml/min), maksasairaudet, raskaus, imetys, keuhkofibroosi
Hyödyllinen yhdistelmä	Hydroksiklorokiini + sulfasalatsiini, leflunomidi, syklosporiini, biologiset hoidot
Muuta	Yleensä osana monilääkehoitoa Jos epävarmuutta tehosta ja/tai yli 20 mg:n viikkoannos siirrytään parenteraaliseen hoitoon (lihakseen tai ihon alle). Foolihapon samanaikainen käyttö (5 mg 5–10 tuntia metotreksaatin viikoittaisen oton jälkeen tai seuraavana päivänä tai 1 mg päivittäin) parantaa hoidon siedettävyyttä ja turvallisuutta Aminotransferaasiarvon suureneminen yli kaksi kertaa viitealueen ylärajan aihe annoksen pienentämiseen. Yhteiskäyttö leflunomidin kanssa edellyttää maksaentsyymiarvojen tarkkaa seurantaa

Sulfasalatsiini

Ks. taulukko «Sulfasalatsiinihoidossa (enterovalmisteet) huomioitavia seikkoja.»6.
Sulfasalatsiini on vähentänyt nivelreumapotilaiden oireita ja kliinisiä löydöksiä enemmän kuin lumelääke lyhyissä kontrolloiduissa tutkimuksissa «Sulfasalatsiini tehoaa niveltulehduksen oireisiin ja löydöksiin.»A.
Sulfasalatsiinin lyhyen aikavälin vaikuttavuus on samaa tasoa kuin lihaksensisäisten kultaruiskeiden ja metotreksaatin «Kultahoito on yhtä tehokas kuin metotreksaatti, D-penisillamiini tai sulfasalatsiini.»A, «Peltomaa R, Paimela L, Helve T, Leirisalo-Repo M. Comparison of intramuscular gold and sulphasalazine in the treatment of rheumatoid arthritis. Scan J Rheumatol 1995;24:330-5»51, «Bax DE, Amos RS. Sulphasalazine: a safe, effective agent for prolonged control of rheumatoid arthritis. A comparison with sodium aurothiomalate. Ann Rheum Dis 1985;44:194-8»52, «Haagsma CJ, van Riel PL, de Jong AJ, van de Putte LB. Combination of sulphasalazine and methotrexate versus the single components in early rheumatoid arthritis: a randomized, controlled, double-blind,»53.
Näyttö pitkän aikavälin vaikuttavuudesta on niukka, joskin sulfasalatsiini saattaa hidastaa niveltuhojen kehittymistä «Sulfasalatsiini saattaa hidastaa nivelvaurioiden kehitystä.»C. Riittämätön tai ohimenevä teho ovat tavallisimmat lääkityksen keskeytyksen syyt.
Tavallisimmat haitaton lueteltu taulukossa «Sulfasalatsiinihoidossa (enterovalmisteet) huomioitavia seikkoja.»6. Luuydintoksisuus on harvinaista «Sulfasalatsiinin haittavaikutukset ovat ilmeisesti yleensä lieviä, mutta johtavat lääkityksen keskeytykseen yhdellä viidestä potilaasta.»B.

Taulukko 6. Sulfasalatsiinihoidossa (enterovalmisteet) huomioitavia seikkoja.
Annos	Aloitus 500 mg × 2, kuukauden kuluessa 1 g × 2.
Haittavaikutukset	Tavalliset Vatsavaivat, lievät keskushermostoperäiset oireet, hoidon loputtua korjaantuva oligospermia ja siittiöiden liikkuvuuden heikkeneminen Harvinaiset Vaikea yliherkkysihottuma Vakavat verenkuvamuutokset
Yhteisvaikutukset	Voi heikentää digoksiinin imeytymistä
Vasta-aiheet	Yliherkkyys sulfonamideille ja salisylaateille
Hyödyllinen yhdistelmä	Metotreksaatti + hydroksiklorokiini Kulta
Muuta	Usein osana monilääkehoitoa Raskauden aikana suositellaan foolihapon käyttöä

Hydroksiklorokiini

Ks. taulukko «Hydroksiklorokiinihoidossa huomioitavaa.»7.
Hydroksiklorokiini rauhoittaa niveltulehdusta paremmin kuin lumelääke ja tulehduskipulääkkeet «Hydroksiklorokiini tehoaa niveltulehduksen oireisiin ja löydöksiin.»A, mutta se ei ole yhtä tehokkas kuin muut reumalääkkeet «Felson DR, Andersson JJ, Meenan RF. The comparative efficacy and toxicity of second-line drugs in rheumatoid arthritis. Results of two meta-analyses. Arthritis Rheum 1990;33:1449-61»34.
Päiväannoksina alle 6.5 mg/kg hydroksiklorokiini on turvallinen ja hyvin siedetty reumalääke «Hydroksiklorokiini on hyvin siedetty lääke.»A. Yleisimpiä haittoja ovat lievät ruoansulatuskanavan ja keskushermoston oireet. Pelätty, pysyvään näönmenetykseen johtava retinopatia on harvinainen «Hydroksiklorokiinin aiheuttamien silmänpohjamuutosten riski lienee pieni.»C.
Vaikka hydroksiklorokiinin antireumaattinen teho yksinään on heikko, se sopii useisiin yhdistelmähoitoihin ja on siksi edelleen yleisessä käytössä «Klaukka T, Kaarela K. Reumasairaudet ja niiden lääkehoito Kelan tietojen valossa vuonna 2005. Suomen Lääkäril 2006;61:2870-2»47 (ks. kohta Yhdistelmähoito).

Taulukko 7. Hydroksiklorokiinihoidossa huomioitavaa.
Annos	5 mg/kg/vrk
Haittavaikutukset	Tavalliset Vatsavaivat, lievät keskushermostoperäiset oireet, auringonvaloherkkyys Harvinaiset Retinopatia
Yhteisvaikutukset
Vasta-aiheet	Silmänpohjan makulamuutokset, raskaus (äidin indikaatioilla tarvittaessa sallittu), imetys
Hyödyllinen yhdistelmä	Kulta Metotreksaatti ja sulfasalatsiini
Muuta	Usein osana monilääkehoitoa

Leflunomidi

Ks. taulukko «Leflunomidi hoidossa huomioitavaa.»8.
Leflunomidin teho nivelreuman tulehdusaktiivisuuteen on osoitettu satunnaistetuissa lumekontrolloiduissa tutkimuksissa. Sen teho oireisiin, niveltaudin radiologiseen etenemiseen ja elämänlaatumittareihin on verrattavissa sulfasalatsiinin ja metotreksaatin tehoon «Leflunomidi on teholtaan sulfasalatsiinia ja metotreksaattia vastaava antireumaatti.»A.
Yleisimmät haittavaikutukset on lueteltu taulukossa 8. Lääke voi aiheuttaa aminotransferaasiarvojen tilapäistä suurenemista «Osiri M, Shea B, Robinson V ym. Leflunomide for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD002047.»54. Enterohepaattisella kierrolla on keskeinen merkitys lääkkeen metaboliassa, ja tämän vuoksi puoliintumisaika on pitkä. Ilman kolestyramiinilla nopeutettua poistoa elimistöstä lääkkeen eliminaatio saattaa kestää jopa kaksi vuotta. Koska leflunomidi on voimakas teratogeeni, naispotilaan on lopettava sen käyttö ennen raskausyritystä ja aloitettava eliminaation nopeuttamiseksi kolestyramiinilääkitys.

Taulukko 8. Leflunomidi hoidossa huomioitavaa.
Annos	20 mg x 1/vrk (maha-suolikanavaan kohdistuvien tai muiden haittojen takia voidaan ottaa 20 mg joka toinen päivä)
Haittavaikutukset	Ripuli, korjaantuva hiusten lähtö, ihottuma, pääsärky
Yhteisvaikutukset	Rifampisiini (suurentaa pitoisuutta)
Vasta-aiheet	Maksasairaus, raskaus
Hyödyllinen yhdistelmä	Metotreksaatti (huom. yhdistelmän maksatoksisuusriski) Syklosporiini
Muuta	Jos aminotransferaasiarvot suurentuvat 2−3-kertaisiksi tarkka seuranta on aiheellinen Jos arvot pysyvät suurina, on syytä lopettaa leflunomidin käyttö ja ja harkita kolestyramiinia

Syklosporiini

Ks. taulukko «Syklosporiini hoidossa huomioitavaa.»9.
Syklosporiinilla on todettu lumekontrolloiduissa tutkimuksissa niveltulehdusta rauhoittava vaikutus, joka on verrattavissa muiden reumalääkkeiden kuten kultaruiskeiden, D-penisillamiinin, atsatiopriinin ja hydroksiklorokiinin vaikutukseen «Syklosporiini on teholtaan lumetta parempi ja muihin antireumaattisiin lääkkeisiin verrattava nivelreuman hoidossa.»B, «Ahern MJ, Harrison W, Hollingsworth P, Bradley J, Laing B, Bayliss C. A randomised double blind trial of cyclosporin and azathioprine in refractory RA. Aust N Z J Med 1991;21:844-9»55. Vaikutus laskoon on vähäinen. Lääkkeen on osoitettu myös hidastavan eroosioiden syntyä «Pasero G, Priolo F, Marubini E ym. Slow progression of joint damage in early rheumatoid arthritis treated with cyclosporin A. Arthritis Rheum 1996;39:1006-15»48.
Haittavaikutuksia ovat muun muassa päänsärky, vapina, dyspepsia, pahoinvointi, parestesiat, lisääntynyt karvoitus, ienhyperplasia ja munuaistoksisuus «Syklosporiinilla on enemmän haittavaikutuksia kuin lumelääkkeellä.»A. Jos verenpaine kohoaa, on vähennettävä annosta tai aloitettava verenpainelääkitys «Cush JJ, Tugwell P, Weinblatt M, Yocum D. US consensus guidelines for the use of cyclosporin A in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1999;26:1176-86»56.
Lääkkeen munuaistoksisuus riippuu annoksesta. Riski on pienempi, jos annos ei ylitä määrää 4 mg/kg/vrk ja jos annosta pienennetään seeruminkreatiniinipitoisuuden suurentuessa yli 30 % lähtöarvosta «Renal morphology after cyclosporin A therapy in rheumatoid arthritis patients. International kidney biopsy registry of cyclosporin (Sandimmun) in autoimmune diseases. Br J Rheumatol 1993;32 (Suppl 1):»57. Monet lääkeaineinteraktiot on muistettava (taulukko 9). Syklosporiinin pitkän aikavälin turvallisuudesta munuaisten kannalta ei ole riittävää näyttöä, mikä vuoksi hoidon jatkaminen yli kahden vuoden ajan vaatii tarkkaa harkintaa «Pei Y. Chronic cyclosporine nephrotoxicity in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1996;23:4-5»58, «Zachariae H. Renal toxicity of long-term cyclosporin. Scand J Rheumatol 1999;28:65-8»59.

Taulukko 9. Syklosporiini hoidossa huomioitavaa.
Annos	Alkuannos 2.5–3 mg/kg/vrk, ei yli 4 mg/kg/vrk
Haittavaikutukset	Tavalliset Karvoituksen lisääntyminen, vapina, munuaisten huonontunut toiminta, kohonnut verenpaine, ienhypertrofia, vatsavaivat, parestesiat
Yhteisvaikutukset	Pitoisuutta suurentavat Erytromysiini, doksisykliini, eräät sienilääkkeet ja kalsiuminestäjät, propafenoni, H2-salpaajat, metokloparamidi, ehkäisytabletit (p.o.) Pitoisuutta pienentävät Barbituraatit, karbamatsepiini, fenytoiini, metamitsoli, rifampisiini, nafsilliini, trimetopriimi (i.v.), sulfadimidiini (i.v.)
Vasta-aiheet	Syöpä ja sen esiasteet, epätasapainoinen verenpainetauti, munuaisten vajaatoiminta, immuunipuutostila, raskaus, imetys
Hyödyllinen yhdistelmä	Metotreksaatti Leflunomidi
Muuta	Munuaisiin kohdistuvien haittavaikutusten vuoksi tarkka seuranta on tarpeen: jos kreatiniinipitoisuus suurenee yli 30 % lähtötasosta (2–3:n alkumittauksen keskiarvo), annos on syytä puolittaa

Kultaruiskeet

Ks. taulukko «Kultahoidossa huomioitavaa. »10.
Kultaruiskeilla on lyhytkestoisten satunnaistettujen, lumekontrolloitujen hoitotutkimusten mukaan hyvä niveltulehdusta rauhoittava vaikutus «Pistoskulta tehoaa nivelreumaan.»A, joka vastaa muun reumalääkehoidon tehoa «Kultahoito on yhtä tehokas kuin metotreksaatti, D-penisillamiini tai sulfasalatsiini.»A.
Kultahoito joudutaan suhteellisen usein keskeyttämään haittavaikutusten takia «Clark P, Tugwell P, Bennet K ym. Rheumatoid arthritis (RA): A meta-analysis of injectable gold in rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 1997;(4):CD000520 »60. Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat iho- ja limakalvo-oireet, joita esiintyy 20–30 %:lla «Clark P, Tugwell P, Bennet K ym. Rheumatoid arthritis (RA): A meta-analysis of injectable gold in rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 1997;(4):CD000520 »60, «Ward JR, Williams HJ, Egger MJ ym. Comparison of auranofin, gold sodium thiomalate and placebo in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1983;26:1303-15»61. Jos ihottuma on lievä ja paikallisesti rajoittunut, kultahoitoa kannattaa tauon jälkeen kokeilla uudelleen pienennetyllä annoksella. Proteinuriaa esiintyy noin 5 %:lla ja verenkuvamuutoksia noin 1 %:lla. Eri reumalääkkeiden tehoa ja turvallisuutta kartoittavassa meta-analyysissä kulta todettiin toksisimmaksi valmisteeksi «Metotreksaatilla, klorokiinivalmisteilla ja sulfasalatsiinilla on ilmeisesti muita reumalääkkeitä parempi hyöty/haittasuhde.»B. Tästä analyysistä kuitenkin puuttuivat muun muassa syklofosfamidi ja syklosporiini.
Kulta ei ole varsinainen immunosuppressiivinen aine eikä se lisää infektioherkkyyttä
Kultaruiskeiden käyttö on nykyisin vähäistä «Klaukka T, Kaarela K. Reumasairaudet ja niiden lääkehoito Kelan tietojen valossa vuonna 2005. Suomen Lääkäril 2006;61:2870-2»47.

Taulukko 10. Kultahoidossa huomioitavaa.
Annos	Lihakseen, 10 mg:n koeannoksen jälkeen 50 mg viikoittain kyllästysannokseen 13 mg/kg saakka, sitten 50 mg kerran kuussa.
Haittavaikutukset	Tavalliset Ihottuma, stomatiitti, proteinuria Harvinaiset Vaikeat verenkuvamuutokset Interstitiaalinen keuhkoreaktio Polyneuropatia
Yhteisvaikutukset
Vasta-aiheet	Vaikeat verenkuvamuutokset, munuais- ja maksasairaus, raskaus (raskauden lopulla äidin indikaatioilla tarvittaessa sallittu).
Hyödyllinen yhdistelmä	Hydroksiklorokiini Metotreksaatti
Muuta	Toistuva proteinuria on yleensä merkki membranoosisesta glomerulonefriitistä, ja hoito on tällöin syytä keskeyttää.

Atsatiopriini

Ks. taulukko «Atsatiopriinilääkityksessä huomioitavaa.»11.
Atsatiopriini tehoaa lyhytkestoisten lumekontrolloitujen tutkimusten mukaan hyvin nivelreuman tulehdusaktiivisuuteen «Lyhytkestoisten tutkimusten perusteella atsatriopriini rauhoittaa nivelreuman tulehdusaktiviteettia.»A. Näyttö erosiivisia muutoksia hidastavasta vaikutuksesta on vähäinen.
Atsatiopriini on hidasvaikutteinen: maksimaalinen teho saavutetaan 4–6 kuukauden käytön jälkeen.
Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat maha-suolikanavan ärsytysoireet, luuydinsuppressio ja infektioherkkyyden lisääntyminen (erityisesti herpes zoster).

Taulukko 11. Atsatiopriinilääkityksessä huomioitavaa.
Annos	50 mg/vrk ensimmäisen viikon ajan, minkä jälkeen 2–2.5 mg/kg/vrk 2–3 annokseen jaettuna.
Haittavaikutukset	Tavalliset Vatsavaivat, pahoinvointi, aminotransferaasiarvojen suureneminen Harvinaiset Vaikeat sytopeniat, oppurtunisti-infektiot
Yhteisvaikutukset	Allopurinoli
Vasta-aiheet	Raskaus (äidin indikaatioilla tarvittaessa sallittu), imetys (ellei tärkeätä äidin hoitamiseksi).
Hyödyllinen yhdistelmä
Muuta	Aminotransferaasiarvojen selvä suureneminen vasta-aihe lääkityksen jatkamiselle

Syklofosfamidi

Ks. taulukko «Syklofosfamidihoidossa huomioitavaa.»12.
Suun kautta otettava syklofosfamidi on lumekontrolloitujen tutkimusten perusteella tehokas immunosuppressiivinen lääke nivelreumassa «Syklofosfamidi on ilmeisesti suun kautta annosteltaessa tehokas immunosuppressiivinen lääke nivelreumassa.»B. Haittavaikutustensa vuoksi se on varattu vain vaikeimpien tautimuotojen hoitoon. Suonensisäistä syklofosfamidi- ja metyyliprednisolonilääkitystä pidetään systeemisen reumatoidin vaskuliitin ensisijaisena hoitona «Syklofosfamidi lienee ensisijainen peruslääke systeemisen reumatoidin vaskuliitin hoidossa.»C.
Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat maha-suolikanavan ärsytysoireet, sytopeniat, hiustenlähtö ja infektioriskin lisääntyminen. Syklofosfamidin jatkuva oraalinen käyttö lisää hemorragisen kystiitin, virtsarakon fibroosin ja virtsarakkosyövän riskiä. Hedelmättömyydenriski lisääntyy potilaan iän ja kokonaisannoksen myötä.

Taulukko 12. Syklofosfamidihoidossa huomioitavaa.
Annos	1.5–2.5 mg/kg/vrk 2–3 annokseen jaettuna (p.o.).
Haittavaikutukset	Tavalliset Vatsavaivat, sytopeniat, infektioherkkyys, hedelmättömyys Harvinaiset Sekundaarisyövät (suhteessa hoidon kestoon)
Yhteisvaikutukset
Vasta-aiheet	Infektioherkkyys, raskaus, imetys
Hyödyllinen yhdistelmä
Muuta	Vain vakavimpien tautimuotojen (esimerkiksi amyloidoosin, systeemisen vaskuliitin) hoitoon. Uusimpien hoitomuotojen (biologisten lääkkeiden) ansiosta jäämässä pois käytöstä

Taulukko 13. Penisillamiini hoidossa huomioitavaa.
Annos	Aloitus 125 mg × 1/vrk; annosta suurennetaan 125 mg neljän viikon välein määrään 500–600 mg/vrk.
Haittavaikutukset	Tavalliset Ihottuma, stomatiitti, makuhäiriö, proteinuria Harvinaiset Verenkuvamuutokset, myasthenia gravis, polymyosiitti, SLE, Goodpasturen oireyhtymä, pemfigus
Yhteisvaikutukset
Vasta-aiheet	Munuaisten vajaatoiminta, raskaus Ei suositella imetyksen aikana.
Hyödyllinen yhdistelmä	Ei käytetä lääkeyhdistelmissä
Muuta	Toistuva proteinuria on yleensä merkki membranoottisesta glomerulonefriitistä. Hoito on tällöin syytä keskeyttää Hankalan annostelun ja haittavaikutusten (erityisesti makuhäiriö) vuoksi jäämässä pois käytöstä

Muita lääkkeitä

Kullan, atsatiopriinin ja syklofosfamidin lisäksi harvoin käytössä olevia reumalääkkeitä ovat auranofiini, penisillamiini, podofyllotoksiini ja klorambusiili «Klaukka T, Kaarela K. Reumasairaudet ja niiden lääkehoito Kelan tietojen valossa vuonna 2005. Suomen Lääkäril 2006;61:2870-2»47.

Nivelreuman biologiset lääkkeet

Nivelreuman biologisista lääkkeistä ovat kliinisessä käytössä tuumorinekroositekijän estäjät adalimumabi, etanersepti ja infliksimabi sekä interleukiini 1:n estäjä anakinra, B-solujen estäjien ryhmästä rituksimabi ja T-solujen kostimulaation estäjä abatasepti (taulukko «Penisillamiini hoidossa huomioitavaa.»13).

Tuumorinekroositekijän estäjät

Tuumorinekroositekijä alfa (TNF-a) on keskeinen sekä niveltulehdusta että niveltuhoa välittävä sytokiini nivelreumassa.
Joko laskimoon tai ihon alle annettavat TNF-a:n monoklonaaliset vasta-aineet ja liukoinen TNF-reseptori ovat tulleet kliiniseen käyttöön. Nämä valmisteet, joita on tähän mennessä käytetty lähinnä vaikeassa, muuhun hoitoon reagoimattomassa nivelreumassa , rauhoittavat niveltulehdusta «Infliximab appears to be effective in reducing disease activity in rheumatoid arthritis.»B, «Konttinen Y, Valleala H, Honkanen V ym. Tuumorinekroositekijämodulaattorit nivelreuman hoidossa. Duodecim 1999;115:1969-76»62. Lisäksi ne hidastavat nivelvaurioiden kehittymistä «TNF alfa salpaajat hidastavat nivelten eroosioiden kehitystä. Metoptreksaattihoito tehostaa niiden vaikuttavuutta.»A.
Lääkkeiden teho säilyy pitkäaikaisessakin käytössä «Smolen JS, Aletaha D, Koeller M, Weisman MH, Emery P. New therapies for treatment of rheumatoid arthritis. Lancet 2007;370:1861-74»63.
Lääkkeiden antoon liittyy yleensä paikallisia ja systeemisiä haittavaikutuksia. Vakava haitta on infektioherkkyyden lisääntyminen. On viitteitä siitä, että lääkitykseen voi liittyä demyelinisoivien sairauksien ja syöpien, erityisesti lymfoproliferatiivisten sairauksien lisääntyminen. Viimeksi mainittujen riski ei kuitenkaan tilastollisesti eroa vaikeaan nivelreumaan liittyvästä suurentuneesta lymfoomariskistä. «Wolfe F, Michaud K. The effect of methotrexate and anti-tumor necrosis factor therapy on the risk of lymphoma in rheumatoid arthritis in 19,562 patients during 89,710 person-years of observation. Arth»64. Latentti tuberkuloosi ja manifestoitunut sydämen vajaatoiminta ovat TNF-a modulaattorihoidon vasta-aiheita. Erityisesti infliksimabihoidon yhteydessä raportoitu opportunistinen tuberkuloosi-infektio näyttäisi useimmiten, johtuvan latentin sairauden reaktivaatiosta «Keane J, Gershon S, Wise RP ym. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med 2001;345:1098-104»65, «Mikuls TR, Moreland LW. Benefit-risk assessment of infliximab in the treatment of rheumatoid arthritis. Drug Saf 2003;26:23-32»66, «Alldred A. Etanercept in rheumatoid arthritis. Expert Opin Pharmacother 2001;2:1137-48»67, «Konttinen Y, Nordström D, Honkanen V ym. Biologisten reumalääkkeiden käyttöön liittyvät riskit. Lääkärilehti 2004:59:4129-36»68.

Interleukiini 1 -reseptorin salpaaja(t)

Ihon alle annettava interleukiini 1 -reseptorin antagonisti anakinra vähentää myös oireita ja parantaa toimintakykyä «Bresnihan B, Alvaro-Gracia JM, Cobby M ym. Treatment of rheumatoid arthritis with recombinant human interleukin-1 receptor antagonist. Arthritis Rheum 1998;41:2196-204»69. Sekin näyttää hidastavan nivelsyöpymien kehittymistä «Jiang Y, Genant HK, Watt I ym. A multicenter, double-blind, dose-ranging, randomized, placebo-controlled study of recombinant human interleukin-1 receptor antagonist in patients with rheumatoid arthri»70. Anakinran ja TNF-a modulaattorihoidon yhdistelmää ei suositella, koska infektiokomplikaatiot lisääntyvät ilman, että saadaan lisätehoa «Genovese Mc, Cohen S, Moreland L ym. for the 20000223 Study Group. Combination therapy with etanercept and anakinra in the treatment of patients with rheumatoid arthritis who have been treated unsucce»71.
Meta-analyysin perusteella anakinralla on saavutettu keskimäärin huonompi kliininen hoitovaste kuin TNF:n estäjillä «Anakinran kliininen hoitovaste on ilmeisesti vaatimattomampi kuin TNF-salpaajien.»B.

B-solujen salpaaja (rituksimabi)

Rituksimabi on CD20:n kimeerinen monoklonaalinen vasta-aine, joka estää kypsymässä olevia B-soluja mutta ei vaikuta hematopoieettisiin kantasoluihin eikä plasmasoluihin.
Rituksimabi on todettu tehokkaaksi potilailla, joilla nivelreuma on ollut aktiivinen metotreksaattihoidosta huolimatta «Edwards JC, Szczepanski L, Szechinski J ym. Efficacy of B-cell-targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350:2572-81»72, «Cohen SB, Emery P, Greenwald MW ym. for the REFLEX Trial Group. Rituximab for rheumatoid arthritis refractory to anti-Tumor Necrosis Factor therapy. Arthritis Rheum 2006;54:2793-806»73.
Rituksimabia suositellaan selvästi oirehtivan nivelreuman hoidoksi potilaille, jotka eivät ole saavuttaneet toivottua vastetta optimoidulla yhdistelmälääkehoidolla (sisältää mm. metotreksaattia riittävänä annoksena) sekä vähintään yhdellä TNF:n estäjällä «Rituksimabi on ilmeisesti tehokas oirehtivalle nivelreumapotilaalle, joka ei ole saaneet tavoiteltua hoitovastetta optimoidulla perinteisten reumalääkkeiden yhdistelmähoidolla (mukaan lukien metotreksaatin riittävällä annoksella) sekä vähintään yhdellä TNF-salpaajalla»B. Rituksimabi yhdistetään ensisijaisesti metotreksaattiin «Rituksimabin ja metotreksaatin yhdistelmällä saattaa olla parempi hoitovaste nivelreumassa kuin rituksimabin ja syklofosfamidin yhdistelmällä tai rituksimabimonoterapialla»C. Vaste ilmenee hitaasti, ja tieteellisissä tutkimuksissa sitä on arvioitu vasta neljän kuukauden kuluttua. Vaste on ollut suotuisa sekä RF-positiivisilla että RF-negatiivisilla potilailla «Cohen SB, Emery P, Greenwald MW ym. for the REFLEX Trial Group. Rituximab for rheumatoid arthritis refractory to anti-Tumor Necrosis Factor therapy. Arthritis Rheum 2006;54:2793-806»73.
Rituksimabihoidon vasta-aiheita ovat käynnissä oleva infektio, lääkeaineyliherkkyys ja sydämen vaikea vajaatoiminta. Ennen hoidon aloitusta suositellaan tarkistamaan thorax-röntgenkuva ja rokotussuoja. Infuusioreaktiot ovat tavallisia, minkä takia suositellaan hitaita infuusioita ja ehkäisevää hoitoa (parasetamolia 1 g, metyyliprednisolonia 100 mg ja antihistamiinia ½–1 tuntia ennen infuusiota). Infektioiden riski saattaa olla jonkin verran lisääntynyt, mutta näyttöä opportunisti-infektioiden lisääntymisestä ei ole «Cohen SB, Emery P, Greenwald MW ym. for the REFLEX Trial Group. Rituximab for rheumatoid arthritis refractory to anti-Tumor Necrosis Factor therapy. Arthritis Rheum 2006;54:2793-806»73.
Rituksimabi hidastaa TNF-a modulaatioon riittämättömästi vastanneiden potilaiden nivelten radiologista erosoitumista «Rituksimabi ilmeisesti hidastaa TNF-alfa-modulaatioon riittämättömästi vastanneiden potilaiden nivelten radiologista erosoitumista»B.

T-solujen salpaaja (abatasepti)

Abatasepti on ihmisen sytotoksiseen T-lymfosyyttiin liittyvän antigeeni 4:n (CTLA-4) ekstrasellulaariosan ja ihmisen IgG1:n modifioidun Fc-osan fuusioproteiini, joka estää T-solujen aktivaation edellyttävän oheissignaloinnin. Sen virallinen käyttöaihe on TNF:n estäjiin vastaamaton aktiivinen nivelreuma.
Lääke annetaan suonensisäisenä infuusiona (10 mg/kg) aluksi päivinä 1, 15 ja 29 ja sen jälkeen kerran kuukaudessa. Metotreksaatin oheiskäyttö parantaa lääkkeen tehoa. Abatasepti vähentää nivelreuman aktiivisuutta ja parantaa potilaiden toimintakykyä enemmän kuin lumehoito sekä metoreksaattiin «Kremer JM, Genant HK, Moreland LW ym. Effects of abatacept in patients with methotrexate-resistant active rheumatoid arthritis: A randomized trial. Ann Intern Med 2006;144:865-76»75 että TNF:n estäjille «Genovese MC, Becker JC, Schiff M ym. Abatacept for rheumatoid arthritis refractory to tumor necrosis factor alpha inhibition. N Engl J Med 2005;353:1114-23»76 vastaamattomassa taudissa.
Abatasepti rauhoittaa metoreksaattihoitoon vastaamattoman nivelreuman tulehduksellista aktiivisuutta ja parantaa toimintakykyä infliksimabin veroisesti «Schiff M, Keiserman M, Codding C ym. Efficacy and safety of abatacept or infliximab versus placebo in ATTEST: A phase III multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study in patients wi»77.
Abtaseptihoito annoksella noin 10 mg/kg parantaa myös elämänlaatua (SF-36) merkitsevästi lumetta saaneisiin verrattuna «Emery P, Kosinski M, Li T ym. Treatment of rheumatoid arthritis patients with abatacept and methotrexate significantly improved health-related quality of life. J Rheumatol 2006;33:681-9»78.
Näyttö abataseptin antierosiivisesta vaikuttavuudesta on toistaiseksi viitteellinen «Kremer JM, Genant HK, Moreland LW ym. Effects of abatacept in patients with methotrexate-resistant active rheumatoid arthritis: A randomized trial. Ann Intern Med 2006;144:865-76»75.
Abatasepti lisää lumeeseen verrattuna vakavien infektioiden määrää «Weinblatt M, Combe B, Covucci A, Aranda R, Becker JC, Keystone E. Safety of the selective costimulation modulator abatacept in rheumatoid arthritis patients receiving background biologic and nonbiolog»79, mutta on tässä suhteessa TNF:n estäjiä turvallisempi. Vakavien haittavaikutusten lisääntymisen johdosta abataseptia ei tule käyttää yhdessä muiden biologisten lääkkeiden kanssa «Weinblatt M, Combe B, Covucci A, Aranda R, Becker JC, Keystone E. Safety of the selective costimulation modulator abatacept in rheumatoid arthritis patients receiving background biologic and nonbiolog»79, «Weinblatt M, Schiff M, Goldman A ym. Selective costimulation modulation using abatacept in patients with active rheumatoid arthritis while receiving etanercept: a randomized clinical trial. Ann Rheum »80.
Ks. taulukko «Nivelreuman biologiset hoidot.»14.

Taulukko 14. Nivelreuman biologiset hoidot.
Geneerinen valmiste	Lääkeryhmä	Vaikutusmekanismi	Puoliintumisaika	Antoreitti	Annos
Abatasepti	T-solujen salpaaja	CTLA4:n kostimulaation monoklonaalinen estäjä, fuusioproteiini	8–25 vrk	Suoneen	500–1 000 mg painon mukaan kahden viikon välein 1 kk:n ajan, sitten 4 viikon välein
Adalimumabi	Tuumorinekroositekijän estäjä	Humaani monoklonaalinen vasta-aine	10–18 vrk	Ihon alle	40 mg kahden viikon välein
Anakinra	Interleukiini 1:n estäjä	Reseptoriantagonisti	7–8 tuntia	Ihon alle	100 mg päivittäin
Etanersepti	Tuumorinekroositekijän estäjä	p75 reseptorin fuusioproteiini	3 vrk	Ihon alle	50 mg viikossa 1–2 ruiskeena
Infliksimabi	Tuumorinekroositekijän estäjä	Kimeerinen, monoklonaalinen vasta-aine	10 vrk	Suoneen	3 mg/kg viikoilla 0, 2, 6 sekä ylläpitoon 8 viikon välein
Rituksimabi	B-solujen estäjä	CD20:n kimeerinen monoklonaalinen vasta-aine	3–4 vrk	Suoneen	500–1 000 mg kahden viikon välein, uusinta vasteen mukaan 6–12 kk:n kuluttua

Tulehduskipulääkkeet

Tulehduskipulääkkeitä käytetään nivelreumassa niiden anti-inflammatorisen ja analgeettisen vaikutuksen vuoksi.
Eri valmisteiden välillä saattaa olla yksilöllisiä eroja tehossa ja haittavaikutuksissa.
Mikäli potilaalla esiintyy yöllisiä kipuja ja korostunutta aamujäykkyyttä, illalla otettava pitkävaikutteinen valmiste on suositeltavin.
Tulehduskipulääkitystä suositellaan käytettäväksi vain tarvittaessa.
Ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö «Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö»3

Glukokortikoidit

Pieniannoksinen systeeminen oraalinenglukokortikoidihoito (alle 10 mg prednisoloniekvivalenttia vuorokaudessa) vähentää nopeasti oireita ja niveltulehduslöydöksiä (turvotusta, arkuutta ja akuutin vaiheen proteiinien pitoisuutta) «Suun kautta annetuilla matala-annoksisella glukokortikoidilla saadaan nopea vaste nivelreumapotilaan oireisiin.»A. Myös vaikuttavuus keskipitkällä aikavälillä (alle vuoden aikana) on hyvin osoitettu «Suun kautta annetun glukokortikoidin teho niveloireisiin ja -tulehdukseen säilyy kuukausia.»A. Glukokortikoidit hidastavat ainakin tuoreessa nivelreumassa myös niveltuhojen ilmaantumista «Pieniannoksinen glukokortikoidihoito hidastaa nivelreumassa nivelsyöpymien kehittymistä (erityisesti käytettäessä yhdessä nivelreuman peruslääkkeiden kanssa), ja hoidon haitat on hallittavissa.»A. Nivelensisäinen glukokortikoidi auttaa kipuun, vähentää nivelen turvotusta ja parantaa nivelen liikelaajuutta. Lepo saattaa parantaa niveleen annettavan ruiskeen vaikutusta «Nivelensisäinen glukokortikoidi ilmeisesti auttaa kipuun, vähentää nivelen turvotusta ja parantaa nivelen liikelaajuutta.»B.
Glukokortikoidihoitoon liittyy runsaasti haittoja. Tärkeimmät, mahdollisesti kumulatiivisuudesta riippuvat haitat ovat osteoporoosi, kaihi, insuliiniantagonismi ja kasvun hidastuminen. Pitkäaikaiseen pieniannoksiseenkin glukokortikoidihoitoon voi liittyä lisämunuaislaman vaara. Lisäksi hoitoon liittyy lisääntynyt infektioherkkyys «Caldwell JR, Furst DE. The efficacy and safety of low-dose corticosteroids for rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 1991;21:1-11»81, «Yocum DE. Glucocorticoids in rheumatoid arthritis: Lessons for the future. Br J Rheumatol (editorial) 1998;37:1145-6»82, «Bijlsma JWJ. Long-term glucocorticoid treatment of rheumatoid arthritis: risk or benefit? Rheumatol Eur 1998;27:67-9»83.

Osteoporoosin estäminen

Nivelreuma ja glukokortikoidihoito johtavat usein sekundaariseen osteoporoosiin ja lisääntyneeseen luunmurtumariskiin, joten osteoporoosin ehkäiseminen on tärkeää (Ks. Käypä hoito -suositus Osteoporoosi «Osteoporoosi»4).

Ateroskleroosiriskin huomioiminen hoidossa

Nivelreuma on sydän- ja verisuonisairauksien itsenäinen riskitekijä «Solomon DH, Karlson EW, Rimm EB ym. Cardiovascular morbidity and mortality in women diagnosed with rheumatoid arthritis. Circulation 2003;107:1303-7»84, «Chung CP, Oeser A, Raggi P ym. Increased coronary-artery atherosclerosis in rheumatoid arthritis: relationship to disease duration and cardiovascular risk factors. Arthritis Rheum 2005;52:3045-53»85. Tämä johtuu tulehduksen haitallisesta vaikutuksesta verisuonen endoteelin toimintaan «Bergholm R, Leirisalo-Repo M, Vehkavaara S, Mäkimattila S, Taskinen MR, Yki-Järvinen H. Impaired responsiveness to NO on newly diagnosed patients with rheumatoid arthritis. Arterioscler Tromb Vasc Bio»86 ja lipidiaineenvaihduntaan «Park YB, Lee SK, Lee WK, ym. Lipid profiles in untreated patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1999;26:1701-4»87. Nivelreumaan liittyy lisääntynyt sairastuvuus ja kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin «Solomon DH, Karlson EW, Rimm EB ym. Cardiovascular morbidity and mortality in women diagnosed with rheumatoid arthritis. Circulation 2003;107:1303-7»84, «Aviña-Zubieta JA, Choi HK, Sadatsafavi M, Etminan M, Esdaile JM, Lacaille D. Risk of cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Arthritis»88.
Kiihtyneen ateroskleroosin eston kannalta keskeistä on tehokas antireumaattinen lääkehoito. Erityisesti metotreksaatti hidastaa ateroskleroosin kehittymistä ja kardiovaskulaaritapahtumia «Metotreksaatti ilmeisesti vähentää nivelreumapotilaiden kokonaiskuolleisuutta, mikä johtuu pääasiassa sepelvaltimokuolleisuuden vähenemisestä.»B ja kokonaiskuolleisuutta, mikä johtuu pääasiassa sepelvaltimokuolleisuuden vähenemisestä «Metotreksaattihoito ilmeisesti vähentää kardiovaskulaaritapahtumien riskiä nivelreumassa.»B.
Hydroksiklorokiinilla on myönteinen vaikutus lipidiprofiiliin «Tam LS, Gladman DD, Hallett DC, Rahman P, Urowitz MB. Effect of antimalarial agents on fasting lipid profile in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2000;27:2142-5»89. Biologisen lääkehoidon vaikutus sydäntapahtumiin on joko neutraali tai suojaava «Biologinen lääkehoito ilmeisesti vähentää kardiovaskulaaririskiä mikäli se rauhoittaa niveltulehdusta.»B.
Tulehduksen väheneminen glukortikoidihoidon aikana voi vaikuttaa myönteisesti ateroskleroosin riskiin «Laiho K, Hakala M. Reumasairaudet ja ateroskleroosi. Duodecim 2006;122:2597-602»90. Pitkäkestoinen glukokortikoidihoito kuitenkin lisää plakin muodostusta kaulavaltimoon nivelreumapotilailla annoksesta riippuvalla tavalla «del Rincon I, O´Leary DH, Haas RW, Escalante A. Effect of glucocorticoid s on the arteries in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 50:3813-22»91, ja glukokortikoidilääkitykseen liittyy lisääntynyt kardiovaskulaaritapahtumien riski sekä monoterapiassa että yhdistelmähoidossa «Metotreksaatti ilmeisesti vähentää nivelreumapotilaiden kokonaiskuolleisuutta, mikä johtuu pääasiassa sepelvaltimokuolleisuuden vähenemisestä.»B.
Sydän- ja verisuonisairauden vaaran arviointi kuuluu nivelreumapotilaan kokonaisarvioon, koska sairauteen liittyvä tavanomaista suurempi kardiovaskulaaritapahtumien riski «Laiho K, Hakala M. Reumasairaudet ja ateroskleroosi. Duodecim 2006;122:2597-602»90. Siksi tavoiteltavien lipidiarvojen on oltava samat kuin muillakin suuren riskin potilailla.

Ruokavalion vaikutus nivelreuman oireisiin

Satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten ja kontrolloitujen kliinisten tutkimusten mukaan ruokavalion(kasvisruokavalio, Välimeren ruokavalio sekä elementaali- ja eliminaatiodieetit) vaikutus nivelreuman oireisiin (kipu, jäykkyys ja liikuntakyky) on epävarmaa, eikä erityisdieettejä suositella nivelreuman hoidoksi « Hagen KB, Byfuglien MG, Falzon L, Olsen SU, Smedslund G. Dietary interventions for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD006400»92. Tutkimusten potilasmäärät ovat olleet pieniä, ja niiden luotettavuutta heikentävät tutkimusasetelmiin liittyneet systemaattiset virheet.

Kemiallinen ja säteilysynovektomia

Kliinisen kokemuksen perusteella sekä radioaktiiviseen säteilyyn «Säteilysynovektomia lienee tehokas yksittäisen nivelen tulehdukseen.»C että nivelkalvon kemialliseen tuhoamiseen perustuva synovektomia «Kemiallinen synovektomia saattaa tehota yksittäisen nivelen tulehdukseen, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D on usein hyödyllinen kirurgisen synovektomian vaihtoehto ison nivelen yksittäisen paikalliseen glukokortikoidihoitoon vastaamattoman, tulehduksen hoidossa «Anttinen J, Oka M. Intra-articular triamcinolone hexacetonide and osmic acid in persistent synovitis of the knee. Scand J Rheumatol 1975;4:125-8»93, «Nissilä M, Isomäki H, Koota K, Larsen A, Raunio K. Osmic acid in rheumatoid synovitis. A controlled study. Scand J Rheumatol 1977;6:111-2»94, «Nissilä M, Isomäki H, Koota K, Larsen A, Raunio K (b). Osmic acid in rheumatoid synovitis. A controlled study. Scand J Rheumatol 1977;6:158-60»95, «Nissilä M. Osmic acid treatment for rheumatoid synovitis. Ann Clin Res 1975;7:202-4»96, «Oka M, Rekonen A, Ruotsi A, Seppälä O. Intra-articular injection of Y-90 resin colloid in the treatment of rheumatoid knee joint effusion. Acta Rheumatol Scand 1971;17:148-59»97, «Sledge CB, Atcher RW, Shortkroff S, Anderson RJ, Bloomer WD, Hurson BJ. Intra-articular radiation synovectomy. Clin Orthop Relat Res1984;182:37-40»98, «Vella M, Zuckerman JD, Shortkroff S, Venkatesan P, Sledge CB. Repeat radiation synovectomy with dysprosium 165-ferric hydroxide macroaggregates in rheumatoid knee unresponsive to initial injection. Ar»99, «Stucki G, Bozzone P, Treuer E, Wassmer P, Felder M. Efficacy and safety of radiation synovectomy with yttrium-90: A retrospective long-term analysis of 164 applications in 82 patients. Br J Rheumatol »100, «Oka M, Hypen M. Radiation synovectomy. Results in rheumatoid knee effusion treated with radioactive yttrium. Scand J Rheumatol 1974;3:33-8»101, «Nissilä M, Anttila P, Hämäläinen M, Jalava S. Comparison of chemical, radiation and surgical synovectomy for knee joint synovitis. Scand J Rheumatol 1978;7:225-8»102, «Wood PHN ym. for the Arthritis and rheumatism council. Intra-articular radioactive yttrium and triamcinolone hexacetonide: an inconclusive trial. Arthritis and rheumatism council multicentre radiosyno»103. Vaste on huonompi anatomisesti vaikeasti vaurioituneissa nivelissä «Nissilä M, Isomäki H, Koota K, Larsen A, Raunio K (b). Osmic acid in rheumatoid synovitis. A controlled study. Scand J Rheumatol 1977;6:158-60»95, «Oka M, Hypen M. Radiation synovectomy. Results in rheumatoid knee effusion treated with radioactive yttrium. Scand J Rheumatol 1974;3:33-8»101. Kemiallisen synovektomian haitat ovat yleensä paikallisia. Säteilysynovektomia vaatii erityisvalmiuksia. Systeemisen vaaran mahdollisuudesta huolimatta säteilysynovektomiaan ei ole raportoitu liittyvän lisääntynyttä syöpävaaraa «Säteilysynovektomia lienee turvallinen hoito.»C.

Reumakirurgia

Reumakirurgia on keskeinen osa reumapotilaan kokonaishoitoa. Ennaltaehkäisevä jänteiden ja nivelten puhdistuskirurgia näyttää viime vuosina merkittävästi vähentyneen. Välineistön kehittyessä nivelten puhdistuskirurgiassa on siirrytty pääosin tähystystoimenpiteisiin. Rekonstruktiivisen kirurgian tarve (tekonivelleikkaukset, nivelten muovaukset ja luudutukset) on säilynyt lähes ennallaan.
Atlantoaksiaalisessa horisontaalisessa siirtymässä käytetään CI–II-luudutusta ja basillaari-impressiossa oksipitoservikaalista luudutusta «Reumatiska sjukdomar-kirurgisk behandling. Volym 2. SBU-raportti. 1998»104.
Olkanivelen subakromiaalisen bursan tulehdus, joka laajenee hartialihaksen alaiseksi, ja olkalisäke-solisluunivelen destruktiot saattavat olla aihe olkanivelen ulkopuolisiin kirurgisiin toimenpiteisiin, jotka lievittävät hyvin kipua «Reumatiska sjukdomar-kirurgisk behandling. Volym 2. SBU-raportti. 1998»104. Olkanivelen synovektomia on lievittänyt kipua ja vähentänyt turvotusta 2–5 vuoden seurannassa «Pahle JA. Experiences with synovectomy of the shoulder. Kirjassa: Lettin AWF, Petersson C (toim). Rheumatology vol. 12. Rheumatoid arthritis surgery of the shoulder. Karger, Basel 1989:31-9»105, «Petersson CJ. Painful shoulders in patients with rheumatoid arthritis. Prevalence, clinical and radiological features. Scand J Rheumatol 1986;15:275-9»106. Olkatekonivelleikauksen vähimmäisvaatimuksena on kivun lievitys. Tekonivelleikkaus voi olla olkaluun pään pinnoitus, puoliproteesi (vain olkaluukomponentti) tai kokoproteesi (myös nivelkuoppapuoli korvataan). Uutena proteesimallina on tullut ns. käänteisproteesi, joka muuttaa olkanivelen vipuvarsivoimia ja mahdollistaa olkanivelen aktiivisen liikkeen, vaikka kiertäjäkalvosin puuttuisi.
Kyynärniveleen voidaan tehdä synovektomia tai asentaa "non-constraint-" tai "floppy hindge" -tyyppinen ("löysä sarana") endoproteesi. Synovektomia tuottaa 60 %:ssa täydellisen tai hyvän kivunlievityksen mutta ei lisää merkittävästi liikealaa «Reumatiska sjukdomar-kirurgisk behandling. Volym 2. SBU-raportti. 1998»104, «Ferlic DC, Patchett CE, Clayton ML, Freeman AC. Elbow synovectomy in rheumatoid arthritis. Long-term results. Clin Orthop Relat Res 1987;220:119-25»107. Endoproteesi sekä lievittää kipua että lisää liikealaa «Kraay MJ, Figgie MP, Inglis AE, Wolfe SW, Ranawat CS. Primary semi-constrained total elbow arthroplasty. Survival analysis of 113 consecutive cases. J Bone Joint Surg 1990;76B:636-40»108, «Ikävalko M, Lehto MU, Repo A, Kautiainen H, Hämäläinen M. The Souter-Strathclyde elbow arthroplasty. A clinical and radiological study of 525 consecutive cases. J Bone Joint Surg Br 2002; 84:77-82»109.
Ranteen alueen jänne- tai artrosynovektomia voidaan tehdä yksinään tai liittää siihen kyynärluun resektio (Darrach). Stabilisointia luuduttamalla tulee harkita, jos ennen leikkausta esiintyy vähäistäkin instabiliteettia. Puhdistus lievittää hyvin kipua mutta ei paranna liikealaa eikä estä myöhempää tuhoutumista «Reumatiska sjukdomar-kirurgisk behandling. Volym 2. SBU-raportti. 1998»104. Ojentajajänteiden synovektomia estää jänteiden myöhempää katkeamista «Brown FE, Brown ML. Long-term results after tenosynovectomy to treat the rheumatoid hand. J Hand Surg (Am) 1988;13:704-8»110. Ranteen artrodeesi on pahoin tuhoutuneen ranteen leikkaus, joka lievittää hyvin kipua, tukevoittaa rannetta ja korjaa virheasennon mutta rajoittaa kätevyyttä «Reumatiska sjukdomar-kirurgisk behandling. Volym 2. SBU-raportti. 1998»104. Joskus tulevat kyseeseen osittaiset ranteen luudutukset. Rannenivelen tekonivelleikkaukset ovat tulossa kirurgiseen hoitoon. Proteesimallit ovat parantuneet ja pysyvyyskin on jo kohtalaista. Linjaukset siitä, milloin ranne luudutetaan ja milloin siihen asennetaan tekonivel, ovat vielä määrittämättä.
Käden pehmytosatoimenpiteet, kuten artro- tai jännesynovektomiat, jänteiden transpositiot sormivirheasentojen korjaamiseksi sekä hermojen vapautukset, parantavat käden toimintakykyä ja estävät huonontumista «Reumatiska sjukdomar-kirurgisk behandling. Volym 2. SBU-raportti. 1998»104. Käden toimintakyvyn säilyttämiseksi CMC I- ja MCP II-V -nivelet tulee aina säilyttää liikkuvina. Muut nivelet voidaan käytännössä luuduttaa toimintaasentoon.
MCP-nivelten tekonivelleikkauksissa käytetään tavallisimmin silikoniproteesia. Tulos on paras, jos leikkaus tehdään ennen vaikeiden virheasentojen tai niveltuhojen kehittymistä. Kivunlievitys on hyvä. Proteesin rikkoutumisia sattuu pitkällä aikavälillä jopa 20 %:lle. Aktiivinen nettoliikeala on 40–45°, ja virheasentoa saadaan korjatuksi jonkin verran «Reumatiska sjukdomar-kirurgisk behandling. Volym 2. SBU-raportti. 1998»104. Swansonin ja Sutterin MCP-plastioiden keskipitkän aikavälin tulokset eivät eroa toisistaan «Parkkila T, Belt EA, Hakala M, Kautiainen H, Leppilahti J. Comparison of Swanson and Sutter metacarpophalangeal arthroplasties in patients with rheumatoid arthritis: a prospective and randomized trial»111. Myös CMC I- ja PIP-nivelien tekonivelkirurgia on kehittynyt, mutta tulokset ovat vielä kovin vaihtelevia.
Lonkkanivelen tavallinen kirurginen hoito on tuhoutuneen nivelen korvaus tekonivelellä. Tekonivelleikkaus antaa hyvän kivunlievityksen, ja liikealan ja korjaa pituuseron «Reumatiska sjukdomar-kirurgisk behandling. Volym 2. SBU-raportti. 1998»104. Irtoamis- ja revisioriski on sementoitua proteesia käyttävillä kymmenen vuoden aikana 7–21 % «Reumatiska sjukdomar-kirurgisk behandling. Volym 2. SBU-raportti. 1998»104, «Lehtimäki MY, Kautiainen H, Lehto UK, Hämäläinen MM. Charnley low-friction arthroplasty in rheumatoid patients: a survival study up to 20 years. J Arthroplasty 1999;14:657-61»112. Nuoremmilla potilailla (alle 55-vuotiailla) voidaan käyttää erityisliukupareja, mutta varsinaista lonkan pinnoitusproteesia ei suositella tulehduksellisessa nivelsairaudessa.
Polven varhaisvaiheen synovektomia saattaa parantaa ennustetta hoitoresistenteissä tapauksissa «Brattström, Czurda, Gschwend ym. Long-term results of knee synovectomy in early cases of rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 1985;4:19-22»113, mutta konservatiivisen hoidon parantuneiden tulosten takia se on nykyisin harvinainen toimenpide. Polven tekonivelleikkaus tehdään nykyään yleensä kytkemättömillä kolmiosaisilla proteeseilla. Leikkaus lievittää hyvin kipua, korjaa virheasennot ja parantaa ojennusvajauksen mutta ei lisää koukistusta merkittävästi «Reumatiska sjukdomar-kirurgisk behandling. Volym 2. SBU-raportti. 1998»104. Revisioriski kymmenen vuoden jälkeen on alle 10 % «Reumatiska sjukdomar-kirurgisk behandling. Volym 2. SBU-raportti. 1998»104, «Himanen AK, Belt E, Nevalainen J, Hämäläinen M, Lehto MU. Survival of the AGC total knee arthroplasty is similar for arthrosis and rheumatoid arthritis. Finnish Arthroplasty Register report on 8,467 o»114. Polvilumpioproteesin käyttö ei paranna tuloksia «Shoji H,Yoshino S, Kajino A. Patellar replacement in bilateral total knee arthroplasty: a study of patients who had rheumatoid arthritis and no gross deformity of the patella. J Bone Joint Surg Am 198»115.
Vaikeita ylemmän nilkkanivelen muutoksia hoidetaan usein jäykistämällä. Luutumisaste on 85–100 %. Luisesti jäykistynyt nilkka on kivuton, ja keinukenkä korvaa osittain puuttuvan liikkeen «Reumatiska sjukdomar-kirurgisk behandling. Volym 2. SBU-raportti. 1998»104. Ylemmän nilkkanivelen tekonivelten kehittyminen on parantanut ylemmän nilkkanivelen kirurgian toiminnallisia tuloksia «Kofoed H. Cylindrical cemented ankle arthroplasty: a prospective series with long-term follow-up. Foot Ankle Int 1995;16:474-9»116. Alempien nilkkanivelten ainoa kirurginen hoito on jäykistys.
Varpaiden tyvinivelten erimuotoisia resektioita tehdään runsaasti. Ne lievittävät hyvin kipua «Reumatiska sjukdomar-kirurgisk behandling. Volym 2. SBU-raportti. 1998»104, mutta toiminnallista tulosta heikentää varpaiden huono ponnistusvoima. Isonvarpaan kivuliaan tyvinivelen paras hoito on luuduttaminen toimintaasentoon «Raunio P, Lehtimäki M, Eerola M, Hämäläinen M, Pulkki T. Resection arthroplasty versus arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint for hallux valgus in rheumatoid arthritis. Kirjassa: Hagena FW»117. Tulos on toiminnallisesti sama kuin resektioplastian, mutta sen pitkäaikaisuus on taattu.

Kuntoutus

Nivelreumaa sairastavan kuntoutus on kokonaisuus, joka sisältää fysio- ja toimintaterapian menetelmät, potilaan tarvitsemien apuvälineiden, tukien ja lastojen määrityksen sekä työssä käyvien ammatillisen kuntoutuksen tarpeen arvioinnin.

Fysioterapia

Fysiatrisen kuntoutuksen tärkeimmät tavoitteet ovat kivun lievitys, nivelten liikkuvuuden ja lihasten voiman ylläpito ja lisäys, virheasentojen estäminen ja korjaus ja potilaan opetus ja motivointi sekä kestävyys- että lihaskuntoa kehittävien kotiohjelmien toteuttamiseen. Kuntoutuksella pyritään optimaaliseen toiminta- ja työkykyyn.
Nivelten liikkuvuudesta huolehditaan sairauden vaiheen (akuutti, subakuutti, krooninen) mukaan passiivisilla, aktiivisesti avustetuilla tai potilaan omaehtoisesti tekemillä liikkeillä, joilla pyritään estämään niveliä jäykistävän sidekudoksen muodostumista.
Erilaisia lämpöhoitoja arvioivassa systemoidussa katsauksessa todetaan, etteivät mitkään kylmä- tai lämpöhoidot vaikuta edullisesti taudin aktiivisuuteen, kipuun, lääkkeiden käyttöön, nivelten liikelaajuuteen, puristusvoimaan tai käden toimintakykyyn «Robinson V, Brosseau L, Casimiro L ym. Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD002826»118.

Liikuntaharjoittelu

Liikuntaharjoittelu voidaan määritellä rakenteeltaan suunnitelluksi toistoharjoitteluksi, jonka tavoitteena on fyysisen kunnon ylläpitäminen ja kehittäminen. Nivelreumapotilaiden liikuntaharjoittelun tavoite on nivelten liikelaajuuksien sekä kestävyys- ja lihaskunnon ja määritettyjen toimintojen ja taitojen palauttaminen, säilyttäminen ja edistäminen. Kahdessa satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista tehdyssä systemoidussa katsausartikkelissa todetaan sekä dynaamisen että lihasvoimaa kehittävän harjoittelun parantavan kestävyyskuntoa ja lihasvoimaa ilman haittavaikutuksia «van der Ende CH, Vliet Vlieland TP, Munneke M, Hazes JM. Dynamic exercise therapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000322»119, «Stenström CH, Minor M. Evidence for the benefit of aerobic and strenghtening exercise in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;49:428-34»120. On kuitenkin syytä huomioida, että kaikki tutkimuksiin osallistuneet potilaat ovat sairastaneet vakaata nivelreumaa, joten tuloksia ei voida soveltaa esimerkiksi tekonivelpotilaisiin «Vliet Vlieland TP. Non-drug care for RA - is the era of evidence based practice approaching? Rheumatology 2007;46:1397-404»121.
Sairauden aktiivisuuden rauhoittuessa voidaan harjoittelussa käyttää lisääntyvästi lihasvoimaa. Nivelreumaa sairastava voi tehdä dynaamisia harjoitteita ilman, että ne aktivoisivat sairautta. Sairastuneiden nivelten lukumäärä on vähentynyt harjoittelun aikana «Nivelreumaa sairastava voi ilmeisesti tehdä dynaamisia harjoitteita ilman, että ne aktivoisivat sairautta.»B. Kahden vuoden dynaaminen voimaharjoittelu lisää kaikkien lihasryhmien voimaa ja fyysistä toimintakykyä vaikuttamatta haitallisesti niveltulehduksen aktiivisuuteen tuoreessa nivelreumassa «Häkkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Hannonen P. A randomized two-year study of the effects of dynamic strength training on muscle strength, disease activity, functional capacity, and bone mineral densit»127.
Liikuntaharjoittelu (dynaaminen lihastyö) parantaa nivelreumassa pitkäaikaiskuntoa, lihasvoimaa ja nivelten liikkuvuutta, mutta sen pitkäaikainen vaikutus toimintakykyyn on toistaiseksi epävarma «Liikuntaharjoittelu (dynaaminen lihastyö) ilmeisesti parantaa nivelreumassa lihasvoimaa, nivelten liikkuvuutta ja verenkiertoelimistön kestävyyskuntoa, mutta sen pitkäaikainen vaikutus toimintakykyyn on toistaiseksi epävarma.»B.
Dynaamiset lihasharjoitteet parantavat potilaiden kestävyyskuntoa (maksimaalinen hapenkulutus suurenee), lihasvoimaa ja nivelten liikeratoja enemmän kuin isometriset harjoitteet yhdistettynä liikerataharjoituksiin «van den Ende CH, Hazes JM, Le Cessie S ym. Comparison of high and low intensity training in well controlled rheumatoid arthritis. Results of randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 1996;55:798-805»122.
Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta»5.
Harjoittelu lämpimässä terapia-altaassa on todennäköisesti kokonaisvaltaisinta harjoitusta, jota artriittipotilaalle voidaan tarjota. Lämmin vesi vaikuttaa analgeettisesti ja laukaisee lihas- ja niveljäykistymiä. Veden noste helpottaa liikeharjoituksia, ja veden vastusta hyödynnetään lihasharjoituksissa. Lämminvesiallashoidon edullinen vaikutus nivelreumaa sairastavan vointiin on osoitettu ainakin kahdessa tutkimuksessa «Terapia-allasharjoitus lienee tehokasta nivelreuman hoidossa.»C.

Toimintaterapia, tuet ja lastat

Toimintaterapian tavoitteena on parantaa tai pitää yllä sairauden tai vamman heikentämää toimintakykyä erilaisten harjoitusten, apuvälineiden ja lastojen avulla. Toimintaterapeutti arvioi potilaan selviytymistä päivittäisistä toimista sekä apuvälineiden ja asunnonmuutostöiden tarvetta.
Toimintakyvyn säilymisen kannalta on olennaista, että potilaalle neuvotaan niveliä suojaavat työskentelytavat, jotta hän ei tietämättään aiheuttaisi tulehtuneisiin niveliin kohdistuvaa virheellistä kuormitusta «Toimintaterapialla on ilmeisesti edullinen vaikutus nivelreumapotilaan toimintakykyyn.»B.
Mikäli tulehdusta esiintyy jalkaterän alueella, tulisi potilaalle määrätä tukipohjalliset. Niillä voidaan lievittää jalkaterän kivulloisuutta ja estää mahdollisten virheasentojen kehittymistä.

Ammatillinen kuntoutus

Työelämään lähtevän nuoren tai jo työelämässä käyvän vanhemmankin potilaan tapauksessa tulisi aina muistaa ammatillisen kuntoutuksen tarpeen arviointi sairauden alkuvaiheessa.
Oikein suunnitellulla ja toteutetulla ammatillisella kuntoutuksella voidaan vaikuttaa edullisesti selviytymiseen työssä ja hyödyntää jäljellä oleva työkyky optimaalisesti «Ammatillinen kuntoutus ilmeisesti parantaa nivelreumapotilaiden työkykyä.»B. Työelämässä pysymisen tukemiseksi on tarvittaessa syytä järjestää moniammatillinen kuntoutuskokous, jossa kartoitetaan ammatillisia jatkotoimenpiteitä. Hoitojärjestelmän mukaan tämä tehdään joko potilaan reumatologisen hoitotiimin toimesta tai sairaalan kuntoutustutkimusyksikössä. Ensi vaiheessa on syytä käyttää apuna työterveyshuollon asiantuntemusta. Potilasta voidaan myös suositella ammatilliseen kuntoutustutkimukseen lääkärin tekemällä SVB-lausunnolla. Tutkimuksen kustantaa tilanteen mukaan joko Kansaneläkelaitos tai potilaan oma eläkevakuutusyhtiö.

Potilasohjaus

Potilasohjauksella on keskeinen osuus nivelreuman hoidossa. Sen tulee lähteä potilaan tarpeista ja toiveista.
- Potilaan ja hänen omaistensa tulee tuntea hoidon tavoitteet.
- Tieto käytetyistä reumalääkkeistä ja niiden haittavaikutuksista lisää potilaan hoitomyöntyvyyttä ja turvallisuuden tunnetta.
Keskeistä sopeutumisvalmennuksessa on kuntoutujan oma panos, motivaatio ja sitoutuminen. Prosessin aikana potilas tarvitsee hoitotiimin tukea, jota annetaan keskusteluina, luentoina ja ohjauksena. Ohjaus ja neuvonta ovat myöhemminkin oleellisia potilaan työ- ja toimintakyvyn ja elämänhallinnan tukemiseksi «Julkunen H, Romu M. Nivelreuman lääkehoito ja hoidon työnjako. Laakarilehti 2004;59:1149 -54»125, «Puolakka K, Kautiainen H, Pekurinen M ym. for the FIN-RACo Trial group. Monetary value of lost productivity over a five year follow up in early rheumatoid arthritis estimated on the basis of official »126.
Potilasopetuksen tulee olla suunnitelmallista, ja koko hoitotiimin (reumatologi, reumahoitaja, ortopedi, fysiatri, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, jalkojenhoitaja, kuntoutusohjaaja, sosiaalihoitaja) tulee osallistua sen suunnitteluun ja toteutukseen.
Opetusta voidaan antaa paikallisten olosuhteiden mukaan joko vuodeosastolla tai polikliinisesti, ja siihen osallistuu myös terveyskeskuksen hoitotyöryhmä ja usein paikallinen reumayhdistys.
Valtakunnallisia sopeutumisvalmennuskursseja järjestetään osana kuntoutusta.

Hoidon seuranta ja porrastus

Aluksi reumatologi arvioi hoidon primaarituloksen 3–6 kuukauden välein.
Kun on saavutettu remissio tai hyvä hoitovaste, haittavaikutuksia ei ole ilmennyt ja riittävä moniammatillinen potilasohjaus ja kuntoutusarvio on tehty, potilas voi siirtyä (yleensä 1–2 vuoden kuluttua) perusterveydenhuoltoon. Kiinteä yhteistyö reumatologisen keskuksen ja perusterveydenhuollon välillä on välttämätön, koska nivelreuman hoito merkitsee usein läpi elämän kestävää lääkehoitojen sarjaa, toistuviakin ortopedisia toimenpiteitä sekä lääkinnällistä ja ammatillista kuntoutusta.
Hoidon onnistumisen kannalta on tärkeää, että potilasta hoitavat perusterveydenhuollossa nivelreumaan perehtyneet lääkäri ja sairaanhoitaja «Martio J, Sarkio M, Junikka R. Reumapotilaan seuranta perusterveydenhuollossa koulutetun reumahoitajan, omalääkärin ja reumatologin yhteistyötä. Lääkärilehti 1995;50:1022»123. Tämän tavoitteen toteutumisessa on alueellisia eroja samankin sairaanhoitopiirin sisällä.
- Lääkityksen turvakokeiden ja mahdollisten haittavaikutusten seuraamisen lisäksi lääkäri arvioi lääkityksen tehoa «Kaipiainen-Seppänen O, Martio J, Hakala M, Möttönen T. Nivelreuman peruslääkehoidon turvallisuuden seuranta avohoidossa. Lääkärilehti 1998;53:3485-9»124. Tässä on tärkeintä seurata nivelreuman taudinkuvan muutoksia, joista keskeisin on turvonneiden nivelten lukumäärä.
- Perusterveydenhuollon lääkärillä on oltava myös riittävä tieto reumaortopedisten toimenpiteiden aiheista.
- Glukokortikoideja, solunsalpaajia ja biologisia hoitoja käytettäessä infektioherkkyyden seurantaan tulee kiinnittää erityistä huomiota.
- Reumahoitajan rooli on keskeinen mm. potilasohjauksessa ja hoidon seurannassa «Martio J, Sarkio M, Junikka R. Reumapotilaan seuranta perusterveydenhuollossa koulutetun reumahoitajan, omalääkärin ja reumatologin yhteistyötä. Lääkärilehti 1995;50:1022»123, «Julkunen H, Romu M. Nivelreuman lääkehoito ja hoidon työnjako. Laakarilehti 2004;59:1149 -54»125.
- Alueellisesti on syytä kehittää oma ohjelma nivelreuman diagnostiikka ja hoitoa varten.

Nivelreuman hoitojen kustannusvaikuttavuudesta

Jos nivelreuma jatkuu aktiivisena eikä hyvää hoitovastetta saavuteta vuoden kuluessa hoidon alusta, potilasta uhkaa nivelten vaurioituminen, toimintakyvyn huononeminen ja työkyvyn menetys. REKO-tutkimuksen aineistossa työpäivien menetyksestä aiheutuvat vuotuiset laskennalliset kustannukset olivat lähes 15-kertaiset huonoiten hoitoon reagoineella neljänneksellä verrattuna parhaiten hoitoon reagoineisiin (15 000 € vs 1 100 €) «Puolakka K, Kautiainen H, Pekurinen M ym. for the FIN-RACo Trial group. Monetary value of lost productivity over a five year follow up in early rheumatoid arthritis estimated on the basis of official »126. Kun aktiivisena jatkuvaan tautimuotoon liittyy lisäksi huomattavia suoria kustannuksia (sairaalahoidot, kuntoutustoimet ja nivelten proteesikirurgia), kalliittenkin hoitojen käyttö on kannattavaa, jos niillä saavutetaan hyvä tulos.
Nivelreuman eri hoitomuotojen kustannusvaikuttavuudesta on niukasti tutkimustietoa. Potilaille, joille metotreksaatti ei ole riittävän tehokas ainoana lääkkeenä, kannattaa ensin kokeilla hydroksiklorokiinin, sulfasalatsiinin ja metotreksaatin yhdistelmää ennen kuin harkitaan biologista hoitoa.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä

Käypä hoito -suosituksen historiatiedot «Nivelreuma, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»1

Puheenjohtaja:

Markku Hakala, professori; Tampereen yliopiston lääketieteen laitos ja Reumasäätiön sairaala

Jäsenet:

Pekka Hannonen, professori; Keski-Suomen keskussairaala

Tapani Helve, dosentti; HUS

Markku Korpela, dosentti; TAYS

Kimmo Mattila, dosentti; Porvoon sairaala, HUS (Käypä hoito -toimittaja)

Timo Möttönen, professori; TYKS

Varis Tiina, LT, (Käypä hoito -toimittaja)

Muut asiantuntijat

Martti Hämäläinen, professori

Eero Belt, dosentti; Reumasäätiön sairaala

Risto Isomeri, LL

Leena Laasonen, dosentti

Sidonnaisuudet

Markku Hakala: Osallistunut työnantajan määräämänä ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustannuksella (BMS, Roche, UCB, Schering-Plough, Wyeth). Toiminut asiantuntijana lääkealan yritysten tieteellisessä neuvottelukunnassa (MSD, Roche) ja antanut lääkealan yrityksen pyytämiä asiantuntijalausuntoja (Pfizer) ja muuta asiantuntija-apua (Meda). Osallistunut lääkealan yritysten järjestämien koulutustilaisuuksien suunnitteluun ja esiintynyt niissä kutsuttuna luennoitsijana (Abbott, Wyeth, MSD, Ratiopharm, Schering-Plough). Tehnyt lääketutkimusta korvausta vastaan (Wyeth, Roche). TULE ry:npuheenjohtaja.

Pekka Hannonen: Antanut asiantuntija-apua ja /tai suunnitellut koulutusta lääkealan yrityksille (Abbott, BMS, Eli-Lilly, MSD, Pfizer, Roche, Schering-Plough, UCB, Wyeth). Osallistunut ulkomaiseen koulutukseen lääkealan yritysten kustantamana (Abbott, Eli-Lilly, Pierre-Fabre, Roche, Sanofi-Aventis, Schering-Plough, Servier, UCB, Wyeth).

Tapani Helve: Luennoitsijana lääkeyritysten järjestämissä koulutustilaisuuksissa. Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin työnantajan lähettämänä ja eri lääkeyritysten kustannuksella.

Markku Korpela: Toiminut lääkealan yritysten asiantuntijana (Bristol Myers Squibb, Roche, UCB Pharma, Schering-Plough). Osallistunut lääkealan yritysten järjestämien koulutustilaisuuksien suunnitteluun (Abbott, Novartis, Roche, Sanofi Aventis, Schering-Plough, Wyeth). Osallistunut ulkomaisiin koulutustilaisuuksiin lääkealan yritysten tuella (Abbott, Roche, Schering-Plough, Wyeth).

Timo Möttönen: Toistuvia luentoja lääkealan yritysten koulutuksissa (Abbott, Roche, MSD, Eli-Lilly, Sanofi-Aventis, Novartis, Schering-Plough, UCB-Pharma, Wyeth, BMS). Osallistunut lääkealan yritysten järjestämien koulutusten suunnitteluun ja saanut siitä palkkion (Abbott, Roche, Eli-Lilly, Sanofi-Aventis, Novartis, Schering-Plough, Wyeth, MSD, UCB-Pharma, BMS). Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (Abbott, Roche, Eli-Lilly, Sanofi-Aventis, Novartis, Schering-Plough, Wyeth, BMS). Saanut tutkimusapurahaa lääkealan yrityksen rahastosta (Abbott). Antanut asiantuntija-apua lääkealan yrityksille ja saanut siitä palkkion (Abbott, Roche, Eli-Lilly, Sanofi-Aventis, Schering-Plough, BMS, UCB-Pharma).

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Kirjallisuutta

Nelson DT. Epidemiology of the rheumatic diseases. Kirjassa: Koopman (toim.). Arthritis and allied conditions. 13. painos. Williams & Wilkins. Baltimore 1996:3-34
Aho K, Kaipiainen-Seppänen O, Heliövaara M, Klaukka T. Epidemiology of rheumatoid arthritis in Finland. Semin Arthritis Rheum 1998;27:325-34
Kaipiainen-Seppänen O, Aho K, Isomäki H, Laakso M. Shift in the incidence of rheumatoid arthritis toward elderly patients in Finland during 1975-1990. Cilin Exp Rheumatol 1996;14:537-42
Uhlig T, Kvien TK, Glennås A, Smedstad LM, Forre O. The incidence and severity of rheumatoid arthritis. Results from a county register in Oslo, Norway. J Rheumatol 1998;25:1078-84
Kaipiainen-Seppänen O, Kautiainen H. Declining trend in the incidence of rheumatoid factor-positive rheumatoid arthritis in Finland 1980-2000. J Rheumatol 2006;33:2132-8
Silman A, Davies P, Currey HLF, Evans SJW. Is rheumatoid arthritis becoming less severe? J Chron Dis 1983;36:891-7
Hakala M, Nieminen P, Koivisto O. More evidence from a community based series of better outcome in rheumatoid arthritis. Data on the effect of multidisciplinary care on the retention of functional ability. J Rheumatol 1994;21:1432-7
Klareskog L, Stolt P, Lundberg K ym. A new model for an etiology of rheumatoid arthritis: Smoking may trigger HLA-DR (shared epitope)-restricted immune reactions to autoantigens modified by citrullination. Arthritis Rheum 2006;54:38-46
Koskenvuo M, Tuominen J, Kaprio J. Occurrence of rheumatoid arthritis in a nationwide series of twins. J Rheumatol 1986;13:899-902
Silman A, MacGregor A, Thomson W ym. Twin concordance rates for rheumatoid arthritis: results from a nationwide study. Br J Rheumatol 1993;32:903-7
Stastny P. Association of the B-cell alloantigen DRw4 with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 1978;298:869-71
Arnett FC. Histocompatibility typing in the rheumatic diseases. Diagnostic and prognostic implications. Rheum Dis Clin North Am 1994;20:371-90
Möttönen T, Paimela L, Leirisalo-Repo M, Kautiainen H, Ilonen J, Hannonen P. Only high disease activity and positive rheumatoid factor indicate poor prognosis in patients with early rheumatoid arthritis treated with "sawtooth strategy". Ann Rheum Dis 1998;57:533-9
Hakala M, Silvennoinen-Kassinen S, Ikäheimo I, Isosomppi J, Tiilikainen A. HLA markers in a community based rheumatoid arthritis series. Ann Med 1997;29:291-6
Weyand CM, Hicok KC, Conn DL, Goronzy JJ. The influence of HLA-DRB1 genes on disease severity in rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 1992;117:801-6
Padyukov L, Silva C, Stolt P, Alfredsson L, Klareskog L. A gene-environment interaction between smoking and shared epitope genes in HLA-DR provides a high risk of seropositive rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004;50:3085-92
Huizinga T, Amos CI, van der Helm-van Mil A ym. Refining the complex rheumatoid arthritis phenotype based on specificity of the HLA-DRB1 shared epitope for antibodies to citrullinated proteins. Arthritis Rheum 2005;52:3433-8
Myllykangas-Luosujärvi R. Mortality and causes of death in rheumatoid arthritis in Finland in 1989. Väitöskirja. Acta Universitatis Tamperensis. Ser A vol 461, 1995
Sihvonen S, Korpela M, Laippala P, Mustonen J, Pasternack A. Death rates and causes of death in patients with rheumatoid arthritis: a population-based study. Scand J Rheumatol 2004; 33: 221-7
Pincus T, Callahan LF, Vaughn WK. Questionnaire, walking time and button test measures of functional capacity as predictive markers for mortality in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1987;14:240-51*
Söderlin MK, Nieminen P, Hakala M. Functional status predicts mortality in a community based rheumatoid arthritis population. J Rheumatol 1998;25:1895-9
Rantapää-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E ym. Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;48:2741-9
Luosujärvi R, Hakala M. Turvonnut nivel - miten teen diagnoosin, miten hoidan? Suom Lääkärilehti 2005;60:1909-15
Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA ym. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatolid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24
Paimela L. The radiographic criterion in the 1987 revised criteria for rheumatoid arthritis. Reassessment in a prospective study of early disease. Arthritis Rheum 1992;35:255-8
Kaarela K, Kauppi MJ, Lehtinen KE. The value of the ACR 1987 criteria in very early rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1995;24:279-8
Soini I, Kaarela K. Nivelreuman muuttunut kuvantaminen. Duodecim 2002;118:2207-13
Laasonen L. Tavanomainen röntgentutkimus perifeeristen artriittien diagnostiikassa. Suom Lääkäril 1992;47:487
Mulherin D, Fizgerald O, Bresnihan B. Clinical improvement and radiological deterioration in rheumatoid arthritis: evidence that the pathogenesis of synovial inflammation and articular erosion may differ. Br J Rheumatol 1996;35:1263-8
van der Heijde DM. Joint erosions and patients with early rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1995;34 (Suppl 2):74-8
Graudal NA, Jurik AG, deCarvalho A, Graudal HK. Radiographic progression in rheumatoid arthritis: a long-term prospective study of 109 patients. Arthritis Rheum 1998;41:1470-80
Kainberger F, Machold K, Liskutin J, Kritz H, Smolen J. Ultrasonography of the locomotor system: recent developments and trends. Rheumatol Eur 1997;26:86-8
Möttönen T. Prediction of erosiveness and development of new erosions in early rheumatoid arthritis. (Väitöskirja). Lievestuoreen ER-paino, 1988
Felson DR, Andersson JJ, Meenan RF. The comparative efficacy and toxicity of second-line drugs in rheumatoid arthritis. Results of two meta-analyses. Arthritis Rheum 1990;33:1449-61
Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M ym. for the FIN-RACo trial group. Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. Lancet 1999;353:1568-73
Choy EH, Smith C, Doré CJ, Scott DL. A meta-analysis of the efficacy and toxicity of combining disease-modifying anti-rheumatic drugs in rheumatoid arthritis based on patient withdrawal. Rheumatology 2005;44:1414-21
O'Dell JR, Leff R, Paulsen G ym. Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate and hydroxychloroquine, methotrexate and sulfasalazine, or a combination of the three medications: results of a two-year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2002;46:1164-70
Calguneri M, Pay S, Caliskaner Z ym. Combination therapy versus monotherapy for the treatment of patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1999;17:699-704
O´Dell JR, Haire CE, Erikson N ym. Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone, sulfasalazine and hydroxychloroquine, or a combination of all three medications. N Engl J Med 1996;334:1287-91
Neva MH, Kauppi MJ, Kautiainen H ym. for the Fin-Raco Trial Group. Combination Drug Therapy Retards The Development Of Rheumatoid Atlantoaxial Subluxations. Arthritis Rheum 2000;43:2397-401
Korpela M, Laasonen L, Hannonen P ym. for the FIN-RACo Trial Group. Retardation of Joint Damage in Patients With Early Rheumatoid Arthritis by Initial Aggressive Treatment With Disease-Modifying Antirheumatic Drugs Five-Year Experience From the FIN-RACo Study. Arthritis Rheum 2004;50:2072-81
Puolakka K, Kautiainen H, Möttönen T ym. Early suppression of disease activity is essential for maintenance of work capacity in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: five-year experience from the FIN-RACo trial. Arthitis Rheum 2005;52:36-41
Möttönen T, Hannonen P, Korpela M ym. Delay to Institution of therapy and induction of remission using single-drug or combination-disease-modifying antirheumatic drug therapy in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002;46:894-8
Lehman AJ, Esdaile JM, Klinkhoff AV,Grant E, Fitzgerald A, Canvin J; METGO Study Group. A 48-Week, Randomized, Double-Blind, Double-Observer, Placebo-Controlled Multicenter Trial of Combination in Rheumatoid Arthritis. Results of The METGO Study. Arthritis Rheum 2005;52: 1360-70
Kremer JM, Genovese MC, Cannon GW ym. Concomitant Leflunomide Therapy in Patients with Active Rheumatoid Arthritis despite Stable Doses of Methotrexate A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Ann Intern Med 2002;137:726-33
Kerstens PJ, Boerbooms AM, Jeurissen ME ym. Accelerated nodulosis during low dose methotrexate therapy for rheumatoid arthritis. An analysis of ten cases. J Rheumatol 1992;19:867-71
Klaukka T, Kaarela K. Reumasairaudet ja niiden lääkehoito Kelan tietojen valossa vuonna 2005. Suomen Lääkäril 2006;61:2870-2
Pasero G, Priolo F, Marubini E ym. Slow progression of joint damage in early rheumatoid arthritis treated with cyclosporin A. Arthritis Rheum 1996;39:1006-15
Strand V, Cohen S, Schiff M ym. Treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with placebo and methotrexate. Leflunomide Rheumatoid Arthritis Investigators Group. Arch Intern Med 1999;159:2542-50
Nieminen U, Höök-Nikanne J, Kärkkäinen P, Niemelä S. Metotreksaatin aiheuttamat maksamuutokset. Duodecim 2005;121:2680-8
Peltomaa R, Paimela L, Helve T, Leirisalo-Repo M. Comparison of intramuscular gold and sulphasalazine in the treatment of rheumatoid arthritis. Scan J Rheumatol 1995;24:330-5
Bax DE, Amos RS. Sulphasalazine: a safe, effective agent for prolonged control of rheumatoid arthritis. A comparison with sodium aurothiomalate. Ann Rheum Dis 1985;44:194-8
Haagsma CJ, van Riel PL, de Jong AJ, van de Putte LB. Combination of sulphasalazine and methotrexate versus the single components in early rheumatoid arthritis: a randomized, controlled, double-blind, 52 week clinical trial. Br J Rheumatol 1997;36:1082-8
Osiri M, Shea B, Robinson V ym. Leflunomide for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD002047.
Ahern MJ, Harrison W, Hollingsworth P, Bradley J, Laing B, Bayliss C. A randomised double blind trial of cyclosporin and azathioprine in refractory RA. Aust N Z J Med 1991;21:844-9
Cush JJ, Tugwell P, Weinblatt M, Yocum D. US consensus guidelines for the use of cyclosporin A in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1999;26:1176-86
Renal morphology after cyclosporin A therapy in rheumatoid arthritis patients. International kidney biopsy registry of cyclosporin (Sandimmun) in autoimmune diseases. Br J Rheumatol 1993;32 (Suppl 1):65-71
Pei Y. Chronic cyclosporine nephrotoxicity in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1996;23:4-5
Zachariae H. Renal toxicity of long-term cyclosporin. Scand J Rheumatol 1999;28:65-8
Clark P, Tugwell P, Bennet K ym. Rheumatoid arthritis (RA): A meta-analysis of injectable gold in rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 1997;(4):CD000520
Ward JR, Williams HJ, Egger MJ ym. Comparison of auranofin, gold sodium thiomalate and placebo in the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1983;26:1303-15
Konttinen Y, Valleala H, Honkanen V ym. Tuumorinekroositekijämodulaattorit nivelreuman hoidossa. Duodecim 1999;115:1969-76
Smolen JS, Aletaha D, Koeller M, Weisman MH, Emery P. New therapies for treatment of rheumatoid arthritis. Lancet 2007;370:1861-74
Wolfe F, Michaud K. The effect of methotrexate and anti-tumor necrosis factor therapy on the risk of lymphoma in rheumatoid arthritis in 19,562 patients during 89,710 person-years of observation. Arthritis Rheum 2007;56:1433-9
Keane J, Gershon S, Wise RP ym. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med 2001;345:1098-104
Mikuls TR, Moreland LW. Benefit-risk assessment of infliximab in the treatment of rheumatoid arthritis. Drug Saf 2003;26:23-32
Alldred A. Etanercept in rheumatoid arthritis. Expert Opin Pharmacother 2001;2:1137-48
Konttinen Y, Nordström D, Honkanen V ym. Biologisten reumalääkkeiden käyttöön liittyvät riskit. Lääkärilehti 2004:59:4129-36
Bresnihan B, Alvaro-Gracia JM, Cobby M ym. Treatment of rheumatoid arthritis with recombinant human interleukin-1 receptor antagonist. Arthritis Rheum 1998;41:2196-204
Jiang Y, Genant HK, Watt I ym. A multicenter, double-blind, dose-ranging, randomized, placebo-controlled study of recombinant human interleukin-1 receptor antagonist in patients with rheumatoid arthritis. Radiographic progression and correlation of Genant and Larsen scores. Arthritis Rheum 2000;43:1001-9
Genovese Mc, Cohen S, Moreland L ym. for the 20000223 Study Group. Combination therapy with etanercept and anakinra in the treatment of patients with rheumatoid arthritis who have been treated unsuccessfully with methotrexate. Arthritis Rheum 2004;50:1412-9
Edwards JC, Szczepanski L, Szechinski J ym. Efficacy of B-cell-targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350:2572-81
Cohen SB, Emery P, Greenwald MW ym. for the REFLEX Trial Group. Rituximab for rheumatoid arthritis refractory to anti-Tumor Necrosis Factor therapy. Arthritis Rheum 2006;54:2793-806
Smolen JS, Keystone EC, Emery P ym; Working Group on the Rituximab Consensus Statement. Consensus statement on the use of rituximab in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007;66:143-150
Kremer JM, Genant HK, Moreland LW ym. Effects of abatacept in patients with methotrexate-resistant active rheumatoid arthritis: A randomized trial. Ann Intern Med 2006;144:865-76
Genovese MC, Becker JC, Schiff M ym. Abatacept for rheumatoid arthritis refractory to tumor necrosis factor alpha inhibition. N Engl J Med 2005;353:1114-23
Schiff M, Keiserman M, Codding C ym. Efficacy and safety of abatacept or infliximab versus placebo in ATTEST: A phase III multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study in patients with rheumatoid arthritis and an inadequate response to methotrexate. Ann Rheum Dis 2008;67:1096-103
Emery P, Kosinski M, Li T ym. Treatment of rheumatoid arthritis patients with abatacept and methotrexate significantly improved health-related quality of life. J Rheumatol 2006;33:681-9
Weinblatt M, Combe B, Covucci A, Aranda R, Becker JC, Keystone E. Safety of the selective costimulation modulator abatacept in rheumatoid arthritis patients receiving background biologic and nonbiologic disease-modifying antirheumatic drugs. A one-year randomized, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 2006;54:2807-16
Weinblatt M, Schiff M, Goldman A ym. Selective costimulation modulation using abatacept in patients with active rheumatoid arthritis while receiving etanercept: a randomized clinical trial. Ann Rheum Dis 2007;66:228-34
Caldwell JR, Furst DE. The efficacy and safety of low-dose corticosteroids for rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 1991;21:1-11
Yocum DE. Glucocorticoids in rheumatoid arthritis: Lessons for the future. Br J Rheumatol (editorial) 1998;37:1145-6
Bijlsma JWJ. Long-term glucocorticoid treatment of rheumatoid arthritis: risk or benefit? Rheumatol Eur 1998;27:67-9
Solomon DH, Karlson EW, Rimm EB ym. Cardiovascular morbidity and mortality in women diagnosed with rheumatoid arthritis. Circulation 2003;107:1303-7
Chung CP, Oeser A, Raggi P ym. Increased coronary-artery atherosclerosis in rheumatoid arthritis: relationship to disease duration and cardiovascular risk factors. Arthritis Rheum 2005;52:3045-53
Bergholm R, Leirisalo-Repo M, Vehkavaara S, Mäkimattila S, Taskinen MR, Yki-Järvinen H. Impaired responsiveness to NO on newly diagnosed patients with rheumatoid arthritis. Arterioscler Tromb Vasc Biol 2002;22:1637-41
Park YB, Lee SK, Lee WK, ym. Lipid profiles in untreated patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1999;26:1701-4
Aviña-Zubieta JA, Choi HK, Sadatsafavi M, Etminan M, Esdaile JM, Lacaille D. Risk of cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Arthritis Rheum 2008;59:1690-7*
Tam LS, Gladman DD, Hallett DC, Rahman P, Urowitz MB. Effect of antimalarial agents on fasting lipid profile in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2000;27:2142-5
Laiho K, Hakala M. Reumasairaudet ja ateroskleroosi. Duodecim 2006;122:2597-602
del Rincon I, O´Leary DH, Haas RW, Escalante A. Effect of glucocorticoid s on the arteries in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 50:3813-22
Hagen KB, Byfuglien MG, Falzon L, Olsen SU, Smedslund G. Dietary interventions for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD006400
Anttinen J, Oka M. Intra-articular triamcinolone hexacetonide and osmic acid in persistent synovitis of the knee. Scand J Rheumatol 1975;4:125-8
Nissilä M, Isomäki H, Koota K, Larsen A, Raunio K. Osmic acid in rheumatoid synovitis. A controlled study. Scand J Rheumatol 1977;6:111-2
Nissilä M, Isomäki H, Koota K, Larsen A, Raunio K (b). Osmic acid in rheumatoid synovitis. A controlled study. Scand J Rheumatol 1977;6:158-60
Nissilä M. Osmic acid treatment for rheumatoid synovitis. Ann Clin Res 1975;7:202-4
Oka M, Rekonen A, Ruotsi A, Seppälä O. Intra-articular injection of Y-90 resin colloid in the treatment of rheumatoid knee joint effusion. Acta Rheumatol Scand 1971;17:148-59
Sledge CB, Atcher RW, Shortkroff S, Anderson RJ, Bloomer WD, Hurson BJ. Intra-articular radiation synovectomy. Clin Orthop Relat Res1984;182:37-40
Vella M, Zuckerman JD, Shortkroff S, Venkatesan P, Sledge CB. Repeat radiation synovectomy with dysprosium 165-ferric hydroxide macroaggregates in rheumatoid knee unresponsive to initial injection. Arthritis Rheum 1988;31:789-92
Stucki G, Bozzone P, Treuer E, Wassmer P, Felder M. Efficacy and safety of radiation synovectomy with yttrium-90: A retrospective long-term analysis of 164 applications in 82 patients. Br J Rheumatol 1993;32:383-6
Oka M, Hypen M. Radiation synovectomy. Results in rheumatoid knee effusion treated with radioactive yttrium. Scand J Rheumatol 1974;3:33-8
Nissilä M, Anttila P, Hämäläinen M, Jalava S. Comparison of chemical, radiation and surgical synovectomy for knee joint synovitis. Scand J Rheumatol 1978;7:225-8
Wood PHN ym. for the Arthritis and rheumatism council. Intra-articular radioactive yttrium and triamcinolone hexacetonide: an inconclusive trial. Arthritis and rheumatism council multicentre radiosynoviorthesis trial group. Ann Rheum Dis 1984;43:620-3
Reumatiska sjukdomar-kirurgisk behandling. Volym 2. SBU-raportti. 1998
Pahle JA. Experiences with synovectomy of the shoulder. Kirjassa: Lettin AWF, Petersson C (toim). Rheumatology vol. 12. Rheumatoid arthritis surgery of the shoulder. Karger, Basel 1989:31-9
Petersson CJ. Painful shoulders in patients with rheumatoid arthritis. Prevalence, clinical and radiological features. Scand J Rheumatol 1986;15:275-9
Ferlic DC, Patchett CE, Clayton ML, Freeman AC. Elbow synovectomy in rheumatoid arthritis. Long-term results. Clin Orthop Relat Res 1987;220:119-25
Kraay MJ, Figgie MP, Inglis AE, Wolfe SW, Ranawat CS. Primary semi-constrained total elbow arthroplasty. Survival analysis of 113 consecutive cases. J Bone Joint Surg 1990;76B:636-40
Ikävalko M, Lehto MU, Repo A, Kautiainen H, Hämäläinen M. The Souter-Strathclyde elbow arthroplasty. A clinical and radiological study of 525 consecutive cases. J Bone Joint Surg Br 2002; 84:77-82
Brown FE, Brown ML. Long-term results after tenosynovectomy to treat the rheumatoid hand. J Hand Surg (Am) 1988;13:704-8
Parkkila T, Belt EA, Hakala M, Kautiainen H, Leppilahti J. Comparison of Swanson and Sutter metacarpophalangeal arthroplasties in patients with rheumatoid arthritis: a prospective and randomized trial. J Hand Surg (Am) 2005; 30:1276-81
Lehtimäki MY, Kautiainen H, Lehto UK, Hämäläinen MM. Charnley low-friction arthroplasty in rheumatoid patients: a survival study up to 20 years. J Arthroplasty 1999;14:657-61
Brattström, Czurda, Gschwend ym. Long-term results of knee synovectomy in early cases of rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 1985;4:19-22
Himanen AK, Belt E, Nevalainen J, Hämäläinen M, Lehto MU. Survival of the AGC total knee arthroplasty is similar for arthrosis and rheumatoid arthritis. Finnish Arthroplasty Register report on 8,467 operations carried out between 1985 and 1999. Acta Orthop 2005;76:85-8
Shoji H,Yoshino S, Kajino A. Patellar replacement in bilateral total knee arthroplasty: a study of patients who had rheumatoid arthritis and no gross deformity of the patella. J Bone Joint Surg Am 1989;71:853-6
Kofoed H. Cylindrical cemented ankle arthroplasty: a prospective series with long-term follow-up. Foot Ankle Int 1995;16:474-9
Raunio P, Lehtimäki M, Eerola M, Hämäläinen M, Pulkki T. Resection arthroplasty versus arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint for hallux valgus in rheumatoid arthritis. Kirjassa: Hagena FW (toim). Rheumatology vol. 11. Rheumatoid arthritis surgery of the complex hand and foot. Karger, Basel 1987:173-8
Robinson V, Brosseau L, Casimiro L ym. Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD002826
van der Ende CH, Vliet Vlieland TP, Munneke M, Hazes JM. Dynamic exercise therapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000322
Stenström CH, Minor M. Evidence for the benefit of aerobic and strenghtening exercise in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;49:428-34
Vliet Vlieland TP. Non-drug care for RA - is the era of evidence based practice approaching? Rheumatology 2007;46:1397-404
van den Ende CH, Hazes JM, Le Cessie S ym. Comparison of high and low intensity training in well controlled rheumatoid arthritis. Results of randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 1996;55:798-805
Martio J, Sarkio M, Junikka R. Reumapotilaan seuranta perusterveydenhuollossa koulutetun reumahoitajan, omalääkärin ja reumatologin yhteistyötä. Lääkärilehti 1995;50:1022
Kaipiainen-Seppänen O, Martio J, Hakala M, Möttönen T. Nivelreuman peruslääkehoidon turvallisuuden seuranta avohoidossa. Lääkärilehti 1998;53:3485-9
Julkunen H, Romu M. Nivelreuman lääkehoito ja hoidon työnjako. Laakarilehti 2004;59:1149 -54
Puolakka K, Kautiainen H, Pekurinen M ym. for the FIN-RACo Trial group. Monetary value of lost productivity over a five year follow up in early rheumatoid arthritis estimated on the basis of official register data on patients' sickness absence and gross income: experience from the FINRACo trial. Ann Rheum Dis 2006;65:899-904
Häkkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Hannonen P. A randomized two-year study of the effects of dynamic strength training on muscle strength, disease activity, functional capacity, and bone mineral density in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001;44:515-22
Riemsma RP, Kirwan JR, Taal E, Rasker JJ. Patient education for adults with rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003688
Taal E, Rasker JJ, Wiegman O. Group education for rheumatoid arthritis patients. Semin Arthr Rheum 1997;26:805-16
Alarcon GS, Lopez-Mendez A, Walter J ym. Radiographic evidence of diseases progression in methotrexate treated and nonmethottrexate disease modifying antirheumatic drug treated rheumatoid arthritis patients: a meta-analysis. J Rheumatol 1992;19:1868-73
Alasaarela E, Takalo R, Tervonen O, Hakala M, Suramo I. Sonography and MRI in the evaluation of painful arthritic shoulder. Br J Rheumatol 1997;36:996-1000
Allaire SH, Li W, LaValley MP. Reduction of job loss in persons with rheumatic diseases receiving vocational rehabilitation: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2003; 48:3212-8
Amos RS, Pullar T, Bax DE, Situnayake D, Capell HA, Mc Conkay B. Sulphasalazine for rheumatoid arthritis: toxicity in 774 patients monitored for one to 11 years. Br Med J 1986;293:420-3
Anderson JJ, Wells G, Verhoeven AC, Felson DT. Factors predicting response to treatment in rheumatoid arthritis: the importance of disease duration. Arthritis Rheum 2000;43;22-9
Block JA. Hydroxychloroquine and retinal safety. Lancet (Pääkirjoitus) 1998;3:771
Blumenauer B, Judd M, Wells G, Burls A, Cranney A, Hochberg M, Tugwell P. Infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD003785.
Blyth C, Lane C. Hydroxychloroquine retionpathy: is screening necessary? Intensive screening is not necessary at normal doses. Br Med J (Editorial) 1998;316:716-7
Box SA, Pullar T. Sulphasalazine in the treatment of rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1997;36:382-6
Breedveld FC, Weisman MH, Kavanaugh AF ym. The PREMIER study: A multicenter, randomized, double-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexate treatment. Arthritis Rheum 2006;54:26-37
Breedveld FC, Weisman MH, Kavanaugh AF ym. The PREMIER study: A multicenter, randomized, double-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexate treatment. Arthritis Rheum 2006;54:26-37
A controlled trial of gold salt therapy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 197316:353-8
Choi HK, Hernan MA, Seeger JD ym. Methotrexate and mortality in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study. Lancet 2002;359:1173-7
Criswell LA, Saag KG, Sems KM ym. Moderate-term, low-dose corticosteroids for rheumatoid arthritis. Cochrane Database syst rev 2003;2:CD001158
Da Silva JA, Jacobs JW, Kirwan JR ym. Safety of low dose glucocorticoid treatment in rheumatoid arthritis: published evidence and prospective trial data. Ann Rheum Dis 2006;65:285-93
Danneskiold-Samsoe B, Lyngberg K, Risum T, Telling M. The effect of water exercise therapy given to patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rehabil Med 1987;19:31-5
de Buck PD, le Cessie S, van den Hout WB ym. Randomized comparison of a multidisciplinary job-retention vocational rehabilitation program with usual outpatient care in patients with chronic arthritis at risk for job loss. Arthritis Rheum 2005;53:682-90
De Silva, Hazleman BL. Long-term azathoprine in rheumatoid arthritis: a double-blind study. Ann Rheum Dis 1981;40:560-3
Dixon WG, Watson KD, Lunt M, Hyrich KL. Reduction in the incidence of myocardial infarction in patients with rheumatoid arthritis who respond to anti-tumor necrosis factor alpha therapy: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Arthritis Rheum 2007;56:2905-12
Ebringer R, Ahern M, Thomas D ym. Sulfasalazine in early rheumatoid arthritis. The Australian multicentre Clinical Trial Group. J Rheumatol 1992;19:1672-7
Ekdahl C Andersson SI, Moritz U, Svensson B. Dynamic versus static training in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1990;19:17-26
Empire Rheumatism Council Sub-Committee. Multi-center controlled trial comparing cortisone acetate and acetyl-salicylic acid in the long-term treatment of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1955;14:353-63
The Reseach Sub-committee of the Empire Rheumatism Council. Gold therapy in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1960;19:95-117
Farr M, Waterhouse L, Johnson AE, Kitas GD, Jubb RW, Bacon PA. A double-blind controlled study comparing sulphasalazine with placebo in rheumatoid factor (RF)-negative rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 1995;14:531-6
Felson DT, Anderson JJ, Meenan RF. Use of short-term efficacy/toxicity tradeoffs to select second-line drugs in rheumatoid arthritis. A meta-analysis of published clinical trials. Arthritis Rheum 1992;35:1117-24
Ferraz MB, Pinheiro GR, Helfenstein M ym. Combination therapy with methotrexate and chloroquine in rheumatoid arthritis. A multicenter randomized placebo-controlled trial. Scand J Rheumatol 1994;23:231-6
Fex E, Jonsson K, Johnsson U, Eberhardt K. Development of Radiographic damage during the first 5-6 yr of rheumatoid arthritis. A prospective follow-up study of a Swedish cohort. Br J Rheumatol 1996;35:1106-15
Gaffney K. Scott DGI. Azathioprine and cyclophosphamide in the treatment of rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1998;37:824-36
Gartlehner G, Hansen RA, Jonas BL, Thieda P, Lohr KN. The comparative efficacy and safety of biologics for the treatment of rheumatoid arthritis: a systematic review and metaanalysis. J Rheumatol 2006;33:2398-408
Gestel AM, van Laan RFJM, Haagsma CJ, van de Putte LBA, van Riel PLCM. Oral steroids as bridge therapy in rheumatoid arthritis patients starting with parenteral gold. A randomized double-blind placebo-controlled trial. Br J Rheumatol 1995;34:347-51
Goebel KM, Janzen R, Joseph K, Borngen U. Disparity between clinical and immune responses in a controlled trial of azathioprine in rheumatoid arthritis. Eur J Clin Pharmacol 1976;9:405-10
Gotzsche PC, Johansen HK. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD000189
Gumpel JM, Roles NS. A controlled trial of intra-articular radiocolloids versus surgical synovectomy in persistent synovitis. Lancet 1975;7905:488-9
Hall J, Skevington SM, Maddison PJ, Chapman K. A randomized and controlled trial of hydrotherapy in rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res 1996;9:206-15
Hannonen P, Möttönen T, Hakola M, Oka M. Sulfasalazine in early rheumatoid arthritis. A 48-week double-blind, prospective, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1993;36:1501-9
Hannonen P, Möttönen T, Hakola M, Oka M. Sulfasalazine in early rheumatoid arthritis. A 48-week double-blind, prospective, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1993;36:1501-9
Harris ED, Emkey RD, Nichols JE, Newberg A. Low dose prednisolone therapy in rheumatoid arthritis: A double blind study. J Rheumatol 1983;10:713-21
Hoekstra M, Haagsma C, Neef C, Proots J, Knuif A, van de Laar M. Bioavailability of higher dose methotrexate comparing oral and and subcutaneous administration in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004;31:645-8
Jacobs JW, Van Everdingen AA, Verstappen SM, Bijlsma JW. Followup radiographic data on patients with rheumatoid arthritis who participated in a two-year trial of prednisone therapy or placebo. Arthritis Rheum 2006;54:1422-8
Jacobsson LT, Turesson C, Gulfe A, Kapetanovic MC, Petersson IF, Saxne T, Geborek P. Treatment with tumor necrosis factor blockers is associated with a lower incidence of first cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2005;32:1213-8
Jones J, Halbert J, Crotty M, Shanahan E, Batterman M, Arhern M. The effect of treatment on radiological progression in rheumatoid arthritis: a systematic review of randomized placebo-controlled trials. Rheumatology 2003;42:6-13
Kaarela K. Prognostic factors and diagnostic criteria in early rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol Suppl1985;57:1-54
Keystone E, Emery P, Peterfy CG ym. Rituximab inhibits structural joint damage in patients with rheumatoid arthritis with an inadequate response to tumor necrosis factor inhibitor therapies. Ann Rheum Dis 2009;68:216-21
Keystone EC, Kavanaugh AF, Sharp JT ym. Radiographic, clinical, and functional outcomes of treatment with adalimumab (a human anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody) in patients with active rheumatoid arthritis receiving concomitant methotrexate therapy: a randomized, placebo-controlled, 52-week trial. Arthritis Rheum 2004;50:1400-11
Kirwan JR, Arthritis and Rheumatism Council Low Dose Glucocorticoid Study Group. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 1995;333:142-6
Kitas GD, Farr M, Waterhouse L, Bacon PA. Influence of acetylator status on sulphasalazine efficacy and toxicity in patients with rheumatoid arthritis. Sacnd J Rheumatol 1992;21:220-5
Klareskog L, vander Heijde D, de Jager JP ym. Therapeutic effect of the combination of etanercept and methotrexate compared with each treatment alone in patients with rheumatoid arthritis: double-blind randomised controlled trial. Lancet 2004;363:675-81
Laiho K, Soini I, Kautiainen H, Kauppi M. Can we rely on magnetic resonance imaging when evaluating unstable atlantoaxial subluxation? Ann Rheum Dis 2003;62:254-6
Lard LR, Visser H, Speyer I ym. Early versus delayed treatment in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: comparison of two cohorts who received different treatment strategies. Am J Med 2001;111: 446-51
Lee P. The efficacy and safety of radiosynovectomy. J Rheumatol 1982;9:165-8
Levy GD, Munz SJ, Paschal J, Cohen HB, Pince KJ, Peterson T. Incidence of hydroxychloroquine retinopathy in 1207 patients in a large multicenter outpatient practice. Arthritis Rheum 1997;40:1482-6
Luukkainen R, Kajander A, Isomäki H. Effect of gold on progression of erosions in rheumatoid arthritis. Better results with early treatment. Scand J Rheumatol 1977;6:189-92
Lyngberg K, Danneskiold-Samsoe B, Halskov O. The effect of physical training on patients with rheumatoid arthritis:changes in disease activity, muscle strength and aerobic capasity. A clinically controlled minimized cross-over study. Clin Exp Rheumatol 1988;6:253-60
Maini RN, Breedveld FC, Kalden JR ym. Sustained improvement over two years in physical function, structural damage, and signs and symptoms among patients with rheumatoid arthritis treated with infliximab and methotrexate. Arthritis Rheum 2004;50:1051-65
McQueen FM, Stewart N, Crabbe J ym. Magnetic resonance imaging of the wrist in early rheumatoid arthritis reveals a high prevalence of erosions at four months after symptom onset. Ann Rheum Dis 1998;57:350-6
Million R, Poole P, Kellgren JH, Jayson MIV. Long-term study management of rheumatoid arthritis. Lancet 1984;812-6
Mäkinen H, Kautiainen H, Hannonen P ym. Sustained remission and reduced radiographic progression with combination disease modifying antirheumatic drugs in early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2007;34:316-21
Möttönen T, Paimela L, Leirisalo-Repo M, Kautiainen H, Ilonen J, Hannonen P. Only high disease activity and positive rheumatoid factor indicate poor prognosis in patients with early rheumatoid arthritis treated with "sawtooth" strategy. Ann Rheum Dis 1998;57:533-9
Möttönen TT, Hannonen P, Toivanen J, Rekonen A, Oka M. Value of joint scintigraphy in the prediction of erosiveness in early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1988;47:183-9
Nixon R, Bansback N, Brennan A. The efficacy of inhibiting tumor necrosis factor alpha and interleukin 1 in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis and adjusted indirect comparisons. Rheumatology 2007;46:1140-7
Nordmark B, Blomqvist P, Andersson B ym. A two-year follow-up of work capacity in early rheumatoid arthritis: a study of multidisciplinary team care with emphasis on vocational support. Scand J Rheumatol 2006;35:7-14
Oka M, Rekonen A, Ruotsi A, Seppälä O. Intra-articular injection of Y-90 resin colloid in the treatment of rheumatoid knee joint effusion. Acta Rheum Scand 1971;17:148-60
Porter DR, Capell HA, HunterJ. Combination therapy in rheumatoid arthritis--no benefit of addition of hydroxychloroquine to patients with a suboptimal response to intramuscular gold therapy. J Rheumatol 1993;20:645-9
Pullar T, Hunter JA, Capell HA. Sulphasalazine in rheumatoid arthritis: a double blind comparison of sulphasalazine with placebo and sodium aurothiomalate. Br Med J 1983;287:1102-4
Rynes RI. Antimalarial drugs in the treatment of rheumatological diseases. Br J Rheumatol 1997;36:799-805
Scheel AK, Schmidt WA, Hermann KG ym. Interobserver reliability of rheumatologists performing musculoskeletal ultrasonography: results from a EULAR "Train the trainers" course. Ann Rheum Dis 2005;64:1043-9
Scott DGI, Bacon BA, Allen C, Elson CJ, Wallington T. IgG rheumatoid factor, complement and immune complexes in rheumatoid synovitis and vasculitis: comparative and serial studies during cytotoxic therapy. Clin Exp Immunol 1981;43:54-63
Scott DGI, Bacon PA, Tribe CR. Intravenous cyclophospahmide plus methylprednisolone in treatment of systemic rheumatoid vasculitis. Am J Med 1984;76:377-84
Scott DL, Pawes PT, Tunn E ym. Combination therapy with gold and hydroxychloroquine in rheumatoid arthritis: a prospective, randomized placebo-controlled study. Br J Rheumaol 1989;28:128-33
Sholter D, Davis P (toim). Radiochemical synovectomy. Scand J Rheumatol 1997;26:337-41
Sigler JW, Bluhm GB, Duncan H ym. Gold salts in the treatment on rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 1974;4:21-6
Skosey JL. Comparison of responses to and adverse effects of graded doses of sulfasalazine in the treatment of rheumatoid arthritis. J Rheumatol (Suppl) 1988;16:5-8
Smith HJ. Contrast-enhanced MRI of rheumatic joint disease. Br J Rheumatol 1996;35(Suppl 3):45-7
Soini I, Kotaniemi A, Kautiainen H , Kauppi M. US assessment of hip joint synovitis in rheumatic diseases. Acta Radiol 2003;44:72-8
Solomon DH, Avorn J, Katz JN, Weinblatt ME, Setoguchi S, Levin R, Schneeweiss S. Immunosuppressive medications and hospitalization for cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2006;54:3790-8
St. Clair EW, van der Heijde DM, Smolen JS ym. Combination of infliximab and methotrexate therapy for early rheumatoid arthritis: a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2004;50:3432-43
Steultjens EM, Dekker J, Bouter LM, van Schaardenburg D, van Kuyk MA, van den Ende CH. Occupational therapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD003114
Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Homik J, Wells G, Tugwell P. Antimalarials for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD000959
Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Wells G, Tugwell P. Rheumatoid arthritis (RA): Cyclophosphamide versus placebo in RA. Cochrane Database Syst. Rev 2000;(4):CD001157
Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Wells G, Tugwell P. Rheumatoid arthritis (RA): Methotrexate versus placebo in the treatment of RA. In: Tugwell P, Brooks P, Wells G, de Bie R, Bosi-Ferraz M, Gillespie W (eds.) Musculoskeletal Review Module of the Cochrane Database of Systematic Reviews (updated 02 December 1997). Cochrane Database Syst Rev. 1998;(2):CD000957
Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Wells G, Tugwell P. Sulfasalazine for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 1998;(2):CD000958
Suarez-Almazor ME, Spooner C, Belseck E. Azathioprine for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD001461
Svensson B, Boonen A, Albertsson K, Van der Heijde D, Keller C, Hafström I. Low-dose prednisolone in addition to the initial disease-modifying antirheumatic drug in patients with early active rheumatoid arthritis reduces joint destruction and increases the remission rate: a two-year randomized trial. Arthritis Rheum 2005;52:3360-70
Szkudlarek M, Narvestad E, Klarlund M, Court-Payen M, Thomsen HS, Østergaard M. Ultrasonography of the metatarsophalangeal joints in rheumatoid arthritis: comparison with magnetic resonance imaging, conventional radiography, and clinical examination. Arthritis Rheum 2004;50:2103-12
Taylor WJ, Corkill MM, Rajapaske CNA. A retrospective review of yttrium-90 synovectomy in the treatment of knee arthritis. Rheumatology 1997;36:1100-50
Townes AS, Sowa JM, Shulman LE. Controlled trial of cyclophosphamide in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1976;19:563-73
Tugwell P, Pincus T, Yocum D, Stein M ym. Combination therapy with cyclosporine and methotrexate in severe rheumatoid arthritis. N Engl J Med 1995;333:137-41
Urowitz MB, Gordon DA, Smythe HA, Pruzanski W, Ogryzio MA. Azathioprine in rheumatoid arthritis. A double-blind cross-over study. Arthritis Rheum 1973;16:411-8
Wallace CA, Sherry DD. A practical approach to avoidance of methotrexate toxicity. J Rheumatol 1995;22:1009-12
Wallen M, Gillies D. Intra-articular steroids and splints/rest for children with juvenile idiopathic arthritis and adults with rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1): CD002824
Van den Ende CMH, Vliet Vlieland TPM, Munneke M, Hazes JMW. Dynamic exercise therapy for rheumatoid arthritis (Cochrane-katsaus). Cochrane Database Syst Rev. 1998;(4):CD000322
Van der Heijde DM, van Riel PL, Nuver-Zwart IH, Gribnau FW, van de Putte LB. Effects of hydroxychloroquine and sulphasalazine on progression of joint damage in rheumatoid arthritis. Lancet 1989;1:1036-8
Van Everdingen AA, Jacobs JW, Siewertsz Van Reesema DR, Bijlsma JW. Low-dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis: clinical efficacy, disease-modifying properties, and side effects: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Ann Intern Med 2002;136:1-12
van Halm VP, Nurmohamed MT, Twisk JW, Dijkmans BA, Voskuyl AE. Disease-modifying antirheumatic drugs are associated with a reduced risk for cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: a case control study. Arthritis Res Ther 2006;8:R151
van Rijthoven AW, Dijkmans BA, Goei The HS ym. Comparison of cyclosporine and D-penicillamine for rheumatoid arthritis: a randomized, double blind, multicenter study. J Rheumatol 1991;18:815-20
Van Schaardenburg D, Valkema R, Dijkmans BAC ym. Prednisone for elderly-onset rheumatoid arthritis: Outcome and bone mass in comparison to treatment with chloroquine. Arthritis Rheum 1995;38:334-42
Wassenberg S, Rau R, Steinfeld P, Zeidler H. Very low-dose prednisolone in early rheumatoid arthritis retards radiographic progression over two years: a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005;52:3371-80
Wells G, Haguenauer D, Shea B, Suarez-Almazor ME, Welch VA, Tugwell P. Cyclosporine for rheumatoid arthritis. Cochrane Databese Syst Rev 2000;(2):CD001083
Verstappen SM, van Albada-Kuipers GA, Bijlsma JW ym. A good response to early DMARD treatment of patients with rheumatoid arthritis in the first year predicts remission during follow up. Ann Rheum Dis 2005;64:38–43
Wilkieson CA, Madhok R, Hunter JA, Capell HA. Toleration, side-effects and efficacy of sulphasalazine in rheumatoid arthritis patients of different ages. Q J Med 1993;86:501-5
Williams HJ, Ward JR, Dahl Sl ym. A controlled trial comparing sulfasalazine, gold sodium thiomalate, and placebo in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:702-13
Wolfe F, Hawley DJ, Cathey MA. Clinical and heath status measures over time: Prognosis and outcome assessment in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1991;18:1290-7
Woodland J, Chaput de Saintonge DM, Evans SJ, Sharman VL, Currey HL. Azathoprine in rheumatoid arthritis: double- blind study of full versus half doses versus placebo. Ann Rheum Dis 1981;40:355-9
Vuorela, Sokka T, Pukkala E, Hannonen P. Does yttrium radiosynovectomy increase the risk of cancer in patients with rheumatoid arthritis? Ann Rheum Dis 2003;62;251-3
A controlled trial of cyclophosphamide in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 1970;283:883-9
Wells G. Cyclosporin A in rheumatoid arthritis: Overview of efficacy. Br J Rheumatol 1993;32(Suppl 1):51-6

www.kaypahoito.fi

Nivelreuma

Keskeinen sanoma

Tavoitteet

Kohderyhmät

Epidemiologia

Esiintyvyys ja ilmaantuvuus

Vaaratekijät

Perinnöllisyys

Kuolleisuus

Diagnostiikan tavoite

Varhaisen diagnoosin keskeisyys

Oireet ja löydökset

Diagnoosin keskeiset kriteerit

Diagnostiikan porrastus

Kuvantamistutkimukset

Röntgenkuvaus (natiivikuvaus)

Kaikututkimus

Magneettikuvaus

Isotooppitutkimukset

Hoito

Aloitus

Yhdistelmähoito

Nivelreuman hoidossa käytettäviä lääkkeitä

Metotreksaatti

Sulfasalatsiini

Hydroksiklorokiini

Leflunomidi

Syklosporiini

Kultaruiskeet

Atsatiopriini

Syklofosfamidi

Muita lääkkeitä

Nivelreuman biologiset lääkkeet

Tuumorinekroositekijän estäjät

Interleukiini 1 -reseptorin salpaaja(t)

B-solujen salpaaja (rituksimabi)

T-solujen salpaaja (abatasepti)

Tulehduskipulääkkeet

Glukokortikoidit

Osteoporoosin estäminen

Ateroskleroosiriskin huomioiminen hoidossa

Ruokavalion vaikutus nivelreuman oireisiin

Kemiallinen ja säteilysynovektomia

Reumakirurgia

Kuntoutus

Fysioterapia

Liikuntaharjoittelu

Toimintaterapia, tuet ja lastat

Ammatillinen kuntoutus

Potilasohjaus

Hoidon seuranta ja porrastus

Nivelreuman hoitojen kustannusvaikuttavuudesta

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä

Sidonnaisuudet

Vastuun rajaus

Kirjallisuutta