Kalsium

• Kalsiumin riittävä saanti ilmeisesti lisää luumassaa lapsilla ja murrosiässä «Kalsiumin riittävä saanti ilmeisesti lisää luumassaa lapsilla ja murrosiässä.»B. Se hidastaa luumassan vähenemistä naisilla ennen menopaussia «Welten D, Kemper HCG, Post GB, van Staveren W. A meta-analysis of the effect of calcium and bone mass in young and middle-aged females and males. J Nutr 1995;125:2802-15»16, sen jälkeen ja vanhemmalla iällä «Riittävä kalsiuminsaanti ilmeisesti hidastaa luumassan vähenemistä menopaussin ohittaneilla naisilla.»B. Kalsiumin riittävä saanti saattaa vähentää luunmurtumia menopaussin ohittaneilla naisilla «Kalsiumin riittävä saanti saattaa ehkäistä nikamamurtumia menopaussin ohittaneilla naisilla, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D. Kalsiumlisä saattaa vähentää nikamamurtumia myös naisilla, joille niitä on jo syntynyt «Kalsiumlisä saattaa vähentää nikamanmurtumia naisilla, jotka ovat näitä jo sairastaneet.»C. Kalsiumin riittävä saanti saattaa parantaa estrogeenihoidon luustovaikutuksia «Nieves JW. Komar L. Cosman F. Lindsay R. Calcium potentiates the effect estrogen and calcitonin on bone mass: review and analysis. Am J Clin Nutr 1998;67:18-24»17. Kalsiumin vaikutuksesta miesten luuston mineraalitiheyteen ja luunmurtumien esiintyvyyteen ei ole riittävästi tutkimustietoa.
• Interventiotutkimuksissa on yleensä käytetty 1 000–1 500 mg:n kalsiumlisää vuorokaudessa «Welten D, Kemper HCG, Post GB, van Staveren W. A meta-analysis of the effect of calcium and bone mass in young and middle-aged females and males. J Nutr 1995;125:2802-15»16, mutta annos-vastetutkimuksia ei ole tehty. Suomalaiset saantisuositukset on esitetty taulukossa «Kalsiumin ja D-vitamiinin päivittäistä saantia koskevat suositukset (perustuu Valtion ravitsemusneuvottelukunnan suosituksiin vuodelta 2005)»2, «Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Suomalaiset ravitsemussuositukset 2005. Helsinki: Valtion ravitsemusneuvottelunta 2005. Online (päivitetty 15.08.2006) http://wwwb.mmm.fi/ravitsemusneuvottelukunta/F»18. Suomalaisen ruokavalion kalsiumlähteitä on esitetty taulukossa «Eräiden ruoka-aineiden kalsiumpitoisuuksia. Kasvikset, hedelmät, marjat ja pähkinät sisältävät vaihtelevan määrän kalsiumia, yleensä melko vähän; muutamien näiden osalta kalsiumin imeytymistä on tutki»3.

D-vitamiini

• D-vitamiini lisää kalsiumin ja fosfaatin imeytymistä suolistossa ja turvaa näin luuston tärkeiden rakennusaineiden saannin. D-vitamiinin puutos vähentää luun mineraalia, mikä lapsuus- ja nuoruusiässä ilmenee riisitautina ja aikuisilla osteomalasiana. Se myös suurentaa seerumin lisäkilpirauhashormonipitoisuutta, ja tämä lisää luun vaihduntaa ja voi täten aiheuttaa osteoporoosia. Menopaussin ohittaneilla naisilla D-vitamiinilisä saattaa estää luun mineraalitiheyden pienentymistä «D-vitamiinilisä saattaa hidastaa luun mineraalitiheyden pienentymistä menopaussin ohittaneilla naisilla.»C ja vanhuksilla ilmeisesti vähentää yhdessä kalsiumlisän kanssa reisiluun murtumia ja muita murtumia sekä naisilla että miehillä «Riittävän suuri D-vitamiinilisä yhdessä kalsiumlisän kanssa ilmeisesti vähentää vanhuksilla lonkkamurtumia ja muita ei-nikamamurtumia.»B. Tärkeää on kalsiumin ja D-vitamiinin yhteiskäyttö. Tutkimuksessa, jossa annettiin vain D-vitamiinia ilman kalsiumia, lonkkamurtumat eivät vähentyneet «Lips P, Graafmans WC, Ooms ME, Bezemer PD, Bouter LM. Vitamin D supplementation and fracture incidence in elderly persons. A randomized, placebo-controlled clinical trial. Ann Intern Med 1996;124:400-»19.
• D-vitamiinipuutoksessa seerumin 25-OH-D-vitamiinipitoisuus on alle 40 nmol/l. Vaikeassa puutoksessa se on alle 20 nmol/l.
• Iäkkäillä henkilöillä (yli 70-vuotiailla) useat syyt johtavat D-vitamiinin puutokseen (riittämätön saanti ravinnosta, huono imeytyminen suolistosta, vähäinen auringonvaloaltistus) «Bouillon RA, Auwerx JH, Lissens WD, Pelemans WK. Vitamin D status in the elderly:season substrate deficiency causes 1,25-dihydroxycholecalciferol deficiency. Am J Clin Nutr 1987;45:755-63»20, «Mac Laughlin J, Holick MF. Aging decreases the capacity of human skin to produce vitamin D3. J Clin Invest 1985;76:1536-8»21. D-vitamiinin muuttuminen biologisesti aktiiviseksi kalsitrioliksi munuaisissa vähenee «Tsai KS, Heath III H, Kumar R, Riggs BL. Impaired vitamin D metabolism with aging in women. Possible role in pathogenesis of senile osteoporosis. J Clin Invest 1984;73:1668-72»22, samoin suoliston herkkyys kalsitriolin vaikutuksille «Ebeling PR, Sandgren ME, DiMagno EP ym. Evidence of an age-related decrease in intestinal responsiveness to vitamin D: relationship between serum 1,25 dihydroxyvitamin D3 and intestinal vitamin D rece»23. Niinpä vanhuksien D-vitamiinin saannista tulee huolehtia, ja erityisesti heille kannattaa suositella D-vitamiinivalmisteiden käyttöä.
• D-vitamiini ilmeisesti lisää maksimaalista luun määrää aikuistuvilla tytöillä ja pojilla «D-vitamiini ilmeisesti lisää luun määrää lapsilla ja nuorilla aikuisilla.»B, «Outila TA, Kärkkäinen MU, Lamberg-Allardt CJ. Vitamin D status affects serum parathyroid hormone concentrations during winter in female adolescents: associations with forearm bone mineral density. Am »24, «Lamberg-Allardt CJ, Outila TA, Kärkkäinen MU, Rita HJ, Valsta LM. Vitamin D deficiency and bone health in healthy adults in Finland: could this be a concern in other parts of Europe? J Bone Min Res 20»25, «Lehtonen-Veromaa MK, Mottonen TT ym. Vitamin D and attainment of peak bone mass among peripubertal Finnish girls: a 3-y prospective study. Am J Clin Nutr 2002;76:1446-53»26, «Cheng S, Tylavsky F, Kröger H ym. Association of low 25-hydroxyvitamin D concentrations with elevated parathyroid hormone concentrations and low cortical bone density in early pubertal and prepubertal»27, «Välimäki VV, Alfthan H, Lehmuskallio E ym. Vitamin D status as a determinant of peak bone mass in young Finnish men. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:76-80»28, «Viljakainen HT, Natri A-M, Kärkkäinen M ym. A positive dose-response effect of vitamin D supplementation on site-specific bone mineral augmentation in adolescent girls: a double-blinded randomized pla»29.
• D-vitamiininpuutos aiheuttaa myös lihasheikkoutta, mikä heikentää tasapainoa ja altistaa kaatumisille. D-vitamiinilisä ilmeisesti vähentääkin vanhusten kaatumisia, ja syy tähän saattaa olla lihaskunnon ja tasapainon paraneminen «D-vitamiinilisä ilmeisestä vähentää kaatumisriskiä vanhuksilla.»B.
• Tärkeää murtumien ehkäisyssä on riittävän suuri D-vitamiiniannos (700–800 IU/pv) «Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB ym. Fracture prevention with vitamin D supplementation. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005;293:2257-64»31 ja kalsiumin ja D-vitamiinin yhteiskäyttö.
• D-vitamiinia syntyy ihossa auringonvalon vaikutuksesta, ja sitä saadaan myös ravinnosta, joka on tärkein lähde talvella. Suomalaiset saantisuositukset on esitetty taulukossa «Kalsiumin ja D-vitamiinin päivittäistä saantia koskevat suositukset (perustuu Valtion ravitsemusneuvottelukunnan suosituksiin vuodelta 2005)»2, «Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Suomalaiset ravitsemussuositukset 2005. Helsinki: Valtion ravitsemusneuvottelunta 2005. Online (päivitetty 15.08.2006) http://wwwb.mmm.fi/ravitsemusneuvottelukunta/F»18. Suomalaisen ruokavalion D-vitamiinilähteitä on esitetty taulukossa «Eräiden ruoka-aineiden D-vitamiinipitoisuuksia , . »4. Kun ruokavaliosta ei saada riittävästi D-vitamiinia, on harkittava D-vitamiinivalmisteiden käyttöä.
• Vuoden 2003 helmikuusta alkaen tavalliset maidot ja piimät ja osa jogurteista on D-vitaminoitu siten, että 100 grammassa on 0.5 µg (= 20 yksikköä) D-vitamiinia. Myös margariinin D-vitamiinisisältöä on lisätty 10 µg:aan (= 400 yksikköä) 100 grammassa. Vitaminoinnin myötä suomalaisten päivittäinen D-vitamiininsaanti on lisääntynyt keskimäärin 2 µg «Lamberg-Allardt C, Viljakainen H and a working group. Follow-up study on the vitamin D status in the Finnish population 2002 and 2004. Helsinki 2006. 49 pp. (Reports of the Ministry of Social Affairs »240 ja se on myös suurentanut jonkin verran seerumin 25-OH-D-pitoisuuksia talvisaikaan «Lamberg-Allardt C, Viljakainen H and a working group. Follow-up study on the vitamin D status in the Finnish population 2002 and 2004. Helsinki 2006. 49 pp. (Reports of the Ministry of Social Affairs »240, «Välimäki VV, Löyttyniemi E, Välimäki MJ. Vitamin D fortification of milk products does not resolve hypovitaminosis D in young Finnish men. Eur J Clin Nutr, painossa»32, «Pekkarinen T, Turpeinen U, Hämäläinen E, Löyttyniemi E, Alfthan H, Välimäki MJ. Vitamin D status of Finnish elderly women: effect of educational program, sunny summer, and vitamin D fortification of m»36.
• D-vitamiininpuutos on ollut suomalaisessa väestössä aiemmin luultua yleisempi, joskin tilanne on jonkin verran parantunut maitotuotteiden ja margariinin D-vitaminoinnista, mutta myös D-vitamiinilisien käytöstä, johtuen «Lamberg-Allardt C, Viljakainen H and a working group. Follow-up study on the vitamin D status in the Finnish population 2002 and 2004. Helsinki 2006. 49 pp. (Reports of the Ministry of Social Affairs »240, «Välimäki VV, Löyttyniemi E, Välimäki MJ. Vitamin D fortification of milk products does not resolve hypovitaminosis D in young Finnish men. Eur J Clin Nutr, painossa»32, «Pekkarinen T, Turpeinen U, Hämäläinen E, Löyttyniemi E, Alfthan H, Välimäki MJ. Vitamin D status of Finnish elderly women: effect of educational program, sunny summer, and vitamin D fortification of m»36. Seurantatutkimukset «Viljakainen HT, Natri A-M, Kärkkäinen M ym. A positive dose-response effect of vitamin D supplementation on site-specific bone mineral augmentation in adolescent girls: a double-blinded randomized pla»29, «Välimäki VV, Löyttyniemi E, Välimäki MJ. Vitamin D fortification of milk products does not resolve hypovitaminosis D in young Finnish men. Eur J Clin Nutr, painossa»32, «Pekkarinen T, Turpeinen U, Hämäläinen E, Löyttyniemi E, Alfthan H, Välimäki MJ. Vitamin D status of Finnish elderly women: effect of educational program, sunny summer, and vitamin D fortification of m»36, joissa on verrattu suomalaisten D-vitamiinitilannetta talvina 2002 ja 2004, kuitenkin osoittavat, että D-vitamiinitilanne on edelleenkin huono talvisaikaan teini-ikäisillä tytöillä ja pojilla, nuorilla ja keski-ikäisillä naisilla ja miehillä ja myös vanhemmilla, mikäli seerumin 25-OH-D-pitoisuuden tavoitetasoksi asetetaan 80 nmol/l. Pelkkää kasvisravintoa käyttävät ovat D-vitamiinipuutoksen riskiryhmä.
• Suomen kesän on todettu parantavan auringossa oleilevien nuorten ihmisten D-vitamiinitilannetta «Välimäki VV, Alfthan H, Lehmuskallio E ym. Vitamin D status as a determinant of peak bone mass in young Finnish men. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:76-80»28, «Viljakainen HT, Natri A-M, Kärkkäinen M ym. A positive dose-response effect of vitamin D supplementation on site-specific bone mineral augmentation in adolescent girls: a double-blinded randomized pla»29, «Lehtonen-Veromaa M, Mottonen T, Irjala K ym. Vitamin D intake is low and hypovitaminosis D common in healthy 9- to 15-year-old Finnish girls. Eur J Clin Nutr 1999;53:746-51»33, mutta suurentavan keskimäärin 70-vuotiaiden naisten seerumin 25-OH-D-vitamiinipitoisuutta vain noin 5–10 nmol/l «Pekkarinen T, Turpeinen U, Hämäläinen E, Löyttyniemi E, Alfthan H, Välimäki MJ. Vitamin D status of Finnish elderly women: effect of educational program, sunny summer, and vitamin D fortification of m»36. Siksi D-vitamiinivalmisteiden ympärivuotinen käyttö on tässä vanhemmassa ikäryhmässä aiheellista. Talvella annettu 3 kuukauden 10–20 µg:n D-vitamiinihoito suurensi 70–75-vuotiaiden seerumin 25-OH-D-pitoisuutta keskimäärin 14.4 nmol/l annoksella 10 µg/pv (= 400 yks/pv) ja 23.7 nmol/l annoksella 20 µg/pv (= 800/pv) «Viljakainen HT, Natri A-M, Kärkkäinen M ym. A positive dose-response effect of vitamin D supplementation on site-specific bone mineral augmentation in adolescent girls: a double-blinded randomized pla»29. Niinpä 1 µg D-vitamiinia ravinnosta tai vitamiinitableteista suurentaa seerumin 25-OH-D-pitoisuutta 1–1.5 nmol/l «Viljakainen HT, Natri A-M, Kärkkäinen M ym. A positive dose-response effect of vitamin D supplementation on site-specific bone mineral augmentation in adolescent girls: a double-blinded randomized pla»29, «Välimäki VV, Löyttyniemi E, Välimäki MJ. Vitamin D fortification of milk products does not resolve hypovitaminosis D in young Finnish men. Eur J Clin Nutr, painossa»32.
• D-vitamiinihoito on turvallista. Varmasti turvallisia ovat annokset 50 µg päivässä (= 2 000 yksikköä) «Standing committee on the scientific evaluation of dietary reference intakes, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine: Dietary reference intakes for calcium, phosphorus, magnesium, vitamin D a»37.
• Käsitykset seerumin 25-OH-D-vitamiinin tavoitetasosta vaihtelevat välillä 40–80 nmol/l. Nämä arvot ylittävät suomalaislaboratorioiden viiteluvun alarajan.

Tupakointi

• Tupakoitsijoilla on pienempi luumassa kuin tupakoimattomilla «Hopper JL, Seeman E. The bone density of female twins discordant for tobacco use. N Engl J Med 1994;330:387-92»40 jo kasvuiässä «Välimäki MJ, Kärkkäinen M, Lamberg-Allardt C ym. Exercise, smoking, and calcium intake during adolescence and early adulthood as determinants of peak bone mass. Cardiovascular Risk in Young Finns Stud»34. Meta-analyysin perusteella tupakointi lisää lonkkamurtuman vaaraa jopa 50 % «Law MR, Hackshaw AK. A meta-analysis of cigarette smoking, bone mineral density and risk of hip fracture: recognition of a major effect. Br Med J 1997;315:841-6»41. Tupakointi voi poistaa oraalisen estrogeenihoidon luuta suojaavan vaikutuksen «Kiel DP, Baron JA, Anderson JJ, Hannan MT, Felson DT. Smoking eliminates the protective effect of oral estrogens on the risk for hip fracture among women. Ann Intern Med 1992;116:716-21»42, mutta ihon kautta otettu estrogeeni on myös tupakoivilla naisilla tehokas «Valimaki MJ, Laitinen KA, Tahtela RK, Hirvonen EJ, Risteli JP. The effects of transdermal estrogen therapy on bone mass and turnover in early postmenopausal smokers: a prospective, controlled study. A»43. Tupakointi voi heikentää kalsiumin luuta suojaavaa vaikutusta «Sirola J, Kröger H, Honkanen R ym. Smoking may impair the bone protective effects of nutritional calsium: a population-based approach. J Bone Miner Res 2003;18:1036-42»87.

Alkoholi

• Alkoholin kohtuukäyttö jopa suurentaa luun mineraalitiheyttä menopaussin ohittaneilla naisilla «Laitinen K, Välimäki M. Bone and the comforts of life. Ann Med 1993;25:413-25»44. Alkoholin suurkuluttajillakaan luuston mineraalitiheys ei välttämättä ole pienentynyt, mutta kaatumisten vuoksi murtumat heillä ovat yleisiä «Laitinen K, Välimäki M. Bone and the comforts of life. Ann Med 1993;25:413-25»44.

Liikunta

• Jos luita ei kuormiteta, niiden massa vähenee «Kiratli BJ. Immobilization osteopenia. Kirjassa: Marcus R, Feldman D, Kelsey J (toim.) Osteoporosis. San Diego, Academic Press, 1996;833-53»45, «Järvinen M, Kannus P. Injury of an extremity as a risk factor for the development of osteoporosis. J Bone Joint Surg Am 1997;79:263-76»46. Vuodelevossa ja raajaimmobilisaation aikana mineraalikato voi hohkaluussa olla jopa 1–2 % viikossa «Donaldson CL, Hulley SB, Vogel JM ym. Effect of prolonged bed rest on bone mineral. Metabolism 1970;19:1071-84»47, «LeBlanc A, Schneider V, Evans H ym. Bone mineral loss and recovery after 17 weeks of bed rest. J Bone Miner Res 1990;5:843-50»48.
• Säännöllisesti harjoittelevien urheilijoiden luuston mineraalitiheys saattaa kuormitetuissa kehonosissa olla jopa 10–40 % suurempi kuin verrokeilla «Suominen H. Bone mineral density and long term exercise. An overview of cross- sectional athlete studies. Sports Med 1993;16:316-30»49, «Heinonen A. Exercise as an osteogenic stimulus (väitöskirja), University of Jyväskylä, 1997»50. Suurimmat erot urheilijoiden ja verrokkien välillä on havaittu putkiluiden geometriassa. Putkiluun seinämän vahvuuden ja tiiviin luun poikkipinta-alan erot voivat olla jopa yli 50 % «Heinonen A, Sievänen H, Kyröläinen H, Perttunen J, Kannus P. Mineral mass, size, and estimated mechanical strength of triple jumpers' lower limb. Bone 2001;29:279-85»51, «Heinonen A, Sievanen H, Kannus P, Oja P, Vuori I. Site-specific skeletal response to long-term weight training seems to be attributable to principal loading modality: a pQCT study of female weightlift»52, «Nikander R, Sievanen H, Heinonen A, Kannus P. Femoral neck structure in adult female athletes subjected to different loading modalities. J Bone Miner Res 2005;20:520-28»53.
• Liikunta nuoruusiässä lisää luun mineraalitiheyttä «Liikunta nuoruusiässä lisää luun mineraalitiheyttä.»A. Urheilijoilla tehdyt tutkimukset viittaavat siihen, että liikunta on tehokkainta nopean kasvun aikana sekä tytöillä että pojilla – tytöillä erityisesti ennen kuukautisten alkamista «Kannus P, Haapasalo H, Sankelo M ym. Effect of starting age of physical activity on bone mass in the dominant arm of tennis and squash players. Ann Intern Med 1995;123:27-31»54, «Haapasalo H, Kannus P, Sievanen H ym. Effect of long-term unilateral activity on bone mineral density of female junior tennis players. J Bone Miner Res 1998;13:310-19»55. Vastaavia havaintoja on tehty myös interventiotutkimuksissa, joissa nettovaste fyysiseen aktiivisuuteen (2–5 %) lannerangan ja reisiluun kaulan luun määrässä on ollut selvin varhaispuberteetissa tai ennen kuukautisten alkamista «Heinonen A, Sievänen H, Kannus P ym. High-impact exercise and bones of growing girls: a 9-month controlled trial. Osteoporos Int 2000;11:1010-17»56, «Mackelvie KJ, McKay HA, Khan KM, Crocker PR. A school-based exercise intervention augments bone mineral accrual in early pubertal girls. J Pediatr 2001;139:501-7»57, «Fuchs RK, Bauer JJ, Snow CM. Jumping improves hip and lumbar spine bone mass in prepubescent children: a randomized controlled trial. J Bone Miner Res 2001;16:148-56»58, «Petit MA, McKay HA, MacKelvie KJ ym. A randomized school-based jumping intervention confers site and maturity-specific benefits on bone structural properties in girls: a hip structural analysis study.»59. Vaikutuksiltaan tehokkaimmat interventiot ovat sisältäneet juoksu- tai hyppelyharjoittelua tai molempia 20–40 minuuttia 2–3 kertaa viikossa «Heinonen A, Sievänen H, Kannus P ym. High-impact exercise and bones of growing girls: a 9-month controlled trial. Osteoporos Int 2000;11:1010-17»56, «Mackelvie KJ, McKay HA, Khan KM, Crocker PR. A school-based exercise intervention augments bone mineral accrual in early pubertal girls. J Pediatr 2001;139:501-7»57, «Fuchs RK, Bauer JJ, Snow CM. Jumping improves hip and lumbar spine bone mass in prepubescent children: a randomized controlled trial. J Bone Miner Res 2001;16:148-56»58, «Morris FL, Naughton GA, Gibbs JL, Carlson JS, Wark JD: Prospective 10-month exercise intervention in pre-menarcheal girls: Positive effects on bone and lean mass. J Bone Miner Res 1997;12:1453-62»60, «Bradney M, Pearce G, Naughton G ym. Moderate exercise during growth in prepubertal boys: Changes in bone mass, size, volumetric density, and bone strength: A controlled prospective study. J Bone Miner»61, «McKay HA, Petit MA, Schutz RW ym. Augmented trochanteric bone mineral density after modified physical education classes: a randomized school-based exercise intervention study in prepubescent and early»62.
• Liikunta parantaa luuston mineraalitiheyttä pre- ja postmenopausaalisilla naisilla «Liikuntaharjoitukset vähentävät luuston mineraalitiheyden katoa pre- ja postmenopausaali-ikäisillä naisilla lannerangassa ja lonkassa noin 0.8 ¿ 1.8 % vuodessa.»A ja paikallisesti kohdistettuna yli 30-vuotiailla miehillä lannerangassa, reisiluussa ja kantapäässä «Paikallisesti kohdistuva liikuntakuormitus saattaa parantaa luutiheyttä yli 30-vuotiailla miehillä reisiluussa, lannerangassa ja kantapäässä.»C. Aikuisiässä ja iäkkäänä aloitetun liikunnan vaikutukset luuston mineraalitiheyteen ovat kuitenkin huomattavasti vähäisempiä (1–3 % vuodessa) kuin kasvuiässä aloitetun «Bonaiuti D, Shea B, Iovine R ym. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD000333»63, «Wolff I, van Croonenborg JJ, Kemper HC, Kostense PJ, Twisk JW. The effect of exercise training programs on bone mass: a meta-analysis of published controlled trials in pre- and postmenopausal women. O»64, «Kelley GA, Kelley KS, Tran ZV. Resistance training and bone mineral density in women: a meta-analysis of controlled trials. Am J Phys Med Rehabil 2001;80:65-77»65, «Pruitt LA, Taaffe DR, Marcus R. Effects of a one-year high-intensity versus low-intensity resistance training program on bone mineral density in older women. J Bone Miner Res 1995;10:1788-95»66, «Kerr D, Morton A, Dick I, Prince R. Exercise effects on bone mass in postmenopausal women are site-specific and load-dependent. J Bone Miner Res 1996;11:218-25»67, «Heinonen A, Kannus P, Sievanen H ym. Randomised controlled trial of effect of high-impact exercise on selected risk factors for osteoporotic fractures. Lancet 1996;348:1343-7»68.
• Korkeita kuormitushuippuja, tavanomaisesta poikkeavia luunsisäisiä jännitteitä ja nopeita muodonmuutoksia tuottavalla liikunnalla ja progressiivisella voimaharjoittelulla saattaa kuitenkin olla osteogeenisia vaikutuksia «Kerr D, Morton A, Dick I, Prince R. Exercise effects on bone mass in postmenopausal women are site-specific and load-dependent. J Bone Miner Res 1996;11:218-25»67, «Heinonen A, Kannus P, Sievanen H ym. Randomised controlled trial of effect of high-impact exercise on selected risk factors for osteoporotic fractures. Lancet 1996;348:1343-7»68, «Bassey EJ, Ramsdale SJ. Increase in femoral bone mineral density in young women following high impact exercise. Osteoporosis Int 1994;4:72-5»69, «Uusi-Rasi K, Kannus P, Cheng S ym. Effect of alendronate and exercise on bone and physical performance of postmenopausal women: a randomized controlled trial. Bone 2003;33:132-43»70, «Vainionpaa A, Korpelainen R, Leppaluoto J, Jamsa T: Effects of high-impact exercise on bone mineral density: a randomized controlled trial in premenopausal women. Osteoporos Int 2005;16:191-7»71, «Kerr D, Ackland T, Maslen B, Morton A, Prince R. Resistance training over 2 years increases bone mass in calcium-replete postmenopausal women. J Bone Miner Res 2001;16:175-81»72. Liikunnalla ja muilla tekijöillä, kuten kalsiumilla ja estrogeeneilla, on myös potentiaalisia yhteisvaikutuksia «Prince RL, Smith M, Dick I ym. Prevention of postmenopausal osteoporosis. A comparative study of exercise, calcium supplementation, and hormone-replacement therapy. N Engl J Med 1991;325:1189-95»73, «Kohrt WM, Snead DB, Slatopolsky E, Birge SJ. Additive effects of weight-bearing exercise and estrogen on bone mineral density in older women. J Bone Miner Res 1995;10:1303-11»74, «Cheng S, Sipila S, Taaffe DR, Puolakka J, Suominen H. Change in bone mass distribution induced by hormone replacement therapy and high-impact physical exercise in post-menopausal women. Bone 2002;31:1»75.
• "Ole aktiivinen nuorena, vältä liikkumattomuutta vanhana", sopii liikuntaa koskevaksi yleissuositukseksi. Primaariprevention näkökulmasta tärkein elämänvaihe on kasvuikä «Lehtonen-Veromaa M, Mottonen T, Svedstrom E ym. Physical activity and bone mineral acquisition in peripubertal girls. Scand J Med Sci Sports 2000;10:236-43»76, mutta luuston kunnon ylläpitämiseksi liikuntaa tulisi harrastaa säännöllisesti myös aikuisiässä ja vanhuudessa.
• Tavanomainen kestävyystyyppinen liikunta, kuten kävely, hiihto, pyöräily ja uinti, on hyvää perusliikuntaa. Sitä tulisi harrastaa 3–5 päivänä viikossa 20–60 minuuttia kerrallaan ja 40–85 %:n teholla maksimaalisesta hapenkulutuksesta tai sykereservistä laskettuna (taulukko «Suositukset aikuisten luustoa suojaavasta liikunnasta. Mukailtu American College of Sports Medicinen (ACSM) kannanotosta , joka perustuu useaan pienehköön satunnaistettuun sekä kontrolloituun tutkimuk»5) «Kohrt WM, Bloomfield SA, Little KD, Nelson ME, Yingling VR. American College of Sports Medicine Position Stand: physical activity and bone health. Med Sci Sports Exerc 2004;36:1985-96»77. Terveysliikunnaksi saattaa riittää kevyempikin kymmenen minuutin jaksoina harjoitettu päivittäinen liikunta. Luuston kannalta tehokkaampina liikuntamuotoina lapsille ja nuorille suositellaan nopeus- ja iskutyyppisiä lajeja, kuten voimistelua ja muita liikuntalajeja, joissa juostaan ja hypitään sekä kohtuutehoista voimaharjoittelua (taulukko «Suositukset lasten ja nuorten luustoa suojaavasta liikunnasta. Mukailtu American College of Sports Medicinen (ACSM) kannanotosta , joka perustuu useaan pienehköön satunnaistettuun ja kontrolloituun tu»6) «Kohrt WM, Bloomfield SA, Little KD, Nelson ME, Yingling VR. American College of Sports Medicine Position Stand: physical activity and bone health. Med Sci Sports Exerc 2004;36:1985-96»77.
• Aikuisille suositeltavia ovat voimaharjoittelu, painoakantavat lajit kuten porraskävely, hölkkä ja mailapelit, sekä lajit joissa tehdään nopeita suunnanvaihdoksia ja altistutaan tärähdyksille (esim. hypyt, pallopelit ja eräät tanssit) «Kohrt WM, Bloomfield SA, Little KD, Nelson ME, Yingling VR. American College of Sports Medicine Position Stand: physical activity and bone health. Med Sci Sports Exerc 2004;36:1985-96»77. Nopeus- ja iskutyyppiset lajit voivat aikuisiässä ja vanhuudessakin olla kaikkein tehokkaimpia, mutta niitä tulisi harjoittaa harkiten ja hallitusti, jotta vältettäisiin luiden ja nivelten ylikuormitus ja minimoitaisiin kaatumisen, vammojen ja murtumien vaara. Voimaharjoittelua suositellaan suoritettavaksi 2–3 päivänä viikossa siten, että yksi harjoituskerta sisältää 8–10 liikesarjaa ja näissä kussakin on 8–15 toistoa ja harjoittelu kuormittaa tärkeimpiä lihasryhmiä. Eri lihasryhmien kuormitusta voidaan parhaiten säädellä kuntosaliolosuhteissa vastusharjoittelulaitteiden avulla.
• Useimmat lonkkamurtumat syntyvät kaatumisen seurauksena «Parkkari J, Kannus P, Palvanen M ym. Majority of hip fractures occur as a result of a fall and impact on the greater trochanter of the femur: a prospective controlled hip fracture study with 206 conse»78. Alaraajojen heikko lihasvoima ja liikkuvuus, heikko näkö sekä vajavainen staattinen ja dynaaminen tasapaino lisäävät suhteellista riskiä moninkertaiseksi «Carter ND, Kannus P, Khan KM. Exercise in the prevention of falls in older people: a systematic literature review examining the rationale and the evidence. Sports Med 2001;31:427-38»79. Terveydenhuollon ammattilaisen yksilöllisesti kotiolosuhteisiin suunnittelema lihasvoima- ja tasapainoharjoituksia sisältävä liikuntaohjelma ilmeisesti vähentää iäkkäiden kaatumisia avohoidossa «Terveydenhuollon ammattilaisen yksilöllisesti kotiolosuhteisiin suunnittelema lihasvoima- ja tasapainoharjoituksia sisältävä liikuntaohjelma ilmeisesti vähentää kaatumisia iäkkäillä henkilöillä avohoidossa.»B. Systemoidun katsauksen «Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC ym. Interventions for preventing falls in elderly people. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD000340»80 mukaan fysioterapeutin tai hoitajan suunnittelemat tasapaino-, lihaskunto-, kävely- ja taiji-harjoittelu ja moniammatillinen riskikartoitus ja interventio-ohjelmat voivat ehkäistä iäkkäiden kaatumisia. Toisaalta ryhmämuotoiset yleiset liikuntaohjelmat eivät ilmeisesti vähennä tämänikäisten kaatumisia avohoidossa «Ryhmämuotoiset yleiset liikuntaohjelmat eivät ilmeisesti vähennä ikääntyneiden henkilöiden kaatumisia avohoidossa.»B. Edelleen yksilöllisesti suunnitelluilla voimistavilla fysioterapiaohjelmilla tai yleisillä lihasvoima-, kestävyys- ja tasapainoharjoitusohjelmilla ei liene vaikutusta iäkkäiden kaatumisiin laitosolosuhteissa «Yksilöllisesti suunnitelluilla voimistavilla fysioterapiaohjelmilla tai yleisillä lihasvoima-, kestävyys- ja tasapainoharjoitusohjelmilla ei liene vaikutusta iäkäiden henkilöiden kaatumisiin laitosolosuhteissa.»C.
• Lihaskunto-, liikkuvuus- ja tasapainoharjoitukset sopivat oikein toteutettuina myös osteoporoosipotilaille kaatumisriskin välttämiseksi, toimintakyvyn ylläpitämiseksi ja elämänlaadun kohentamiseksi. Voimakkaat vartalon taivutus- ja kiertoliikkeet sekä äkilliset isku- tai tärähdystyyppiset kuormitukset ovat kuitenkin vasta-aiheisia «Khan K, McKay H, Kannus P ym. Physical activity and bone health. Champaign, IL, Human Kinetics 2001;181-98»81.
• Monista yhtäaikaisista tekijöistä koostuva hoito-ohjelma saattaa vähentää lonkkamurtumia yli 65-vuotiailla laitoshoitopotilailla «Monista yhtäaikaisista tekijöistä koostuva hoito-ohjelma saattaa vähentää lonkkamurtumia yli 65-vuotiailla laitoshoitopotilailla.»C. Liikuntaharjoitukset saattavat vähentää luunmurtumia menopaussin ohittaneilla naisilla avohoidossa, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu «Liikuntaharjoitukset saattavat vähentää luunmurtumia postmenopausaalisilla naisilla avohoidossa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.

Pitkittynyt amenorrea ja menopaussi

Estrogeenit

• Monet estrogeenipitoisuuksia pienentävät tekijät heikentävät hoitamattomina luun kuntoa jo ennen menopaussia. Primaarinen ja sekundaarinen amenorrea (yli 1 v) etiologiasta riippumatta (Turnerin syndrooma, anorexia nervosa, laihdutuksesta tai urheilusta johtuva tai psykogeeninen amenorrea) ja aikainen menopaussi (alle 45 v) ovat merkittäviä osteoporoosin riskitekijöitä ja johtavat luun mineraalitiheyden pienenemiseen ja murtuma-alttiuden kasvuun «Herzog W, Minne H, Deter C ym. Outcome of bone mineral density in anorexia nervosa patients 11.7 years after first admission. J Bone Miner Res 1993;8:597-605»82, «Lucas AR, Melton LJ 3rd, Crowson CS, O'Fallon WM. Long-term fracture risk among women with anorexia nervosa: a population-based cohort study. Mayo Clin Proc 1999;74:972-7»83, «Bukalov VK, Chen ML, Baron J ym. Bone mineral density and fractures in Turner syndrome. Am J Med 2003;115:259-64»84.
• Osteoporoosin esto on näissä tiloissa yksi tärkeä syy hormonikorvaushoidon aloittamiseen ja jatkamiseen ainakin 50 vuoden ikään saakka.
• Estrogeenin puutteesta johtuva luuntiheyden pieneneminen on merkittävä osteoporoosin vaaratekijä menopaussin ohittaneilla naisilla.
• Suomalaisen naisen keskimääräinen menopaussi-ikä on noin 51 vuotta, mutta noin 10 %:lla kuukautiset loppuvat jo ennen 45 vuoden ikää. Kaksi kolmesta naisesta kärsii vaihdevuosioireista, ja noin 20 %:lla vaihdevuosioireet kestävät yli 15 vuotta. Hormonihoito on ainut tehokas lääkitys vaihdevuosioireisiin.
• Vaihdevuosi-iän saavuttamisen jälkeen luuntiheys pienenee noin 2 % ensimmäisinä vuosina ja sen jälkeen tasaisesti noin 1 % vuodessa «Kanis JA, Melton III LJ, Christiansen C, Johnston CC, Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994;9:1137-41»85. Väestöpohjaisen Kuopion osteoporoositutkimuksen mukaan «Tuppurainen M. Osteoporosis Risk Factors and Fractures among perimenopausal women. Kuopion yliopiston julkaisuja, Lääketiede 74. 1995»86 jopa 7 % 47–56-vuotiaista naisista on osteoporoottisia ja joka kolmannella on pienentynyt, osteopeeninen luuntiheys.
• Hormonihoidon vaikutuksista luuntiheyteen on tehty lukuisia tutkimuksia ja hoidon on todettu parantavan luuntiheyttä «Wells G, Tugwell P, Shea B ym. V Meta-analysis of the efficacy of hormone replacement therapy in treating and preventing osteoporosis in postmenopausal women. Endocrin Rev 2002;23:529-39»88, «Estrogeeni estää estrogeenipuutokseen liittyvän luun mineraalitiheyden pienentymistä postmenopausaalisilla naisilla.»A. Luuntiheyden on todettu paranevan 2 mg:n estradioliannoksilla, mutta myös pieniannoksisilla estrogeenivalmisteilla «Writing Group for PEPI Trial. Effects of hormone therapy on bone mineral density: results from the postmenopausal estrogen /progestin interventions (PEPI) trial. JAMA 1996;276:1389-96»89, «Lindsay R, Gallagher JC, Kleerekoper M, Pickar JH. Effect of lower doses of conjugated equine estrogens with and without medroxyprogesterone acetate on bone in early postmenopausal women. JAMA 2002;28»90, «Heikkinen J, Vaheri R, Kainulainen P, Timonen U. Long-term continuous combined hormone replacement therapy in the prevention of postmenopausal bone loss: a comparison of high and low-dose estrogen-pro»91, «Prestwood KM, Kenny AM, Kleppinger A, Kulldorff M. Ultralow-dose micronized 17 beta-estradiol and bone density and bone metabolism in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290:1042-8»92, «Ettinger B, Ensrud KE, Wallace R ym. Effects of ultralow-dose transdermal estradiol on bone mineral density: a randomised clinical trial. Obstet Gynecol 2004;104:443-51»93 on positiiviset vaikutukset luuntiheyteen.
• Mitä pienempi luuntiheys on, sitä parempi teho hormonihoidolla on luuntiheyteen «Wells G, Tugwell P, Shea B ym. V Meta-analysis of the efficacy of hormone replacement therapy in treating and preventing osteoporosis in postmenopausal women. Endocrin Rev 2002;23:529-39»88.
• Osteoporoottisilla potilailla hormonihoidon on osoitettu olevan yhtä tehokas luuntiheyden lisääjä kuin alendronaatti «Eviö S, Tiitinen A, Laitinen K, Ylikorkala O, Valimaki MJ. Effects of alendronate and hormone replacement therapy, alone and in combination, on bone mass and markers of bone turnover in elderly women »94.
• Useissa tutkimuksissa ei ole todettu merkitsevää eroa eri käyttömuotojen (oraalinen, geeli, laastari) tai aineiden välillä (estradioli, estradiolivaleraatti, konjugoitu estrogeeni progestiinin kanssa tai ilman, tiboloni) «Dören M, Nilsson JÅ, Johnell O. Effects of spesific post-menopausal hormone therapies on bone mineral density in post-menopausal women: a meta-analysis. Human Reprod 2003;18:1737-46»95, «Prelevic GM, Markou A, Arnold A ym. The effect of tibolone on bone mineral density in postmenopausal women with osteopenia or osteoporosis–8 years follow-up. Maturitas. 2004;47:229-34»96.
• Useat havainnoivat «Kiel DP, Felson DT, Anderson JJ, Wilson PW, Moskowitz MA. Hip fracture and the use of estrogens in postmenopausal women: the Framingham study N Engl J Med 1987;317:1169-74»97, «Cauley JAQ, Seeley DG, Ensrud K ym. Estrogen replacement therapy and fractures in older women. Ann Intern Med 1995;122:9-16»98 ja kohorttitutkimukset «Randell KM, Honkanen R, Komulainen MH ym. Hormone replacement therapy and risk of falling in early postmenopausal women- a population based study. Clin Endocrinol 2001;54:769-74»99 ovat osoittaneet hormonihoidon murtumia estävän tehon olevan paras niillä, jotka käyttävät hormonihoitoa jatkuvasti. Hormonihoidolla vaikuttaisi olevan myös kaatumisalttiutta ehkäiseviä vaikutuksia erityisesti pian vaihdevuosien jälkeen «Randell KM, Honkanen R, Komulainen MH ym. Hormone replacement therapy and risk of falling in early postmenopausal women- a population based study. Clin Endocrinol 2001;54:769-74»99.
• Neljä satunnaistettua, lumekontrolloitua seurantatutkimusta on osoittanut hormonihoidon vähentävän murtumia «Komulainen MH, Kröger H, Tuppurainen MT ym. HRT and Vitamin D in prevention of non-vertebral fractures in postmenopausal women; a 5 year randomized trial. Maturitas 1998;31:45-54»100, «Mosekilde L, Beck-Nielsen H, Sörensen OH ym. Hormonal replacement therapy reduces forearm facture incidence in recent postmenopausal women–results of the Danish Osteoporosis Prevention Study. M»101, «Writing Group for the Women's health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's health Initiative rando»102, «Anderson GL, Limacher M, Assaf AR ym. Women's Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women's Health Initiative rando»103. Se on estänyt sekä nikama- että muita murtumia mukaan luettuina lonkkamurtumat «Torgerson DJ, Bell-Syer SE. Hormone replacement therapy and prevention of nonvertebral fractures: a meta-analysis of randomized trials. JAMA 2001;285:2891-7»216, «Estrogeenihoito vähentää nikamamurtumia ja ei- nikamamurtumia menopaussin ohittaneilla naisilla.»A.
• Banks ym. (2004) «Banks E, Beral V, Reeves G, Balkwill A, Barnes I, for Million Women Study (MWS). Fracture incidence in relation to the pattern of use of hormone therapy in postmenopausal women. JAMA 2004;291:2212-20»104 totesivat väestöpohjaisessa Million Women Studyssa murtumariskin pienentyneen merkittävästi jo vuoden hormonihoidon jälkeen.
• Tulokset murtumaa estävästä suojavaikutuksesta hormonihoidon loputtua ovat ristiriitaisia. Hormonihoidon loputtua luuntiheyden pieneneminen alkaa nopeasti, ja muutos on samansuuruinen kuin naisilla, jotka eivät ole käyttäneen hormonihoitoa «Banks E, Beral V, Reeves G, Balkwill A, Barnes I, for Million Women Study (MWS). Fracture incidence in relation to the pattern of use of hormone therapy in postmenopausal women. JAMA 2004;291:2212-20»104, «Johnell O, Kanis JA, Oden A ym. Targeting of hormone replacement therapy immediately after menopause. Bone;2001:28:440-5»105, «Greendale GA, Espelan M, Slone S, Marcus R, Barret-Connor E. Bone mass response to discontiunuation of long-term hormone replacement therapy: results from the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interve»106 samoin kuin murtuma-alttius «Yates J, Barrett-Connor E, Barlas S ym. Rapid loss of hip fracture protection after estrogen cessation: evidence from the national osteoporosis risk assessment. Obstet Gynecol 2004;103:440-6»107. Toisaalta ruotsalaisessa tapaus-verrokkitutkimuksessa «Michaelsson K, Baron JA, Farahmand BY ym. Hormone replacement therapy and risk of hip fracture: population based case-control study. Br Med J 1998;316:1858-63»108 parhaillaan hormonihoitoa saavilla, samoin kuin aiemmin hormonihoitoa käyttäneillä, todettiin merkitsevästi vähemmän lonkkamurtumia. Viiden vuoden kuluttua hoidon loppumisesta murtumilta suojaava vaikutus oli hävinnyt.

Raloksifeeni

• Raloksifeeni on uuden polven selektiivinen estrogeenireseptorin muuntelija (SERM), joka estää luun mineraalitiheyden pienentymistä menopaussin ohittaneilla naisilla «Delmas PD, Bjarnason NH, Mitlak BH ym. Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations, and uterine endometrium in post-menopausal women. N Engl J Med 1997;337:1641-7»109 ja nikamamurtumia osteoporoottisilla naisilla «Ettinger B, Black DM, Mitlak BH ym. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Ou»110. Lääkkeellä ei kuitenkaan ole vaihdevuosioireita lievittävää vaikutusta. Lääkkeen haittavaikutuksia ovat kuumat aallot, syvät laskimotukokset ja lihaskouristukset.
• Raloksifeenilla on rintasyöpää estävä vaikutus «Martino S, Cauley JA, Barrett-Connor E ym. CORE Investigators. Continuing outcomes relevant to Evista: breast cancer incidence in postmenopausal osteoporotic women in a randomized trial of raloxifene.»111, joten se on erityisryhmille (suuri rintasyöpäriski, suurentunut nikamamurtumariski, ei vaihdevuosioireita) sopiva lääkevaihtoehto osteoporoosin estoon ja hoitoon.

Muut lääkkeet

• Menopaussiin liittyvä luuston mineraalitiheyden pienentyminen voidaan estää myös bisfosfonaatteihin kuuluvilla alendronaatilla «Alendronaatti lisää luuston tiheyttä ja vähentää sekä nikama- että ei-nikamamurtumien ilmaantuvuutta menopaussin ohittaneilla naisilla.»A, etidronaatilla «Meunier PJ, Confavreux E, Tupinon I, Hardouin C, Delmas PD, Balena R. Prevention of early postmenopausal bone loss with cyclical etidronate therapy (a double-blind, placebo-controlled study and 1-year»112, «Pouilles JM, Tremollieres F, Roux C ym. Effects of cyclical etidronate therapy on bone loss in early postmenopausal women who are not undergoing hormonal replacement therapy. Osteoporosis Int 1997;7:2»113 ja risedronaatilla «Mortensen L, Charles P, Bekker PJ, Digennaro J, Johnston CC Jr. Risedronate increases bone mass in an early postmenopausal population: two years of treatment plus one year of follow-up. J Clin Endocin»114 sekä mahdollisesti myös kalsitoniinilla «Overgaard K, Riis BJ, Christiansen C, Hansen MA. Effect of salcatonin given intranasally on early postmenopausal bone loss. Br Med J 1989;299:477-9»115, «Overgaard K. Effect of intranasal salmon calcitonin therapy on bone mass and bone turnover in early postmenopausal women: a dose-response study. Calcif Tissue Int 1994;55:82-6»116, «Reginster JY, Meurmans L, Deroisy R ym. A 5-year controlled radomized study of prevention of postmenopausal trabecular bone loss with nasal salmon calcitonin and calcium. Eur J Clin Inv 1994;24:565-9»117.

Pitkäaikainen glukokortikoidihoito

• Glukokortikoidihoito on tärkeä sekundaarisen osteoporoosin (glukokortikoidihoitoon liittyvä osteoporoosi, GOP) syy ja yleinen aihe osteoporoosin ehkäisyyn lääkityksellä.
• Luuntiheyden mittaus kaksienergiaisella röntgenabsorptiometrilla (DXA) on tarpeellinen pitkäaikaista (vähintään kolme kuukautta) glukokortikoidihoitoa saaville tai sen aloittaville potilaille.
• Koska glukokortikoidihoidossa luunmurtuma ilmaantuu korkeammilla tiheysarvoilla kuin kyseistä hoitoa saamattomilla «van Staa TP, Leufkens HG, Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis. Osteoporos Int 2002;13:777-87»118 ja koska tämä hoito saattaa huonontaa nopeasti luuntiheyttä ja lisätä murtumariskiä, suositetaan lääkkeellistä ehkäisyä jo osteopeenisilla luuntiheysarvoilla, jos prednisonin tai prednisolonin (tai muun vastaavan lääkkeen) annos on 5 mg/vrk tai enemmän ja harkitaan ainakin kolmen kuukauden hoitoa «American College of Rheumatology. Recommendation for the prevention of corticosteroid induced osteoporosis. Arthritis Rheum 2001;44:1496-503»119.
• Elämäntapaohjeiden sekä kalsiumin ja D-vitamiinin riittävän saannin lisäksi varsinaista luulääkitystä ei tarvita kun potilas on alle 65-vuotias, hänellä ei ole ollut luunmurtumia eikä ole muita osteoporoosin riskitekijöitä, luuntiheys on normaali ja hän käyttää pieniannoksista glukokortikoidihoitoa (prednisoni tai prednisoloni enintään 5 mg/vrk). Tällöinkin luuntiheysarvoja seurataan hoidon aikana vuosittain ja osteoporoosilääkitys aloitetaan steroidihoidon ajaksi, jos tiheysarvot pienenevät osteopenian tasolle.
• Kaikille steroidihoitoa saaville suositetaan riittävää päivittäistä kalsiumin (ainakin 1 000 mg) ja D-vitamiinin (800 IU = 20 µg) käyttöä, koska niillä ilmeisesti voidaan ehkäistä lannenikamien ja käsivarren luuntiheyden pienenemistä «Homik J, Suarez-Almazor ME, Shea B ym. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000952»120, «Kalsiumin ja D-vitamiinin kombinaatiohoidolla on ilmeisesti luukatoa estävä vaikutus kortikosteroidihoidossa olevilla potilailla.»B.
• Bisfosfonaatit ovat tehokkain lääkeaineryhmä GOP:n ehkäisyssä ja hoidossa sekä naisilla että miehillä. Eniten on tutkittu alendronaattia, etidronaattia ja risedronaattia. Niillä on pystytty estämään glukokortikoidihoidon aiheuttamaa luuntiheyden pienentymistä lannerangassa ja reisiluun yläosassa «Homik J, Suarez-Almazor ME, Shea B ym. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000952»120, «Cohen D, Adachi JD. The treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. Review. J Steroid Biochem Mol Biol 2004;88:337-49»121.
• Alendronaatti «Adachi R, Saag K, Emkey R ym. Effects of alendronate for two years on BMD and fractures in patients receiving glucocorticoids. Arthritis Rheum 2001;44:202-11»122 ja risedronaatti «Wallach S, Cohen S, Reid DM ym. Effects of risedronate treatment on bone density and vertebral fracture in patients on corticosteroid therapy. Calcif Tissue Int 2000;67:277-85»123 ja mahdollisesti etidronaatti «Adachi JD, Roux C, Pitt PI ym. A pooled data analysis on the use of intermittent cyclical etidronate therapy for prevention and treatment of corticosteroid induced bone loss. J Rheumatol 2000;27:2424-»124, «Bisfosfonaattihoidolla on ilmeisesti luukatoa estävä vaikutus kortikosteroidihoidossa olevilla potilailla.»B sekä laskimonsisäinen ibandronaatti «Ringe JD, Dorst A, Faber H, Ibach K, Sorenson F. Intermittent intravenous ibandronate injections reduce vertebral fracture risk in corticosteroid-induced osteoporosis: results from a long-term compara»125 ovat vähentäneet nikamamurtumien ilmaantumista.
• Kalsitoniini on estänyt lannerangan, mutta ei reisiluun yläosan luuntiheyden pienentymistä, eikä se ole vähentänyt luunmurtumien ilmaantuvuutta «Cranney A, Welch V, Adachi JD ym. Calcitonin for the treatment and prevention of corticosteroid-induced osteoporosis (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2004:3:CD001983»126, «Kalsitoniinihoito ilmeisesti estää lannerangan luukatoa ensimmäisen (kalsitoniini-)hoitovuoden aikana kortikosteroidihoidossa olevilla potilailla.»B. Jos bisfosfonaattien käytölle on vasta-aiheita, voidaan kalsitoniinia käyttää vaihtoehtoisena hoitona.
• Estrogeenihoito on estänyt lannerangan, mutta ei reisiluun yläosan luuntiheyden pienentymistä «Hall GM, Daniels M, Diyle DV ym. Effect of hormone replacement therapy on bone mass in rheumatoid arthritis patients treated with and without steroids. Arthritis Rheum 1994;37:1499-505»127.

Tavoitteet

• Osteoporoosin varhaisdiagnostiikan tavoitteena on sairauden toteaminen ja kustannusvaikuttavan hoidon aloittaminen ennen murtumaa.

Oireet ja löydökset

• Luunmurtuma ja sen aiheuttama kipu ovat yleensä osteoporoosin ensimmäinen oire. Selkänikamien kokoon painuminen ei aina aiheuta kipuja vaan voi tulla esiin pituuden lyhentymisenä ja torakaalisena kyfoosina.

Periaatteet

• Osteoporoosin diagnoosi perustuu tiheysmittauksiin, joskin lääkehoito voidaan joskus aloittaa ilman näitä.
• Luuntiheys on toistaiseksi ainoa osteoporoosin määritelmään kuuluva tekijä, jota voidaan mitata. Luun lujuus on riippuvainen tiheydestä, ja tämä puolestaan on verrannollinen luun absorboimaan säteilyyn. Muita luun lujuuteen vaikuttavia tekijöitä ovat luun koko, geometria, vaihduntanopeus ja mikroskooppinen rakenne.
• Osteoporoosin diagnoosi on mahdollista tehdä ennen murtumaa ainoastaan luuntiheysmittauksella. Kliiniskemiallisilla tutkimuksilla sitä ei voida tehdä «Kanis JA, Delmas P, Burckhardt P, Cooper C, Torgerson D. Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. Osteoporos Int 1997;7:390-406»128. Pelkkä riskitekijäanalyysi ei toistaiseksi korvaa luuntiheysmittausta, joskin tulevaisuudessa hoitopäätös perustunee riskitekijöiden arviointiin, jonka osa luuntiheysmittaus on. Yksilön murtumavaaraa arvioitaessa tulee ottaa huomioon myös muut vaaratekijät, etenkin aiemmat murtumat, ikä ja kaatumisalttius. Luuntiheysmittausten aiheet on lueteltu taulukossa «Tilanteita, joissa luuntiheysmittaus on suositeltava. »1.

Luuntiheysmittaukset

• Osteoporoosin diagnoosin tulee perustua ensisijaisesti lannerangasta (L1–L4 tai L2–L4) ja reisiluun yläosasta (reisiluun kaula ja koko yläosa, " total hip") kaksienergiaisella röntgenabsorptiometrialla (DXA) mitattuun luuntiheyteen. Sentraalisen DXA-mittauksen toistettavuus on hyvä (toistettavuusvirhe 0.5–2 %).
• Myös kvantitatiivista tietokonetomografiaa voidaan käyttää ranteen ja selkänikamien tiheysmittauksiin, mutta sen käyttö rajoittuu toistaiseksi tutkimustarkoituksiin.
• Kaikkiin tiheysmittaustekniikoihin liittyy niille tyypillisiä rajoituksia ja virhelähteitä. Samankin laitevalmistajan tiheysmittareiden absoluuttiset mittaustulokset saattavat erota toisistaan, erimerkkisistä laitteista puhumattakaan «Kröger H. Measurement of bone mass and density in children. Kirjassa: Schönau E, toim. Pediatric osteology. Amsterdam: Elsevier, 1996:103-8»129, «Blake GM, Fogelman I. Technical principles of dual energy x-ray absorptiometry. Sem Nucl Med 1997;27:210-28»130, «Kröger H, Reeve J. Diagnosis of osteoporosis in clinical practice. Ann Med 1998;30:278-87»131, «Impivaara O, Viikari J, Alanen E, Sonninen P. Osteoporoosin diagnostiikassa kaikki hyvin? Tuloksia eri DXA-laitteilla tehtyjen mittausten vertailusta. Suom Lääkäril 2005;60:5245-52»132.
• Luuntiheysmittauksista potilaalle aiheutuva säteilyannos riippuu laitteesta, tutkimusmenetelmästä ja siitä, mistä kohtaa luustoa mittaus tehdään. Potilaalle tiheysmittauksista aiheutuva annos on huomattavasti pienempi kuin saman alueen tavanomaisesta röntgenkuvauksesta aiheutuva. Raajojen luiden mittauksessa efektiivinen annos on pienempi kuin selkärangan mittauksissa. Suomessa tehdyissä annosmäärityksissä luuntiheysmittauksista potilaalle aiheutuneet pinta-annokset ovat olleet enintään 0.3 mGy ja efektiiviset annokset enintään joitakin kymmeniä mikrosievertejä (µSv) yhden alueen mittausta kohti (luonnon taustasäteilyannos vuorokaudessa 2–5 µSv). Vaikka annokset ovatkin pieniä, kullekin potilaalle tehtävien mittausten lukumäärä tulisi rajoittaa pienimpään tarvittavaan. Raskaana olevien naisten tai lasten kuvaamista ilman painavaa syytä tulisi välttää.
• Terveiden ja murtuman kokeneiden mineraalitiheysarvot limittyvät, mutta mineraalitiheys erottaa murtumapotilaat terveistä ainakin yhtä hyvin kuin seerumin kolesterolipitoisuus erottaa sepelvaltimotautia sairastavat terveistä «Neaton JD. Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 316,099 white men. Multiple Risk Factor»133.
• Prospektiiviset tutkimukset ovat osoittaneet, että ainakin menopaussin ohittaneilla naisilla jokainen yhden keskihajonnan (SD) suuruinen pienenemä luuntiheydessä lisää murtumariskin 1.5–2.5-kertaiseksi. Reisiluun kaulan murtumariski lisääntynee luun mineraalitiheyden pienentyessä miehillä saman verran kuin naisilla. Myös yleinen murtuma-alttius näyttää liittyvän luuntiheyden pienenemiseen miehilläkin «Cheng S, Suominen H, Sakari-Rantala R, Laukkanen P, Avikainen V, Heikkinen E. Calcaneal bone mineral density predicts fracture occurrence: a five year follow-up study in elderly people. J Bone Miner R»134. Korrelaatio mittauspaikkojen välillä on ainoastaan kohtalainen. Jos halutaan ennustaa nimenomaan lonkkamurtumariskiä, lonkan mittaaminen on lannerankamittausta parempi «Sentraalinen luuntiheys kaksienergiaisella röntgenabsorptiometrialla ennustaa murtumariskiä.»A. Osteoporoosin diagnoosi voidaan tehdä kuitenkin myös osoittamalla mineraalitiheyden vähentyminen perifeerisestä luustosta, kuten kantaluusta ja ranteesta «Perifeerinen luuntiheysmittaus ennustaa osteoporoottisia murtumia.»A. Edellytyksenä diagnostiikan luotettavuudelle on laaja ja edustava vertailuaineisto, sillä pienet poikkeamat viitearvoissa ja niiden keskihajonnoissa aiheuttavat merkittäviä muutoksia osteoporoosin diagnostisten kriteereiden täyttymiseen ja siten potilaiden luokitteluun «Faulkner KG, Roberts LA, McClung MR. Discrepancies in normative data between Lunar and Hologic DXA systems. Osteoporosis Int 1996;6:432-6»135, «Simmons A, Simpson DE, O´Doherty MJ, Barrington S, Coakley AJ. The effects of standardization and reference values on patient classification for spine and femur dual-energy x-ray absorptiometry. Osteo»136. Vanhusten lannerankamittauksiin liittyy useita virhelähteitä mm. nivelrikkomuutosten, nikamaepämuodostumien ja -murtumien sekä aortan kalkkiutumien vuoksi. Nämä suurentavat virheellisesti mittaustulosta. Koska vanhusten tärkein murtuma on lonkkamurtuma, reisiluun yläosan mittaaminen on heillä lannerankamittausta parempi vaihtoehto «Kanis JA, Delmas P, Burckhardt P, Cooper C, Torgerson D. Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. Osteoporos Int 1997;7:390-406»128, «Cummings SR, Black DM, Nevitt MC ym. Bone density at various sites for prediction of hip fractures. Lancet 1993;341:72-5»137, «Kröger H, Lunt M, Reeve J ym. Bone density reduction in various measurement sites in men and women with osteoporotic fractures of spine and hip: the European quantitation of osteoporosis study. Calcif»138.
• DXA-menetelmää voidaan käyttää myös perifeerisen luuston mineraalitiheyden mittaamiseen (pDXA). Perifeeristen luiden tiheyttä mittaavien laitteiden etuna on liikuteltavuus, vähäisempi säderasitus ja halvempi hinta, minkä vuoksi ne soveltuvat osteoporoosin riskiryhmien seulontaan avohoidossa «Fordham JN, Chinn DJ, Kumar N. Identification of women with reduced bone density at the lumbar spine and femoral neck using BMD at the os calcis. Osteoporos Int. 2000;11:797-802»139, «Pacheco EM, Harrison EJ, Ward KA, Lunt M, Adams JE. Detection of osteoporosis by dual energy X-ray absorptiometry (DXA) of the calcaneus: is the WHO criterion applicable? Calcif Tissue Int 2002;70:475»140. Niitä käytettäessä eivät sovellu samat WHO:n laatimat osteoporoosin kriteerit kuin sentraalisia mittauslaitteita käytettäessä «Faulkner KG, von Stetten E, Miller P. Discordance in patient classification using T-scores. J Clin Densitom 1999;2:343-50»141. Yhtäläisiä diagnoosikriteerejä eri mittauslaitteille tai paikoille ei ole olemassa. Tutkijat ja laitevalmistajat ovat määrittäneet usealle laitteelle nk. osteoporoosiekvivalentit raja-arvot, joilla pyritään saavuttamaan yhtäläinen luokittelu osteoporoottisiin ja ei-osteoporoottisiin kuin sentraalisilla laitteilla «Fordham JN, Chinn DJ, Kumar N. Identification of women with reduced bone density at the lumbar spine and femoral neck using BMD at the os calcis. Osteoporos Int. 2000;11:797-802»139, «Pacheco EM, Harrison EJ, Ward KA, Lunt M, Adams JE. Detection of osteoporosis by dual energy X-ray absorptiometry (DXA) of the calcaneus: is the WHO criterion applicable? Calcif Tissue Int 2002;70:475»140. Perifeerisiin mittauksiin liittyy vääriä negatiivisia löydöksiä, eli jos mittauksen tarkoituksena on löytää kaikki sentraalista osteoporoosia sairastavat potilaat, osa normaalin perifeerisen luuntiheyden omaavista tutkittavista tarvitsee jatkotutkimuksena sentraalisen luuston tiheysmittauksen. Koska toistaiseksi ei ole käytettävissä tutkimuksia, joissa osteoporoosilääkkeiden hyödyllisyys olisi osoitettu pienen perifeerisen tiheyden perusteella valikoiduilla potilailla, tulisi nämä potilaat ohjata sentraalisen luuston tiheysmittaukseen. Jos tähän ei ole mahdollisuutta, hoitopäätös tehdään perifeerisen mittauksen ja riskitekijöiden olemassaolon perusteella. Perifeerisen mittauksen tarkoituksena ei ole ennustaa pelkästään luuntiheyttä sentraalisessa luussa, vaan murtumariskiä. Pieni perifeerinen luuntiheys ennustaa lonkkamurtumia ja muita osteoporoottisia murtumia «World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical report series 843. Geneva: WHO, 1994»142, «Miller PD, Siris ES, Barrett-Connor E ym. Prediction of fracture risk in postmenopausal white women with peripheral bone densitometry: evidence from the National Osteoporosis Risk Assessment. J Bone M»143.
• Luun kvantitatiivinen kaikututkimus (QUS) saattaa antaa luuntiheysmittauksesta riippumatonta tietoa myös luun muista ominaisuuksista, kuten elastisuudesta ja lujuudesta «Njeh CF, Boivin CM, Langton CM. The role of ultrasound in the assessment of osteoporosis: A review. Osteoporosis Int 1997;7:7-22»144. Yleensä mitataan kantaluuta. Ultraäänen vaimeneminen (BUA) ja nopeus (UTV) luussa pienenevät iän mukana kasvukauden päättymisen jälkeen. Luun kaikututkimus pystyy erottamaan murtumapotilaat verrokeista yhtä hyvin kuin DXA «Perifeerisella kvantitatiivisella ultraäänimittauksella voidaan ennustaa osteoporoottisia murtumia.»A. Luun mineraalitiheys ja ultraääniparametrit (BUA ja UTV) korreloivat yleensä toisiinsa kohtalaisesti «Njeh CF, Boivin CM, Langton CM. The role of ultrasound in the assessment of osteoporosis: A review. Osteoporosis Int 1997;7:7-22»144. Kahdessa vanhuksilla tehdyssä prospektiivisessa tutkimuksessa BUA ennusti lonkkamurtumaa itsenäisesti ja yhtä hyvin kuin reisiluuntiheysmittaus «Hans D, Dargent-Molina P, Schott AM ym. Ultrasonographic heel measurements to predict hip fracture in elderly women: the EPIDOS prospective study: Lancet 1996;348:511-4»145, «Bauer DC, Gluer CC, Cauley JA ym. Bone ultrasound predicts fractures strongly and independently of densitometry in older women: a prospective study. Arch Intern Med 1997;157:629-34»146. Pienentynyt arvo kantaluun kaikututkimuksessa ennustaa murtumia myös menopaussin ohittaneilla naisilla «Huopio J, Kröger H, Honkanen R ym. Calcaneal ultrasound predicts early postmenopausal fractures as well as axial BMD. Osteoporos Int 2004;15:190-5»147. Luun kaikututkimuksen käyttöön liittyy vielä epätarkkuustekijöitä. Markkinoilla on muun muassa useita eri valmistajien laitteita, joiden mittaustulokset tai osteoporoosiraja-arvot eivät ole yhteneväisiä. Ei vielä tiedetä tarkoin, mitä muita luun ominaisuuksia kuin tiheyttä kaikututkimuslöydös kuvastaa. Kaikututkimuksen toistettavuus on jonkin verran huonompi kuin DXA-tutkimuksen, ja ongelmana ovat väärät negatiiviset löydökset (normaali kaikututkimuslöydös mutta osteoporoosi DXA:n mukaan). Niinpä kaikututkimuksella ei voida korvata DXA:ta.Luun kvantitatiivisella kaikututkimuksella voidaan ennustaa murtumariskiä «Perifeerisella kvantitatiivisella ultraäänimittauksella voidaan ennustaa osteoporoottisia murtumia.»A, mutta toistaiseksi sitä ei voida käyttää osteoporoosin diagnoosin tekemiseen «Gluer C. Quantitative ultrasound techniques for the assessment of osteoporosis: Expert agreement on current status. J Bone Miner Res 1997;12:1280-8»148.

Luuntiheysmittaukset menopaussissa

• Jos estrogeenihoito aloitetaan oireisiin, tiheysmittausta ei tarvita.
• Jos estrogeenihoitoa ei aloiteta oireisiin, tiheysmittaus tehdään menopaussissa naiselle, jolla on osteoporoosin riskitekijöitä (sukuhistoria, vanha murtuma, osteoporoosille altistava sairaus tai lääkitys)
• Kun estrogeenihoito loppuu, tiheysmittaus tehdään riskitekijöitä omaaville naisille.

Diagnoosin keskeiset kriteerit ja mittaustulosten tulkinta

• Naisilla osteoporoosin diagnostisten kriteerien perustana on mitatun luuntiheyden suhde luun huipputiheyteen (20–40-vuotiaiden terveiden naisten luuntiheys, peak bone mass). Koska eri mittauslaitteilla saatavat absoluuttiset tiheysarvot vaihtelevat, mittaustulosten tulkinnan yhtenäistämiseksi käytetään yksikkönä keskihajontaa (nk. T-score). Jos luuntiheys on pienentynyt 2.5 SD tai enemmän naisväestön huipputiheyden keskiarvosta (T-score =< -2.5 ), kyse on osteoporoosista «World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical report series 843. Geneva: WHO, 1994»142.
• Diagnoosi tehdään pienimmän T-scoren mukaan. Suurimpien valmistajien mittauslaitteille on kattavat viitearvoaineistot, joissa on mukana myös terveitä suomalaisia naisia ja miehiä. Laajaa yhdysvaltalaista NHANES-viitearvoaineistoa reisiluun yläosan luuntiheydestä on ehdotettu valkoihoisten naisten yleiseksi standardiksi «Looker AC, Wahner HW, Dunn WL ym. Updated data on proximal femur bone mineral levels of US adults. Osteoporos Int 1998;8:468-89»149.
• Kuitenkin siinä lannerangan luuntiheyden jääminen huomiotta on puute, koska varsinkin nuorilta potilailta osteoporoosia tulee etsiä luun vaihdunnan suhteen aktiivisemmasta lannerangan luustosta.
• Osteopeniasta eli pienentyneestä luuntiheydestä on kyse, kun tiheys on 1–2.5 SD kyseistä keskiarvoa pienempi (-2.5 < T-score =< -1) «World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical report series 843. Geneva: WHO, 1994»142. Tutkittavien erilainen luokittuminen osteopeenisiksi tai osteoporoottisiksi erilaisia mittauslaitteita ja viitearvoja käytettäessä on mahdollista. Tämä on kuitenkin vain harvoin käytännön ongelma, jos mittauksen aiheet ovat oikeat ja hoidon tarpeen arvioinnissa otetaan huomioon myös muut murtuman riskitekijät.
• Raja-arvot on tarkoitettu naisille, eikä niitä voida vielä varauksetta käyttää miehiä tutkittaessa. Koska naisten ja miesten luita murtuu samassa määrin samalla absoluuttisella luuntiheystasolla «van der Klift M, De Laet CE, McCloskey EV, Hofman A, Pols HA. The incidence of vertebral fractures in men and women: the Rotterdam Study. J Bone Miner Res 2002:17:1051-6»150, naisten T-scoreista laskettuja absoluuttisia luuntiheysarvoja voidaan soveltaa myös miehiin.
• On oletettavaa, että nykyisin käytössä oleva WHO:n laatima osteoporoosin diagnoosiluokittelu korvautuu yksilön murtumariskiä ja -todennäköisyyttä kuvaavalla luokittelulla, joka tulee olemaan myös hoitopäätösten perusta. Tätä ajatusta tukevat tuoreet seurantatutkimukset, joissa vain pieni osa murtumista on ilmaantunut osteoporoosin tasoa olevan luuntiheyden omaaville «Schuit SC, van der Klift M, Weel AE ym. Fracture incidence and association with bone mineral density in elderly men and women: the Rotterdam Study. Bone 2004;34:195-202»151, «Siris ES, Chen YT, Abbott TA ym. Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Arch Intern Med 2004;164:1108-12»152.
• Normaali luuntiheys ei takaa sitä, että tutkittava ei saa murtumaa, vaan ainoastaan sen, että murtumariski on pieni. Murtumariski kasvaa aina luuntiheyden pienetessä. Ikääntyneillä, joilla luuntiheys on yleisesti pieni, kaatumisen merkitys murtuman riskitekijänä on merkittävä.
• Päätökseen hoidon aloittamisesta vaikuttavat luuntiheyden lisäksi myös potilaan ikä, aiemmat murtumat, osteoporoosin sukuhistoria, menopaussistatus sekä pitkäaikaissairaudet ja lääkitykset, erityisesti glukokortikoidihoito «Consensus Development Statement. Who are candidates for prevention and treatment for osteoporosis? Osteoporosis Int 1997;7:1-6»15.

Erotusdiagnostiikka

• Osteoporoosin diagnosoinnin jälkeen tulee selvittää, onko kyse primaarisesta vai sekundaarisesta osteoporoosista. Tässä anamneesilla, kliinisellä tutkimuksella, röntgen- ja laboratoriotutkimuksilla ja joskus myös luubiopsialla on tärkeä merkitys «Kanis JA, Delmas P, Burckhardt P, Cooper C, Torgerson D. Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. Osteoporos Int 1997;7:390-406»128.
• Sekundaarisen osteoporoosin mahdollisuus on suurempi miehillä ja premenopausaalisilla naisilla verrattuna postmenopausaalisiin naisiin. Nämä potilaat voidaan tarvittaessa lähettää erikoissairaanhoitoon.
• Sekundaarisen osteoporoosin syitä ovat
  • hypogonadismi
  • hyperparatyreoosi
  • D-vitamiinin puutos
    • vaikea puutos aiheuttaa lasten riisitaudin ja aikuisten osteomalasian
  • hypertyreoosi
  • Cushingin oireyhtymä
  • keliakia
  • myelooma
  • idiopaattinen hyperkalsiuria
  • luustometastaasit.
• Edellä lueteltujen syiden tutkimiseen tarvittavia määrityksiä ovat
  • aina
    • lasko, perusverenkuva
    • seerumin ja vuorokausivirtsan kalsium
    • seerumin alkalinen fosfataasi
    • miehiltä seerumin testosteroni
  • tilanteen mukaan
    • seerumin 25-OH-D-vitamiini
    • seerumin tyreotropiini
    • 1–1.5 mg:n deksametasonikoe
    • seerumin kudostransglutaminaasivasta-aineet
    • seerumin ja virtsan proteiinien elektroforeesi.
• Seerumin kalsiumpitoisuus on suurentunut primaarisessa hyperparatyreoosissa. D-vitamiinin puutoksessa seerumin kalsiumpitoisuus on pieni tai viitealueen alarajoilla, kalsiumin eritys virtsaan on pienentynyt ja seerumin alkalisen fosfataasin aktiivisuus on suurentunut tai viitealueen ylärajoilla. D-vitamiinin puutos alkalisen fosfataasin aktiivisuuden suurentajana kannattaa muistaa erityisesti vanhuksilla. Seerumin pienentynyt 25-OH-D-pitoisuus varmistaa D-vitamiinin puutoksen. Osteoporoosin syynä voi olla keliakia, vaikka potilaalla ei esiinny vatsaoireita. Myelooma saattaa tulla todetuksi osteoporoosista «Abrahamsen B, Andersen I, Christiansen SS, Skov Madsen J, Brixen K. Utility of testing for monoclonal bands in serum of patients with suspected osteoporosis: retrospective, cross sectional study. BMJ »154. Sitä epäiltäessä tehdään seerumin ja virtsan proteiinien elektroforeesitutkimus ja tutkitaan luuydin. Idiopaattisessa hyperkalsiuriassa vuorokausivirtsan kalsiumpitoisuus on suurentunut, mutta seerumin kalsiumpitoisuus on normaali. Osteoporoosipoliklinikoiden valikoituneissa potilasaineistoissa tätä on sairastanut jopa 20 % potilaista «Tannenbaum C, Clark J, Schwartzman K ym. Yield of laboratory testing to identify secondary contributors to osteoporosis in otherwise healthy women. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:4431-7»155, «Giannini S, Nobile M, Carbonare LD ym. Hypercalciuria is a common and important finding in postmenopausal women with osteoporosis. Eur J Endocrinol 2003;149:209-13»156.
• D-vitamiinitilannetta kuvastaa parhaiten seerumin 25-OH-D-vitamiinin pitoisuus. Käytössä olevat menetelmät mittaavat sekä 25-OH-D₂- että 25-OH-D₃-vitamiinin. Suomalaislaboratoriot ilmoittavat 25-OH-D-vitamiinin viiteluvuiksi 20–105 nmol/l. D-vitamiinin osalta tilanne on kuitenkin aivan sama kuin seerumin kolesterolin osalta eli tavoitearvot ovat toiset kuin väestöstä tuotetut viitearvot. Vähimmäistavoitteeksi on asetettu se seerumin 25-OH-D-vitamiinipitoisuus, jolla seerumin lisäkilpirauhashormonipitoisuuden suureneminen estyy. Yhdysvaltalaistutkimuksessa täksi raja-arvoksi saatiin 40 nmol/l «Thomas MK, Llyod-Jones DM, Thadhani RI ym. Hypovitaminosis D in medical patients. N Engl J Med 1998;338:777-83»35. Tuoreessa tutkimuksessa osoitettiin, että kalsiumin imeytyminen suolistosta lisääntyi vielä merkitsevästi, kun seerumin 25-OH-D-vitamiinipitoisuus suureni arvosta 50 nmol/l arvoon 86 nmol/l «Heaney RP, Dowell S, Hale CA, Bendich A. Calcium absorption varies within the reference range for serum 25-hydroxyvitamin D. J Am Coll Nutr 2003;22:142-6»157. Tulos merkitsee sitä, että kun D-vitamiinipitoisuus on vähäinen, suuri osa ravinnon kalsiumista jää hyödyntämättä luun rakennusaineeksi. Riittävän D-vitamiinitilanteen raja-arvoksi onkin esitetty 25-OH-D-pitoisuutta => 80 nmol/l «Holick MF. Vitamin D. importance in the prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis. Am J Clin Nutr 2004;79:362-71»241.
• D-vitamiinimääritykset yleistynevät tavoitearvoajattelun kypsyessä myös tässä lääketieteen kysymyksessä. Määritykset olisivat avuksi D-vitamiiniannoksen määrittämisessä ja hoitomyöntyvyyden toteamisessa; vanhuksella päivittäinen oraalinen hoito ei välttämättä toteudu.
• D-vitamiinimyrkytyksissä seerumin 25-OH-D-pitoisuus on suurempi kuin 375 nmol/l.
• Röntgenkuvauksessa todettu nikamamurtuma voidaan tulkita osteoporoottiseksi vasta muiden tautitilojen pois sulkemisen jälkeen. Radiologi voi antaa tavallisesta röntgenkuvasta vain todennäköisen diagnoosin.
• Ikä ja sukupuoli auttavat primaarisen ja sekundaarisen osteoporoosin välisessä rajankäynnissä. Primaarisen osteoporoosin aiheuttama murtuma on todennäköisempi iäkkäällä naisella, joka on muuten terve ja jonka peruslaboratorioarvot ovat normaalit, kuin nuorella miehellä, jolla sekundaarisen osteoporoosin mahdollisuus on suurentunut.
• Selkänikaman pahanlaatuista kasvainta tai etäpesäkettä epäiltäessä tietokonetomografia, magneettikuvaus, luustokartta ja nikaman avobiopsia voivat olla avuksi.

Luun aineenvaihdunnan biokemialliset mittarit

• Luun aineenvaihdunnan merkkiaineet mittaavat joko luun rakentumista tai hajoamista. Normaalisti luun rakentuminen ja hajoaminen ovat tiukasti toisiinsa kytkeytyneitä (ns. coupling-ilmiö), minkä vuoksi muutokset rakentumisen ja hajoamisen merkkiaineissa ovat samansuuntaisia.
• Luun aineenvaihdunnan merkkiaineiden avulla ei ole mahdollista tehdä osteoporoosin diagnoosia «Garnero P, Shih WJ, Gineyts E, Karpf DB, Delmas PD. Comparison of new biochemical markers of bone turnover in late postmenopausal osteoporotic women in response to alendronate treatment. J Clin Endocr»158.
• Kliinisessä työssä mittareiden käytön tärkein aihe on osteoporoosin lääkehoidon tehon seuranta «Consensus Development Statement. Who are candidates for prevention and treatment for osteoporosis? Osteoporosis Int 1997;7:1-6»15.
• Hoidon tehon arviointi luuntiheysmittauksin on mahdollista vasta 1–2 vuoden kuluttua. Luun aineenvaihdunnan merkkiaineet tarjoavat mahdollisuuden arvioida valitun lääkkeen imeytymistä (erityisen tärkeä bisfosfonaatteja käytettäessä), tehoa, annoksen riittävyyttä ja potilaan hoitomyöntyvyyttä jo kolmen kuukauden kuluttua «Garnero P, Shih WJ, Gineyts E, Karpf DB, Delmas PD. Comparison of new biochemical markers of bone turnover in late postmenopausal osteoporotic women in response to alendronate treatment. J Clin Endocr»158, «Prestwood KM, Pilbeam CC, Burleson JA ym. The short term effects of conjugated estrogen on bone turnover in older women. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:366-71»159, «Bonde M, Qvist P, Fledelius C, Riis BJ. Christiansen C. Applications of an enzyme immunoassay for a new marker of bone resorption (CrossLaps): follow-up on hormone replacement therapy and osteoporosis»160, «Chesnut CH III, Bell NH, Clark GS ym. Hormone replacement therapy in postmenopausal women: urinary N-telopeptide of type I collagen monitors therapeutic effect and predicts response of bone mineral de»161.
• Käytetyimmät merkkiaineet ovat Suomessa rakentumista mittaava seerumin tyypin I prokollageenin aminoterminaalinen propeptidi (S-PINP) ja hajoamista mittaavat virtsan kollageeni I:n aminoterminaalinen telopeptidi (U-INTP = ”NTx”) ja seerumin tartraattiresistentti hapan fosfataasi5b (S-HFOSTr, ”TRACP5b”) «Halleen JM, Alatalo SA, Suominen H ym. Tartrate-resistant acid phosphatase 5b: a novel serum marker of bone resorption. J Bone Miner Res 2000;15:1337-45»162, «Hannon RA, Clowes JA, Eagleton AC ym. Clinical performance of immunoreactive tartrate-resistant acid phosphatase isoform 5b as a marker of bone resorption. Bone 2004;34;187-94»163.
• Kaikki kolme soveltuvat luun hajoamista estävän lääkehoidon seurantaan «Tahtela R, Seppanen J, Laitinen K ym. Serum tartrate-resistant acid phosphatase 5b in monitoring bisphosphonate treatment with clodronate: a comparison with urinary N-terminal telopeptide of type I co»164, «Valimaki MJ, Tahtela R. Serum tartrate-resistant acid phosphatase 5b or amino-terminal propeptide of type I procollagen for monitoring bisphosphonate therapy in postmenopausal osteoporosis? Clin Chem »165, «Nenonen A, Cheng S, Ivaska KK. Serum TRACP 5b is a useful marker for monitoring alendronate treatment: comparison with other markers of bone turnover. J Bone Miner Res 2005;20:1804-12»166 ja S-PINP myös luun rakentumista lisäävän hoidon seurantaan «Black DM, Greenspan SL, Ensrud KE ym. PaTH Study Investigators. The effects of parathyroid hormone and alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2003;349:1207-1»167.
• Merkkiaineiden käyttöä luun hajoamista estävän lääkehoidon seurannassa puoltavat osteoporoosilääketutkimukset, joissa pienentymä luun aineenvaihdunnan merkkiaineissa on ennustanut murtuman estymistä paremmin kuin luun mineraalitiheydessä hoidonaikainen muutos «Bjarnason NH, Sarkar S, Duong T, Mitlak B, Delmas PD, Christiansen C. Six and twelve month changes in bone turnover are related to reduction in vertebral fracture risk during 3 years of raloxifene tre»168, «Cummings SR, Karpf DB, Harris F ym. Improvement in spine bone density and reduction in risk of vertebral fractures during treatment with antiresorptive drugs. Am J Med 2002;112:281-9»169, «Eastell R, Barton I, Hannon RA ym. Relationship of early changes in bone resorption to the reduction in fracture risk with risedronate. J Bone Mineral Res 2003;18:1051-6»170.
• Merkkiaineiden käyttöä rajoittavat suuret yksilölliset vaihtelut päivästä toiseen (jopa 20–25 %) «Blumsohn A, Eastell R. The performance and utility of biochemical markers of bone turnover: do we know enough to use them in clinical practice? Ann Clin Biochem 1997;34:449-59»171. Näytteenotto ajoitetaan aamuun vuorokausivaihtelun takia «Bonde M, Garnero P, Fledelius C, Qvist P. Delmas PD. Christiansen C. Measurement of bone degradation products in serum using antibodies reactive with an isomerized form of an 8 amino acid sequence of »172. Mainituista merkkiaineista S-HFOSTr:n vuorokausivaihtelu on vähäisin.
• Virtsamääritystä varten rakko tyhjennetään aamulla, mutta tätä virtsaa ei tutkita, vaan näytteeksi kerätään seuraavien 2–4 tunnin aikana rakkoon kertynyt virtsa.
• Tehokkaan luun hajoamista estävän lääkehoidon aikana kaikki mainitut merkkiaineet vähenevät veressä tai virtsassa. Pienin merkitsevä muutos (LSC) merkkiaineessa ottaa huomioon sekä tutkittavan sisäisen vaihtelun päivästä toiseen että määritysmenetelmään liittyvän vaihtelun. Nämä LSC-arvot ovat seerumimäärityksille 20–30 % ja virtsamäärityksille 50–60 %. Käytettyä hoitoa voidaan pitää toimivana, jos hoidonaikainen muutos ylittää kyseisen määrityksen LSC-arvon. Tällöin tiheysmittauksia hoidon seurannassa voidaan harventaa. Jos merkkiainearvo ei muutu riittävästi, on syytä tarkistaa potilaan sitoutuneisuus hoitoon, vaihtaa lääkitystä tai siirtyä yhdistelmähoitoon.
• Luun rakentumista lisäävän hoidon aikana S-PINP-arvo, samoin hajoamisen merkkiaineiden arvot suurenevat.
• Vaikka kaikki luun aineenvaihdunnan merkkiaineet ennustavat huonosti myöhempiä tiheysmuutoksia «Rogers A, Hannon RA, Eastell R. Biochemical markers as predictors of rates of bone loss after menopause. J Bone Miner Res 2000;15:1398-404»173, kemiallisin mittarein määritetty luun kiihtynyt hajoaminen on mineraalitiheydestä riippumaton murtuman itsenäinen vaaratekijä «Garnero P, Hausherr E, Chapuy MC ym. Markers of bone resorption predict hip fracture in elderly women: the EPIDOS Prospective Study. J Bone Miner Res 1996;11:1531-8»174. Niinpä merkkiaineen määrityksestä voi olla hyötyä yhtenä osatekijänä tapauksissa, joissa lääkehoidon aloittamisesta päättäminen on vaikeaa. Luun kiihtynyt hajoaminen puoltaa hoitoa ja rauhallinen hajoaminen puhuu sitä vastaan.
• Murtuman jälkeen mittareita ei voida käyttää osteoporoosin arviointiin 3–6 kuukauteen.

Diagnostiikan porrastus

• Erikoissairaanhoidon tulee laatia osteoporoosin alueellinen hoitoketju ja vastata erityisesti osteoporoosin diagnostiikasta ja hoidosta niillä potilailla, joiden perussairaus tai sen hoito altistaa osteoporoosille «Tilanteita, joissa luuntiheysmittaus on suositeltava. »1. Erikoissairaanhoidon tulee myös antaa ohjeet murtumapotilaiden mahdollisen osteoporoosin arvioinnissa.
• Perusterveydenhuollon tulisi tarjota luuntiheysmittaus
  1. itse hoitamilleen murtumapotilaille
  2. yli 65–70-vuotiaille, joilla on osteoporoosin riskitekijöitä tai sukuhistoria
  3. ilmeistä sekundaarista osteoporoosia sairastaville, joita ei ole arvioitu erikoissairaanhoidossa.
• Taustasairauksien selvittämiseksi ja hoitopäätöksen tekemiseksi miehet ja premenopausaaliset naiset voidaan tarvittaessa lähettää erikoissairaanhoidon yksiköihin (sisätaudit, naistentaudit). Menopaussin ohittaneiden naisten osteoporoosi diagnosoidaan ja hoidetaan yleensä terveyskeskuksessa.

Tavoitteet

• Osteoporoosin hoidon tavoitteena on luunmurtumien – erityisesti nikama- ja lonkkamurtumien – esto kustannusvaikuttavalla tavalla. Osteoporoosin lääkehoito voi olla kustannusvaikuttavaa vain, jos suhteellisen lyhyellä (muutamien vuosien) hoidolla pystytään estämään luunmurtumia. Niinpä lääkehoito on kohdistettava suuren riskin potilaisiin ja iäkkäisiin, jotka saavat luunmurtumia monin verroin useammin kuin nuoret.
• Murtumapotilaan hoidossa pyritään myös kivun lievitykseen.

Perushoito

• Edellä esitetyt osteoporoosin ehkäisykeinot – kalsiumin ja D-vitamiinin riittävä saanti, liikunta ja tupakoinnin välttäminen – muodostavat osteoporoosin perushoidon.

Lääkehoito

• Osteoporoosilääke valitaan niiden joukosta, jotka tutkimuksissa (tutkittavat menopaussin ohittaneita naisia, keski-ikä 65–70 vuotta) ovat estäneet radiologisia tai kliinisiä osteoporoottisia murtumia. Lääkehoidon vaihtoehdot ja toteutus on esitetty taulukossa «Osteoporoosin ehkäisy ja hoito. »8.
• Luetelluista lääkkeistä selkärangan osteoporoosin hoitoon soveltuvat ne, jotka ovat estäneet radiologisia nikamanmadaltumia tai kliinisiä nikamamurtumia, eli estrogeenit «Estrogeenihoito vähentää nikamamurtumia ja ei- nikamamurtumia menopaussin ohittaneilla naisilla.»A, alendronaatti «Alendronaatti lisää luuston tiheyttä ja vähentää sekä nikama- että ei-nikamamurtumien ilmaantuvuutta menopaussin ohittaneilla naisilla.»A, etidronaatti «Etidronaatti ilmeisesti lisää lumbaalinikamien ja reisiluun kaulan luuntiheyttä ja vähentää radiologisten nikamamurtumien ilmaantuvuutta postmenopaussi-ikäisillä naisilla.»B, risedronaatti «Risedronaatti lisää luuntiheyttä ja vähentää radiologisesti todettujen nikamamurtumien ja ei-nikamamurtumien ilmaantuvuutta menopaussin ohittaneilla naisilla.»A, ibandronaatti «Ibandronaatti ilmeisesti lisää luuston tiheyttä ja vähentää kliinisesti oireisten ja radiologisesti todettujen nikamamurtumien mutta ei muiden nikamamurtumien ilmaantuvuutta postmenopaussi-ikäisillä naisilla.»B, raloksifeeni «Raloksifeeni lisää luuston tiheyttä ja vähentää kliinisesti oireisten ja radiologisesti todettujen nikamamurtumien ilmaantuvuutta postmenopaussi-ikäisillä naisilla.»A, kalsitoniini «Kalsitoniini ilmeisesti lisää luuston tiheyttä ja vähentää radiologisesti havaittujen nikamamurtumien ilmaantuvuutta postmenopausaalisilla naisilla.»B, strontiumranelaatti «Strontiumranelaatti lisää luuston tiheyttä ja vähentää kliinisten ja radiologisten nikamamurtumien ja ei-nikamamurtumien ilmaantuvuutta noin 70-vuotiailla menopaussin ohittaneilla naisilla.»A ja teriparatidi «Teriparatidi ilmeisesti lisää luuston tiheyttä ja vähentää radiologisten nikamamurtumien ja ei-nikamamurtumien ilmaantuvuutta 70-vuotiailla postmenopaussi-ikäisillä naisilla.»B (taulukko «Osteoporoosin ehkäisy ja hoito. »8).
• Kalsitoniinia käytetään nikamamurtuman aiheuttaman kivun hoitoon «Lyritis GP, Tsakalakos N, Magiasis B ym. Analgesic effect of salmon calcitonin in osteoporotic vertebral fractures: a double-blind placebo-controlled clinical study. Calcif Tissue Int 1991;49:369-72»187.
• Reisiluun yläosan osteoporoosin hoitoon soveltuvat sellaiset lääkkeet, jotka ovat estäneet selkärangan ulkopuolisia murtumia, erityisesti reisiluun yläosan murtumia, eli estrogeenit «Estrogeenihoito vähentää nikamamurtumia ja ei- nikamamurtumia menopaussin ohittaneilla naisilla.»A, alendronaatti «Alendronaatti lisää luuston tiheyttä ja vähentää sekä nikama- että ei-nikamamurtumien ilmaantuvuutta menopaussin ohittaneilla naisilla.»A, risedronaatti «Risedronaatti lisää luuntiheyttä ja vähentää radiologisesti todettujen nikamamurtumien ja ei-nikamamurtumien ilmaantuvuutta menopaussin ohittaneilla naisilla.»A, «McClung MR, Geusens P, Miller PD ym. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. N Engl J Med 2001;344:333-40»183 ja mahdollisesti teriparatidi «Teriparatidi ilmeisesti lisää luuston tiheyttä ja vähentää radiologisten nikamamurtumien ja ei-nikamamurtumien ilmaantuvuutta 70-vuotiailla postmenopaussi-ikäisillä naisilla.»B ja strontiumranelaatti «Strontiumranelaatti lisää luuston tiheyttä ja vähentää kliinisten ja radiologisten nikamamurtumien ja ei-nikamamurtumien ilmaantuvuutta noin 70-vuotiailla menopaussin ohittaneilla naisilla.»A.
• Testosteroni tulee kysymykseen miespotilaan hypogonadismin hoidossa.
• Miespotilaalle soveltuvista varsinaisista osteoporoosilääkkeistä Kelan myöntämä peruskorvattavuus on alendronaatilla ja kalsitoniinilla.
• Strontiumranelaatilla ei ole toistaiseksi Kelan peruskorvattavuutta.
• Teriparatidi on kallis lääke, joka on tarkoitettu vaikeimpien osteoporoositapausten hoitoon. Kela myöntää erikoislääkärin kirjoittaman B-todistuksen perusteella peruskorvattavuuden vain menopaussin ohittaneille naisille, joilla on ollut pienienergiainen murtuma, joilla T-score on < -2.5 ja jotka eivät siedä suun kautta otettavia bisfosfonaatteja. Hoito on peruskorvattava myös menopaussin ohittaneelle naiselle, jolla on ollut osteoporoottinen murtuma, jonka T-score on < -3, ja jolla bisfosfonaattihoito on osoittautunut tehottomaksi (luuntiheyden pienentymä on ollut yli 5 % vuodessa tai yli 10 % kolmessa vuodessa tai vuoden kestäneen bisfosfonaattihoidon jälkeen potilaalla on todettu uusi nikamamurtuma). Hoito ei ole peruskorvattava miehille eikä premenopausaalisille naisille.
• Kahden lääkkeen samanaikainen käyttö saattaa suurentaa luuntiheyttä enemmän kuin yksi lääke «Lindsay R, Cosman F, Lobo RA ym. Addition of aldendronate to ongoing hormone replacement therapy in the treatment of postmenopausal osteoporosis. A randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab»188, mutta murtumien estovaikutuksen lisääntymistä yhdistelmähoidossa ei ole osoitettu. Niinpä yleensä käytetään yhtä lääkettä.
• Jos ongelmana on osteoporoottisen nikamamurtuman aiheuttama kipu, voidaan kuitenkin ottaa käyttöön yhtä aikaa kipua lievittävä kalsitoniini ja toinen osteoporoosilääke ja pyrkiä kalsitoniinista eroon parin kuukauden kuluttua.
• Bisfosfonaattihoito keskeytetään teriparatidin käytön ajaksi «Black DM, Greenspan SL, Ensrud KE ym. PaTH Study Investigators. The effects of parathyroid hormone and alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2003;349:1207-1»167, mutta sitä voidaan jatkaa tuloksen säilyttämiseksi teriparatidilääkityksen jälkeen «Black DM, Bilezikian JP, Ensrud KE ym. PaTH Study Investigators. One year of alendronate after one year of parathyroid hormone (1-84) for osteoporosis. N Engl J Med. 2005;353:555-65»189.
• Tsoledronaatti on suoneen annettava bisfosfonaatti. Yksi annos kerran vuodessa on suurentanut mineraalitiheyttä ja pienentänyt luunvaihdunnan merkkiaineita yhtä hyvin kuin lääkkeen tiheämpi anto «Reid IR, Brown JP, Burckhardt P ym. Intravenous zoledronic acid in postmenopausal women with low bone mineral density. N Engl J Med 2002;346:653-61»190. Lääkkeen kyvystä estää nikamamurtumia, kaikkia selkärangan ulkopuolisia murtumia ja lonkkamurtumia on juuri julkaistu kokousabstrakti. Tsoledronaattia voidaan harkita potilaalle, jolle muut hoidot eivät sovi tai jolla oraalisen lääkkeen imeytyminen on epävarmaa ruoansulatuskanavan sairauden vuoksi tai joiden hoitomyöntyvyys mihin tahansa oraaliseen hoitoon on huono. Munuaisten toiminta on syytä tutkia ennen hoitoa.
• Hydroklooritiatsidia (25–100 mg/vrk) tai indapamidia (2.5 mg/vrk) käytetään silloin, kun osteoporoosin taustalla on hyperkalsiuria. Poikkileikkaus- ja kohorttitutkimusten perusteella tiatsidien käyttö on pienentänyt lonkkamurtuman vaaraa myös tapauksissa, joissa hyperkalsiuriaa ei ole todennettu «Schoofs MW, van der Klift M, Hofman A ym. Thiazide diuretics and the risk for hip fracture. Ann Intern Med 2003;139:476-82»191.
• Murtuman tai esimerkiksi lonkkaproteesileikkauksen yhteydessä lääkitystä ei tarvitse keskeyttää ja uusi hoito voidaan aloittaa heti murtuman jälkeen.
• Jos potilaan uskotaan kuntoutuvan liikkuvaksi lonkkamurtuman jälkeen, bisfosfonaattihoito kannattaa aloittaa mahdollisimman pian, jotta estettäisiin immobilisaatioon liittyvä luuston kunnon huonontuminen (ks. Käypä hoito -suositus Lonkkamurtumapotilaiden hoito «Lonkkamurtumapotilaiden hoito»3).

Lääkehoitojen haitat ja vasta-aiheet

• Estrogeenihoito voi lisätä naisen rinta- ja kohtusyöpäriskiä, ja sen vuoksi hoidon hyödyt ja haitat on harkittava potilaskohtaisesti. Tuhannesta 50-vuotiaasta vaihdevuosien hormonihoitoa saavasta naisesta keskimäärin 34:lle kehittyy rintasyöpä kymmenen seurantavuoden aikana; ilman hormonihoitoa rintasyöpä kehittyy 26:lle tuhannesta «Konsensuslausuma. Vaihdevuosien hormonihoito. Duodecim 2004;120:85-102»192. Rintasyöpävaara säilyy suurentuneena hoidon lopettamisen jälkeen neljän vuoden ajan, joten tuona aikana mammografiaseuranta on aiheellinen kahden vuoden välein. Potilaalle, jolla on estrogeenihoidon vasta-aiheita (taulukko «Aiheet, joiden perusteella hormonihoitoa ei suositella»9), hormonihoitoa ei tulisi määrätä osteoporoosin estoon tai hoitoon, koska nykyisin on käytettävissä myös muita vaihtoehtoja. Rintasyöpä ja geneettinen rintasyöpäalttius (BRCA1 ja BRCA2) ovat hormonihoidon vasta-aiheita, mutta lähisuvussakaan esiintynyt rintasyöpä ei ole ehdoton este. Hoito lisää syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian vaaraa ja siksi nämä ovat vasta-aiheita, samoin kuin todettu hyytymistekijähäiriö (APC-resistenssi, AT III:n tai proteiini C:n puutos). Jos potilaalla on profylaktinen antikoagulanttilääkitys, ainakin transdermaalista hormonihoitoa voidaan käyttää. LED-potilaiden tromboosialttius on suurentunut, jos fosfolipidivasta-aineidenpitoisuus on suurentunut, eikä estrogeenia voida tällöin suositella. Runsaan ylipainon ja mahdollisesti myös diabeteksen yhteydessä hormonihoidon aloitusta ja jatkamista tulee tarkkaan harkita lisääntyneen tromboosialttiuden ja sepelvaltimotautiriskin vuoksi. Hyvässä hoitotasapainossa oleva verenpainetauti ei ole este hormonihoidolle.
• Raloksifeeni suurentaa syvän laskimotukoksen ja keuhkoveritulpan vaaraa saman verran kuin estrogeenihoito «Ettinger B, Black DM, Mitlak BH ym. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Ou»110, joten samat varotoimet ovat tarpeen kuin estrogeenihoidon yhteydessä. Menopaussioireet voivat pahentua ja suonenvetoa saattaa esiintyä.
• Bisfosfonaattien (suun kautta otettavien) yleisin haitta ovat ruoansulatuskanavan taholta tulevat oireet «Chesnut III CH, McClung MR, Ensrud KE ym. Alendronate treatment of the postmenopausal osteoporotic woman: effect of multiple dosages on bone mass and bone remodeling. Am J Med 1995;99:144-52»193. Bisfosfonaatit säilyvät luussa pitkään ja vapautuvat sieltä hiljalleen. Koska raskauden aikana luusta vapautuva lääke kulkeutuu sikiöön, bisfosfonaatit eivät ole hyvä vaihtoehto premenopausaaliselle naiselle, joka suunnittelee raskautta. Leukaluun osteonekroosi on harvinainen bisfosfonaattihoidon komplikaatio. Sitä on kuvattu esiintyneen erityisesti pamidronaatti- ja tsoledronaattilääkitystä saaneilla syöpäpotilailla mutta myös oraalisia bisfosfonaatteja käyttäneillä osteoporoosipotilailla «Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ, Engroff SL. Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:527-34»194. Tilan oireita ovat ikenien kipu ja turvotus, leuan tunnottomuus, paineoireet ja luun paljastuminen ja krooninen sinuiitti. Hampaanpoisto ja ienten sairaudet altistavat tilan synnylle. Akuutti tubulunekroosi on tsoledronaattihoidon harvinainen haittavaikutus «Markowitz G, Fine PL, Stack JI ym. Toxic acute tubular necrosis following treatment with zoledronate (Zometa). Kidney International 2003;64:281-9»195.
• Luun vaihdunta on normaali ilmiö, jolla elimistö korjaa mm. mikrovaurioita. Voimakas luun hajoamista (ja samalla rakentumista) estävä hoito voi eläinkokeiden perusteella johtaa luun vaihdunnan lamaan ja mikrovaurioiden lisääntymiseen «Mashiba T, Hirano T, Turner CH ym. Suppressed bone turnover by bisphosphonates increases microdamage accumulation and reduces some biomechanical properties in dog rib. J Bone Mineral Res 2000;15:613-2»196 ja periaatteessa näiden seurauksena luunmurtumien paradoksaaliseen lisääntymiseen. Vastikään kuvattiin yhdeksän potilasta, jotka alendronaattihoidon aikana saivat huonosti parantuvia murtumia poikkeaviin paikkoihin ja joilla luubiopsiassa todettiin adynaaminen luusairaus. Kolme käytti lisäksi estrogeenihoitoa ja kaksi glukokortikoidilääkitystä «Odvina CV, Zerwekh JE, Rao DS ym. Severely suppressed bone turnover: a potential complication of alendronate therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:1294-301»197. Vaara liittynee mihin tahansa hoitoon, joka vähentää liiaksi luun vaihduntaa. Havainto on antanut aiheen miettiä bisfosfonaattihoidon pituutta.
• Teriparatiditutkimukset ihmisillä keskeytettiin, koska suuriannoksinen hoito aiheutti rotille osteosarkoomia. Osteosarkoomia on kuvattu esiintyneen yksittäisillä primaarista hyperparatyreoosia sairastavilla, mutta vakuuttavaa yhteyttä näiden sairauksien välillä ei ole osoitettu. Eläinkokeiden perusteella teriparatidihoidon pituus on Euroopassa rajattu 18 kuukauteen ja Yhdysvalloissa 24 kuukauteen.

Kuinka pitkään hoidetaan lääkkein?

• Estrogeenit. Paras hyöty estrogeenihoidosta saadaan aloittamalla hoito pian menopaussin jälkeen, koska silloin luun menetys on nopeinta ja estrogeeni estää tämän haurastumisen ja samalla hoitaa tehokkaasti klimakteerisia oireita. Estrogeenihoitoa voidaan käyttää luuntiheyden lisäämiseen ja murtumien ehkäisyyn, etenkin jos tarvitaan hoitoa myös vaihdevuosioireisiin ja naisella on osteoporoosin riskitekijöitä.
• Vaihdevuosia käsitellyt konsensuskokous ei asettanut hormonihoidolle yläikärajaa eikä enimmäispituutta «Konsensuslausuma. Vaihdevuosien hormonihoito. Duodecim 2004;120:85-102»192. Myöhemmällä iällä voidaan siirtyä käyttämään muita osteoporoosilääkkeitä.
• Potilaan mielipide on tärkeää ottaa huomioon mietittäessä, aloitetaanko hormonihoito vai jatketaanko sitä. Systeemistä hormonihoitoa käyttävillä naisilla luuntiheysmittaus kannattaa tehdä vasta sitten, kun harkitaan hormonihoidon lopettamista, ellei ole tiedossa muuta luun kuntoa heikentävää tekijää, esimerkiksi sairautta tai vahingollisia elintapoja.
• Bisfosfonaatit. Liiallinen luun vaihdunnan lama on kirvoittanut keskustelun bisfosfonaattihoidon pituudesta. Toisaalta ainakin alendronaatista tiedetään, että viiden vuoden käytöllä on vaikutuksia vielä seuraavien viiden vuoden ajan. Kun viisi vuotta alendronaattia saaneet jatkoivat joko lumeella tai 10 mg:lla alendronaattia viiden seuraavan vuoden ajan, nikamamurtumia ilmaantui yhtä paljon molemmissa ryhmissä «Bone HG, Hosking D, Devogelaer JP ym. Alendronate Phase III Osteoporosis Treatment Study Group. Ten years' experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women. N Engl J Med 2004;350:1»198. Luun hajoamista heijastavat arvot säilyivät pienentyneinä myös lumetta jatkohoidoksi saaneilla. Luuntiheys pieneni lumeryhmässä alendronaattiryhmään verrattuna, mutta oli kymmenen vuoden kuluttua vielä selvästi lähtötason yläpuolella. Vastaavat tiheys- ja luumarkkerihavainnot tehtiin FLEX-tutkimuksessa, jossa alendronaattia viisi vuotta käyttäneet satunnaistettiin jatkamaan joko lumeella tai alendronaatilla kolmen vuoden ajan «Ensrud KE, Barrett-Connor EL, Schwartz A ym. Randomized trial of effect of alendronate continuation versus discontinuation in women with low BMD: results from the Fracture Intervention Trial long-term»199. Äskettäin esitettiin, että bisfosfonaattihoidon pituuden tulisi olla viisi vuotta, jonka jälkeen lääkitys lopetetaan ja potilaan luuntiheyttä seurataan «Ott SM. Long-term safety of bisphosphonates. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:1897-9»200. On helppoa päättää bisfosfonaattilääkityksen tauosta, kun potilaalla ei ole ollut murtumia ja osteoporoosi on hoidon myötä korjaantunut osteopeniaksi. Vaikeampi on päättää murtumia sairastaneen hoidon pituudesta, mutta tehotonta hoitoa (murtumia tullut hoidon aikana) ei kannata jatkaa. Mitä myöhemmällä iällä hoito aloitetaan, sitä vähemmän täytyy miettiä hoidon pituutta.
• Teriparatidihoidon pituus on Euroopassa 18 kuukautta.
• Raloksifeeni- ja kalsitoniinihoitoon ei liity käytön pituutta rajoittavia haittoja, joskin kustannusvaikuttavuutta on aina mietittävä.

Murtuman hoito

• Osteoporoosipotilaat ovat yleensä iäkkäitä henkilöitä, joiden hoidon viivyttäminen lisää sairastavuutta ja kuolleisuutta. Tämän vuoksi hoidon kiireellisyys on kyseisessä ryhmässä jopa suurempi kuin nuoremmilla, joilla traumansietokyky, mukautumiskyky ja luuston kunto ovat paremmat. Osteoporoottisten murtumien leikkaushoidossa oikean kiinnitysmenetelmän valinta on ratkaisevaa. Leikkausmenetelmä ja murtuman jälkihoito on valittava yksilöllisesti parhaan lopputuloksen saavuttamiseksi. Tavanomaisiin osteosynteesimenetelmiin on liitettävä luun lujuutta ja kiinnitysvälineiden pitoa parantavia menetelmiä. Valikoiduissa tapauksissa olisi jo alkuvaiheessa käytettävä endoproteeseja nopean mobilisaation ja hyvän toimintakyvyn varmistamiseksi. Osteoporoottinen murtuma ennustaa uutta murtumaa «Aiempi murtuma lisää murtuman riskiä.»A. Jokaisen murtumapotilaan tapauksessa on mietittävä osteoporoosin mahdollisuutta ja sellaista epäiltäessä potilas tulee ohjata osteoporoosin jatkoselvittelyyn ja hoitoon «Kroger H, Santavirta S, Aro H, Hamalainen M. Osteoporosis and the orthopaedic surgeon. Scand J Surg 2003;92:232-4»201.

Perkutaaninen nikamaplastia ja kyfoplastia

• Nikamaplastialla (vertebroplastia) tarkoitetaan osteoporoottisten nikamamurtumien perkutaanista stabilointia luusementillä «Phillips FM, Pfeifer BA, Lieberman IH, Kerr EJ 3rd, Choi IS, Pazianos AG. Minimally invasive treatments of osteoporotic vertebral compression fractures: vertebroplasty and kyphoplasty. American Academ»202. Kyfoplastia on nikamaplastiasta edelleen kehitetty tekniikka, jossa pyritään stabiloinnin lisäksi palauttamaan nikaman normaali korkeus «Bouza C, Lopez T, Magro A, Navalpotro L, Amate JM. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty in the treatment of vertebral compression fractures: a systematic review. Eur Spine J 2006;21:1-18»203.
• Nikamaplastian ja kyfoplastian aiheena on osteoporoottisen nikamamurtuman aiheuttama konservatiiviseen hoitoon reagoimaton invalidisoiva paikallinen kipu ilman radikulaarisia oireita. Toimenpide voidaan tehdä samanaikaisesti useampaan kuin yhteen nikamaan ja siihen voidaan tarvittaessa yhdistää biopsianäytteen otto. Yleisin kuvattu komplikaatio on luusementin ekstravasaatio nikaman ulkopuolelle. Valtaosa näistä on kliinisesti oireettomia. Vakavien komplikaatioiden (hermovauriot, ruiskutetun sementin embolisaatio keuhkoihin) määrä on ollut pieni.
• Kummankaan menetelmän tehokkuutta ei ole arvioitu kontrolloiduissa satunnaistetuissa vertailevissa tutkimuksissa. Satunnaistamattomissa, vertailevissa prospektiivisissa tutkimuksissa molemmat menetelmät on todettu tehokkaammiksi kuin konservatiivinen hoito kivun lievityksessä. Toimenpiteet ovat edistäneet myös potilaan mobilisoitumista «Diamond TH, Champion B, Clark WA. Management of acute osteoporotic vertebral fractures: a nonrandomized trial comparing percutaneous vertebroplasty with conservative therapy. Am J Med 2003;114:257-65»204, «Kasperk C, Hillmeier J, Noldge G ym. Treatment of painful vertebral fractures by kyphoplasty in patients with primary osteoporosis: a prospective nonrandomized controlled study. J Bone Miner Res 2005;»205. Kyfoplastian on todettu palauttavan merkittävästi kokoon painuneen nikaman korkeutta ja osin korjaavan ryhtivirhettä «Majd ME, Farley S, Holt RT. Preliminary outcomes and efficacy of the first 360 consecutive kyphoplasties for the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures. Spine Journal 2005;5»206, mutta anatomisen reduktiotuloksen ja kliinisen hoitovasteen välillä ei ole pystytty osoittamaan suoraa yhteyttä «McKiernan F, Faciszewski T, Jensen R. Does vertebral height restoration achieved at vertebroplasty matter? J Vasc Interv Radiol 2005;16:973-9.»207. Toimenpiteen jälkeen noin joka viides potilas saa uuden kivuliaan nikamamurtuman vuoden kuluessa «Syed MI, Patel NA, Jan S, Harron MS, Morar K, Shaikh A. New symptomatic vertebral compression fractures within a year following vertebroplasty in osteoporotic women. Am J Neuroradiol 2005;26:1601-4»208. Potilailla on todettu seurannassa lisääntynyt taipumus viereisten nikamien murtumiin «Legroux-Gerot I, Lormeau C, Boutry N ym. Long-term follow-up of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty. Clin Rheumatol 2004;23:310-7»209.
• Vaikeimmat osteoporoottiset nikamamurtumat voivat johtaa selkäydinkanavan ahtautumiseen ja neurologisiin oireisiin. Nämä tilat saattavat vaatia avointa dekompressiivista leikkausta ja/tai nikamien kiinnitystä ja luudutusta «Kostuik JP, Shapiro MB. Open surgical treatment of osteoporotic fractures and deformity of the spine. American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont, Il. In: Instructional Course Lectures 2003:303»210.

Kivun hoito ja kuntoutus nikamamurtuman jälkeen

• Osteoporoottisen nikamamurtuman aiheuttama kipu voi kehittyä vähitellen, mutta yleensä murtuma syntyy vähäisen kaatumisen, kumartumisen tai nostoliikkeen aikana, jolloin kipu on akuutti. Vaikka suurimmalla osalla potilaista oireet ovat vähäisiä, joillakin kipu on haittaavaa usean viikon tai kuukauden tai jopa vuosien ajan.
• Akuutin vaiheen kipua voidaan tarvittaessa lievittää 2–3 vuorokauden vuodelevolla. Pitempi immobilisaatio saattaa pahentaa osteoporoosia. Patjan on syytä olla kova, ainoastaan pinnaltaan pehmustettu. Selinmakuulla käytetään polvien alla tyynyä. Kylkimakuulla tyynyt sijoitetaan kyljen alle ja polvien väliin. Näin vähennetään selkään kohdistuvaa kuormitusta. Lihasjännitystä voidaan yrittää vähentää myös pintalämpöhoidolla ja kevyellä hieronnalla. Kipulääkitys on yleensä aina tarpeen. Huumaavia kipulääkkeitä saatetaan tarvita aluksi, mutta niiden pitkäaikaista käyttöä tulee välttää. Pyrkimyksenä on mobilisoida potilas mahdollisimman nopeasti. Tässä auttavat erilaiset selkätuet, tukikorsetit ja tukiliivit. Varsinkaan vanhemmat potilaat eivät pysty pitämään jäykkiä ojennustukia. Puolijäykät torakolumbaariset korsetit tai elastiset lumbosakraalituet ovat parempi vaihtoehto osteoporoottisille potilaille «Sinaki M. Musculoskeletal rehabilitation. Kirjassa: Riggs BL, Melton III LJ (toim.) Osteoporosis: etiology, diagnosis and management. Philadelphia, New York: Lippincott-Raven Publishers, 1995»211.
• Kroonisen vaiheen kipu voi johtua itse murtumasta tai selkärangan kyfoottisesta tai skolioottisesta virheasennosta. Vaikeissa deformiteeteissa kipua saattaa aiheuttaa kylkikaaren hankaus suoliluuta vasten. Selän ojentajalihaksistoa vahvistavat harjoitukset ja isometriset vatsalihasliikkeet ovat suositeltavia. Selän fleksiotyyppisiä harjoituksia tulee välttää. Selän ortooseja ja tukiliivejä käytetään kroonisessa vaiheessa kipujen lievittämiseksi ja fysioterapian tukena korjaamaan vartalon virheasentoja ja kompensoimaan selän heikkoa lihaksistoa. Tässäkin tarkoituksena on edistää toimintakykyä. Myös erilaisia liikkumisen ja nostamisen apuvälineitä voidaan käyttää «Sinaki M. Musculoskeletal rehabilitation. Kirjassa: Riggs BL, Melton III LJ (toim.) Osteoporosis: etiology, diagnosis and management. Philadelphia, New York: Lippincott-Raven Publishers, 1995»211.

Kivun hoito ja kuntoutus lonkkamurtuman jälkeen

• Ks. Käypä hoito -suositus Lonkkamurtumapotilaiden hoito «Lonkkamurtumapotilaiden hoito»3.

Tavoitteet

• Seurannan tavoitteena on määrittää sairauden kulku ja hoidon teho.

Suositeltava seurantamalli

• Osteoporoosin ja sen hoidon tehon seurannan tulee perustua luuston mineraalitiheysmittauksiin, jos se on mahdollista «Consensus Development Statement. Who are candidates for prevention and treatment for osteoporosis? Osteoporosis Int 1997;7:1-6»15. Rajallista tiheysmittauskapasiteettia kannattaa käyttää kuitenkin enemmän osteoporoosin diagnostiikkaan kuin hoidon tehon seurantaan. Mikäli ensimmäisessä tiheysmittauksessa on todettu osteopenia ja jättäydytty perushoidon varaan, tiheysmittaus toistetaan 2–5 vuoden kuluttua. Lääkehoidon tehon tutkimiseksi tiheysmittauksia tehdään 2–3 vuoden välein «Consensus Development Statement. Who are candidates for prevention and treatment for osteoporosis? Osteoporosis Int 1997;7:1-6»15. Tiheyden tulee pysyä ainakin hoitoa edeltävällä tasolla. Arvioinnissa on syytä huomioida, että jos mittauksen toistettavuusvirhe on 1.5 %, vasta 4.2 %:n muutos alku- ja seurantamittauksen välillä merkitsee 95 %:n luottamusvälillä todellista muutosta suuntaan tai toiseen «Kröger H. Osteoporoosin diagnostiikka. Suom Lääkäril 1999;54:2517-21»212. Bisfosfonaattihoidon lopettamisen jälkeen tiheysmittaus uusitaan 1–2 vuoden kuluttua.
• Edellä esitetyt biokemialliset mittarit mahdollistavat hoidon tehon arvioinnin jo muutaman kuukauden kuluttua «Garnero P, Shih WJ, Gineyts E, Karpf DB, Delmas PD. Comparison of new biochemical markers of bone turnover in late postmenopausal osteoporotic women in response to alendronate treatment. J Clin Endocr»158, «Bonde M, Qvist P, Fledelius C, Riis BJ. Christiansen C. Applications of an enzyme immunoassay for a new marker of bone resorption (CrossLaps): follow-up on hormone replacement therapy and osteoporosis»160, «Chesnut CH III, Bell NH, Clark GS ym. Hormone replacement therapy in postmenopausal women: urinary N-telopeptide of type I collagen monitors therapeutic effect and predicts response of bone mineral de»161.
• Jos osteoporoosin lääkehoito on aloitettu nikamamurtuman perusteella ilman tiheysmittausta eikä tähän ole mahdollisuutta, röntgenkuvin seurataan, ettei uusia nikamamurtumia ilmaannu. Nikamamurtumapotilaalla hoidon onnistumista arvioidaan myös kipujen lievittymisen perusteella.

Porrastus

• Seuranta toteutetaan mahdollisuuksien mukaan perusterveydenhuollossa. Jos hoito on aloitettu erikoissairaanhoidossa, tulee perusterveydenhuollolle antaa riittävät ohjeet potilaan siirtyessä sinne. Luuntiheyden seurantatutkimukset tulisi suorittaa samanmerkkisellä laitteella kuin alkututkimukset.

Sidonnaisuudet

Esko Alhava: Suomen MSD Oy:n tieteellisen neuvottelukunnan jäsen. Osallistunut kyseisen yrityksen kustannuksella kansainvälisiin ulkomaisiin kongresseihin. Tehnyt kliinisiä lääkeainetutkimuksia useiden yritysten kanssa (Suomen MSD Oy, Eli Lilly Co ja Roche Oy).

Hannu Aro: Toiminut terveydenhuollon ja lääkealan yritysten tieteellisten neuvottelukuntien jäsenenä ja asiantuntijana (Wyeth, MSD, Novartis, Stryker International). Toiminut luennoitsijana lääkealan yrityksen koulutustilaisuuksissa (MSD). Osallistunut ulkomaisiin kokousmatkoihin lääkeyritysten kustantamana (MSD, Novartis) ja osallistunut tutkimusryhmään, jolle on myönnetty tutkimusmäärärahoja terveydenhuollon ja lääkealan yrityksistä (Stryker Finland, Novartis).

Ari Heinonen: Ei sidonnaisuuksia.

Kerttu Irjala: Ei sidonnaisuuksia.

Pekka Jousilahti: Ks. www.kaypahoito.fi / Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot.

Heikki Kröger: Osallistunut eri lääkealan yritysten järjestämiin koulutustilaisuuksiin kutsuttuna luennoitsijana (Algol, Aventis, Eli Lilly, MSD, Novartis, Roche, Servier). Toiminut lääkealan yrityksen ulkopuolisena asiantuntijana (Roche). Tutkijana useissa eri lääkealan yritysten tilaamissa kansainvälisissä lääketutkimuksissa (Astra, Aventis, Eli Lilly, Novartis, Wyeth). Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin eri lääkealan yritysten rahoituksella (Eli Lilly, MSD, Novartis, Roche).

Christel Lamberg-Allardt: Ei sidonnaisuuksia.

Antti Malmivaara: Ks. www.kaypahoito.fi / Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot.

Kimmo Mattila: Ks. www.kaypahoito.fi / Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot.

Eero Mervaala: Kutsuttuna luennoitsijana lääkealan yrityksen järjestämässä / tukemassa koulutustilaisuudessa (AstraZeneca). Tutkimustyhmä saanut rahoitusta tieteellistä tutkimustyötä varten lääkealan yritykseltä (Merck, Novartis, OrionPharma).

Timo Möttönen: Osallistunut useisiin ulkomaisiin kongresseihin eri lääkealan yritysten rahoituksella (Abbot Oy, Sanofi-Aventis Oy, Roche, MSD, Wyeth, Astra-Zenega, Scherig-Plouhg, Leiras). Toiminut lääkealan yrityksen tieteellisen neuvottelukunnan asiantuntijajäsenenä (Sanofi-Aventis, Pfizer). Toiminut toistuvasti kouluttajana ja luennoitsijana lääkealan yritysten järjestämissä tilaisuuksissa (Sanofi-Aventis, MSD, Wyeth, Abbot, Schering-Plough).

Pasi Salmela: Osallistunut useisiin ulkomaisiin kongresseihin eri lääkealan yritysten rahoituksella (Suomen MSD Oy, Aventis Pharma Oy, Eli Lilly Co Novartis Finland Oy, Servier Oy). Toiminut toistuvasti kutsuttuna luennoitsijana lääkeyritysten tilaisuuksissa (Suomen MSD Oy, Aventis Pharma Oy, Eli Lilly Co, Novartis Finland Oy, Roche Oy, Procter-Gamble Oy). Tehnyt lääketutkimusta korvausta vastaan (Suomen MSD OY, Procter-Gamble Oy, Eli Lilly Co).

Jorma Salmi: Toiminut asiantuntija-apuna ja kutsuttuna luennoitsijana lääketeollisuudelle ja saanut siitä palkkion (Suomen MSD, Novartis Finland Oy, Roche Oy, Aventis Pharma Oy, Eli Lilly Finland Oy, Leiras Oy).

Kari Salovaara: Osallistunut useisiin ulkomaisiin kongresseihin ja koulutuksiin eri lääkealan yritysten rahoituksella (Suomen Algol Oy, Rotapharma Oy, Stryker Oy, Link Finland Oy).

Annikki Savolainen: Ks. www.kaypahoito.fi / Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot.

Harri Suominen: Osallistunut yhteen ulkomaiseen kongressiin lääkealan yrityksen rahoituksella (Servier Finland Oy).

Marjo Tuppurainen: Tehnyt kliinisiä lääketutkimuksia lääkealan yrityksille (Schering, Organon, Lilly, Novartis, Wyeth, Aventis). Osallistunut kongressimatkoille ja tutkimuskokouksiin lääkealan yritysten ra- hoittamana (Schering, Organon, Lilly, Novartis, Wyeth, Aventis, MSD). Toiminut lääkealan yrityksen koulutustoimikunnassa (Novo Nordisk). Toiminut tieteellisen neuvottelukunnan asiantuntijajäsenenä (Roche).

Jorma Viikari: Toiminut luennoitsijana lääkeyrityksen tukemassa koulutustilaisuudessa (Novartis).Toiminut asiantuntijana (Servier Finland Oy). Osallistunut ulkomaiseen kokousmatkaan (Servier Finland Oy). Osallistunut lääkeyrityksen tukemaan tutkimukseen (Novartis).

Matti Välimäki: Kutsuttuna luennoitsijana (osteoporoosiaiheiset luennot) lääkealan yritysten järjestämissä/tukemissa koulutustilaisuuksissa (lähes kaikkien alalla toimivien lääketehtaiden koulutustilaisuuksissa). Tutkijana useissa eri lääkealan yritysten tilaamissa kansainvälisissä osteoporoosilääketutkimuksissa. Toiminut jäsenenä osteoporoosiasiantuntijatyöryhmissä (Eli Lilly Finland, Suomen MSD, Sanofi-Aventis). Toiminut konsulttina yritykselle (Yhtyneet Laboratoriot Oy).