Tulostuksen esikatselu- Keskeinen sisältö
- Suosituksen tavoite
- Kohderyhmä
- Määritelmä
- Rajaus
- Esiintyvyys
- Haavapotilaan kliininen perustutkimus
- Alaraajahaavan hoito
- Nivelreumaatikon jalkahaava
- Vaskuliittihaavat
- Pyoderma gangraenosum
- Muut haavat
- Hoitokustannukset
- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä
- Vastuun rajaus
- Kirjallisuutta
Krooninen alaraajahaava
Käypä hoito
17.8.2007
Suosituksen tulostettava versio (pdf) «»1
Tiivistelmä suomeksi «Krooninen alaraajahaava»1 ja englanniksi «Chronic leg ulcers»2
Potilaalle suomeksi «Krooninen alaraajahaava»3 ja ruotsiksi «Kroniskt bensår»4
Keskeinen sisältö
- Krooninen alaraajahaava on yleinen ja väestön ikääntyessä edelleen yleistyvä ongelma.
- Valtaosa kroonisista alaraajahaavoista on laskimoverenkierron vajaatoiminnan aiheuttamia, mutta myös valtimoverenkierron häiriöillä on haavojen synnyssä merkittävä osuus.
- Muiden syiden aiheuttamien haavojen osuus on vähäinen mutta erotusdiagnostisesti tärkeä.
- Huolellinen kliininen tutkimus on diagnostiikan kulmakivi.
- Kuvantamistutkimuksia verenkierron tilan selvittämiseksi tehdään vain erikoissairaanhoidossa.
- Muuta kuin verenkiertoperäistä haavaa epäiltäessä voidaan ottaa kudosnäyte jo perusterveydenhuollossa.
- Muiden mahdollisesti haavan syntyyn myötävaikuttaneiden sairauksien kuten diabeteksen huomioiminen on tärkeää.
- Haavan hoito on aloitettava tehokkaasti heti haavan ilmaannuttua, sillä hoidon viivästyessä paranemisen todennäköisyys vähenee.
- Hoidon ratkaisee haavan etiologia.
- Valtimoverenkierron vajaatoiminnasta aiheutuvien haavojen ainoa tehokas hoito on verenkierron kirurginen tai endovaskulaarinen korjaus.
- Laskimoperäisissä haavoissa turvotuksen hallinta ja mahdolliset laskimokirurgiset toimenpiteet ovat hoidon perusta.
- Systeemisairauksien aiheuttamissa haavoissa hoito kohdistetaan perussairauteen.
- Paikallishoidon tavoitteena on myötävaikuttaa haavan paranemiseen luomalla suotuisa paranemisympäristö, puhdistaa haava ja suojata se kontaminaatiolta.
- Plastiikkakirurgisin keinoin voidaan nopeuttaa suurien tai pitkään avoinna olleiden haavojen paranemista.
- Haavainfektiota epäiltäessä kliininen kuva ja huolellinen mikrobiologinen diagnostiikka ratkaisevat mikrobilääkehoidon tarpeen.
Suosituksen tavoite
- Parantaa ja yhdenmukaistaa kroonisen alaraajahaavan diagnostiikkaa, hoitoa ja hoidon porrastusta.
Kohderyhmä
- Alaraajahaavoja hoitava ammattihenkilöstö sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa.
Määritelmä
- Krooninen alaraajahaava on yli neljä viikkoa avoinna ollut haava säären tai jalkaterän alueella.
- Jos kysymyksessä on osittainkin iskeeminen haava, aikarajana on kuitenkin pidettävä jo kahta viikkoa.
Rajaus
- Suosituksessa ei käsitellä painehaavaa eikä diabeettista jalkahaavaa.
Esiintyvyys
- Kroonisen alaraajahaavan vallitsevuus vaihtelee väestöittäin Länsi-Euroopassa välillä 0.04 – 1.1 % «Alaraajahaavan prevalenssiksi on länsieurooppalaisessa väestössä arvioitu 0.05 ¿ 3.6 %.»A ja Suomessa välillä 0.09 – 0.8 % «Alaraajahaavan prevalenssiksi on arvioitu Suomessa 0.09 ¿ 0.8 %.»C.
- Krooninen alaraajahaava esiintyy jossakin elämänvaiheessa 1.3 – 3.6 %:lla väestöstä «Alaraajahaavan prevalenssiksi on länsieurooppalaisessa väestössä arvioitu 0.05 ¿ 3.6 %.»A.
- Esiintyvyys moninkertaistuu iän myötä «Moffatt CJ, Franks PJ, Doherty DC, Martin R, Blewett R, Ross F. Prevalence of leg ulceration in a London population. QJM 2004;97:431-7»1, «Nelzen O, Bergqvist D, Lindhagen A. The prevalence of chronic lower-limb ulceration has been underestimated: results of a validated population questionnaire. Br J Surg 1996:83:255-8»2, «Margolis DJ , Knauss J, Bilker W. Medical conditions associated with venous leg ulcers. Brit J Dermatol 2004:150:267-73»3, «Graham ID, Harrison MB, Nelson EA, Lorimer K, Fisher A. Prevalence of lower-limb ulceration: a systematic review of prevalence studies. Adv Skin Wound Care 2003:16:305-16»4 ja on naisilla suurempi kuin miehillä «Moffatt CJ, Franks PJ, Doherty DC, Martin R, Blewett R, Ross F. Prevalence of leg ulceration in a London population. QJM 2004;97:431-7»1, «Margolis DJ , Knauss J, Bilker W. Medical conditions associated with venous leg ulcers. Brit J Dermatol 2004:150:267-73»3.
- Alaraajan verenkiertohäiriöt aiheuttavat suurimman osan kroonisista alaraajahaavoista.
- Laskimoiden krooninen vajaatoiminta on syynä 37 – 76 %:ssa tapauksista «Briggs M, Closs SJ. The prevalence of leg ulceration: a review of the literature. EWMA Journal 2003;3:14-20»5, «Khan NA, Rahim SA, Anand SS, Simel DL, Panju A. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA 2006;295:536-46»6.
- Suomessa laskimoverenkierron vajaatoimintaa esiintyy noin 20 %:lla miehistä ja noin 40 %:lla naisista «Laurikka J. The prevalence, risk indicators and health care implications of varicose veins in the lower extremities. Academic Dissertation. Acta Universitatis Tamperensis ser A, 1992:330, Tampere 1992»7 (ks. myös Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta «Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta»5, «Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus (online). http://www.kaypahoito.fi»233).
- Valtimoverenkierron vajaus on syynä 9 – 22 %:ssa tapauksista «Briggs M, Closs SJ. The prevalence of leg ulceration: a review of the literature. EWMA Journal 2003;3:14-20»5.
- Sekä laskimoiden että valtimoiden vajaatoimintaa esiintyy 7 – 26 %:ssa tapauksista «Briggs M, Closs SJ. The prevalence of leg ulceration: a review of the literature. EWMA Journal 2003;3:14-20»5, «Khan NA, Rahim SA, Anand SS, Simel DL, Panju A. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA 2006;295:536-46»6.
- Verenkiertoperäisten alaraajahaavojen riskitekijöitä ja ehkäisyä on käsitelty taulukossa « Verenkiertoperäisten alaraajahaavojen riskitekijät ja ehkäisy.»1. Diabetesta sairastaa 2 – 25 % haavapotilaista «Briggs M, Closs SJ. The prevalence of leg ulceration: a review of the literature. EWMA Journal 2003;3:14-20»5.
- Muita kroonisen alaraajahaavan aiheuttajia ovat esimerkiksi sidekudossairaudet (nivelreuma), vaskuliitti ja pahanlaatuiset kasvaimet.
Haavapotilaan kliininen perustutkimus
- Alaraajahaavan erotusdiagnostiikan ja ensisijaisen tutkimus- ja hoitopaikan valintaa on käsitelty taulukossa «Alaraajahaavan erotusdiagnostiikka ja ensisijainen tutkimus- ja hoitopaikka, kun potilaalla ei ole diabetesta. »2.
- Esitiedot ja kliininen tutkimus muodostavat perustan, jonka pohjalta tehdään tarvittavia lisätutkimuksia.
- Alaraajahaavapotilaan alkututkimukseen tulee varata riittävästi aikaa (suosituksena yksi tunti).
- Esitietoihin tulee kirjata
- perussairaudet (ennen kaikkea diabetes, ateroskleroosi, immunosuppressiiviset taudit)
- paino ja painoindeksi
- lääkitys
- tupakointi ja muut ateroskleroosille altistavat tekijät
- edeltäneet alaraajoihin kohdistuneet vammat ja toimenpiteet (erityisesti verisuonitoimenpiteet)
- haava-anamneesi: syntymekanismi ja kesto
- sairastetut erysipelakset, selluliitit ja laskimotukokset
- käytetyt haavanhoitoaineet ja mahdolliset kontaktiallergiat
- mahdollinen turvotuksenestohoito
- potilaan etninen alkuperä
- matkailuanamneesi (erityisesti tropiikissa).
- Kliinisessä tutkimuksessa huomioidaan
- haavan koko ja sen muutokset
- haavan syvyys ja ulkonäkö
- haavaa ympäröivä iho (pigmentaatio, ekseema, "atrophie blanche" eli vaalea fibroottinen ihoalue, lipodermatoskleroosi, ihokarvoituksen puuttuminen) (kuvat «Atrophie blanche»1, «Atrophiae blanche -muutos»2)
- valtimoverenkierron riittävyys ja mahdollinen laskimoverenkierron vajaatoiminta (kuvat «Laskimovajaatoiminnan aiheuttama turvotus»3, «Laskimovajaatoiminnan aiheuttamia ihomuutoksia»4)
- mahdolliset kliinisen infektion merkit (kipu, kuumoitus, punoitus, haju, yleisoireet), (kuvat «Infektoitunut katteinen haava»5, «Katteinen, infektoitunut haava»6, «Nekroottiskatteinen haava, alkava infektio»7)
- ihotunto monofilamenttikokeella tutkittuna (www «http://www.diabetes.fi/diabtiet/hoitsuos/neuropat/perif1a.htm#a3222»1)
- turvotus
- nilkan liikkuvuus.
| Todennäköinen etiologia | Kliininen kuva | Ensisijainen hoitopaikka ja erikoissairaanhoidon konsultaation aiheet |
|---|---|---|
| Laskimoperäinen | Haava sijaitsee säären tai nilkan alueella
| Ensisijaisesti perusterveydenhuolto
|
| Valtimoperäinen | Haava sijaitsee yleensä jalkaterän ja varpaiden alueella, mutta voi olla ylempänäkin raajassa (kuvat «Iskeeminen perifeerinen haava»11 ja «ASO-haava»12)
| Verisuonikirurgin konsultaatio aina
|
| Pienten suonten vaskuliitti | Nekrotisoituvia purppuraleesioita yleensä symmetrisesti säärten alueella (kuvat «Purpura»14 ja «Vaskuliitti»15) | Erikoissairaanhoito (iho- tai sisätaudit) |
| Keskisuurten suonten vaskuliitti | Sijainti yleensä pohkeen alueella
| Erikoissairaanhoito (iho- tai sisätaudit) |
| Pyoderma gangraenosum |
| Erikoissairaanhoito (ihotaudit) |
| Reuma | Kliininen kuva vaihtelee merkittävimpien etiologisten tekijöiden mukaan (kuvat «Reumajalka»22 ja «Reumaatikon kuiva haava»23) | Erikoissairaanhoito (iho-, sisä- tai reumataudit) |
| Krooniseen haavan syntynyt levyepiteelikarsinooma (okasolusyöpä) (kuva «Levyepiteelikarsinooma»24) tai primaarinen pahanlaatuinen kasvain, kuten ihon tyvisolusyöpä, (kuva «Tyvisolusyöpä»25) tai muun syövän etäpesäke |
| Erikoissairaanhoito (ihotaudit tai kirurgia) (kudosnäyte ensin avohoidossa) «Kariniemi AL. Ihokoepala - milloin, mistä ja miten. Suom Lääkäril 2000;55:2533-6»135 |
Valtimoverenkierron riittävyyden arviointi
- Valtimoverenkierron riittävyys on arvioitava aina alkututkimuksen yhteydessä.
- Perustutkimuksena anamneesi ja kliininen tutkimus:
- inspektio ja sykepalpaatio aina
- nilkka-olkavarsipainesuhde (ABI-määritys)
- aina, jos sykepalpaatiolöydös epävarma.
- Valtimoiden kuvantamistutkimukset ovat tarpeen vasta hoitomahdollisuuksia arvioitaessa.
- Anamneesi:
- Perifeerisessä valtimotaudissa
- Jopa 50 – 70 % potilaista sairastaa myös sepelvaltimotautia tai iskeemistä aivovaltimotautia tai kumpaakin näistä «Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM ym. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006;295:180-9»8, «Fowkes FG, Low LP, Tuta S ym. Ankle-brachial index and extent of atherothrombosis in 8891 patients with or at risk of vascular disease: results of the international AGATHA study. Eur Heart J 2006;27:1»9.
- Merkittävimmät riskitekijät ovat tupakointi ja diabetes «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a coll»10.
- Näiden riskitekijöiden ja ateroskleroottisen valtimotaudin muiden ilmenemismuotojen esiintyminen varsinkin iäkkäällä potilaalla lisää perifeerisen valtimotaudin todennäköisyyttä «Perifeerisen valtimotaudin riskitekijät ja sekundaaripreventio»1.
- Perifeerisessä valtimotaudissa
- Oireet :
- Katkokävely
- Viittaa valtimoverenkierron riittämättömyyteen, mutta sen puuttuminen ei sulje pois perifeeristä valtimotautia «Klaudikaation esiintyminen viittaa vahvasti perifeeriseen valtimotautiin, mutta klaudikaation puuttuminen ei sulje sitä pois.»A.
- Ei välttämättä esiinny, jos potilaan liikkuminen on vähäistä «McDermott MM, Mehta S, Greenland P. Exertional leg symptoms other than intermittent claudication are common in peripheral arterial disease. Arch Intern Med 1999;159:387-92»11, «McDermott MM, Greenland P, Liu K ym. Leg symptoms in peripheral arterial disease: associated clinical characteristics and functional impairment. JAMA 2001;286:1599-606»12, «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 (Suppl 1):S1-S75»13.
- Muut rasituksessa kipua aiheuttavat taudit voivat vaikeuttaa oireen tunnistamista «McDermott MM, Greenland P, Liu K ym. Leg symptoms in peripheral arterial disease: associated clinical characteristics and functional impairment. JAMA 2001;286:1599-606»12, «Newman AB, Naydeck BL, Sutton-Tyrrell K ym. The role of comorbidity in the assessment of intermittent claudication in older adults. J Clin Epidemiol 2001;54:294-300»14.
- Merkittävällä osalla potilaista oireet ovat epätyypillisiä «McDermott MM, Mehta S, Greenland P. Exertional leg symptoms other than intermittent claudication are common in peripheral arterial disease. Arch Intern Med 1999;159:387-92»11, «Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D ym. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286:1317-24»15, «Collins TC, Petersen NJ, Suarez-Almazor M ym. The prevalence of peripheral arterial disease in a racially diverse population. Arch Intern Med 2003;163:1469-74»16.
- Leposärky «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 (Suppl 1):S1-S75»13, «Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemia. Eur J Vasc Surg 1992;6 (Suppl A):1-32»17
- on kriittisen iskemian oire
- herättää tyypillisesti yöllä ja lievittyy potilaan noustessa riiputtamaan jalkojaan tai kävelemään
- paikantuu jalkaterään ja varpaisiin tai iskeemisen haavan tai kuolion läheisyyteen «Rutherford RB, Baker JD, Ernst C ym. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26:517-38, erratum in: J Vasc Surg 2001;33:805»18.
- Hermorakenteiden iskemian vuoksi oireena saattaa olla myös jalan tunnottomuus «Lepäntalo M. Kriittinen alaraajaiskemia. Duodecim 1995;111:267»19, «Kriittinen alaraajaiskemia (3/95)»9.
- Diabeetikolla leposärkyä ei välttämättä esiinny sensorisen neuropatian takia «Edmonds ME, Foster AV. Diabetic foot ulcers. Br Med J 2006;332:407-10»20.
- Katkokävely
- Kliiniset löydökset:
- Pitkään jatkuneessa iskemiassa
- ihon viileys ja kalpeus tai syanoosi varsinkin raajan distaaliosissa
- jalkapöydän vähentynyt laskimotäyttö
- hidastunut kapillaarireaktio: varpaankärjet saattavat punoittaa varsinkin raajaa riiputettaessa, mutta pois painamisen jälkeen väri palautuu hitaasti
- kynsien epämuotoisuus, karvoituksen väheneminen ja lihasatrofia
- Iskeemiset haavat ja kuoliot viittaavat kriittiseen iskemiaan.
- Diabeetikon jalka saattaa autonomisen neuropatian aiheuttaman valtimo-laskimo-oikovirtauksen takia olla lämmin huolimatta kriittisestä iskemiasta «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 (Suppl 1):S1-S75»13.
- Pitkään jatkuneessa iskemiassa
- Sykepalpaatio
- on perifeerisen valtimoverenkierron perustutkimus «Pulssipalpaatio on subjektiivisuudestaan huolimatta edelleen oleellinen osa potilaan kliinistä tutkimusta epäiltäessä perifeeristä valtimotautia»2.
- Palpoimalla sykkeet systemaattisesti nivusesta jalkaterään voidaan usein arvioida karkeasti mahdollisen valtimoahtauman tai -tukoksen sijainti.
- Valtimoverenkierron merkittävä vajaus on epätodennäköinen, jos syke tuntuu selvästi sekä a. dorsalis pediksestä että a. tibialis posteriorista «Lundin M, Wiksten JP, Perakyla T ym. Distal pulse palpation: is it reliable? Word J Surg 1999;23:252-5»21.
- Palpaatiolöydös on aina suhteutettava anamneesiin ja muihin kliinisiin löydöksiin.
- Nilkka-olkavarsipainesuhteen (ankle brachial pressure index, ABI) määritys
- Määritetään perifeeriset valtimopaineet, ja niistä lasketaan nilkka- ja olkavarsipaineen suhde (ks. Lääkärin tietokannat, Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa «Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa»10).
- Systolinen verenpaine mitataan kummastakin olkavarresta ja jalasta a. dorsalis pediksestä ja a. tibialis posteriorista.
- Korkeampi jalasta mitatuista paineista jaetaan korkeammalla olkavarsipaineella «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a coll»10, «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 (Suppl 1):S1-S75»13. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto «ABI-arvon laskemisesta»3.
- Menetelmä mittaa verenpainetta mansetin kohdalta «Caruana MF, Bradbury AW, Adam DJ. The validity, reliability, reproducibility and extended utility of ankle to brachial pressure index in current vascular surgical practice. Eur J Vasc Endovasc Surg 20»22.
- Pieni ABI-arvo on luotettava perifeerisen valtimoverenkierron vajauksen osoittaja «Nilkka-olkavarsipaineen suhteen määrittäminen on käyttökelpoinen menetelmä arvioitaessa haavaumapotilaan raajan valtimoverenkierron riittävyyttä.»A.
- Arvoja alle 0.90 pidetään diagnostisina perifeeriselle valtimotaudille «McDermott MM, Greenland P, Liu K ym. Leg symptoms in peripheral arterial disease: associated clinical characteristics and functional impairment. JAMA 2001;286:1599-606»12.
- Haavapotilaalla ABI alle 0.90 saattaa viitata krooniseen kriittiseen iskemiaan (kliinisen määritelmän mukaan) «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 (Suppl 1):S1-S75»13.
- Absoluuttisia paineita käyttäen krooninen kriittinen iskemia määritellään painetasoksi 50 mmHg tai vähemmän nilkan tasolla (taikka 30 mmHg tai vähemmän varpaassa), jos potilaalla esiintyy leposärkyä. Vastaavasti rajoina ovat 70 mmHg ja 50 mmHg, jos raajassa on haava tai kuolio «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 (Suppl 1):S1-S75»13.
- ABI-arvojen yli 1.30 katsotaan viittaavan mediaskleroosiin «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a coll»10, «American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care 2003;26:3333-41»23.
- Mediaskleroosi voi liittyä diabetekseen, ikääntymiseen, munuaisten krooniseen vajaatoimintaan, nivelreumaan tai kortikosteroidien pitkäaikaiseen käyttöön «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a coll»10, «Leskinen Y, Salenius JP, Lehtimaki T, Huhtala H, Saha H. The prevalence of peripheral arterial disease and medial arterial calcification in patients with chronic renal failure: requirements for diagno»24, «del Rincon I, Haas RW, Pogosian S, Escalante A. Lower limb arterial incompressibility and obstruction in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:425-32»25, «Lepäntalo M, Mätzke S. Raajojen valtimoverenkierron tutkimukset. Kirjassa: Kliininen fysiologia ja isotooppilääketiede. Sovijärvi A, Ahonen A, Hartiala E ym. (toim.) 1. painos. Helsinki, Kustannus Oy »26.
- Mediaskleroosin yhteydessä painemittauksiin nilkan tasolla ei voi luottaa «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a coll»10, «Lepäntalo M, Mätzke S. Raajojen valtimoverenkierron tutkimukset. Kirjassa: Kliininen fysiologia ja isotooppilääketiede. Sovijärvi A, Ahonen A, Hartiala E ym. (toim.) 1. painos. Helsinki, Kustannus Oy »26.
- Ainakin diabeetikoilla myös normaaleihin arvoihin (ABI 0.90 – 1.30) on suhtauduttava kriittisesti «Young MJ, Adams JE, Anderson GF, Boulton AJ, Cavanagh PR. Medial arterial calcification in the feet of diabetic patients and matched non-diabetic control subjects. Diabetologia 1993;36:615-21»27.
- Varvaspainemittausta «Varvaspainemittaus ja mittatikkutesti mediaskleroosia epäiltäessä»4 pidetään luotettavana mediaskleroosin yhteydessä, mutta menetelmä vaatii erityislaitteistoa «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a coll»10, «Lepäntalo M, Mätzke S. Raajojen valtimoverenkierron tutkimukset. Kirjassa: Kliininen fysiologia ja isotooppilääketiede. Sovijärvi A, Ahonen A, Hartiala E ym. (toim.) 1. painos. Helsinki, Kustannus Oy »26.
- Toinen vaihtoehto on hydrostaattiseen paineeseen perustuva ns. mittatikkutesti (pole test) «Varvaspainemittaus ja mittatikkutesti mediaskleroosia epäiltäessä»4, «Lepäntalo M, Mätzke S. Raajojen valtimoverenkierron tutkimukset. Kirjassa: Kliininen fysiologia ja isotooppilääketiede. Sovijärvi A, Ahonen A, Hartiala E ym. (toim.) 1. painos. Helsinki, Kustannus Oy »26, joka on käyttökelpoinen menetelmä myös epäiltäessä kriittistä iskemiaa «Caruana MF, Bradbury AW, Adam DJ. The validity, reliability, reproducibility and extended utility of ankle to brachial pressure index in current vascular surgical practice. Eur J Vasc Endovasc Surg 20»22, «Paraskevas N, Ayari R, Malikov S ym. 'Pole test' measurements in critical leg ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:253-7»28.
- Määritetään perifeeriset valtimopaineet, ja niistä lasketaan nilkka- ja olkavarsipaineen suhde (ks. Lääkärin tietokannat, Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa «Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa»10).
- Valtimoiden kuvantamistutkimusten tarpeellisuus arvioidaan erikoissairaanhoidossa «Vain erikoissairaanhoidossa tehtäviä valtimoverenkierron tutkimuksia»5. Näitä tutkimuksia ovat
- väridoppler-duppleksikaikututkimus
- transkutaaninen happi- ja hiilidioksidiosapainemittaus
- varvaspainemittaus
- digitaalisubtraktioangiografia (DSA), tietokonetomografia-angiografia (CTA) ja magneettiangiografia (MRA).
Laskimoverenkierron vajaatoiminta
- Laskimoperäinen alaraajahaava on seurausta kroonisesti kohonneesta laskimopaineesta raajassa «Bergan JJ, Schmid-Schonbein GW, Smith PD, Nicolaides AN, Boisseau MR, Eklof B. Chronic venous disease. N Engl J Med 2006;355:488-98»29 (ks. myös Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta «Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta»5, «Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus (online). http://www.kaypahoito.fi»233), jolloin
- se liittyy useimmiten pintalaskimoiden primaariin vajaatoimintaan «Tassiopoulos AK, Golts E, Oh DS, Labropoulos N. Current concepts in chronic venous ulceration. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20:227-32»30, «Magnusson MB, Nelzen O, Risberg B, Sivertsson R. A colour Doppler ultrasound study of venous reflux in patients with chronic leg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:353-60»31, «Adam DJ, Naik J, Hartshorne T, Bello M, London NJ. The diagnosis and management of 689 chronic leg ulcers in a single-visit assessment clinic. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:462-8»32
- mukana on tyypillisesti myös laskimotilavuuden kasvusta ja sen aiheuttamasta laskimopuuston venymisestä johtuvaa syvien laskimoiden ja yhdyslaskimoiden sekundaarista vajaatoimintaa «Tassiopoulos AK, Golts E, Oh DS, Labropoulos N. Current concepts in chronic venous ulceration. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20:227-32»30, «Magnusson MB, Nelzen O, Risberg B, Sivertsson R. A colour Doppler ultrasound study of venous reflux in patients with chronic leg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:353-60»31, «Adam DJ, Naik J, Hartshorne T, Bello M, London NJ. The diagnosis and management of 689 chronic leg ulcers in a single-visit assessment clinic. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:462-8»32.
- Laskimoverenkierron sekundaarinen vajaatoiminta on seurausta aiemmin sairastetusta syvästä laskimotukoksesta.
- Etiologisena syynä tämä on harvinaisempi kuin primaari vajaatoiminta «Tassiopoulos AK, Golts E, Oh DS, Labropoulos N. Current concepts in chronic venous ulceration. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20:227-32»30, «Magnusson MB, Nelzen O, Risberg B, Sivertsson R. A colour Doppler ultrasound study of venous reflux in patients with chronic leg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:353-60»31, «Adam DJ, Naik J, Hartshorne T, Bello M, London NJ. The diagnosis and management of 689 chronic leg ulcers in a single-visit assessment clinic. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:462-8»32.
- Säären yhdyslaskimoiden vajaatoiminta yksinään on harvinainen «Tassiopoulos AK, Golts E, Oh DS, Labropoulos N. Current concepts in chronic venous ulceration. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20:227-32»30, «Magnusson MB, Nelzen O, Risberg B, Sivertsson R. A colour Doppler ultrasound study of venous reflux in patients with chronic leg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:353-60»31, «Adam DJ, Naik J, Hartshorne T, Bello M, London NJ. The diagnosis and management of 689 chronic leg ulcers in a single-visit assessment clinic. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:462-8»32.
- Tämän ns. perforantti-insuffisienssin merkitys laskimoverenkierron vajaatoiminnassa on epäselvä «Stuart WP, Lee AJ, Allan PL, Ruckley CV, Bradbury AW. Most incompetent calf perforating veins are found in association with superficial venous reflux. J Vasc Surg 2001;34:774-8»33.
- Myös aiemmin operoidussa raajassa aksiaalinen vajaatoiminta on useimmiten yhdyslaskimoiden vajaatoimintaa merkittävämpi mekanismi uusiutumisen (ja haavan) taustalla «Tong Y, Royle J. Recurrent varicose veins following high ligation of long saphenous vein: a duplex ultrasound study. Cardiovasc Surg 1995;3:485-7»34, «Jiang P, van Rij AM, Christie R, Hill G, Solomon C, Thomson I. Recurrent varicose veins: patterns of reflux and clinical severity. Cardiovasc Surg 1999;7:332-9»35, «McDonagh B, Sorenson S, Gray C ym. Clinical spectrum of recurrent postoperative varicose veins and efficacy of sclerotherapy management using the compass technique. Phlebology 2003;18:173-86»36, «Wong JK, Duncan JL, Nichols DM. Whole-leg duplex mapping for varicose veins: observations on patterns of reflux in recurrent and primary legs, with clinical correlation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;»37.
- Laskimoverenkierron vajaatoiminnan komplisoitumiselle altistavia tekijöitä ei tunneta.
- Altistavia tekijöitä saattavat olla
- nilkan jäykkyydestä johtuva pohjelihaspumpun heikkous «Back TL, Padberg FT Jr, Araki CT, Thompson PN, Hobson RW 2nd. Limited range of motion of ankle is a significant factor in venous ulceration. J Vasc Surg 1995;22:519-23»38
- imusuoniston synnynnäinen tai hankinnainen vajaatoiminta «Fischer M, Sculte KL. The Pathophysiology of Phlebolymphedema. The existence of Lymph fistulae in advanced Chronic Venous Insufficiency. J Phlebol 2002;2:25-34»39.
- Altistavia tekijöitä saattavat olla
- Perusterveydenhuollossa alaraajalaskimoiden vajaatoiminnan arviointi perustuu kliiniseen kuvaan (ks. myös Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta «Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta»5, «Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus (online). http://www.kaypahoito.fi»233).
- Komplisoitumaton laskimoverenkierron vajaatoiminta (C1 – C3)
- C1 = ihonsisäisiä laskimon laajentumia (teleangiektasiat)
- C2 = suonikohjuja
- C3 = suonikohjuja ja mitattava turvotus raajassa, ei ihomuutoksia.
- Komplisoitunut laskimoverenkierron vajaatoiminta (C4 – C6)
- C4 = laskimotautiin viittaavia ihomuutoksia (pigmentoitumista, laskimoperäistä ekseemaa, lipodermatoskleroosia eli ihonalaisen rasvakudoksen kovettumista)
- C5 = ihomuutoksen lisäksi parantunut alaraajahaava
- C6 = ihomuutoksen lisäksi avoin alaraajahaava.
- Näkyvien suonikohjujen puuttuminen ei sulje pois laskimoverenkierron vajaatoimintaa «Scriven JM, Hartshorne T, Bell PR, Naylor AR, London NJ. Single-visit venous ulcer assessment clinic: the first year. Br J Surg 1997;84:334-6»40.
- Komplisoitumaton laskimoverenkierron vajaatoiminta (C1 – C3)
- Erikoissairaanhoidossa (ks. myös Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta «Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta»5, «Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus (online). http://www.kaypahoito.fi»233)
- diagnoosi varmistetaan ja laskimoverenkierron vajaatoiminnan laajuus kartoitetaan väridopplerkaikututkimuksella (laskimokirurgian asiantuntija) «Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H, Myers K, Nicolaides A, Cavezzi A. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs – UIP consensus document»41, «Makris SA, Karkos CD, Awad S, London NJ. An "all-comers" venous duplex scan policy for patients with lower limb varicose veins attending a one-stop vascular clinic: is it justified? Eur J Vasc Endovas»42.
Alaraajahaavan hoito
- Haavan hoidon tulee ensisijaisesti kohdistua taustalla olevien etiologisten tekijöiden korjaamiseen.
- Haavan hoito on aloitettava tehokkaasti heti haavan ilmaannuttua, sillä haavan kroonistuttua sen paranemisen todennäköisyys huononee.
- Laskimoperäisen haavan koko «Haavan koko on merkittävä haavan täydellistä paranemista ennustava tekijä.»A ja olemassaoloaika «Haavan kesto on merkittävä haavan täydellistä paranemista ennustava tekijä.»A ovat merkittävimmät täydellistä paranemista ennustavat tekijät.
- Haavapotilaan hoitoa suunniteltaessa tulee heti alkuvaiheessa määrittää hoidon tavoitteet ja laatia kirjallinen hoitosuunnitelma (ks. esitieto- «»2, hoito- «»3 ja seurantalomake (uudet esitieto- ja seurantalomakkeet ovat tulossa myöhemmin)).
Valtimokirurgia
- Haavapotilas tulee lähettää aina verisuonikirurgin arvioon, jos epäillään valtimoverenkierron riittämättömyyttä:
- kiireellisenä potilaana, jos kyseessä on krooninen kriittinen iskemia (ks. kohta Valtimoverenkierron arviointi)
- päivystyspotilaana, jos lisäksi «Mauri Lepäntalo (toim.). Verisuonikirurginen käytäntö: HUS-piirin verisuonikirurgian hoito-ohjelma 2005. http://www.terveysportti.fi/kotisivut/sivut.koti?p_sivusto=211, kohta Hoito-ohjelma; tiedot tar»43 (www «http://www.terveysportti.fi/kotisivut/sivut.nayta?p_navi=17012&p_sivu=17011»3)
- raajassa on kuolio, jonka epäillään etenevän nopeasti,
- raajassa on laaja tai syvä iskeeminen haava, joka on infektoitunut,
- haavaan liittyy septinen infektio,
- iskeeminen lepokipu ei ole hallittavissa kotilääkityksellä.
- Akuuttia alaraajaiskemiaa poteva tulee lähettää päivystyspotilaana verisuonikirurgin arvioon «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 (Suppl 1):S1-S75»13, sillä raajan vitaliteetti on vaarassa.
Turvotuksenestohoito (kompressioterapia)
- Sääriturvotuksen poistaminen on laskimoperäisen alaraajahaavan tärkein hoitotoimi.
- Suuri osa laskimoperäisistä alaraajahaavoista paranee muutamassa kuukaudessa säännöllisellä turvotuksenestohoidolla «Suuri osa laskimoperäisistä säärihaavoista paranee muutamassa kuukaudessa säännöllisellä turvotuksenestohoidolla.»A.
- Turvotuksenestohoito ehkäisee laskimoperäisen alaraajahaavan uusiutumista «Turvotuksenestohoito ehkäisee laskimoperäisen säärihaavan uusiutumista.»A.
- Ennen tukisidosten tai hoitosukkien käytön aloitusta pitää olla selvyys valtimoverenkierron riittävyydestä (ks. kohta Valtimoverenkierron riittävyyden arviointi).
- Ei ole riittävää tutkimusnäyttöä siitä, minkä tasoista kompressiota voidaan turvallisesti käyttää potilaalla, jolla on valtimoverenkierron vajausta.
- ABI-arvoa yli 0.8 pidetään turvallisena kompressiohoidon kannalta «EWMA Position Document 2002. Understanding compression therapy. http://www.ewma.org/»44 (www «http://www.ewma.org/»4).
- Jos ABI on alle 0.5, kompressiota ei tule käyttää «EWMA Position Document 2002. Understanding compression therapy. http://www.ewma.org/»44 (www «http://www.ewma.org/»4).
- Ei ole riittävää tutkimusnäyttöä siitä, minkä tasoista kompressiota voidaan turvallisesti käyttää potilaalla, jolla on valtimoverenkierron vajausta.
- Turvotuksenestoa on syytä käyttää muidenkin kuin laskimoperäisten haavojen hoidossa, jos raajassa on selkeä turvotustaipumus ja riittävä valtimoverenkierto.
Sidostekniikat ja lääkinnälliset hoitosukat
- Vaikeasti turvonneen ja erittävän raajan ensiapu on noin vuorokauden kohoasento.
- Jos turvotus on vaikea, voidaan harkita myös manuaalista lymfaterapiaa juuri ennen säären sidontaa.
- Turvotuksen estohoidossa käytettyjen monikerrossidosten, runsas- tai vähäelastisten sidosten tai pohjepituisten lääkinnällisten hoitosukkien tehokkuudessa ei ole selvää eroa «Hoidon tulosten kannalta ei ole eroa, käytetäänkö turvotuksen estohoidossa monikerrossidoksia, runsas- tai vähäelastisia sidoksia tai lääkinnällisiä hoitosukkia.»B.
- Monikerrosside saattaa olla kustannustehokkain «Nelson EA, Iglesias CP, Cullum N, Torgerson DJ; VenUS I collaborators. Randomized clinical trial of four-layer and short-stretch bandages for venous leg ulcers (VenUS I). Br J Surg 2004;91:1292-9»45, «Vin F. Multilayer Bandaging in the treatment of venous ulceration. Phlébologie – Annales Vasculaires 2006;3:257-61»46, «Partsch H. Compression therapy in venous leg ulcers. How does it work? J Phlebol 2002;2:129-36»47, «Iglesias CP, Nelson EA, Cullum N, Torgerson DJ; VenUS I collaborators. Economic analysis of VenUS I, a randomized trial of two bandages for treating venous leg ulcers. Br J Surg 2004;91:1300-6»48.
- Turvotuksenestohoidon alkuvaiheessa tukisidos on hoitosukkaa suositeltavampi, koska jalan ympärysmitta muuttuu tällöin nopeasti.
- Kukin sidostyyppi vaatii oman sidostekniikkansa, ja sidosten vaihtoväli on erilainen (taulukko «Tukisidosten ominaisuuksia.»3), (kuva «Tukisidoksen laittaminen»26).
- Painemittari on hyödyllinen oikean sidostekniikan harjoittelussa (kuvat «Kikuhime-mittari»27 ja «Kikuhime-mittari käytössä»28).
- Lääkinnällisen hoitosukan käyttöön voidaan siirtyä, kun enin turvotus on saatu raajasta poistettua.
- Lääkinnällisen hoitosukan puristusluokan tulisi mieluiten olla 2 tai korkein, mitä potilas suostuu käyttämään, vaikka tutkimustietoa eri puristusluokkien tehosta ei juuri ole «Lääkinnällisen hoitosukan puristusluokaksi suositellaan yleensä puristusluokkaa 2 tai korkeinta, mitä potilas suostuu käyttämään, vaikka tutkimustietoa eri puristusluokkien tehosta ei juuri ole.»C.
- Käytännön kokemus on osoittanut, että iäkkäille henkilöille luokan 1 puristusteho on sopivin hyvän hoitomyöntyvyyden takaamiseksi «Saarinen K, Kolari P, Malanin K, Valkokari K, Lähdeniemi M, KiistalaU. Lääketieteellisten hoitosukkien luokitus ja käyttö. Suom Lääkäril 1995;50:1391-4»49, «Lääketieteellisten hoitosukkien luokitus ja käyttö (12/95)»11.
- Koulutettu ammattihenkilö ottaa hoitosukkia varten mitat säärestä, josta turvotus on poistettu.
- Mitat tulee ottaa huolellisesti.
- Yleensä käytetään pohjepituista hoitosukkaa.
- Potilaalle valitaan parhaiten sopiva pukemisen apuväline ja opastetaan sen käyttö (kuvat «Pukemisen apuvälineet»29, «Pukemisen apuvälineet»30, «Pukemisen apuvälineet»31, «Pukemisen apuvälineet»32, «Tukisukka ja muovikäsine»33, «Tukisukka ja apuväline»34, «Pukemisen apuvälineet»35).
- Hoitava lääkäri kirjoittaa potilaalle ohjeen sopivan hoitosukan hankkimisesta (ks. hoitolomake «»2, sukanhankintalomake «»4).
- Hoitomyöntyvyyden lisäämiseksi sukkien valinnasta tulee päättää yhdessä potilaan kanssa.
- Sopivuus voidaan tarvittaessa varmistaa käyttäen sukanalaista painepuristusmittausta «Malanin K. Alaraajahaavat. Duodecim 2006;122:2145-50»50, «Alaraajahaavat (17/06)»12.
- Sukkien kimmoisuus heikkenee, ja ne tulee uusia vähintään kuuden kuukauden välein uusien mittausten jälkeen.
- Koulutettu ammattihenkilö ottaa uudet mitat säärestä.
| Tukisidostyyppi | Ominaisuudet |
|---|---|
| Monikerrossidos |
|
| Heikosti elastinen sidos |
|
| Hyvin elastinen sidos |
|
Jaksoittainen painepuristushoito (pumppusaapashoito)
- Jaksoittaista painepuristushoitoa (pumppusaapashoito) voidaan käyttää tarvittaessa laskimoperäiseen turvotukseen kompressiohoidon ohella, mutta näyttö sen tehosta on vähäinen «Jaksoittainen painepuristushoito turvotuksena hoitona saattaa edesauttaa haavan paranemista etenkin laskimohaavapotilailla, joilla turvotuksen estohoito ei muutoin onnistu.»C.
- Painepuristushoitoa voidaan käyttää myös valtimoverenkierron vajavuuden yhteydessä, kun käytetään alhaisempia puristuspaineita ja seurataan potilaan oireita «Delis KT, Husmann MJ, Nicolaides AN, Wolfe JH, Cheshire NJ. Enhancing foot skin blood flux in peripheral vascular disease using intermittent pneumatic compression: controlled study on claudicants and »51, «Delis KT, Nicolaides AN. Effect of intermittent pneumatic compression of foot and calf walking distance, hemodynamics, and quality of life in patients with arterial claudication: a prospective randomi»52.
- Painepuristushoito ei sovellu potilaille, joilla on
- selkeä haavainfektio
- tuore alaraajan laskimotukos
- epätasapainossa oleva sydämen vajaatoiminta.
- Jos potilaalla on myös selvä imunestekierron este (esimerkiksi imusolmukkeet on poistettu tai imusolmukealueelle on annettu sädehoitoa), suositellaan muita turvotuksenesto- ja hoitokeinoja kuin pumppusaapashoitoa, esimerkiksi lymfaterapiaa tai kohoasentoa (ks. Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta «Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta»5, «Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus (online). http://www.kaypahoito.fi»233).
Laskimokirurgia
- Laskimoverenkierron komplisoitumattoman vajaatoiminnan leikkaushoidolle ei ole perusteita «Saarinen J, Kuukasjärvi P, Albäck A, Malmivaara A. Suonikohjujen skleroterapian vaikuttavuus ja turvallisuus. Suom Lääkäril 2006:61:2621-6»53, «Suonikohjujen skleroterapian vaikuttavuus ja turvallisuus (24/06)»13.
- Haava paranee yhtä hyvin optimaalisesti toteutetulla kompressiohoidolla kuin pintalaskimosaneerauksella «Haavauma paranee sinällään yhtä hyvin optimaalisesti toteutetulla kompressiohoidolla kuin pintalaskimosaneerauksen jälkeen.»C.
- Pintalaskimoleikkaus vähentää haavan uusiutumisriskiä alaraajan laskimoverenkierron vajaatoiminnasta kärsivällä potilaalla «Laskimovian kirurginen korjaus vähentää haavan uusiutumisriskiä alaraajan laskimovajaatoiminnasta kärsivällä potilaalla.»B.
- Uusien laskimonsisäisten hoitomuotojen (laser, radioablaatio, vaahtoskleroterapia) pitkäaikaistuloksista ei toistaiseksi ole näyttöä «Saarinen J, Kuukasjärvi P, Albäck A, Malmivaara A. Suonikohjujen skleroterapian vaikuttavuus ja turvallisuus. Suom Lääkäril 2006:61:2621-6»53, «Suonikohjujen skleroterapian vaikuttavuus ja turvallisuus (24/06)»13.
- Yleis- tai verisuonikirurgin arvioon tulee lähettää laskimoverenkierron komplisoitunutta (C4 – 6) vajaatoimintaa (ks. kohta Laskimoverenkierron komplisoitunut vajaatoiminta) sairastavat potilaat.
- Leikkaushoidon aiheita on käsitelty myös Käypä hoito -suosituksessa Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta «Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta»5, «Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus (online). http://www.kaypahoito.fi»233 ja kiireettömän hoidon kriteerejä Internet-osoitteessa «http://www.stm.fi/Resource.phx/vastt/tervh/thpal/hoitoonpaasy/index.htx»5.
Haavan paikallishoito
- Paikallishoidon tavoitteena on luoda haavalle suotuisa kostea paranemisympäristö, puhdistaa haava ja suojata sitä kontaminaatiolta.
- Haava puhdistetaan mieluiten suihkuttamalla tai huuhtelemalla sitä vedellä tai keittosuolaliuoksella.
- Puhdistamiseen käytetään vesijohtovettä, jos sen laatu on hyvä «Haavan puhdistamiseen voitaneen käyttää vesijohtovettä.»C.
- Paksukatteisen tai infektoituneen haavan puhdistukseen voidaan käyttää kylvetystä.
- Puhdaspohjainen haava ei tarvitse suihkutusta, ja hoitoväli voi olla useita päiviä, jopa viikon.
- Katteinen, infektoitunut tai runsaasti erittävä haava vaatii hoidon 1 – 2 vuorokauden välein.
- Nekroottinen kudos on poistettava «Nekroottinen kudos tulee poistaa haavasta paranemisen edistämiseksi.»C.
- Kuollut kudos poistetaan mieluiten mekaanisesti (veitsi, kyretti, laser, pinsetit, sakset) (kuvat «Revisio kyretillä»36, «Revisio pinsetillä ja saksilla»37 ja «Revisio veitsellä»38), (taulukko «Haavan puhdistaminen.»4).
- Nopein ja tehokkain tapa haavan puhdistukseen on kirurginen revisio.
- Jos kuolleen kudoksen määrä on vähäinen, voidaan käyttää autolyyttista, entsymaattista tai biologista puhdistusta.
- Vertailevaa tutkimusta eri menetelmien keskinäisestä paremmuudesta ei ole saatavilla.
- Neuropaattisen haavan ympärillä oleva kallus tulee poistaa «Steed DL, Donohue D, Webster MW, Lindsay L. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Study Group. J Am Coll Surg 1996:183:61-4»54 (kuvat «Neuropaattisen kalluksen poisto»39, «Neuropaattisen kalluksen poisto»40, «Neuropaattisen kalluksen poisto»41 ja «Kalluksen poiston jälkitila»42).
- Kuollut kudos poistetaan mieluiten mekaanisesti (veitsi, kyretti, laser, pinsetit, sakset) (kuvat «Revisio kyretillä»36, «Revisio pinsetillä ja saksilla»37 ja «Revisio veitsellä»38), (taulukko «Haavan puhdistaminen.»4).
- Iskeemisen raajan kuivaa mustaa kuollutta kudosta ei pidä poistaa ennen verisuonikirurgista tutkimusta tai toimenpidettä.
- Jos kuolleen kudoksen alta valuu märkää ja haava on kliinisesti infektoitunut, tulee tällainen kudos kuitenkin poistaa kiireellisesti.
- Paikallishoitoon liittyvää kipua voidaan ehkäistä puudutevoiteilla tai -geeleillä «Haavan paikallishoitoon liittyvää kipua voi ehkäistä paikallispuudutteilla.»A.
- Haavan hoidossa tulee aina noudattaa hyvää aseptiikkaa, johon kuuluvat
- hyvä käsihygienia (alkoholipitoisen käsihuuhteen käyttö ennen ja jälkeen haavan hoidon)
- suojakäsineet
- potilaskohtaiset haavanhoitotuotteet ja -välineet.
| Vaihtoehdot | Tarkempi määrittely |
|---|---|
| Mekaaninen puhdistus eli revisio |
|
| Entsymaattinen puhdistus |
|
| Autolyyttinen puhdistus |
|
| Biologinen puhdistus |
|
Haavanhoitotuotteet
- Hoitotuotteita valittaessa tulee tuntea niiden ominaisuudet (taulukot «Haavanhoitosidokset ja -tuotteet jaoteltuna toimintatavan mukaan interaktiivisiin, aktiivisiin ja passiivisiin. Kroonisen haavan hoidossa ei tarvitse käyttää steriilejä tuotteita, vaan tehdaspuhtaat v»5 ja «Haavanhoitotuotteiden valinta.»6).
- Tuotteen valinnassa huomioidaan haavan paranemisaste, syvyys, jänteiden ja luun näkyminen, kliinisesti todettu infektio sekä kuolleen kudoksen ja eritteen määrä.
- Haavat luokitellaan ulkonäkönsä perusteella seuraavasti:
- vaaleanpunainen eli epitelisoituva haava (kuva «Niukasti erittävä, vähäkatteinen granuloiva haava»43)
- punainen eli granuloiva haava (kuvat «Puhdaspohjainen granuloiva haava»44 ja «Puhdaspohjainen haava»45)
- keltainen eli fibriinikatteinen haava (kuva «Fibriinikatteinen haava»46)
- musta eli nekroottinen haava (kuva «Nekroottiskatteinen haava, alkava infektio»7).
- Ei ole näyttöä tietynlaisen haavanhoitotuotteen paremmuudesta toiseen verrattuna haavan paranemisen kannalta «Ei ole näyttöä yhden haavan paikallishoitotuotteen paremmuudesta toiseen verrattuna haavan paranemisen edistäjänä.»A, kun tuote on valittu haavatyypin mukaan.
- Haavanhoitotuotteen tulisi olla potilaalle käytössä miellyttävä, haavapintaa vahingoittamaton, haavaan tarttumaton ja kustannuksiltaan kohtuullinen.
- Haavanhoitotuotteet, jotka pitävät haavapinnan kosteana, vähentävät nykykäsityksen mukaan haavakipua, mutta tutkimusnäyttöä aiheesta ei ole «Briggs M, Nelson EA. Topical agents of dressings for pain in venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001177»55 (abstrakti «»1, katsaus «Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers»2).
- Antiseptisten paikallishoitoaineiden lyhytaikaista käyttöä voidaan harkita vain niissä tapauksissa, joissa esiintyy selvä haavainfektio.
- Antiseptisten aineiden pitkäaikaista käyttöä on vältettävä, sillä ne saattavat aiheuttaa toksisia reaktioita «Cooper ML , Laxer JA, Hansbrough JF. The cytotoxic effects of commonly used topical anti-microbial agents on human fibroblasts and keratinocytes. J Trauma 1991:31:775-82»56, kosketusallergioita «Klemetti E, Förström L, Ranki A. Yleistyykö klooriheksidiiniallergia? Suom Lääkäril 1994;49:556-8»57, «Yleistyykö klooriheksidiiniallergia? (6/94)»14 ja jopa hidastaa paranemista.
- Hopeasidosten hyödystä kroonisten haavojen infektioiden hoidossa tai estossa ei ole selkeää näyttöä.
- Paikallisantibioottien käytön hyödyllisyydestä haavainfektion hoidossa ei ole tutkimusnäyttöä.
- Kun otetaan huomioon haittavaikutukset ja resistenttien mikrobikantojen synnyn mahdollisuus, hoitoon ei ole perusteita.
- Paikallisesti käytettävät kasvutekijävalmisteet saattavat edistää kroonisen haavan paranemista, mutta näyttö niiden tehosta on vielä vähäinen «Kasvutekijävalmisteet saattavat edesauttaa kroonisen haavan paranemista.»C.
- Tekoihoa voidaan käyttää, kun haava ei parane tavanomaisella hoidolla «Lagus H, Vuola J. Keinotekoiset ihon korvikkeet. Duodecim 2004:120:1977-85»58, «Keinotekoiset ihon korvikkeet (16/04)»15. Tekoiho saattaa edistää jonkin verran haavan paranemista «Keinoihoa voidaan käyttää potilaille, joiden haava ei perinteisellä hoidolla parane, sillä se näyttäisi edistävän jonkin verran kroonisen haavan paranemista.»B.
- Haavan paranemisen dokumentointi mittaamalla, valokuvaamalla tai piirtämällä on aina aiheellista hoidon tuloksellisuuden arvioimiseksi.
- Jos paikallishoitoaineiden epäillään aiheuttavan haavan tai sen ympäristön ärsytystä tai ihottumaa (punoitus, kutina, rakkulointi), tulee kontaktiallergioiden mahdollisuus huomioida.
- Paikallishoitoaineiden pitkäaikainen käyttö altistaa kontaktiallergisille reaktioille «Säärihaavapotilailla kontaktiallergiat lienevät yleisiä.»B.
- Alaraajahaavan kesto saattaa korreloida todettujen allergioiden määrään «Säärihaavan kesto näyttää korreloivan todettujen allergioiden määrään.»D.
- Muualla tehdyissä tutkimuksissa allergisuus hajusteille, lanoliinille tai aminoglykosidiantibiooteille on melko yleistä «Allergiat hajusteille ja lanoliinille sekä paikallishoitoaineissa käytetyille aminoglykosidiantibiooteille saattavat olla ovat melko yleisiä.»D, mutta erilaiset hoitokäytännöt vaikuttavat herkistymiseen.
- Periaatteessa mikä tahansa paikallishoitoaineissa käytetty yhdiste voi herkistää «Klemetti E, Förström L, Ranki A. Yleistyykö klooriheksidiiniallergia? Suom Lääkäril 1994;49:556-8»57, «Malanin K, Jansen C. Säärihaavat I. Kuka sairastaa, kuka hoitaa, mitä maksaa? Suom Lääkäril 1990:45:11-3»59, «Machet L, Couhe C, Perrinaud A, Hoarau C, Lorette G, Vaillant L. A high prevalence of sensitization still persists in leg ulcer patients: a retrospective series of 106 patients tested between 2001 and»60, «Tavadia S, Bianchi J, Dawe RS ym. Allergic contact dermatitis in venous leg ulcer patients. Contact Dermatitis 2003;48:261-5»61, «Wilson CL, Cameron J, Powell SM, Cherry G, Ryan TJ. High incidence of contact dermatitis in leg-ulcer patients – implications for managements. Clin Exp Dermatol 1991;16:250-3»62, «Marasovic D, Vuksic I. Allergic contact dermatitis in patients with leg ulcers. Contact Dermatitis 1999;41:107-9»63, «Katsarou-Katsari A, Armenaka M, Katsenis K, Papageorgiou M, Katsambas A, Bareltsides A. Contact allergens in patients with leg ulcers. J Eur Acad Dermatol Venereol 1998;11:9-12»64, «Saap L, Fahim S, Arsenault E ym. Contact sensitivity in patients with leg ulcerations: a North American study. Arch Dermatol 2004;140:1241-6»65, «Wakelin SH, Cooper S, Marren P, Shaw S. Sorbitan mono-oleate: a potential allergen in paste bandages. Contact Dermatitis 1996;35:377»66, «Johnsson M, Fiskerstrand EJ. Contact urticaria syndrome due to carboxymethylcellulose in a hydrocolloid dressing. Contact Dermatitis 1999;41:344-5»67, «Dooms-Goossens A, Meinardi MM, Bos JD, Degreef H. Contact allergy to corticosteroids: the results of a two-centre study. Br J Dermatol 1994;130:42-7»68, «Brandrup F, Menne T, Agren MS, Stromberg HE, Holst R, Frisen M. A randomized trial of two occlusive dressings in the treatment of leg ulcers. Acta Derm Venereol 1990;70:231-5»69, «Schianchi S, Calista D, Landi G. Widespread contact dermatitis due to methyl glucose dioleate. Contact Dermatitis 1996;35:257-8»70, «Pasche-Koo F, Piletta PA, Hunziker N, Hauser C. High sensitization rate to emulsifiers in patients with chronic leg ulcers. Contact Dermatitis 1994;31:226-8»71, «Zaki I, Shall L, Dalziel KL. Bacitracin: a significant sensitizer in leg ulcer patients? Contact Dermatitis 1994;31:92-4»72, «Mallon E, Powell SM. Sorbitan sesquioleate – a potential allergen in leg ulcer patients. Contact Dermatitis 1994;30:180-1»73, «Salim A, Shaw S. Recommendation to include ester gum resin when patch testing patients with leg ulcers. Contact Dermatitis 2001;44:34»74, «Schulze-Dirks A, Frosch PJ. Kontaktallergie auf Dexpanthenol. Hautarzt 1988;39:375-7»75, «Vincenzi C, Morelle R, Bardazzi F, Guerra L. Contact dermatitis from chloramphenicol in a leg ulcer cream. Contact Dermatitis 1991;25:64-5»76, «Malanin G, Jansen CT. Paikallishoito: hoitoaineet, ongelmia, suosituksia. Suom Lääkäril 1990;45:157-60»78.
- Epäily kontaktiallergiasta tulee varmistaa testein asiantuntevassa allergiatestausyksikössä.
- Allergiatapauksissa potilaan ja hoitohenkilökunnan on saatava kattava luettelo kartettavista ja sopivista kaupallisista paikallishoitoaineista.
| Interaktiiviset haavasidokset | |
| |
| Aktiivihiilisidokset |
|
| Alginaattisidokset |
|
| Hopeasidokset |
|
| Hydrokuitusidokset |
|
| Hydrofobiset sidokset |
|
| Hydrogeelit |
|
| Hydrokolloidit |
|
| Polyuretaanikalvot |
|
| Polyuretaanivaahtosidokset |
|
| Sinkkisidokset |
|
| Aktiiviset sidokset | |
| |
| |
| Passiiviset haavasidokset | |
| Suojaavat haavaa, imevät haavaeritettä tai estävät toisen sidoksen tarttumista haavanpintaan | |
| Haavatyynyt ja harsotaitokset |
|
| Haavaverkot |
|
| Muut sidokset | |
| Yhdistelmäsidokset |
|
| Aktivoitavat sidokset |
|
| Keittosuolasidos |
|
| Hunajaa sisältävät tuotteet |
|
| Haavan väri ja kudostyyppi | Vähän erittävä haava | Kohtalaisesti tai runsaasti erittävä haava | Infektoitunut haava |
|---|---|---|---|
| Vaaleanpunainen, epitelisaatio |
|
|
|
| Punainen, granulaatio |
|
|
|
| Keltainen, fibriinikate |
|
|
|
| Musta, nekroosi |
|
|
|
Kirurginen hoito
Revisiokirurgia
- Revisiokirurgia on tärkeä osa haavaa puhdistavaa paikallishoitoa, jonka tavoitteena on puhdas granuloiva haavapohja «Steed DL, Donohue D, Webster MW, Lindsay L. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Study Group. J Am Coll Surg 1996:183:61-4»54, «Smith J. Debridement of diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD003556»79 (abstrakti «»3, katsaus «Debridement of diabetic foot ulcers»4), «Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V ym. Wound bed preparation; a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen 2003;11(Suppl 1):S1-28»80, «Piaggesi A, Schipani E, Campi F ym. Conservative surgical approach versus non-surgical management for diabetic neuropathic foot ulcers: a randomized trial. Diabet Med 1998;15:412-7»81, «Attinger CE, Bulan EJ. Debridement. The key initial first step in wound healing. Foot Ankle Clin 2001;6:627-60»82.
- Nekroottisen tai infektoituneen kudoksen tehokas ja nopea poisto edistää haavan paranemista «Nekroottisen kudoksen kirurginen revisio edistää haavan paranemista.»D.
- Revisio voidaan usein toteuttaa yksinkertaisin välinein vuoteenvieritoimenpiteenä ilman anestesiaa (kuvat «Revisio kyretillä»36, «Revisio pinsetillä ja saksilla»37 ja «Revisio veitsellä»38).
- Tarvittaessa käytetään esilääkitystä tai paikallispuudutusta «Haavan paikallishoitoon liittyvää kipua voi ehkäistä paikallispuudutteilla.»A.
- Laajemmat ja kivuliaat toimenpiteet edellyttävät leikkaussaliolosuhteita (kuvat «Leikkaussalirevisio, fistelihaava 1»47, «Leikkaussalirevisio, fistelihaava 2»48 ja «Leikkaussalirevisio, Campbellin veitsi»49).
Korjaava kirurgia
- Korjausleikkausta käytetään kroonisen alaraajahaavan hoitona tilanteissa, joissa paranemisennuste on huono konservatiivista hoitoa käytettäessä.
- Tavoitteena on haavan lopullinen umpeutuminen.
- Korjausleikkauksessa käytetään plastiikkakirurgian menetelmiä, kuten ihonsiirtoa ja kielekeleikkauksia «Place M, Herber S, Hardesty R. Basic Techniques and Principles in Plastic Surgery. Kirjassa: Aston S, Beasley R, Thorne C (toim.) Grabb and Smith's Plastic Surgery, 5. painos. Philadelphia: Lippincott»83.
- Korjausleikkauksen aiheet:
- haavan paraneminen ei ole edistynyt suotuisasti 1 – 2 kuukauden tehokkaasta konservatiivisesta hoidosta huolimatta «Gelfand JM, Hoffstad O, Margolis DJ. Surrogate endpoints for the treatment of venous leg ulcers. J Invest Dermatol 2002;119:1420-5»84
- laskimoperäinen alaraajahaava on ollut avoimena yli kuusi kuukautta ja on yli 5 cm2:n kokoinen «Haavan kesto on merkittävä haavan täydellistä paranemista ennustava tekijä.»A
- kookas (yli 20 cm2:n) haava «Haavan koko on merkittävä haavan täydellistä paranemista ennustava tekijä.»A
- paljaana oleva luu, nivel tai jänne.
- Korjausleikkauksen edellytykset:
- Haavan etiologian tulee olla varmistettu.
- Haavapohja on hoidettu mahdollisimman hyvin ja mieluummin granuloivaksi paikallishoidon keinoin (kuvat «Puhdaspohjainen granuloiva haava»44, «Puhdaspohjainen haava»45 ja «Krooninen puhdaspohjainen haava»50).
- Haavassa ei saa olla kliinistä infektiota korjausleikkaukseen ryhdyttäessä.
- Mahdollinen ravitsemushäiriö ja potilaan perussairaudet on hoidettava kuntoon «Patel GK. The role of nutrition in the management of lower extremity wounds. Int J Low Extrem Wounds 2005;4:12-22»85.
- Alaraajojen verenkierron tilanne on selvitettävä aina, jotta leikkaushaavojen paranemismahdollisuudet voitaisiin ennakoida.
- Tietyt kielekekorjaukset ja amputaatiotason määritykset saattavat edellyttää ABI-määrityksen lisäksi erikoissairaanhoidon selvityksiä, kuten varvaspainemittausta ja kuvantamistutkimuksia.
- Laskimoleikkauksen tarve tulee arvioida ennen laskimoperäisen haavan korjausleikkausta.
- Jos leikkauksenjälkeisen haavainfektion riski arvioidaan suurentuneeksi «Gilliland EL, Nathwani N, Dore CJ, Lewis JD. Bacterial colonisation of leg ulcers and its effect on the success rate of skin grafting. Ann R Coll Surg Engl 1988;70:105-8»86, lyhytkestoinen antibioottihoito (1 – 3 vuorokautta) saattaa olla aiheellinen infektiokomplikaatioiden vähentämiseksi, mutta tutkimusnäyttö tästä puuttuu «Antibioottiprofylaksin rutiininomaisesta käytöstä kroonisen alaraajahaavan ihonsiirteen irtoamisen estämisessä ei ole tutkimusnäyttöä.»D.
- Antibiootin valinnan tulisi perustua haavasta otettuun tuoreeseen bakteeriviljelynäytteeseen.
- Potilaan on ymmärrettävä leikkauksenjälkeisen hoidon vaatimukset.
- Tupakointi heikentää haavan paranemistaipumusta, joten tupakointi tulee lopettaa viimeistään neljä viikkoa ennen suunniteltua toimenpidettä «Koljonen V, Patja K, Tukiainen E. Tupakoinnin vaikutukset haavan paranemiseen. Suom Lääkäril 2006;61:3203-8»87, «Tupakoinnin vaikutukset haavan paranemiseen (33/06)»16, «Chan LK, Withey S, Butler PE. Smoking and wound healing problems in reduction mammoplasty: is the introduction of urine nicotine testing justified? Ann Plast Surg 2006;56:111-5, erratum in: Ann Plast »88.
- Korjaavan kirurgian menetelmät
- Ihopalasiirto soveltuu pienehköjen haavojen hoitoon «Ihopalasiirto saattaa olla käyttökelpoinen etenkin pienehköjen lyhytkestoisten haavojen hoidossa.»C.
- Voidaan suorittaa edullisesti polikliinisenä toimenpiteenä «Oien RF, Hakansson A, Ahnlide I, Bjellerup M, Hansen BU, Borgquist L. Pinch grafting in hospital and primary care: a cost analysis. J Wound Care 2001:10:164-9»89, (kuvat «Suikale/palasiirto»51, «Suikalesiirto»52 ja «Suikalesiirron jälkitila (6–7 päivää toimenpiteestä)»53).
- Varsinaisissa ihonsiirtoleikkauksissa tehdään haavan tangentiaalinen poisto terveeseen kudokseen asti ja näin syntynyt akuutti haava peitetään vapaalla rei´itetyllä ihosiirteellä (kuvat «Alaraajahaavan ihonsiirto 1»54, «Alaraajahaavan ihonsiirto 2»55, «Alaraajahaavan ihonsiirto 3»56, «Alaraajahaavan ihonsiirto 4»57, «Alaraajahaavan ihonsiirto 5»58).
- Laskimohaavassa tällaisen leikkauksen primaari paranemisennuste on yleensä hyvä, jopa 80 – 90 %, mutta pitemmässä seurannassa haavojen uusiutuminen on yleistä «Laskimoperäinen säärihaava paranee hyvin ihonsiirtoleikkauksella.»C.
- Haavaan liittyvän laskimovian kirurginen hoito voidaan suorittaa ihonsiirtoleikkauksen yhteydessä (ks. myös Käypä hoito -suositus Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta «Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta»5, «Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus (online). http://www.kaypahoito.fi»233).
- Jos haavaan liittyy paljaana olevaa luuta, jännettä tai muita paljaita tärkeitä rakenteita, joudutaan harkitsemaan peittämistä joko paikallisella kielekkeellä tai mikrovaskulaarisella etäkielekkeellä «Baumeister S, Dragu A, Jester A, Germann G, Menke H. Stellenwert der Plastischen Chirurgie im interdisziplinären Therapiekonzept diabetischer Ulzera am Fuss. Dtsch Med Wochenschr 2004;129:676-80»90, «Attinger CE, Ducic I, Cooper P, Zelen CM. The role of intrinsic muscle flaps of the foot for bone coverage in foot and ankle defects in diabetic and nondiabetic patients. Plast Reconstr Surg 2002;110:»91.
- Jalan asentoa korjaavaa leikkausta tulee harkita myös silloin, kun anatominen virheasento aiheuttaa haavan uhkan, joka ei ole hallittavissa apuvälineillä.
- Amputaatio on joskus paras vaihtoehto potilaan kokonaistilanteen kannalta.
- Ihopalasiirto soveltuu pienehköjen haavojen hoitoon «Ihopalasiirto saattaa olla käyttökelpoinen etenkin pienehköjen lyhytkestoisten haavojen hoidossa.»C.
- Jälkihoito
- Leikkauksen jälkihoito on aina yksilöllinen ja riippuu hoidettavasta ongelmasta.
- Ensisijaisesti turvataan leikkaushaavan paraneminen ja toissijaisesti huolehditaan siitä, ettei haava uusiudu.
- Potilaan mobilisaatio laskimoperäisen haavan ihonsiirtoleikkauksen jälkeen on yksilöllinen.
- Potilas voi tukisidosten kanssa jalkautua aikaisintaan 1 – 2 päivän kuluttua toimenpiteestä.
- Nivelen tai liikkuvan lihaksen kohdalle tehty ihonsiirto edellyttää useamman päivän immobilisaatiota.
- Antibioottihoidon tarve ja kesto leikkauksen jälkeen riippuvat hoidettavasta haavaongelmasta ja verenkierto-olosuhteista.
- Alaraajaleikkaukseen liittyvä vuodeimmobilisaatio edellyttää tromboosiprofylaksiaa.
Alaraajahaavapotilaan muu hoito
- Haavapotilaan kivun hoidosta on huolehdittava riittävän tehokkaalla lääkityksellä.
- Kipu voi olla kudostuhoon liittyvää iskeemistä tai tulehduksellista tai neuropaattista kipua, mikä on huomioitava lääkityksen valinnassa «Parhaan hoitokäytännön periaatteet: Kivun minimointi haavanhoitotoimenpiteiden yhteydessä. Konsensusdokumentti, Lontoo: MEP Ltd 2004. Haava 2004:7:18-25»92 (ks. Lääkärin tietokannat, artikkeli Krooninen kipu «Krooninen kipu»17).
- Kivun voimakkuutta tulisi arvioida systemaattisesti esimerkiksi kipujanalla (ks. Terveyskirjaston artikkeli Voiko kipua mitata? «http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_haku=voiko%20kipua%20mitata&p_artikkeli=aki00008»6).
- Pentoksifylliiniä voidaan käyttää lisälääkityksenä huonosti paranevan laskimohaavan hoidossa, etenkin jos kompressiohoito ei toteudu tai tuota tulosta «Pentoksifylliini saattaa edistää laskimohaavan paranemista.»C.
- Nilkkaniveltä ja pohjelihaspumppua elvyttävä fysioterapia saattaa olla hyödyllistä «Debure C. Kinesitherapy in the treatment of venous ulcers. Phlebologie – Annales Vasculaires 1999;52:409-11»93, «Traissac B, Traissac LM, Traissac T. Reeducation in the treatment of veino-lymphatic insufficiency and its complications. Phlebologie - Annales Vasculaires 1997;3:399-403»94.
- Prostaglandiinianalogit saattavat edistää iskeemisen haavan paranemista, ja niiden käyttöä voidaan harkita, kun muita hoitovaihtoehtoja ei ole käytettävissä «Prostaglandiinianalogit saattavat edesauttaa iskeemisen haavan paranemista.»C.
- Alipaineimuhoidosta (vakuumiterapiasta) saattaa olla hyötyä myös kroonisen haavan hoidossa etenkin diabeetikoilla, mutta tutkimusnäyttö aiheesta on varsin vähäistä «Vakuumiterapiasta saattaa olla hyötyä myös kroonisen haavan hoidossa etenkin diabeetikoilla, mutta tutkimusnäyttö on varsin vähäistä.»C.
- Pieniannoksisen laserhoidon «Flemming K, Cullum N. Laser therapy for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD001182»95 (abstrakti «»5, katsaus «Laser therapy for venous leg ulcers»6), sähkömagneettisen hoidon «Flemming K, Cullum N. Electromagnetic therapy for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD002933»96 (abstrakti «»7, katsaus «Electromagnetic therapy for treating venous leg ulcers»8) tai ultraäänihoidon «Flemming K, Cullum N. Therapeutic ultrasound for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD001180»97 (abstrakti «»9, katsaus «Therapeutic ultrasound for venous leg ulcers»10) vaikutuksesta krooniseen haavaan ei ole riittävää tutkimusnäyttöä.
- Ylipainehapen tehosta kroonisen haavan hoidossa ei ole tutkimusnäyttöä muiden kuin diabeettisten jalkahaavojen osalta «Ylipainehappihoito saattaa edistää kroonisen haavan (etenkin diabeettisen haavan) paranemista.»C.
- Liikunta parantaa verenkiertoa ja edistää haavan paranemista.
- Tupakoinnin lopettaminen on hyödyllistä haavan paranemisen kannalta «Koljonen V, Patja K, Tukiainen E. Tupakoinnin vaikutukset haavan paranemiseen. Suom Lääkäril 2006;61:3203-8»87, «Chan LK, Withey S, Butler PE. Smoking and wound healing problems in reduction mammoplasty: is the introduction of urine nicotine testing justified? Ann Plast Surg 2006;56:111-5, erratum in: Ann Plast »88.
Infektiot kroonisessa haavassa
Haavan bakteerikolonisaatio ilman kliinistä infektiota
- Haavan bakteerikolonisaatiolla tarkoitetaan bakteerien esiintymistä ja lisääntymistä haavassa ilman kliinisiä infektion oireita ja löydöksiä «O`Meara S, Cullum N, Majid M, Sheldon T. Systematic reviews of wound care management: (3) antimicrobial agents for chronic wounds; (4) diabetic foot ulceration. Health Technol Assess 2000;4:1-237»98, «Lipsky BA, Berendt AR, Embil J, de Lalla F. Diagnosing and treating diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev 2004;20 (Supp 1):S56-64»99.
- Yli 80 % eri syistä johtuvista kroonisista jalkahaavoista on kolonisoitunut bakteereilla «Alinovi A, Bassissi P, Pini M. Systemic administration of antibiotics in the management of venous ulcers. A randomized clinical trial. J Am Acad Dermatol 1986;15:186-91»100, «Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical significance of bacterial growth in venous leg ulcers. Scand J Infect Dis 1984;16:175-80»101, «Halbert AR, Stacey MC, Rohr JB, Jopp-McKay J. The effect of bacterial colonization on venous ulcer healing. Australas J Dermatol 1992;33:75-80»102, «Kontiainen S, Rinne E. Bacteria in ulcera crurum. Acta Derm Venereol 1988;68:240-4»103, «Ramelet AA, Perrenoud D. Bacteriology of leg ulcers. Curr Probl Dermatol 1999;27:20-5»104.
- Yleisimpiä ovat Staphylococcus aureus (ad 88 %), enterokokit (ad 74 %), Pseudomonas-lajit (ad 60 %) ja muut gramnegatiiviset enterobakteerit (ad 40 %).
- Beetahemolyyttisiä streptokokkeja löytyy joka viidennestä haavasta «Kontiainen S, Rinne E. Bacteria in ulcera crurum. Acta Derm Venereol 1988;68:240-4»103.
- Anaerobien esiintyminen vaihtelee suuresti tutkimuksesta toiseen (4.4 – 60 %) «Ramelet AA, Perrenoud D. Bacteriology of leg ulcers. Curr Probl Dermatol 1999;27:20-5»104.
- Yli kahdessa kolmasosassa haavoista on useampi kuin yksi viljelyllä osoitettava bakteerilaji «Ramelet AA, Perrenoud D. Bacteriology of leg ulcers. Curr Probl Dermatol 1999;27:20-5»104.
- Yli 80 % eri syistä johtuvista kroonisista jalkahaavoista on kolonisoitunut bakteereilla «Alinovi A, Bassissi P, Pini M. Systemic administration of antibiotics in the management of venous ulcers. A randomized clinical trial. J Am Acad Dermatol 1986;15:186-91»100, «Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical significance of bacterial growth in venous leg ulcers. Scand J Infect Dis 1984;16:175-80»101, «Halbert AR, Stacey MC, Rohr JB, Jopp-McKay J. The effect of bacterial colonization on venous ulcer healing. Australas J Dermatol 1992;33:75-80»102, «Kontiainen S, Rinne E. Bacteria in ulcera crurum. Acta Derm Venereol 1988;68:240-4»103, «Ramelet AA, Perrenoud D. Bacteriology of leg ulcers. Curr Probl Dermatol 1999;27:20-5»104.
- Haavan bakteerikolonisaation kliinisestä merkityksestä ei ole yleistä konsensusta «O`Meara S, Cullum N, Majid M, Sheldon T. Systematic reviews of wound care management: (3) antimicrobial agents for chronic wounds; (4) diabetic foot ulceration. Health Technol Assess 2000;4:1-237»98.
- Tietty bakteerilaji tai bakteerikasvun määrä kroonisessa haavassa ei ennusta infektion kehittymistä «Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical significance of bacterial growth in venous leg ulcers. Scand J Infect Dis 1984;16:175-80»101, «Hansson C, Hoborn J, Moller A, Swanbeck G. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection. Repeated culture using a validated standardised microbiological technique. Acta»105, «Trengrove NJ, Stacey MC, McGechie DF, Mata S. Qualitative bacteriology and leg ulcer healing. J Wound Care 1996;5:277-80»106.
- Bakteereiden esiintyminen kroonisessa haavassa ilman kliinistä infektiota ei näytä hidastavan haavan pienenemistä «Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical significance of bacterial growth in venous leg ulcers. Scand J Infect Dis 1984;16:175-80»101, «Hansson C, Hoborn J, Moller A, Swanbeck G. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection. Repeated culture using a validated standardised microbiological technique. Acta»105, «Trengrove NJ, Stacey MC, McGechie DF, Mata S. Qualitative bacteriology and leg ulcer healing. J Wound Care 1996;5:277-80»106, «Douglas WS, Simpson NB. Guidelines for the management of chronic venous leg ulceration. Report of a multidisciplinary workshop. British Association of Dermatologists and the Research Unit of the Royal»107.
Kliininen haavainfektio
- Haavainfektion toteaminen edellyttää bakteerikasvun lisäksi ainakin yhtä selvää kliinistä löydöstä:
- kuumotus, punoitus, turvotus tai kipu haavan ympärillä «O`Meara S, Cullum N, Majid M, Sheldon T. Systematic reviews of wound care management: (3) antimicrobial agents for chronic wounds; (4) diabetic foot ulceration. Health Technol Assess 2000;4:1-237»98, «Ramelet AA, Perrenoud D. Bacteriology of leg ulcers. Curr Probl Dermatol 1999;27:20-5»104, «Douglas WS, Simpson NB. Guidelines for the management of chronic venous leg ulceration. Report of a multidisciplinary workshop. British Association of Dermatologists and the Research Unit of the Royal»107, «Wiström J, Lindholm C, Melhus Å, Lundgren C, Hansson C. Infektioner och behandling vid kroniska bensår: Antibiotikaförbrukningen alltför hög, restriktivitet förordas. Läkartidningen 1999;96:42-8»108
- märkäinen haavaerite tai haavan nopea laajeneminen «O`Meara S, Cullum N, Majid M, Sheldon T. Systematic reviews of wound care management: (3) antimicrobial agents for chronic wounds; (4) diabetic foot ulceration. Health Technol Assess 2000;4:1-237»98, «Ramelet AA, Perrenoud D. Bacteriology of leg ulcers. Curr Probl Dermatol 1999;27:20-5»104, «Douglas WS, Simpson NB. Guidelines for the management of chronic venous leg ulceration. Report of a multidisciplinary workshop. British Association of Dermatologists and the Research Unit of the Royal»107, «Wiström J, Lindholm C, Melhus Å, Lundgren C, Hansson C. Infektioner och behandling vid kroniska bensår: Antibiotikaförbrukningen alltför hög, restriktivitet förordas. Läkartidningen 1999;96:42-8»108 (kuvat «Infektoitunut katteinen haava»5, «Katteinen, infektoitunut haava»6 ja «Nekroottiskatteinen haava, alkava infektio»7)
- haavan katteisuus ei ole infektion merkki «Douglas WS, Simpson NB. Guidelines for the management of chronic venous leg ulceration. Report of a multidisciplinary workshop. British Association of Dermatologists and the Research Unit of the Royal»107.
- Jos potilaalla esiintyy yleisoireita, voi kyseessä olla haavaperäinen septinen infektio, selluliitti tai nekrotisoiva faskiitti.
- Selluliittiin liittyy kivulias ihonalaisen kudoksen turvotus ja punoitus, joskus myös ihon rakkulointi «Cox NH. Management of lower leg cellulitis. Clin Med 2002;2:23-7»109.
- Nekrotisoivan faskiitin diagnoosin kulmakiviä ovat jatkuvasti paheneva, kova alaraajakipu, nopeasti etenevä turvotus ja ihon värimuutos.
- Ihon väri muuttuu punaisen violetista siniharmaaksi ja lopulta kuolioiseksi «Cox NH. Management of lower leg cellulitis. Clin Med 2002;2:23-7»109, «Valeriano-Marcet J, Carter JD, Vasey FB. Soft tissue disease. Rheum Dis Clin North Am 2003;29:77-88»110.
- Krooninen alaraajahaava voi toimia infektioporttina ja on tärkeä yksittäinen selluliitin riskitekijä «Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC ym. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): case-control study. Br Med J 1999;318:1591-4»111, «Bjornsdottir S, Gottfredsson M, Thorisdottir AS ym. Risk factors for acute cellulitis of the lower limb: a prospective case-control study. Clin Infect Dis 2005;41:1416-22»112.
- Krooniseen alaraajahaavaan liittyy haavainfektio 4 – 5 %:lla potilaista «Wiström J, Lindholm C, Melhus Å, Lundgren C, Hansson C. Infektioner och behandling vid kroniska bensår: Antibiotikaförbrukningen alltför hög, restriktivitet förordas. Läkartidningen 1999;96:42-8»108.
Bakteerinäytteet
- Bakteerinäytteen rutiinimaista ottoa kroonisesta haavasta ei suositella «Rutiininomaista bakteerinäytteen ottoa kroonisesta haavasta ei suositella.»B.
- Haavasta otetaan bakteeriviljelynäyte, jos epäillään kliinistä haavainfektiota tai halutaan seurata resistenttien bakteerikantojen, kuten metisilliinille resistentin Staphylococcus aureuksen (MRSA), vankomysiinille resistentin entorokokin (VRE) tai laajakirjoisia beetalaktamaaseja ESBL) tuottavien kantojen esiintymistä haavassa.
- Epäiltäessä kliinistä haavainfektiota näyte otetaan haavan puhdistuksen jälkeen:
- Märkäerite ja mahdollinen kuollut kudos poistetaan mekaanisesti, ja haava huuhdellaan vesijohtovedellä tai keittosuolaliuoksella.
- Bakteeriviljelynäyte otetaan kyretillä haavan pohjalta (ns. syvämärkänäyte) «Brem H, Kirsner RS, Falanga V. Protocol for the successful treatment of venous ulcers. Am J Surg 2004;188(1A Suppl):1-8»113, (kuva «Näytteenotto kyretilla»59).
- Näyte kuljetetaan laboratorioon alueellisen ohjeen mukaan.
- Jos alueella on absessi, näyte otetaan punktoimalla märkäpesäke (ns. syvämärkänäyte), (kuva «Näytteenotto punktoimalla»60).
- Punktionäyte toimitetaan laboratorioon ruiskussa tai anaerobikuljetuspullossa.
- Ns. pintamärkänäyte (näyte otettu puhdistetun haavan pohjalta vanutikulla) saattaa olla epäluotettava kliinisen infektion aiheuttajan toteamisessa «Douglas WS, Simpson NB. Guidelines for the management of chronic venous leg ulceration. Report of a multidisciplinary workshop. British Association of Dermatologists and the Research Unit of the Royal»107, «Carlson P, Koskela M. Bakteriologinen diagnostiikka. Kirjassa: Mikrobiologia ja infektiosairaudet. Kirja II. Huovinen P, Meri S, Peltola H ym (toim.) Kustannus Oy Duodecim 2003:20-35»114, (kuva «Pintamärkänäyte vanutikulla»61).
- Resistenttien bakteerien (MRSA, VRE, ESBL-kannat) kolonisaation seuraamiseksi näyte otetaan vanutikulla puhdistamattomasta haavasta alueellisten ohjeiden mukaan.
- Jos kyseessä on yleisoireinen haavainfektio tai selluliitti, on suositeltavaa ottaa kaksi veriviljelynäytettä ennen antibioottihoidon aloitusta «Cox NH. Management of lower leg cellulitis. Clin Med 2002;2:23-7»109.
Haavainfektion antibioottihoito
- Systeemisen antibioottihoidon aihe on kliininen haavainfektio (ks. edellä) «Wiström J, Lindholm C, Melhus Å, Lundgren C, Hansson C. Infektioner och behandling vid kroniska bensår: Antibiotikaförbrukningen alltför hög, restriktivitet förordas. Läkartidningen 1999;96:42-8»108, «Simon DA, Dix FP, McCollum CN. Management of venous leg ulcers. Br Med J 2004;328:1358-62»115, «Weingarten MS. State-of-the-art treatment of chronic venous disease. Clin Infect Dis 2001;32:949-54»116, «New Zealand Guidelines Group, the Royal New Zealand College of General Practitioners and the College of Nurses, Aotearoa. Care of people with chronic leg ulcers. An evidence based guideline. 1999»117.
- Systeemisestä antibioottihoidosta ei näytä olevan hyötyä, ellei kyseessä ole kliininen haavainfektio «Systeemisestä antibioottihoidosta ei näytä olevan hyötyä, mikäli ei ole kliinistä haavainfektiota.»C.
- Empiirisen antibioottihoidon on katettava tärkeimmät haavainfektiopatogeenit eli beetahemolyyttinen streptokokki ja Staphylococcus aureus «Swartz MN. Clinical practice. Cellulitis. N Engl Med 2004;350:904-12»118.
- Diabeetikoilla ja muilla immunosupressiopotilailla voivat myös gram-negatiiviset enterobakteerit sekä Pseudomonas-lajit olla patogeenisia «Wiström J, Lindholm C, Melhus Å, Lundgren C, Hansson C. Infektioner och behandling vid kroniska bensår: Antibiotikaförbrukningen alltför hög, restriktivitet förordas. Läkartidningen 1999;96:42-8»108.
- Avohoidossa suositeltavia antibiootteja ovat
- ensisijaisesti stafylokokkipenisilliini ((di)kloksasilliini 500 mg x 3 – 4 suun kautta) tai ensimmäisen polven kefalosporiinit (kefaleksiini 500 mg – 750 mg x 3 tai kefadroksiili 500 mg x 2 suun kautta)
- toissijaisesti klindamysiini (300 mg x 3 suun kautta) «Wiström J, Lindholm C, Melhus Å, Lundgren C, Hansson C. Infektioner och behandling vid kroniska bensår: Antibiotikaförbrukningen alltför hög, restriktivitet förordas. Läkartidningen 1999;96:42-8»108
- erityistilanteissa (diabeetikot ja muut immunosupressiopotilaat) amoksisilliini-klavulaanihappo (500 mg x 3 tai 875 mg x 2).
- Fluorokinoloneja tulisi komplisoitumattomien infektioiden hoidossa välttää resistenssin nopean kehittymisen vuoksi «Wiström J, Lindholm C, Melhus Å, Lundgren C, Hansson C. Infektioner och behandling vid kroniska bensår: Antibiotikaförbrukningen alltför hög, restriktivitet förordas. Läkartidningen 1999;96:42-8»108, «Martin SJ, Zeigler DG. The use of fluoroquinolones in the treatment of skin infections. Expert Opin Pharmacother 2004;5:237-46»119.
- Hoitoaika on 5 – 7 vuorokautta, enintään kymmenen vuorokautta «Wiström J, Lindholm C, Melhus Å, Lundgren C, Hansson C. Infektioner och behandling vid kroniska bensår: Antibiotikaförbrukningen alltför hög, restriktivitet förordas. Läkartidningen 1999;96:42-8»108.
- Tutkimukseen perustuvaa näyttöä tai suosituksia antibioottihoidon pituudesta komplisoitumattomassa haavainfektiossa ei ole.
- Antibioottihoidon osuvuus on tarkistettava bakteeriviljelyvastauksen perusteella «Weingarten MS. State-of-the-art treatment of chronic venous disease. Clin Infect Dis 2001;32:949-54»116.
- Jos suunnatusta antibioottihoidosta huolimatta vastetta ei viikon kuluessa saavuteta, on hoitolinjaa tarkistettava «Wiström J, Lindholm C, Melhus Å, Lundgren C, Hansson C. Infektioner och behandling vid kroniska bensår: Antibiotikaförbrukningen alltför hög, restriktivitet förordas. Läkartidningen 1999;96:42-8»108.
- Ihon normaaliflooraan kuuluvia bakteereita (koagulaasinegatiivinen stafylokokki, difteroidit, viridans-ryhmän streptokokit, peptostreptokokit ja propionibakteerit) ei tule yrittää häätää antibioottihoidolla.
- Jos bakteeriviljelynäytteestä kasvaa MRSA, VRE tai ESBL-kanta, tulee hoidosta aina konsultoida alueen infektiolääkäriä.
- Mikäli kyseessä on yleisoireinen haavainfektio tai selluliitti, on suonensisäinen antibioottihoito aiheellinen «Swartz MN. Clinical practice. Cellulitis. N Engl Med 2004;350:904-12»118.
- Empiiriseksi suonensisäiseksi antibioottihoidoksi soveltuu (di)kloksasilliini (1 – 2 g x 4), kefuroksiimi (750 mg – 1.5 g x 3) tai klindamysiini (600 mg x 3 – 4) «Wiström J, Lindholm C, Melhus Å, Lundgren C, Hansson C. Infektioner och behandling vid kroniska bensår: Antibiotikaförbrukningen alltför hög, restriktivitet förordas. Läkartidningen 1999;96:42-8»108, «Ihon bakteeri-infektiot. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus (online). http://www.kaypahoito.fi»120, «Dilemmas when managing cellulitis. Drug Ther Bull 2003;41:43-6»121.
- Oraaliseen antibioottihoitoon siirrytään, kun suotuisa kliininen vaste on saavutettu.
- Käypä hoito -suosituksen Ihon bakteeri-infektiot «Ihon bakteeri-infektiot»18 mukainen selluliitin hoitoaika on kolme viikkoa «Ihon bakteeri-infektiot. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus (online). http://www.kaypahoito.fi»120.
- Tutkimusnäyttöön perustuvaa suositusta selluliittitasoisen infektion hoitopaikasta, antibioottien antotavasta tai hoitoajasta ei ole käytettävissä «Dilemmas when managing cellulitis. Drug Ther Bull 2003;41:43-6»121, «Morris A. Cellulitis and erysipelas. Clin Evid 2003;9:1804-9»122.
- Hoitopaikka määräytyy potilaan yleistilan, muiden sairauksien ja infektion vaikeusasteen perusteella.
- Nekrotisoiva faskiitti on henkeä uhkaava, nopeasti etenevä infektio, jonka hoito edellyttää välitöntä kirurgista toimenpidettä ja hoitoa erikoissairaanhoidossa.
- Diabeetikot ja muut immunosuppressiopotilaat sekä kriittistä alaraajaiskemiaa potevat tulee lähettää aina erikoissairaanhoitoon päivystyspotilaina.
- Muiden potilasryhmien alaraajahaavaan liittyvä komplisoitumaton infektio voidaan hoitaa terveyskeskuksen vuodeosastolla.
Infektoituneen haavan muu hoito
- Infektoituneen alaraajahaavan hoitoon kuuluu antibioottilääkityksen lisäksi kuolleen ja infektoituneen kudoksen riittävä mekaaninen puhdistus «Brem H, Kirsner RS, Falanga V. Protocol for the successful treatment of venous ulcers. Am J Surg 2004;188(1A Suppl):1-8»113 (ks. Haavan paikallishoito).
Nivelreumaatikon jalkahaava
- Nivelreumaatikoista 90 %:lla esiintyy joskus elämän aikana jalkaongelma «Michelson J, Easley M, Wigley FM, Hellmann D. Foot and ankle problems in rheumatoid arthritis. Foot Ankle Int 1994;15:608-13»123, «Sobel E, Caselli MA, McHale KA. Pedal manifestations of musculoskeletal disease. Clin Podiatr Med Surg 1998;15:435-80»124.
- Jalkahaava kehittyy noin 10 %:lle nivelreumaa sairastavista «Thurtle OA, Cawley MI. The frequency of leg ulceration in rheumatoid arthritis: a survey. J Rheumatol 1983;10:507-9»125.
- Nivelreumaan liittyy useita haavaumien synnylle altistavia tekijöitä.
- Jalkapöytäluiden päiden laskeutuminen ja eroosio, jalkapöytäluiden leviäminen ja varpaiden virheasennot (vasaravarpaat, vaivaisenluu) ovat yleisiä ja lisääntyvät sairauden edetessä (kuvat «Reumajalat»62, «Reumajalat»63, «Reumajalka»64 ja «Reumajalka»65).
- Virheasennoista johtuviin paine- ja hankauskohtiin voi syntyä kovettumia, känsiä ja haavoja «Saarikoski R. Nivelreuma ja jalkaterapian erityispiirteet. Kirjassa: Jalat ja terveys. Liukkonen I, Saarikoski R (toim.) Kustannus Oy Duodecim 2004:608-26»126, «Wiener-Ogilvie S. The foot in rheumatoid arthritis. Foot 1999;9:169-74»127, «Jaakkola JI, Mann RA. A review of rheumatoid arthritis affecting the foot and ankle. Foot Ankle Int 2004;25:866-74»128 (kuva «Reumajalka»22).
- Nivelreumaan saattaa liittyä vaskuliitin pohjalta kehittynyt sensorinen neuropatia, jolloin tunnoton jalkaterä vaurioituu herkästi ja jalkahaavoja tulee isovarpaan tyvi- ja keskinivelen alueelle «Saarikoski R. Nivelreuma ja jalkaterapian erityispiirteet. Kirjassa: Jalat ja terveys. Liukkonen I, Saarikoski R (toim.) Kustannus Oy Duodecim 2004:608-26»126.
- Reumakyhmyjä voi ilmaantua akillesjänteen ympärille, kantapäihin ja päkiöihin. Kuormitusalueilla olevat reumakyhmyt saattavat puhjeta ja haavautua «Saarikoski R. Nivelreuma ja jalkaterapian erityispiirteet. Kirjassa: Jalat ja terveys. Liukkonen I, Saarikoski R (toim.) Kustannus Oy Duodecim 2004:608-26»126.
- Reumalääkkeistä glukokortikoidit aiheuttavat ihon ohenemista ja surkastumista sekä heikentävät ihon elastisia ominaisuuksia ja verisuonten seinämiä. Tämä voi johtaa purppuraan, verenpurkaumiin ja haavojen syntymiseen «Saarikoski R. Nivelreuma ja jalkaterapian erityispiirteet. Kirjassa: Jalat ja terveys. Liukkonen I, Saarikoski R (toim.) Kustannus Oy Duodecim 2004:608-26»126.
- Jalkaterän asentovirheet ja nivelten jäykkyys heikentävät pohjelihaspumppua ja altistavat laskimoverenkierron vajaatoiminnalle.
- Nivelreumaatikolla alaraajahaavan syynä voi olla myös muusta syystä kehittynyt laskimo- tai valtimoverenkierron vajaatoiminta.
- Nivelreumaatikon jalkahaavaa tutkitaan samoin periaattein kuin diabeetikon (ks. Lääkärin tietokannat, artikkeli Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»19).
- Nivelreumaatikon jalkahaavan infektiosta ei ole käytettävissä tutkimustietoa.
- Infektoitumisen riski on erityisesti immunosuppressiivista lääkehoitoa saavilla nivelreumaatikoilla todennäköisesti suuri.
- Olisi suositeltavaa, että nivelreumaatikon jalkaongelmia arvioitaisiin moniammatillisessa työryhmässä.
- Nivelreumaatikon jalkahaavojen ennaltaehkäisyn ja hoidon kulmakiviä ovat «Saarikoski R. Nivelreuma ja jalkaterapian erityispiirteet. Kirjassa: Jalat ja terveys. Liukkonen I, Saarikoski R (toim.) Kustannus Oy Duodecim 2004:608-26»126, «Trieb K. Management of the foot in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Br 2005;87:1171-7»129, «Farrow SJ, Kingsley GH, Scott DL. Interventions for foot disease in rheumatoid arthritis: a systematic review. Arthritis Rheum 2005;53:593-602»130
- jalkahoito
- apuvälineet (yksilöllisesti valmistetut tukipohjalliset, varpaiden suojat ja oikaisijat, väliaikaiset kevennykset)
- erityisjalkineet
- alaraajojen toimintoja tukevat hoidot (kivun hoito, jalkaterän ja varpaiden lihasten ja nivelten liikelaajuuksia ylläpitävät ja palauttavat venyttelyt, alaraajojen lihastasapainoharjoitteet, jalkaterän alueen nivelten passiivinen mobilisointi).
Vaskuliittihaavat
- Vaskuliitit ovat joukko sairauksia, joissa verisuonten sisäkalvoa vaurioittava tulehdus voi aiheuttaa vaurioita eri elimiin, kuten ihoon.
- Tässä suosituksessa käsitellään vain iho-oirein ilmeneviä vaskuliitteja ja niiden aiheuttamia haavoja.
- Etiologiaa ja luokittelua on käsitelty sähköisessä tausta-aineistossa «Vaskuliittien etiologia ja luokittelu»6.
- Ihovaskuliittien kliiniselle kuvalle ovat tyypillisiä palpoituvat purppuraläiskät, verenpurkaumat ja nekroottiset kivuliaat haavaumat (kuvat «Vaskuliitti»15, «Vaskuliitti»16, «Vaskuliitti»18 ja «Vaskuliitti»17).
- Yleistynyt vaskuliitti voi olla hengenvaarallinen tila, joten sitä epäiltäessä diagnostiset tutkimukset on käynnistettävä heti.
- Iho-oireisen vaskuliitin ja vaskuliittihaavaumien diagnostiikka ja hoito kuuluvat erikoissairaanhoitoon.
- Diagnostiikkaa «Iho-oireisen vaskuliitin diagnostiikka»7 ja systeemistä hoitoa «Iho-oireisen vaskuliitin systeemihoito»8 on käsitelty sähköisessä tausta-aineistossa.
- Paikallishoito toteutetaan haavanhoidon yleisten periaatteiden mukaisesti.
- Revidointiin on suhtauduttava harkiten.
- Muu leikkaushoito, kuten ihonsiirrot, toteutetaan vasta sitten, kun taudin aktiivisuus on saatu hallintaan.
- Turvotuksen vähentäminen kompressiohoidolla on usein hyödyllistä.
Pyoderma gangraenosum
- Pyoderma gangraenosum on märkiviä ihohaavoja aiheuttava harvinainen sairaus, jonka etiologia on tuntematon «Callen JP. Pyoderma gangrenosum. Lancet 1998:351:581-5»131, «Kostiainen M, Snellman E, Vaalasti A, Rantanen T, Reunala T. Pyoderma gangraenosum – huonosti tunnettu ihon haavaumatauti. Duodecim 2002;118:1033-7»132, «Pyoderma gangraenosum-huonosti tunnettu ihon haavaumatauti (10/02)»20.
- Noin puolessa tapauksissa taustalla on systeemitauti.
- Tavallisimpia liitännäissairauksia ovat tulehdukselliset suolistotaudit (Crohnin tauti, haavainen koliitti).
- Haavoja on yksi tai useampia; ne ovat yleisimpiä alaraajoissa, mutta niitä voi esiintyä muuallakin.
- Haavat ilmaantuvat äkisti punoittavina, paisemaisina muutoksina, jotka laajenevat nopeasti reunoiltaan jopa kämmenen kokoisiksi märkiviksi haavoiksi (kuvat «Pyoderma gangrenosum»19, «Pyoderma gangrenosum»20, «Pyoderma gangrenosum»21 ja «Pyoderma gangrenosum»66).
- Diagnoosi on kliininen.
- Kliinisessä erotusdiagnostiikassa tulee huomioida vaskuliitit, kuten Wegenerin granulomatoosi ja polyarteritis nodosa, lymfooma ja fosfolipidivasta-ainesyndrooma.
- Histologia on suuntaa-antava ja keskeisenä erotusdiagnoosina on vaskuliitti.
- Diagnostiikka on vaativaa, ja virheellisen pyoderma gangraenosum -diagnoosin mahdollisuus on huomioitava «Weenig RH, Davis, MD, Dahl PR, Su WP. Skin ulcers misdiagnosed as pyoderma gangrenosum. N Engl J Med 2002;347:1412-8»133.
- Hoitoa on käsitelty sähköisessä tausta-aineistossa «Pyoderma gangrenosumin hoito»9.
- Kirurgiset toimenpiteet, kuten ihosiirrot, suositellaan tehtäväksi vasta sitten, kun taudin aktiivisuus on saatu lääkkeillä hallintaan «Hughes AP, Jackson JM, Callen JP. Clinical features and treatment of peristomal pyoderma gangrenosum. JAMA 2000;284:1546-8»134.
- Aktiivivaiheessa traumakohtaan kehittyy helposti uusia haavaumia.
Muut haavat
- Kasvainten aiheuttamat haavat (kuvat «Levyepiteelikarsinooma»24 ja «Tyvisolusyöpä»25)
- Jos epäillään pahanlaatuisen kasvaimen, kuten okasolu- tai tyvisolusyövän aiheuttamaa haavaa, tai haava on ulkonäöltään epätyypillinen tai ei parane asianmukaisesta hoidosta huolimatta, tulee muutoksesta (haavasta tai haavan reuna-alueelta tai molemmista) ottaa näyte «Kariniemi AL. Ihokoepala - milloin, mistä ja miten. Suom Lääkäril 2000;55:2533-6»135, «Ihokoepala-milloin, mistä ja miten (23/00)»21.
- Necrobiosis lipoidica (kuva «Necrobiosis lipoidica»67)
- Hoitoperäiset haavat:
- hydroksiurean aiheuttamat
- sädehoidon aiheuttamat
- Itse aiheutetut haavat
- Harvinaisten infektioiden aiheuttamat haavat (atyyppiset mykobakteerit, iholeishmaniaasi, ihodifteria, Burulin ulseraatio, ihotuberkuloosi, mysetooma, sporotrikoosi, lepra, vaapukkasyylätauti ym.)
Hoitokustannukset
- Kroonisten alaraajahaavojen hoidon kustannuksia on tutkittu Suomessa melko vähän.
- Kroonisen alaraajahaavapotilaan keskimääräisiksi vuotuisiksi hoitokustannuksiksi vuonna 2004 arvioitiin noin 6 300 euroa «Tuoreessa suomalaisessa tutkimuksessa on laskimoperäisen säärihaavapotilaan keskimääräisiksi vuotuisiksi hoitokustannuksiksi on arvioitu noin 6 300 euroa.»B.
- Laskelmassa huomioitiin vain potilas- ja kuntamaksut, hoitajan työaikakustannukset, hoitotarvikkeet ja vyörytyserät
- Kokonaiskustannuksia laskettaessa olisi huomioitava paitsi hoitotarvikkeiden hinta myös haavan aiheuttamat välilliset kustannukset, joihin vaikuttavat mm. sairaalahoitojen, polikliinisten ja avohoitokäyntien määrät, matkat hoitopaikkaan ja haavanhoidon aiheuttamat ansionmenetykset.
- Eri hoitomuotojen kustannustehokkuudesta tarvitaan lisää tutkimustietoa.
- Kroonisen alaraajahaavapotilaan keskimääräisiksi vuotuisiksi hoitokustannuksiksi vuonna 2004 arvioitiin noin 6 300 euroa «Tuoreessa suomalaisessa tutkimuksessa on laskimoperäisen säärihaavapotilaan keskimääräisiksi vuotuisiksi hoitokustannuksiksi on arvioitu noin 6 300 euroa.»B.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä
Puheenjohtaja:
Annikki Vaalasti, dosentti, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri, osastonylilääkäri; TAYS:n iho- ja sukupuolitautien vastuuyksikkö
Jäsenet:
Elina Heikkilä, LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri; (Käypä hoito -toimittaja)
Vesa Juutilainen, LL, kirurgian, ortopedian ja plastiikkakirurgian erikoislääkäri, osastonlääkäri; HUS:n plastiikkakirurgian klinikka
Opri Kuokkanen, sairaanhoitaja amk; HUS:n plastiikkakirurgian klinikka, Jorvin sairaala
Ken Malanin, dosentti, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri, hallinnollinen apulaisylilääkäri; TYKS:n ihotautiklinikka
Kaisa Nissinen-Paatsamala, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, ylilääkäri; Turun terveystoimi
Timo Reunala, professori, ylilääkäri; Tampereen yliopiston lääketieteen laitos ja TAYS:n iho- ja sukupuolitautien vastuuyksikkö
Mikko Tuuliranta, LL, kirurgian erikoislääkäri; Keski-Suomen keskussairaala
Kirsi Valve, LL, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri; TAYS:n sisätautiklinikka, infektioyksikkö
Jaakko Viljamaa, LL, erikoistuva lääkäri (verisuonikirurgia); TYKS:n kirurgian klinikka
Sidonnaisuudet
Elina Heikkilä: Ks. www.kaypahoito.fi / Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot.
Vesa Juutilainen: Ei sidonnaisuuksia.
Opri Kuokkanen: Kutsuttuna luennoitsijana terveydenhoitoalan tarvikkeita valmistavan yrityksen järjestämissä koulutustilaisuuksissa ja on saanut tilaisuuksista luentopalkkion (Coloplast).
Ken Malanin: Toiminut kouluttajana lääkealan yrityksessä (Schering-Plough).
Kaisa Nissinen-Paatsamala: Osallistunut terveydenhuollon ja lääkealan yrityksen järjestämään ulkomaiseen kokoukseen ja kongressiin (Conmedic, Novartis).
Timo Reunala: Ei sidonnaisuuksia.
Mikko Tuuliranta: Ei sidonnaisuuksia.
Annikki Vaalasti: Osallistunut ulkomaiseen kongressiin lääkealan yrityksen kustantamana (Abbott Oy). Schering-Plough Dermatology Advisory Board neuvottelukunnan jäsen.
Kirsi Valve: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (Pfizer, Wyeth). Luennoitsijana lääkealan yrityksen koulutuksissa ja saanut niistä palkkion (GSK).
Jaakko Viljamaa: Luennoitsijana lääkealan yrityksen koulutuksissa ja saanut niistä palkkion (Sanofi-Synthelabo Oy). Osallistunut ulkomaisiin kongressimatkoihin terveydenhuollon ja/tai lääkealan yritysten rahoittamana (Leiras Oy, Boston-Scientific ja WL Medical Oy).
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Kirjallisuutta
- Moffatt CJ, Franks PJ, Doherty DC, Martin R, Blewett R, Ross F. Prevalence of leg ulceration in a London population. QJM 2004;97:431-7
- Nelzen O, Bergqvist D, Lindhagen A. The prevalence of chronic lower-limb ulceration has been underestimated: results of a validated population questionnaire. Br J Surg 1996:83:255-8
- Margolis DJ , Knauss J, Bilker W. Medical conditions associated with venous leg ulcers. Brit J Dermatol 2004:150:267-73
- Graham ID, Harrison MB, Nelson EA, Lorimer K, Fisher A. Prevalence of lower-limb ulceration: a systematic review of prevalence studies. Adv Skin Wound Care 2003:16:305-16
- Briggs M, Closs SJ. The prevalence of leg ulceration: a review of the literature. EWMA Journal 2003;3:14-20
- Khan NA, Rahim SA, Anand SS, Simel DL, Panju A. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA 2006;295:536-46
- Laurikka J. The prevalence, risk indicators and health care implications of varicose veins in the lower extremities. Academic Dissertation. Acta Universitatis Tamperensis ser A, 1992:330, Tampere 1992
- Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM ym. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006;295:180-9
- Fowkes FG, Low LP, Tuta S ym. Ankle-brachial index and extent of atherothrombosis in 8891 patients with or at risk of vascular disease: results of the international AGATHA study. Eur Heart J 2006;27:1861-7
- Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006;113:e463-654
- McDermott MM, Mehta S, Greenland P. Exertional leg symptoms other than intermittent claudication are common in peripheral arterial disease. Arch Intern Med 1999;159:387-92
- McDermott MM, Greenland P, Liu K ym. Leg symptoms in peripheral arterial disease: associated clinical characteristics and functional impairment. JAMA 2001;286:1599-606
- Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 (Suppl 1):S1-S75
- Newman AB, Naydeck BL, Sutton-Tyrrell K ym. The role of comorbidity in the assessment of intermittent claudication in older adults. J Clin Epidemiol 2001;54:294-300
- Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D ym. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286:1317-24
- Collins TC, Petersen NJ, Suarez-Almazor M ym. The prevalence of peripheral arterial disease in a racially diverse population. Arch Intern Med 2003;163:1469-74
- Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemia. Eur J Vasc Surg 1992;6 (Suppl A):1-32
- Rutherford RB, Baker JD, Ernst C ym. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26:517-38, erratum in: J Vasc Surg 2001;33:805
- Lepäntalo M. Kriittinen alaraajaiskemia. Duodecim 1995;111:267
- Edmonds ME, Foster AV. Diabetic foot ulcers. Br Med J 2006;332:407-10
- Lundin M, Wiksten JP, Perakyla T ym. Distal pulse palpation: is it reliable? Word J Surg 1999;23:252-5
- Caruana MF, Bradbury AW, Adam DJ. The validity, reliability, reproducibility and extended utility of ankle to brachial pressure index in current vascular surgical practice. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:443-51
- American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care 2003;26:3333-41
- Leskinen Y, Salenius JP, Lehtimaki T, Huhtala H, Saha H. The prevalence of peripheral arterial disease and medial arterial calcification in patients with chronic renal failure: requirements for diagnostics. Am J Kidney Dis 2002;40:472-9
- del Rincon I, Haas RW, Pogosian S, Escalante A. Lower limb arterial incompressibility and obstruction in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:425-32
- Lepäntalo M, Mätzke S. Raajojen valtimoverenkierron tutkimukset. Kirjassa: Kliininen fysiologia ja isotooppilääketiede. Sovijärvi A, Ahonen A, Hartiala E ym. (toim.) 1. painos. Helsinki, Kustannus Oy Duodecim 2003:438-52
- Young MJ, Adams JE, Anderson GF, Boulton AJ, Cavanagh PR. Medial arterial calcification in the feet of diabetic patients and matched non-diabetic control subjects. Diabetologia 1993;36:615-21
- Paraskevas N, Ayari R, Malikov S ym. 'Pole test' measurements in critical leg ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:253-7
- Bergan JJ, Schmid-Schonbein GW, Smith PD, Nicolaides AN, Boisseau MR, Eklof B. Chronic venous disease. N Engl J Med 2006;355:488-98
- Tassiopoulos AK, Golts E, Oh DS, Labropoulos N. Current concepts in chronic venous ulceration. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20:227-32
- Magnusson MB, Nelzen O, Risberg B, Sivertsson R. A colour Doppler ultrasound study of venous reflux in patients with chronic leg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:353-60
- Adam DJ, Naik J, Hartshorne T, Bello M, London NJ. The diagnosis and management of 689 chronic leg ulcers in a single-visit assessment clinic. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:462-8
- Stuart WP, Lee AJ, Allan PL, Ruckley CV, Bradbury AW. Most incompetent calf perforating veins are found in association with superficial venous reflux. J Vasc Surg 2001;34:774-8
- Tong Y, Royle J. Recurrent varicose veins following high ligation of long saphenous vein: a duplex ultrasound study. Cardiovasc Surg 1995;3:485-7
- Jiang P, van Rij AM, Christie R, Hill G, Solomon C, Thomson I. Recurrent varicose veins: patterns of reflux and clinical severity. Cardiovasc Surg 1999;7:332-9
- McDonagh B, Sorenson S, Gray C ym. Clinical spectrum of recurrent postoperative varicose veins and efficacy of sclerotherapy management using the compass technique. Phlebology 2003;18:173-86
- Wong JK, Duncan JL, Nichols DM. Whole-leg duplex mapping for varicose veins: observations on patterns of reflux in recurrent and primary legs, with clinical correlation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:267-75
- Back TL, Padberg FT Jr, Araki CT, Thompson PN, Hobson RW 2nd. Limited range of motion of ankle is a significant factor in venous ulceration. J Vasc Surg 1995;22:519-23
- Fischer M, Sculte KL. The Pathophysiology of Phlebolymphedema. The existence of Lymph fistulae in advanced Chronic Venous Insufficiency. J Phlebol 2002;2:25-34
- Scriven JM, Hartshorne T, Bell PR, Naylor AR, London NJ. Single-visit venous ulcer assessment clinic: the first year. Br J Surg 1997;84:334-6
- Coleridge-Smith P, Labropoulos N, Partsch H, Myers K, Nicolaides A, Cavezzi A. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs – UIP consensus document. Part I. Basic principles. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:83-92
- Makris SA, Karkos CD, Awad S, London NJ. An "all-comers" venous duplex scan policy for patients with lower limb varicose veins attending a one-stop vascular clinic: is it justified? Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:718-24
- Mauri Lepäntalo (toim.). Verisuonikirurginen käytäntö: HUS-piirin verisuonikirurgian hoito-ohjelma 2005. http://www.terveysportti.fi/kotisivut/sivut.koti?p_sivusto=211, kohta Hoito-ohjelma; tiedot tarkistettu 23.4.2007
- EWMA Position Document 2002. Understanding compression therapy. http://www.ewma.org/
- Nelson EA, Iglesias CP, Cullum N, Torgerson DJ; VenUS I collaborators. Randomized clinical trial of four-layer and short-stretch bandages for venous leg ulcers (VenUS I). Br J Surg 2004;91:1292-9
- Vin F. Multilayer Bandaging in the treatment of venous ulceration. Phlébologie – Annales Vasculaires 2006;3:257-61
- Partsch H. Compression therapy in venous leg ulcers. How does it work? J Phlebol 2002;2:129-36
- Iglesias CP, Nelson EA, Cullum N, Torgerson DJ; VenUS I collaborators. Economic analysis of VenUS I, a randomized trial of two bandages for treating venous leg ulcers. Br J Surg 2004;91:1300-6
- Saarinen K, Kolari P, Malanin K, Valkokari K, Lähdeniemi M, KiistalaU. Lääketieteellisten hoitosukkien luokitus ja käyttö. Suom Lääkäril 1995;50:1391-4
- Malanin K. Alaraajahaavat. Duodecim 2006;122:2145-50
- Delis KT, Husmann MJ, Nicolaides AN, Wolfe JH, Cheshire NJ. Enhancing foot skin blood flux in peripheral vascular disease using intermittent pneumatic compression: controlled study on claudicants and grafted arteriopaths. World J Surg 2002;26:861-6
- Delis KT, Nicolaides AN. Effect of intermittent pneumatic compression of foot and calf walking distance, hemodynamics, and quality of life in patients with arterial claudication: a prospective randomized controlled study with 1-year follow-up. Ann Surg 2005;241:431-41
- Saarinen J, Kuukasjärvi P, Albäck A, Malmivaara A. Suonikohjujen skleroterapian vaikuttavuus ja turvallisuus. Suom Lääkäril 2006:61:2621-6
- Steed DL, Donohue D, Webster MW, Lindsay L. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Study Group. J Am Coll Surg 1996:183:61-4
- Briggs M, Nelson EA. Topical agents of dressings for pain in venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001177
- Cooper ML , Laxer JA, Hansbrough JF. The cytotoxic effects of commonly used topical anti-microbial agents on human fibroblasts and keratinocytes. J Trauma 1991:31:775-82
- Klemetti E, Förström L, Ranki A. Yleistyykö klooriheksidiiniallergia? Suom Lääkäril 1994;49:556-8
- Lagus H, Vuola J. Keinotekoiset ihon korvikkeet. Duodecim 2004:120:1977-85
- Malanin K, Jansen C. Säärihaavat I. Kuka sairastaa, kuka hoitaa, mitä maksaa? Suom Lääkäril 1990:45:11-3
- Machet L, Couhe C, Perrinaud A, Hoarau C, Lorette G, Vaillant L. A high prevalence of sensitization still persists in leg ulcer patients: a retrospective series of 106 patients tested between 2001 and 2002 and a meta-analysis of 1975-2003 data. Br J Dermatol 2004;150:929-35
- Tavadia S, Bianchi J, Dawe RS ym. Allergic contact dermatitis in venous leg ulcer patients. Contact Dermatitis 2003;48:261-5
- Wilson CL, Cameron J, Powell SM, Cherry G, Ryan TJ. High incidence of contact dermatitis in leg-ulcer patients – implications for managements. Clin Exp Dermatol 1991;16:250-3
- Marasovic D, Vuksic I. Allergic contact dermatitis in patients with leg ulcers. Contact Dermatitis 1999;41:107-9
- Katsarou-Katsari A, Armenaka M, Katsenis K, Papageorgiou M, Katsambas A, Bareltsides A. Contact allergens in patients with leg ulcers. J Eur Acad Dermatol Venereol 1998;11:9-12
- Saap L, Fahim S, Arsenault E ym. Contact sensitivity in patients with leg ulcerations: a North American study. Arch Dermatol 2004;140:1241-6
- Wakelin SH, Cooper S, Marren P, Shaw S. Sorbitan mono-oleate: a potential allergen in paste bandages. Contact Dermatitis 1996;35:377
- Johnsson M, Fiskerstrand EJ. Contact urticaria syndrome due to carboxymethylcellulose in a hydrocolloid dressing. Contact Dermatitis 1999;41:344-5
- Dooms-Goossens A, Meinardi MM, Bos JD, Degreef H. Contact allergy to corticosteroids: the results of a two-centre study. Br J Dermatol 1994;130:42-7
- Brandrup F, Menne T, Agren MS, Stromberg HE, Holst R, Frisen M. A randomized trial of two occlusive dressings in the treatment of leg ulcers. Acta Derm Venereol 1990;70:231-5
- Schianchi S, Calista D, Landi G. Widespread contact dermatitis due to methyl glucose dioleate. Contact Dermatitis 1996;35:257-8
- Pasche-Koo F, Piletta PA, Hunziker N, Hauser C. High sensitization rate to emulsifiers in patients with chronic leg ulcers. Contact Dermatitis 1994;31:226-8
- Zaki I, Shall L, Dalziel KL. Bacitracin: a significant sensitizer in leg ulcer patients? Contact Dermatitis 1994;31:92-4
- Mallon E, Powell SM. Sorbitan sesquioleate – a potential allergen in leg ulcer patients. Contact Dermatitis 1994;30:180-1
- Salim A, Shaw S. Recommendation to include ester gum resin when patch testing patients with leg ulcers. Contact Dermatitis 2001;44:34
- Schulze-Dirks A, Frosch PJ. Kontaktallergie auf Dexpanthenol. Hautarzt 1988;39:375-7
- Vincenzi C, Morelle R, Bardazzi F, Guerra L. Contact dermatitis from chloramphenicol in a leg ulcer cream. Contact Dermatitis 1991;25:64-5
- Ishiguro N, Kawashima M. Contact dermatitis from impurities in alcohol. Contact Dermatitis 1991;25:257
- Malanin G, Jansen CT. Paikallishoito: hoitoaineet, ongelmia, suosituksia. Suom Lääkäril 1990;45:157-60
- Smith J. Debridement of diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD003556
- Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V ym. Wound bed preparation; a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen 2003;11(Suppl 1):S1-28
- Piaggesi A, Schipani E, Campi F ym. Conservative surgical approach versus non-surgical management for diabetic neuropathic foot ulcers: a randomized trial. Diabet Med 1998;15:412-7
- Attinger CE, Bulan EJ. Debridement. The key initial first step in wound healing. Foot Ankle Clin 2001;6:627-60
- Place M, Herber S, Hardesty R. Basic Techniques and Principles in Plastic Surgery. Kirjassa: Aston S, Beasley R, Thorne C (toim.) Grabb and Smith's Plastic Surgery, 5. painos. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:13-25
- Gelfand JM, Hoffstad O, Margolis DJ. Surrogate endpoints for the treatment of venous leg ulcers. J Invest Dermatol 2002;119:1420-5
- Patel GK. The role of nutrition in the management of lower extremity wounds. Int J Low Extrem Wounds 2005;4:12-22
- Gilliland EL, Nathwani N, Dore CJ, Lewis JD. Bacterial colonisation of leg ulcers and its effect on the success rate of skin grafting. Ann R Coll Surg Engl 1988;70:105-8
- Koljonen V, Patja K, Tukiainen E. Tupakoinnin vaikutukset haavan paranemiseen. Suom Lääkäril 2006;61:3203-8
- Chan LK, Withey S, Butler PE. Smoking and wound healing problems in reduction mammoplasty: is the introduction of urine nicotine testing justified? Ann Plast Surg 2006;56:111-5, erratum in: Ann Plast Surg 2006;56:358
- Oien RF, Hakansson A, Ahnlide I, Bjellerup M, Hansen BU, Borgquist L. Pinch grafting in hospital and primary care: a cost analysis. J Wound Care 2001:10:164-9
- Baumeister S, Dragu A, Jester A, Germann G, Menke H. Stellenwert der Plastischen Chirurgie im interdisziplinären Therapiekonzept diabetischer Ulzera am Fuss. Dtsch Med Wochenschr 2004;129:676-80
- Attinger CE, Ducic I, Cooper P, Zelen CM. The role of intrinsic muscle flaps of the foot for bone coverage in foot and ankle defects in diabetic and nondiabetic patients. Plast Reconstr Surg 2002;110:1047-54
- Parhaan hoitokäytännön periaatteet: Kivun minimointi haavanhoitotoimenpiteiden yhteydessä. Konsensusdokumentti, Lontoo: MEP Ltd 2004. Haava 2004:7:18-25
- Debure C. Kinesitherapy in the treatment of venous ulcers. Phlebologie – Annales Vasculaires 1999;52:409-11
- Traissac B, Traissac LM, Traissac T. Reeducation in the treatment of veino-lymphatic insufficiency and its complications. Phlebologie - Annales Vasculaires 1997;3:399-403
- Flemming K, Cullum N. Laser therapy for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD001182
- Flemming K, Cullum N. Electromagnetic therapy for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD002933
- Flemming K, Cullum N. Therapeutic ultrasound for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD001180
- O`Meara S, Cullum N, Majid M, Sheldon T. Systematic reviews of wound care management: (3) antimicrobial agents for chronic wounds; (4) diabetic foot ulceration. Health Technol Assess 2000;4:1-237
- Lipsky BA, Berendt AR, Embil J, de Lalla F. Diagnosing and treating diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev 2004;20 (Supp 1):S56-64
- Alinovi A, Bassissi P, Pini M. Systemic administration of antibiotics in the management of venous ulcers. A randomized clinical trial. J Am Acad Dermatol 1986;15:186-91
- Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical significance of bacterial growth in venous leg ulcers. Scand J Infect Dis 1984;16:175-80
- Halbert AR, Stacey MC, Rohr JB, Jopp-McKay J. The effect of bacterial colonization on venous ulcer healing. Australas J Dermatol 1992;33:75-80
- Kontiainen S, Rinne E. Bacteria in ulcera crurum. Acta Derm Venereol 1988;68:240-4
- Ramelet AA, Perrenoud D. Bacteriology of leg ulcers. Curr Probl Dermatol 1999;27:20-5
- Hansson C, Hoborn J, Moller A, Swanbeck G. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection. Repeated culture using a validated standardised microbiological technique. Acta Derm Venereol 1995;75:24-30
- Trengrove NJ, Stacey MC, McGechie DF, Mata S. Qualitative bacteriology and leg ulcer healing. J Wound Care 1996;5:277-80
- Douglas WS, Simpson NB. Guidelines for the management of chronic venous leg ulceration. Report of a multidisciplinary workshop. British Association of Dermatologists and the Research Unit of the Royal College of Physicians. Br J Dermatol 1995;132:446-52
- Wiström J, Lindholm C, Melhus Å, Lundgren C, Hansson C. Infektioner och behandling vid kroniska bensår: Antibiotikaförbrukningen alltför hög, restriktivitet förordas. Läkartidningen 1999;96:42-8
- Cox NH. Management of lower leg cellulitis. Clin Med 2002;2:23-7
- Valeriano-Marcet J, Carter JD, Vasey FB. Soft tissue disease. Rheum Dis Clin North Am 2003;29:77-88
- Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC ym. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis): case-control study. Br Med J 1999;318:1591-4
- Bjornsdottir S, Gottfredsson M, Thorisdottir AS ym. Risk factors for acute cellulitis of the lower limb: a prospective case-control study. Clin Infect Dis 2005;41:1416-22
- Brem H, Kirsner RS, Falanga V. Protocol for the successful treatment of venous ulcers. Am J Surg 2004;188(1A Suppl):1-8
- Carlson P, Koskela M. Bakteriologinen diagnostiikka. Kirjassa: Mikrobiologia ja infektiosairaudet. Kirja II. Huovinen P, Meri S, Peltola H ym (toim.) Kustannus Oy Duodecim 2003:20-35
- Simon DA, Dix FP, McCollum CN. Management of venous leg ulcers. Br Med J 2004;328:1358-62
- Weingarten MS. State-of-the-art treatment of chronic venous disease. Clin Infect Dis 2001;32:949-54
- New Zealand Guidelines Group, the Royal New Zealand College of General Practitioners and the College of Nurses, Aotearoa. Care of people with chronic leg ulcers. An evidence based guideline. 1999
- Swartz MN. Clinical practice. Cellulitis. N Engl Med 2004;350:904-12
- Martin SJ, Zeigler DG. The use of fluoroquinolones in the treatment of skin infections. Expert Opin Pharmacother 2004;5:237-46
- Ihon bakteeri-infektiot. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus (online). http://www.kaypahoito.fi
- Dilemmas when managing cellulitis. Drug Ther Bull 2003;41:43-6
- Morris A. Cellulitis and erysipelas. Clin Evid 2003;9:1804-9
- Michelson J, Easley M, Wigley FM, Hellmann D. Foot and ankle problems in rheumatoid arthritis. Foot Ankle Int 1994;15:608-13
- Sobel E, Caselli MA, McHale KA. Pedal manifestations of musculoskeletal disease. Clin Podiatr Med Surg 1998;15:435-80
- Thurtle OA, Cawley MI. The frequency of leg ulceration in rheumatoid arthritis: a survey. J Rheumatol 1983;10:507-9
- Saarikoski R. Nivelreuma ja jalkaterapian erityispiirteet. Kirjassa: Jalat ja terveys. Liukkonen I, Saarikoski R (toim.) Kustannus Oy Duodecim 2004:608-26
- Wiener-Ogilvie S. The foot in rheumatoid arthritis. Foot 1999;9:169-74
- Jaakkola JI, Mann RA. A review of rheumatoid arthritis affecting the foot and ankle. Foot Ankle Int 2004;25:866-74
- Trieb K. Management of the foot in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Br 2005;87:1171-7
- Farrow SJ, Kingsley GH, Scott DL. Interventions for foot disease in rheumatoid arthritis: a systematic review. Arthritis Rheum 2005;53:593-602
- Callen JP. Pyoderma gangrenosum. Lancet 1998:351:581-5
- Kostiainen M, Snellman E, Vaalasti A, Rantanen T, Reunala T. Pyoderma gangraenosum – huonosti tunnettu ihon haavaumatauti. Duodecim 2002;118:1033-7
- Weenig RH, Davis, MD, Dahl PR, Su WP. Skin ulcers misdiagnosed as pyoderma gangrenosum. N Engl J Med 2002;347:1412-8
- Hughes AP, Jackson JM, Callen JP. Clinical features and treatment of peristomal pyoderma gangrenosum. JAMA 2000;284:1546-8
- Kariniemi AL. Ihokoepala - milloin, mistä ja miten. Suom Lääkäril 2000;55:2533-6
- Nelzen O, Bergqvist D, Lindhagen A. Venous and non-venous leg ulcers: clinical history and appearance in a population study. Brit J Surg 1994:81:182-7
- Berard A, Abenhaim L, Platt R, Kahn SR, Steinmetz O. Risk factors for the first-time development of venous ulcers of the lower limbs: the influence of heredity and physical activity. Angiology 2002:53:647-57
- Walker N, Rodgers A, Birchall N, Norton R, MacMahon S. Leg ulceration as a long-term complication of deep vein thrombosis. J Vasc Surg 2003:38:1331-5
- Saarinen J. Alaraajan syvän laskimotukoksen pitkäaikaisennuste. Suom Lääkäril 2001;56:2399-402
- Lepäntalo M, Lehtola A. Trombophlebiitti ja syvä laskimotromboosi. Suom Lääkäril 2004:49:3975-8
- Price JF, Mowbray PI, Lee AJ, Rumley A, Lowe GD, Fowkes FG. Relationship between smoking and cardiovascular risk factors in the development of peripheral arterial disease and coronary artery disease: Edinburgh Artery Study. Eur Heart J 1999;20:344-53
- Criqui MH. Peripheral arterial disease - epidemiological aspects. Vasc Med 2001;6 (Suppl):3-7
- Marangoni O, Melato M. Surgical cleansing of varicose ulcers of the leg using a CO2 laser with rotating mirror scanner. J Clin Laser Med Surg 1998;16:181-4
- Sherman RA. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care 2003:26:446-51
- Wayman J, Nirojogi V, Walker A, Sowinski A, Walker MA. The cost effectiveness of larval therapy in venous ulcers. J Tissue Viability 2000:10:91-4
- Iivanainen A, Seppänen S (toim). Vulnus Fennica. Edita Publishing Oy, Helsinki 2006
- Armstrong DG, Lavery LA; Diabetic Foot Study Consortium. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1704-10
- Baker JD, Dix DE. Variability of Doppler ankle pressures with arterial occlusive disease: an evaluation of ankle index and brachial-ankle pressure gradient. Surgery 1981;89:134-7
- Barwell JR, Davies CE, Deacon J ym. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Lancet 2004:363:1854-9
- Belcaro G, Cesarone MR, Nicolaides AN, De Sanctis MT, Incandela L, Geroulakos G. Treatment of venous ulcers with pentoxifylline: a 6-month randomized, double-blind, placebo controlled trial. Angiology 2002:53(Suppl 1):S45-7
- Bizer L, Ramos S, Weiss PR. A prospective randomized double blind study of perioperative antibiotic use in the grafting of ulcers of the lower extremity. Surg Gynecol Obstet 1992;175:113-4
- Boyko EJ, Ahroni JH, Davignon D, Stensel V, Prigeon RL, Smith DG. Diagnostic utility of the history and physical examination for peripheral vascular disease among patients with diabetes mellitus. J Clin Epidemiol 1997;50:659-68
- Braakenburg A, Obdeijn M, Feitz R, van Rooij IA, van Griethuysen AJ, Klinkenbijl JH. The clinical efficacy and cost effectiveness of the vacuum-assisted closure technique in the management of acute and chronic wounds: a randomized controlled trial. Plast Reconstr Surg 2006;118:390-7
- Bradley M, Cullum M, Nelson EA, Petticrew M, Sheldon T, Torgerson D. Systematic reviews of wound care management: (2). Dressings and topical agents used in the healing of chronic wounds. Health Technol Assess 1999:3:1-135
- Bradley M, Cullum N, Sheldon T. The debridement of chronic wounds: a systematic review. Health Technol Assess 1999;3-4:1-78
- Brooklyn TN, Dunnill GS, Shetty A ym. Infliximab for the treatment of pyoderma gangrenosum: a randomised, double blind placebo controlled trial. Gut 2006;55:505-9
- Christiansen J, Ek L, Tegner E. Pinch grafting of venous leg ulcers. A retrospective study of 412 treated ulcers in 146 patients. Acta Derm Venereol 1997:77:471-3
- Criqui MH, Fronek A, Klauber MR, Barrett-Connor E, Gabriel S. The sensitivity, specificity, and predictive value of traditional clinical evaluation of peripheral arterial disease: results from noninvasive testing in a defined population. Circulation 1985;71:516-22
- Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD000265
- Da Costa RM, Ribeiro Jesus FM, Aniceto C, Mendes M. Randomized double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study of granulocyte-macrophage colony stimulating factor in patients with chronic venous leg ulcers. Wound Repair Regen 1999:7:17-25
- de Groot K, Adu D, Savage CO; EUVAS (European vasculitis study group). The value of pulse cyclophosphamide in ANCA-associated vasculitis; meta-analysis and critical review. Nephrol Dial Transplant 2001;16:2018-27
- DerSimonian R, Laird N. Meta-analysis in clinical trials. Control Clin Trials 1986;7:177-88
- Diehm C, Schuster A, Allenberg JR ym. High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis 2004;172:95-105
- Elgart G, Stover P, Larson K ym. Treatment of pyoderma gangrenosum with cyclosporine: results in seven patients. J Am Acad Dermatol 1991;24:83-6
- Evans D, Land L. Topical negative pressure for treating chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD001898
- Fernandez R, Griffiths R, Ussia C. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD003861
- Fowkes FG, Housley E, Cawood EH, Macintyre CC, Ruckley CV, Prescott RJ. Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol 1991;20:384-92
- Fronek A, Coel M, Bernstein EF. Quantitative ultrasonographic studies of lower extremity flow velocities in health and disease. Circulation 1976;53:957-60
- Fronek A, Coel M, Bernstein EF. The pulse-reappearance time: an index of over-all blood flow impairment in the ischemic extremity. Surgery 1977;81:376-81
- Fronek A, Johansen K, Dilley RB, Bernstein EF. Ultrasonographically monitored postocclusive reactive hyperemia in the diagnosis of peripheral arterial occlusive disease. Circulation 1973;48:149-52
- Gniadecka M, Karlsmark T, Bertram A. Removal of dermal edema with class I and II compression stockings in patients with lipodermatosclerosis. J Am Acad Dermatol 1998;39:966-70
- Gohel MS, Taylor M, Earnshaw JJ, Heather BP, Poskitt KR, Whyman MR. Risk factors for delayed healing and recurrence of chronic venous leg ulcers - an analysis of 1324 legs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:74-7
- Grey JE, Harding KG, Enoch S. Venous and arterial leg ulcers. Br Med J 2006;332:347-50
- Hafner J, Schaad I, Schneider E, Seifert B, Burg G, Cassina PC. Leg ulcers in peripheral arterial disease (arterial leg ulcers): impaired wound healing above the threshold of chronic critical limb ischemia. J Am Acad Dermatol 2000;43:1001-8
- Hiatt WR, Marshall JA, Baxter J ym. Diagnostic methods for peripheral arterial disease in the San Luis Valley Diabetes Study. J Clin Epidemiol 1990;43:597-606
- Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D ym. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286:1317-24
- Hjerppe A, Hjerppe M, Autio V, Raudasoja R, Vaalasti A. Treatment of chronic leg ulcers with human fibroblast-derived dermal substitute- a case series of 114 patients. Wounds-Compend Clin Res Pract 2004;16:97-104
- Hjerppe A, Paananen S, Kiuru T, Junno T, Vaalasti A. Kroonisen laskimoperäisen säärihaavan hoitokustannukset tavanomaisella paikallishoidolla, suikaleihonsiirrolla ja keinotekoisella dermissiirrännäisellä. Tampereen Lääkäripäivät 2004
- Hjerppe A, Seppänen S. Säärihaavan hoito, kuka maksaa ja mistä? Haava 2005;4:20-3
- Halperin JL. Evaluation of patients with peripheral vascular disease. Thromb Res 2002;106:V303-11
- Hannukainen J, Salenius JP, Tarkka M. Nilkka-olkavarsipainesuhteen luotettavuus ja toistettavuus verisuonisairauksien diagnostiikassa. Duodecim 1992;108:1871
- Huovinen S, Kotilainen P, Järvinen H ym. Comparison of ciprofloxacin or trimethoprim therapy for venous leg ulcers: results of a pilot study. J Am Acad Dermatol 1994;31:279-81
- Irwig L, Bossuyt P, Glasziou P, Gatsonis C, Lijmer J. Designing studies to ensure that estimates of test accuracy are transferable. Br Med J 2002;324:669-71
- Jones JE, Nelson EA. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD001737
- Jull AB, Waters J, Arroll B. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD001733
- Junger M, Wollina U, Kohnen R, Rabe E. Efficacy and tolerability of an ulcer compression stocking for therapy of chronic venous ulcer compared with a below-knee compression bandage: results from a prospective, randomized multicentre trial. Curr Med Res Opin 2004;20:1613-23
- Kessler L, Bilbault P, Ortega F ym. Hyperbaric oxygenation accelerates the healing rate of non-ischemic chronic diabetic foot ulcers: a prospective randomized study. Diabetes Care 2003:26:2378-82
- Kranke P, Bennett M, Roeckl-Wiedmann I, Debus S. Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD004123
- Kumar S, Samraj K, Nirujogi V, Budnik J, Walker MA. Intermittent pneumatic compression as an adjuvant therapy in venous ulcer disease. J Tissue Viability 2002:12:42-8
- Leng GC, Fowkes FG. The Edinburgh Claudication Questionnaire: an improved version of the WHO/Rose Questionnaire for use in epidemiological surveys. J Clin Epidemiol 1992;45:1101-9
- Lijmer JG, Hunink MG, van den Dungen JJ, Loonstra J, Smit AJ. ROC analysis of noninvasive tests for peripheral arterial disease. Ultrasound Med Biol 1996;22:391-8
- Loosemore TM, Chalmers TC, Dormandy JA. A meta-analysis of randomized placebo control trials in Fontaine stages III and IV peripheral acclusive arterial disease. Int Angiol 1994;13:133-42
- Magnusson MB, Nelzen O, Volkmann R. Leg ulcer recurrence and its risk factors: a duplex ultrasound study before and after vein surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:453-61
- Majamaa H, Mustakari A. Ihopalasiirteet säärihaavan hoidossa. Duodecim 2004:120:2203-8
- Mani R, Vowden K, Nelson EA. Intermittent pneumatic compression for treating venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD001899
- Margolis DJ, Allen-Taylor L, Hoffstad O, Berlin JA. Diabetic neuropathic foot ulcers: the association of wound size, wound duration, and wound grade on healing. Diabetes Care 2002;25:1835-9
- Margolis DJ, Berlin JA, Strom BL. Which venous leg ulcers will heal with limb compression bandages? Am J Med 2000;109:15-9
- Margolis DJ, Kantor J, Santanna J, Strom BL, Berlin JA. Risk factors for delayed healing of neuropathic diabetic foot ulcers: a pooled analysis. Ach Dermatol 2000:136:1531-5
- Marston WA, Carlin RE, Passman MA, Farber MA, Keagy BA. Healing rates and cost efficacy of outpatient compression treatment for leg ulcers associated with venous insufficiency. J Vasc Surg 1999:30:491-8
- Marston WA, Hanft J, Norwood P, Pollak R; the Dermagraft Diabetic Foot Ulcer Study Group. The efficacy and safety of Dermagraft in improving the healing of chronic diabetic ulcers: results of a prospective randomized trial. Diabetes Care 2003:26:1701-5
- Matzke S, Lepantalo M. Claudication does not always precede critical leg ischemia. Vasc Med 2001;6:77-80
- McDaniel HB, Marston WA, Farber MA ym. Recurrence of chronic venous ulcers on the basis of clinical, etiologic, anatomic and pathophysiologic criteria and air plethysmography. J Vasc Surg 2002:35:723-8
- Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D, Bots ML, Hofman A, Grobbee DE. Peripheral arterial disease in the elderly: The Rotterdam Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18:185-92
- Meyer FJ, Burnand KG, Lagattolla NR, Eastham D. Randomized clinical trial comparing the efficacy of two bandaging regimens in the treatment of venous leg ulcers. Br J Surg 2002:89:40-4
- Nelson EA, Bell-Syer SE, Cullum NA. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD002303
- Nelson EA, Bradley MD. Dressings and topical agents for arterial leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD001836
- Nelson EA, Harper DR, Prescott RJ, Gibson B, Brown D, Ruckley CV. Prevention of recurrence of venous ulceration: randomized controlled trial of class 2 and class 3 elastic compression. J Vasc Surg 2006;44:803-8
- Nikolovska S, Arsovski A, Damevska K, Gocev G, Pavlova L. Evaluation of two intermittent pneumatic compression cycle settings in the healing of venous ulcers: a randomized trial. Med Sci Monit 2005;11:CR337-43
- Oien RF, Hakansson A, Hansen BU, Bjellerup M. Pinch grafting of chronic leg ulcers in primary care: fourteen years´ experience. Acta Derm Venereol 2002:82:275-8
- Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I ym. The effects of ulcer size and site, patient's age, sex and type and duration of diabetes on the outcome of diabetic foot ulcers. Diabet Med 2001;18:133-8
- Partsch H, Damstra RJ, Tazelaar DJ ym. Multicentre, randomised controlled trial of four-layer bandaging versus short-stretch bandaging in the treatment of venous leg ulcers. Vasa 2001:30:108-13
- Pekanmaki K, Kolari PJ, Kiistala U. Intermittent pneumatic compression treatment of the post-thrombotic leg ulcers. Clin Exp Dermatol 1987:12:350-3
- Pina E, Furtado K, Franks PJ, Moffat CJ. Leg ulceration in Portugal: prevalence and clinical history. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:549-53
- Poskitt KR, James AH, Lloyd-Davies ER, Walton J, McCollum C. Pinch skin grafting or porcine dermis in venous ulcers: a randomised clinical trial. Br Med J (Clin Res Ed) 1987:294:674-6
- Puonti H, Asko-Seljavaara S. Excision and skin grafting of leg ulcers. Ann Chir Gynaecol 1998;87:219-23
- Requeiro M, Valentine J, Plevy S, Fleischer MR, Lichtenstein GR. Infliximab for treatment of pyoderma gangrenosum associated with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2003;98:1821-6
- Rose GA. The diagnosis of ischaemic heart pain and intermittent claudication in field surveys. Bull World Health Organ 1962;27:645-58
- Schmeller W, Gaber Y, Gehl HB. Shave therapy is a simple, effective treatment of persistent venous leg ulcers. J Am Acad Dermatol 1998;39:232-8
- Smiell JM, Wieman TJ, Steed DL, Perry BH, Sampson AR, Schwab BH. Efficacy and safety of becaplermin (recombinant human platelet-derived growth factor-BB) in patients with nonhealing, lower extremity diabetic ulcers: a combined analysis of four randomized studies. Wound Repair Regen 1999:7:335-46
- Stacey MC, Mata SD, Trengove NJ, Mather CA. Randomized double-blind placebo controlled trial of topical autologous platelet lysate in venous ulcer healing. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000:20:296-301
- Stoyioglou A, Jaff MR. Medical treatment of peripheral arterial disease: a comprehensive review. J Vasc Interv Radiol 2004;15:1197-207
- Tan MH, Gwee HM, Yeo PP, Cheah JS, Lim P. Accuracy of clinical evaluation in diagnosing arterial occlusive disease of the lower extremity. Singapore Med J 1982;23:194-7
- The Oral Iloprost in severe Leg Ischemia Study Group. Two randomised and placebo-controlled studies of an oral prostacyclin analogue (Iloprost) in severe leg ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20:358-62
- Tondi P, Gerardino L, Santoliquido A ym. Treatment of ischemic ulcers of the lower limbs with alprostadil (prostaglandin E1). Dermatol Surg 2004:30:1113-7
- Turczynski R, Tarpila E. Treatment of leg ulcers with split skin grafts: early and late results. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1999;33:301-5
- Van Gent WB, Hop WC, van Praag MC, Mackaay AJ, de Boer EM, Wittens CH. Conservative versus surgical treatment of venous leg ulcers: a prospective, randomized, multicenter trial. J Vasc Surg 2006;44:563-71
- Warburg FE, Danielsen L, Madsen SM, Raaschou HO, Munkvad S, Jensen R, Siersen HE. Vein surgery with or without skin grafting versus conservative treatment for leg ulcers. A randomized prospective study. Acta Derm Venereol 1994;74:307-9
- Veves A, Falanga V, Armstrong DG, Sabolinski ML; Apligraf Diabetic Foot Ulcer Study. Graftskin, a human skin equivalent, is effective in the management of non-infected neuropathic diabetic foot ulcers: a prospective randomized multicenter clinical trial. Diabetes Care 2001:24:290-5
- Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, Glas AS, Bossuyt PM, Kleijnen J. Sources of variation and bias in studies of diagnostic accuracy: a systematic review. Ann Intern Med 2004;140:189-202
- Vidal D, Puig L, Gilaberte M, Alomar A. Review of 26 cases of classical pyoderma gangrenosum: clinical and therapeutic features. J Dermatol Treat 2004;15:146-52
- Williams D, Enoch S, Miller D, Harris K, Price P, Harding KG. Effect of sharp debridement using curette on recalcitrant nonhealing venous leg ulcers: a concurrently controlled, prospective cohort study. Wound Repair Regen 2005;13:131-7
- Zamboni P, Cisno C, Marchetti F ym. Minimally invasive surgical management of primary venous ulcers vs. compression treatment: a randomized clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003:25:313-8
- Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus (online). http://www.kaypahoito.fi
- Aikuisten lihavuus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus (online). http://www.kaypahoito.fi
- Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus (online). http://www.kaypahoito.fi
- Diabeteksen Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus (online). http://www.kaypahoito.fi