Piilota sisällysluettelo
Tulostuksen esikatselu   Tekstikoko: A A Lähetä kollegalle Lataa PDF

Alaraajojen tukkiva valtimotauti

Käypä hoito
27.4.2010
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä

Suosituksen tulostettava versio (pdf) «»1

Keskeinen sanoma

  • Alaraajojen tukkiva valtimotauti on yksi ateroskleroosin kolmesta tavallisimmasta ilmentymästä.
    • Tutkimusten mukaan alaraajojen valtimotauti tunnetaan huonommin kuin kaksi muuta tärkeää ateroskleroosin ilmentymää eli sepelvaltimo- ja aivovaltimotauti. Tämä seikka heikentää sen diagnostiikkaa, riskitekijöiden hallintaa ja hoidon saatavuutta.
    • Alaraajojen valtimotautiin liittyy suuri sydän- ja aivoinfarktiriski.
    • Diabeetikoilla jalkahaavan huonon paranemisen taustalla on paljon oletettua useammin krooninen iskemia.
  • Alaraajojen tukkiva valtimotauti on kroonisen alaraajaiskemian (hapenpuutteen) tärkein syy.
    • Tukkivan valtimotaudin esiintyvyys lisääntyy väestön ikääntyessä ja diabeteksen yleistyessä. Lievä iskemia on usein oireeton, koska iäkkäät ihmiset liikkuvat vähän.
    • Katkokävely on oireena hankala mutta vaaraton – mutta usein merkki yleistyneestä valtimotaudista.
    • Lepokipu, parantumaton haava tai kuolio on merkki kroonisesta kriittisestä iskemiasta, raajan menetyksen uhasta ja aina yleistyneestä valtimotaudista.
    • Kriittinen iskemia johtaa hoitamattomana usein raajan menetykseen ja siihen liittyy suuri kuolleisuus. Ajoissa toteutetulla hoidolla on ratkaiseva merkitys ennusteeseen.
    • Liikuntakykyiselle potilaalle amputaatio on kohtalokas, koska protetisointi onnistuu harvoin. Suuri osa potilaista joutuu amputaation seurauksena ulkopuolisen avun varaan.
  • Diagnostiikan kulmakiviä ovat
    • tyypilliset esitiedot
    • nilkan sykkeiden puuttuminen
    • parantumaton haava tai kuolio ja
    • poikkeava nilkan ja olkavarren painesuhde (ABI) ≤ 0.9 tai > 1.3.
  • Hoidon tavoitteita ovat
    • ateroskleroosin riskitekijöiden hallinta kokonaisennusteen parantamiseksi
    • potilaan toimintakyvyn ja elämänlaadun kohentaminen
    • iskeemisen kivun lievittäminen
    • haavojen parantaminen
    • amputaation välttäminen, etenkin nilkan yläpuolelta
    • potilaan autonomian säilyttäminen ja laitoshoidon välttäminen.
  • Perusterveydenhuollossa on keskeistä löytää potilaat, jotka tarvitsevat kiireellistä tai päivystysluonteista tutkimusta ja hoitoa erikoissairaanhoidossa, ja toisaalta ne potilaat, joita voidaan turvallisesti hoitaa ja seurata perusterveydenhuollossa.

Aiheen rajaus

  • Tässä suosituksessa käsitellään tukkivan valtimotaudin aiheuttaman katkokävelyn ja kroonisen kriittisen alaraajaiskemian diagnostiikkaa ja hoitoa.
  • Akuuttia alaraajaiskemiaa käsitellään vain siltä osin, kun rajanveto akuutin ja kroonisen alaraajaiskemian välillä on epäselvä.
    • Kroonisella kriittisellä iskemialla tarkoitetaan vähitellen (viikkojen tai kuukausien kuluessa) pahentunutta iskemiaa.
    • Akuutilla iskemialla tarkoitetaan äkillisesti syntynyttä iskemiaa (syynä useimmiten embolia tai trauma) tai akutisoitunutta kroonista iskemiaa (tukkivan valtimotaudin aiheuttaman ahtauman tai verisuonisiirteen äkillinen tukkeutuminen paikallisen tromboosiin seurauksena).

Tavoitteet

  • Suosituksen tavoitteena on
    • antaa tietoa tukkivasta valtimotaudista terveydenhuollon henkilökunnalle, alan opiskelijoille ja kaikille muillekin aiheesta kiinnostuneille
    • antaa tietoa yhtenäisten käytäntöjen luomiseksi kroonisen alaraajaiskemian tutkimuksessa ja hoidossa
    • parantaa alaraajaiskemian nopeaa tunnistamista jalkahaavan syynä.

Kohderyhmä

  • Kaikki kroonisen alaraajaiskemian hoitoon osallistuvat

Määritelmät

Alaraajaiskemian vaikeusasteen määritys

Taulukko 1. Kliiniseen kuvaan perustuva alaraajaoireiden luokitus Fontainen mukaan ja sen vastaavuus sepelvaltimotaudin luokitukseen. Muokattu Mätzken ym. artikkelista «Mätzke S, Peräkylä T, Lepäntalo M. Katkokävely vai kriittinen iskemia? Duodecim 1997;113:1997-2001 »149.
AsteAlaraajan valtimotauti 1SepelvaltimotautiAivoverenkierron häiriö
  1. 1 Oireetonta tautia (FI) ei mainita erikseen
  2. 2 Kroonisen tai äkillisen iskemian aiheuttamana
LieväKatkokävely (FII)Angina pectorisTIA
KeskivaikeaLepokivut2 (FIII)Epävakaa anginaEpävakaa iskeeminen häiriö
VaikeaKudostuho2 (”jalkainfarkti”) (FIV)SydäninfarktiAivoinfarkti

Epidemiologia

Oireeton alaraajaiskemia

Katkokävely

Kriittinen iskemia

Riskitekijät

Ennuste

Kroonisen alaraajaiskemian luonnollinen kulku ja ennuste

Potilaan kokonaisennuste

Diagnostiikka

Diagnostiikan haasteet

Esitiedot ja oireet

Katkokävely

Kriittinen alaraajaiskemia

  • Kriittisessä alaraajaiskemiassa keskeisimmät oireet ovat lepokipu ja kudosvaurio.
  • Muita jalkaterän kivun syitä «Alaraajan kriittisen iskemian erotusdiagnostiikka»13 voivat olla esimerkiksi
    • Charcot´n jalka
    • diabeettinen tai muu neuropatia (muista monofilamenttitesti!)
    • monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä (complex regional pain syndrome, CRPS)
    • kihti
    • reuma tai nivelrikko
    • hermokompressio
    • plantaarifaskiitti.
  • Alaraajahaavan erotusdiagnostiikassa tulee huomioida myös
    • laskimoperäiset syyt
    • systeemiset sairaudet (syövät, vaskuliitit ja sidekudossairaudet)
    • perifeerisen embolisaation aiheuttama iskemia
    • puhdas neuropaattinen haavauma.
  • Taustalla voi olla sekamuotoinen etiologia: tukkiva valtimotauti yhdessä laskimovajaatoiminnan tai neuropatian kanssa.

Kroonisen alaraajaiskemian harvinaiset aiheuttajat

  • Tukkivan valtimotaudin lisäksi kroonista alaraajaiskemiaa voivat aiheuttaa myös muut harvinaisemmat valtimoa ahtauttava prosessit.
  • Hyytymishäiriöitä on epäiltävä, jos potilas on nuori (alle 40-vuotias), suvussa on esiintynyt tukoksia ja tukos on tullut ilman selviä riskitekijöitä. Naisilla keskenmenojen ja muiden raskauskomplikaatioiden esiintyminen voi viitata fosfolipidivasta-aineoireyhtymään.
    • Tukosalttiuden arvioimisessa on merkityksellistä, onko aterotromboosi tai embolia ilmaantunut antitromboottisen lääkityksen aikana vai ilman lääkitystä. Tämä on syytä kirjata sairauskertomukseen.
    • Tukoksen ilmaantuminen varfariinilääkityksen aikana INR-arvojen ollessa viitealueella (2.0–3.0) tai asetyylisalisyylihapon ja klopidogreelin yhdistelmän käytön aikana viittaa vahvaan tukosalttiuteen. Tällöin myös syövän mahdollisuus on muistettava.
  • Harvinaisia kroonisen iskemian syitä ovat myös
    • vaskuliitit
    • fibromuskulaariset dysplasiat
    • valtimoemboliat (sydänperäiset, aneurysmaperäiset)
    • polvitaivevaltimon adventitiaalinen kysta polvitaivevaltimon pinneoireyhtymä
    • verisuonien primaarikasvaimet, lymfoomat ja invasiiviset kasvaimet
    • aikaisempi vamma tai sädetys
    • thrombangitis obliterans (Bürgerin tauti)
    • voimakas vasospasmi (Raynaud´n syndrooma).

Kliininen tutkimus ja löydökset

Muut kliiniset löydökset

Nilkka-olkavarsipainesuhde (ABI)

ABI ja varvaspaineet verisuonilaboratoriossa

Kävelytesti

Transkutaaninen happiosapaine (Tcp02)

Kuvantamistutkimukset

  • Kuvantamistutkimukset ovat aiheellisia vain, jos suunnitellaan kajoavaa hoitoa erikoissairaanhoidossa.
    • Käytettävä menetelmä valitaan potilaskohtaisesti edut, haitat ja paikalliset voimavarat huomioon ottaen.
    • Tavoitteena on kuvantaa koko alaraajavaltimopuusto munuaistasolta jalkateriin asti.
  • Vaihtoehtoina ovat dupleksikaikukuvaus, magneettiangiografia, TT-angiografia ja digitaalinen subtraktioangiografia (DSA).
    • Noninvasiivinen kuvantamistutkimus on yleensä ensisijainen, jos ei suunnitella samanaikaista endovaskulaarista hoitoa.
    • Jos suunnitellaan jo kliinisen tutkimuksen perusteella endovaskulaarista hoitoa, kuvantamiseen käytetään DSA:ta, jolloin hoito voidaan toteuttaa varjoainekuvauksen yhteydessä.
  • Dupleksikaikukuvaus, varjoainetehosteinen magneettiangiografia ja TT-angiografia ovat diagnostiselta osuvuudeltaan samanveroiset (sekä sensitiivisyys että spesifisyys yli 80 % DSA:ta referenssimenetelmänä käytettäessä) yli 50 %:n ahtaumissa ja valtimotukoksissa «Dupleksikaikututkimuksen, varjoainetehosteisen magneettiangiografian ja CT-angiografian diagnostinen varmuus on verrattavissa DSA:han (sensitiivisyys ja spesifisyys #x2265; 80 %) yli 50 % ahtaumissa ja valtimotukoksissa polven yläpuolella.»B.

Dupleksikaikukuvaus

  • Dupleksikaikukuvaus voi korvata hoitotoimenpidettä edeltävän angiografian osalla potilaista «Koelemay MJ, den Hartog D, Prins MH ym. Diagnosis of arterial disease of the lower extremities with duplex ultrasonography. Br J Surg 1996;83:404-9 »73.
  • Erityisiä käyttöaiheita ovat
    • munuaisten vajaatoiminta (varjoainetehosteisten menetelmien ollessa vasta-aiheisia)
    • ennen leikkausta hoidettavan segmentin paikannus, kun kliinisen tutkimuksen perusteella epäillään ahtaumaa nivusen alapuolella
    • verisuonisiirteen seuranta leikkauksen jälkeen.
  • Dupleksikaikukuvaus voidaan tehdä kaikille eikä vasta-aiheita ole.
  • Käyttöä rajoittavat:
    • tulkinnan vaikeus polven alapuolisissa muutoksissa
    • kaikututkimusdiagnostiikkaan koulutetun henkilökunnan puute
    • tutkimuksen vaatima aika
    • tutkimuksen luotettavuuden riippuvuus tekijästä
      • riittävä kokemus menetelmän käytöstä välttämätön
    • tutkimuksesta ei jää hoidon suunnittelua varten helposti tulkittavaa dokumenttia, kuten muilla menetelmillä kuvannettaessa.

Magneettiangiografia

TT-angiografia

Digitaalinen subtraktioangiografia (DSA)

Munuaisten vajaatoiminnan huomioon ottaminen varjoainekuvausta suunniteltaessa

  • Seerumin kreatiniinipitoisuus tulee tarkistaa kaikilta potilailta ennen varjoaineen antoa.
  • Varjoainetta käytettäessä tulee ennakkoon huolehtia potilaan asianmukaisesta laskimonsisäisestä nesteytyksestä.
  • Dupleksikartoituksen avulla voidaan suunnitella ongelma-alueelle suunnattu varjoainekuvaus, jolloin tarvittavan varjoaineen määrä pienenee.
  • Munuaisille vaarattomia tutkimusmenetelmiä ovat dupleksikaikukuvaus, hiilidioksidiangiografia ja magneettiangiografia ilman gadoliniumvarjoainetta.
    • Yksiselitteistä käyttösuositusta ei ole annettavissa.
  • Metformiinilääkitystä käyttävien potilaiden varjoainekuvaus
    • Laktaattiasidoosivaaran johdosta jodipitoisen varjoaineen antamiseen metformiinilääkitystä käyttäville liittyy erityistoimia «Thomsen HS. European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines on the safe use of iodinated contrast media. Eur J Radiol 2006;60:307-13 »90.
    • Seerumin kreatiniinipitoisuus tulee tarkistaa kaikilta potilailta ennen varjoaineen antoa (ks. edellä).
      • GFR on kreatiniinia parempi munuaisten toiminnan kuvaaja, mutta sen käytöstä laktaattiasidoosiin vaaran arvioimisessa ei ole tutkimustuloksia.
    • Varjoaineen tulisi olla pieniosmolaalista.
    • Elektiiviset tutkimukset:
      • Jos seerumin kreatiniinipitoisuus on normaali, varjoaine voidaan antaa heti ilman metformiinilääkityksen tauottamista.
      • Tutkimuksen jälkeen metformiinilääkitys voidaan aloittaa uudelleen 48 tunnin tauon jälkeen, mikäli seerumin kreatiniinipitoisuus on normaali.
      • Jos kreatiiniiniarvo on suurentunut, lääkitys tulee keskeyttää 48 tuntia ennen suunniteltua tutkimusta. Metformiinilääkitys voidaan aloittaa uudelleen 48 tuntia tutkimuksen jälkeen, ellei kreatiniiniarvo ole entisestään suurentunut.
    • Päivystystutkimukset:
      • Jos seerumin kreatiniinipitoisuus on normaali, tutkimus voidaan tehdä heti ilman metformiinitaukoa.
      • Jos kreatiniiniarvo on normaalia suurempi tai sitä ei tiedetä, tutkimuksen ajankohta harkitaan kliinisen tilanteen perusteella. Vaihtoehtoiset kuvantamistutkimukset tulee myös selvittää.
      • Jos metformiinia ei ole mahdollista tauottaa ennen tutkimusta, lääke tulee jättää pois tutkimuksen jälkeen ja potilasta tulee nesteyttää (100 ml/h).
      • Potilan munuaisten toiminta (seerumin kreatiniinipitoisuus) tulee tarkistaa, samoin laktaattipitoisuus ja veren pH.
      • Potilaan kliinistä tilaa tulee seurata laktaattiasidoosin oireiden havaitsemiseksi (uneliaisuus, oksentelu, pahoinvointi, epigastrinen kipu, ripuli tai jano).
      • Laktaattiasidoosin kriteerit ovat veren pH alle 7.25 ja laktaattipitoisuus yli 5 mmol/l.
    • Ks. myös Käypä hoito -suositus Diabetes (Internet «Diabetes»7), kohta Erityistilanteita «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50056#s28»4: Metformiini ja varjoainetutkimukset «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50056#s28_10»5.

Hoito

Hoidon haasteet

Kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hoito

Taulukko 2. Kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hoidon tavoitteet kroonisessa alaraajaiskemiassa. Statiinihoito ja asetyylisalisyylihappo ovat yleensä indisoituja kaikille tukkivaa valtimotautia sairastaville, ellei selkeitä vasta-aiheita niiden käytölle ole.
Hoidon tehostamisen tarveTupakointiLDL-kolesteroliarvo (mmol/l)Verenpaine (mmHg)1Glukoositasapaino HbA1c (plasman glukoosin paastoarvo)
  1. 1 Korkea ikä ei vaikuta tavoitteisiin, joskin yli 80-vuotiailla käytännön hoitotavoite voi olla < 150/85 mmHg
  2. 2 Diabeetikoilla suositeltu tavoite on alle 1.8 (ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääk»96, Internet «Diabetes»7)
  3. 3 Edellyttää, ettei hankalaa hypoglykemiataipumusta tai painon merkittävää nousua esiinny näin hoidettaessa
Tehosta hoitoa Kyllä> 3> 140/85> 9 %, > 8 mmol/l
Harkitse tehostamistaSatunnaisesti2.0–2.5> 130/80–140/85> 8 %, > 7 mmol/l
Säilytä hyvä hoitotulos Ei< 2.02< 130/80< 7 %3, 4–6 mmol/l

Alaraajaoireiden konservatiivinen hoito

Katkokävely

Kriittinen iskemia

  • Kriittisessä iskemiassa hoidon kulmakivi on kudosperfuusion parantaminen revaskularisaatiolla.
    • Konservatiivisella hoidolla voidaan lievittää oireita vain tilapäisesti.
    • Asentohoito korottamalla sängyn pääpuolta lievittää öisiä lepokipuja: se on helposti tehtävissä asettamalla korottavia esineitä sängyn jalkojen alle pääpuoleen.
    • Iskeemisen kivun lievitys voi edellyttää mietoja opioideja (tramadoli tai buprenorfiini) tai jopa vahvoja opioideja (oksikodoni tai morfiini) yksin tai yhdistettynä neuropaattista kipua lievittäviin lääkkeisiin (gabapentinoidit), vaikka selkeää tutkimusnäyttöä tästä käyttötarkoituksesta ei ole.
    • Liitännäisongelmien kuten infektion hoito on välttämätöntä.
  • Lääkehoidolla ei voida parantaa kriittisesti iskeemisen jalan verenkiertoa «Lääkehoidon teho kriittisessä alaraajaiskemiassa (PAOD Fontaine III-IV) on raajan säilymisen kannalta merkityksetön tai marginaalinen.»C.
  • Iskemian merkitys osasyynä kroonisen haavan huonoon paranemiseen on usein vaikeasti arvioitavissa.
    • Ei ole olemassa yksiselitteisiä nilkka- tai varvaspaineiden raja-arvoja, joiden perusteella voitaisiin ennustaa haavan paraneminen.
    • Määräävä tekijä invasiivisia verenkiertoa parantavia toimenpiteitä harkittaessa on alaraajan kliininen kuva, jonka tukena nilkka- ja varvaspainearvot antavat arvokasta tietoa.

Kajoavan hoidon aiheet

Katkokävely

Taulukko 3. Ehdotus päivitykseksi sosiaali- ja terveysministeriön kiireettömän hoidon perusteisiin «Ateroskleroosin aiheuttama katkokävely (klaudikaatio) (kirurgia, verisuonikirurgia)»13: Ateroskleroosin (ICD-luokka I70.2 atherosclerosis arteriarum membrorum, raajojen valtimoiden ateroskleroosi) aiheuttaman katkokävelyn kiireetön toimenpidehoito. Ehdotus on jätetty ministeriöön keväällä 2008. Sykkeen palpaatio täydennettynä ABI-mittauksella kuuluu perusterveydenhuollon diagnostiikkaan, ja tiedot löydöksestä tulee liittää lähetteeseen.
ICD-luokka I70.2 Atherosclerosis arteriarum membrorum, raajojen valtimoiden ateroskleroosi
  1. Perusterveydenhuolto, lähetteessä edellytettävät tiedot
Klaudikaation syyksi on objektiivisesti todettu tai perustellusti epäiltävissä tukkeava valtimotauti
Kiireettömän verisuonikirurgisen arvion perusteet erikoissairaanhoidossa (pistemäärä 0–100)
  1. Dopplerlaitteen tms. avulla mitattu nilkan ja olkavarren systolisten paineiden suhde ≤ 0.9 tai pletysmografialla todettu selkeästi alentunut syketilavuuskuvaaja tai yli 30 %:n lasku nilkan systolisessa verenpaineessakävelymattorasituksen aikana
  2. Kajoavan hoidon aiheellisuus perustuu aina yksilölliseen arvioon.
  3. Hoitoon pääsyn perusteena on 50 pisteen raja, josta poikkeavat hoitopäätökset on perusteltava kirjallisesti.
  4. Vaikka pisteraja ylittyy, leikkausta ei tehdä, jos siitä ei ole oletettavissa koituvan hyötyä, kun otetaan huomioon potilaan liitännäissairaudet ja muut tekijät
Kliininen haitta (vain yksi vaihtoehto)0 pistettäOireeton tai haittaamaton
20 pistettäHarrastusta rajoittava klaudikaatio
30 pistettäPäivittäistä työ- ja toimintakykyä haittaava oireisto
50 pistettä Omin avuin selviytymistä haittaava oireisto tai työ- ja toimintakyvyttömyys
Hoidon lopputulokseen vaikuttavat tekijät (arvioidaan kukin erikseen)10 pistettäKävelyharjoitukset ja lääkityksen optimointi eivät ole tuottaneet tulosta
10 pistettäOireet eivät ole helpottaneet viimeisen puolen vuoden aikana
10 pistettäTupakoimatta yli kolme kuukautta (tupakoinnin jatkaminen vaarantaa hoitotulokset)
Työ- tai toimintakyky on leikkauksen tai suonensisäisen toimenpiteen avulla palautettavissa tai katkokävely poistettavissa0 pistettäEpätodennäköisesti (distaalinen valtimotauti, muut sairaudet, huono hoitomyöntyvyys)
10 pistettäMahdollisesti
20 pistettäTodennäköisesti (aortoiliakaalinen valtimotauti, ei muita suorituskykyä rajoittavia sairauksia, hyvä hoitomyöntyvyys)

Kriittinen iskemia

Valtimokiertoa parantava kajoava hoito

Hoitovaihtoehdot

Taulukko 4. Reisi- ja polvitaivevaltimoiden TASC-luokitus «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 »9.
LuokkaKriteerit
A
  1. Yksittäinen ahtauma, jonka pituus enintään 10 cm
  2. Yksittäinen tukos, jonka pituus enintään 5 cm
B
  1. Useita ahtaumia tai tukoksia, yksittäisen muutoksen pituus enintään 5 cm
  2. Polvinivelen yläpuolella yksittäinen ahtauma tai tukos, jonka pituus enintään 15 cm
  3. Yksi tai useampia ahtaumia ja säären suonten tukos
  4. Huomattavasti kalkkiutunut tukos, jonka pituus enintään 5 cm
  5. Arteria poplitean yksittäinen tukos
C
  1. Useita ahtaumia tai tukoksia, joiden yhteispituus yli 15 cm
  2. Uusiutunut tukos tai ahtauma, joka vaati hoitoa kahden endovaskulaarisen toimenpiteen jälkeen
D
  1. Arteria femoralis communiksen tai a. femoralis superficialiksen krooninen tukos, jonka pituus yli 20 cm
  2. Arteria poplitean ja proksimaalisten säärivaltimoiden krooninen tukos
Taulukko 5. Aortan ja lonkkavaltimoiden TASC-luokitus «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 »9.
LuokkaKriteerit
A
  1. Tois- tai molemminpuolinen arteria iliaca communiksen ahtauma
  2. Tois- tai molemminpuolinen a. iliaca externan lyhyt (≤ 3 cm) ahtauma
B
  1. Munuaisvaltimoiden alapuolisen aortan lyhyt (≤ 3cm) ahtauma
  2. Toispuolinen a. iliaca communiksen tukos
  3. Yksittäinen tai useista leesioista muodostuva a. iliaca externan 3–10 cm:n pituinen ahtauma, joka ei ulotu a. femoralis communikseen
  4. Toispuolinen a. iliaca externan tukos, joka ei ole a. iliaca internan lähtökohdassa tai a. femoralis communiksessa
C
  1. Molemminpuolinen a. femoralis communiksen tukos
  2. Molemminpuolinen a. iliaca externan 3–10 cm:n pituinen ahtauma, joka ei ulotu a. femoralis communikseen
  3. Toispuolinen a. iliaca externan ahtauma, joka ulottuu a. femoralis communikseen
  4. Toispuolinen a. iliaca externan tukos, joka on myös a. iliaca internan lähtökohdassa tai a. femoralis communiksessa
  5. Huomattavasti kalkkiutunut toispuolinen a. iliaca externan tukos, joka voi ulottua a. iliaca internan suulle ja a. femoralis communikseen
D
  1. Munuaisvaltimoiden alapuolisen aortan tukos
  2. Laaja-alaiset hoitoa vaativat muutokset aortassa ja molemmissa lonkkavaltimoissa
  3. Toispuoliset laaja-alaiset multippelit ahtaumat a. iliaca communiksessa, a. iliaca externassa ja a. femoralis communiksessa
  4. Toispuolinen a. iliaca communiksen ja a. iliaca externan tukos
  5. Molemminpuolinen a. iliaca externan tukos
  6. Lonkkavaltimoiden ahtaumat silloin, kun potilaalla on leikkausta vaativa vatsa-aortan aneurysma tai muu leikkausta vaativa aortan- tai lonkkavaltimoiden muutos

Suonensisäinen hoito

Kirurginen hoito

  • Kirurgisia revaskularisaatiotoimenpiteitä ovat ohitusleikkaus, suonen sisäkalvon ja sen alaisen plakin poisto (endarterektomia) ja verisuonen laajennus verisuonipaikalla (angioplastia).
  • Ohitusleikkauksessa valtimotukoksen ohittava siirre saa syöttönsä tukoksen yläpuolella (inflow), ja se yhdistetään tukoksen distaalipuolella olevaan avoimeen valtimoon (outflow).
  • Ohitusleikkauksen edellytyksenä on se, että potilaalla todetaan avoin ulosvirtaussuoni tukoksen distaalipuolella.
  • Siirremateriaalina ohitusleikkauksessa ja paikkamateriaalina angioplastiassa käytetään potilaan omaa laskimoa tai synteettisiä materiaaleja (polyesteri, polyuretaani, polytetrafluoroetyleeni eli ePTFE).
  • Aortoiliakaalisuonten laaja-alaiset valtimomuutokset hoidetaan anatomista kulkua noudattavalla aortobifemoraaliohituksella, jossa tukosalueet ohitetaan lähes aina polyesteri- tai ePTFE-proteesilla.
  • Jos anatominen rekonstruktio aortofemoraalisuoniin on vasta-aiheinen yleisten tai paikallisten riskien takia, epäanatominen rekonstruktio voi antaa hyväksyttävän auki pysyvyyden ja mahdollisuuden jalan säästymiseen kriittisessä iskemiassa.
    • Molemminpuolisen tukoksen tapauksessa voidaan ihonalaisella proteesilla rakentaa solisvaltimosta syöttö kumpaankin reisivaltimoon.
    • Valikoiduissa tapauksissa toisen puolen lonkkavaltimotukoksen ohittamiseksi voidaan tehdä epäanatominen ohitus reisi- tai lonkkavaltimosta toisen puolen reisivaltimoon.
  • Nivusen alapuolisten ohitusten auki pysyvyys on huonompi kuin nivusen yläpuolisten ohitusten. Mitä pienempään suoneen ja mitä distaalisemmaksi ohitus joudutaan viemään, sitä huonompi on auki pysyvyys (kuva «Keskimääräinen sekundaarinen viiden vuoden auki pysyvyys (%) nivusen alapuolisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla»4).
  • Polven alapuolisiin valtimoihin tehtävissä ohituksissa ohitusmateriaalin valinta on ratkaiseva. Potilaan oma laskimo pysyy parhaiten auki. Potilaan oman laskimon ylivertaisuus ohitusmateriaalina korostuu pitkissä ohituksissa säären ja jalkaterän valtimoihin (ks. kuva «Keskimääräinen sekundaarinen viiden vuoden auki pysyvyys (%) nivusen alapuolisen tukkivan valtimotaudin revaskularisaation jälkeen eri tekniikoilla»4).

Revaskularisoitujen potilaiden liitännäishoito

Iskeemisen kudosvaurion hoito

Preoperatiivinen valmistelu ja perioperatiivinen valvonta

Seuranta revaskularisaation jälkeen

Alaraajojen tukkivan valtimotaudin hoidon porrastus

Perusterveydenhuolto

Kiireetön hoito erikoissairaanhoidossa

Kiireellinen hoito erikoissairaanhoidossa

Verisuonikirurginen päivystyshoito erikoissairaanhoidossa

  • Akuutti alaraajaiskemia:
    • Etiologiana on tavallisimmin sydänperäinen embolisaatio (40 % kaikista tapauksista).
    • Tyypillisiä oireita ovat äkillinen kipu, motorinen heikkous ja jalkaterän ihon tunnon heikkeneminen tai tunnottomuus.
  • Akutisoitunut krooninen alaraajaiskemia, aiemman valtimoahtauman trombosoituminen (40 %) tai verisuonisiirteen tukkeutuminen (20 %):
    • Oireet ovat samantyyppisiä kuin akuutissa iskemiassa mutta usein lievempiä.
    • Potilaat, joille on tehty nivusen alapuolinen ohitus, tulee lähettää erikoissairaanhoitoon päivystyspotilaina, mikäli epäillään ohitteen tuoretta tukkeutumista.
      • Laskimo-ohitteen tukos tulisi hoitaa muutaman päivän kuluessa, jotta ohite voitaisiin pelastaa.
      • Proteesiohitus voidaan liuottaa auki noin kahden viikon kuluessa tukkeutumisesta.
  • Diabeetikon jalkainfektio (”septinen jalka"):
  • Varpaiden tyvinivelten tasolle nopeasti edennyt kuolio voi johtaa laajaan kudostuhoon jalkaterän alueella.

Kustannukset

Sosiaaliturva

  • Alaraajojen tukkivaa valtimotautia sairastavien sosiaaliturva ei eroa muiden pitkäaikaissairauksien lakisääteisestä sosiaaliturvasta.
    • Sosiaaliturvaan kuuluu monia etuisuuksia, palveluita ja tukia (Internet-linkit Tela «http://www.tela.fi»8, Kela «http://www.kela.fi»9, Sydänliitto / Sydänsairaudet ja sosiaaliturva «http://www.sydanliitto.fi»10, www.tekonivel.net/sosiaaliopas.htm «http://www.tekonivel.net/sosiaaliopas.htm»11).
    • Potilaan yksilöllinen tilanne määrittää sen, miten sosiaaliturvan ja -palveluiden kokonaisuutta sopivimmin käytetään hänen hyväkseen.
    • Tukkiva valtimotauti huonontaa liikkumiskykyä, etenkin jos joudutaan amputaatioihin. Potilas tarvitsee apuvälineitä liikkumiseen, ja usein kodinmuutostöitä muun muassa kylpyhuonetiloissa.

Sähköinen tausta-aineisto

ABI-arvoa alle 0.90 pidetään yleisesti merkkinä heikentyneestä valtimokierrosta «ABI-arvoa alle 0.90 pidetään yleisesti merkkinä heikentyneestä valtimokierrosta»15

Alaraajaiskemian vaikeusasteen luokittelu «Alaraajaiskemian vaikeusasteen luokittelu»3

Alaraajan kriittisen iskemian erotusdiagnostiikka «Alaraajan kriittisen iskemian erotusdiagnostiikka»13

Alaraajojen tukkivan valtimotaudin riskitekijät «Alaraajojen tukkivan valtimotaudin riskitekijät»7

Antikoagulanttihoidon (varfariini, hepariini) vaikutus katkokävelyyn «Antikoagulanttihoidon (varfariini, hepariini) vaikutus katkokävelyyn»23

Dopplerlaitteen käyttö perusterveydenhuollossa «Dopplerlaitteen käyttö perusterveydenhuollossa»14

Eriasteisen alaraajojen valtimotaudin vallitsevuus «Eriasteisen alaraajojen valtimotaudin vallitsevuus»5

Hapenpuutteesta johtuvan katkokävelyoireen määrittäminen «Hapenpuutteesta johtuvan katkokävelyoireen määrittäminen»11

Invasiivinen painegradianttimittaus lonkkavaltimoissa «Invasiivinen painegradianttimittaus lonkkavaltimoissa»18

Katkokävelyn erotusdiagnostiikka «Katkokävelyn erotusdiagnostiikka»12

Katkokävelyn vallitsevuus lisääntyy iän myötä «Katkokävelyn vallitsevuus lisääntyy iän myötä»6

Konservatiivisen hoidon mahdollisuuksia ääreisvaltimotaudin kehittymisen ja etenemisen estossa diabeetikoilla «Konservatiivisen hoidon mahdollisuuksia ääreisvaltimotaudin kehittymisen ja etenemisen estossa diabeetikoilla»20

Kriittisen iskemian luonnollinen kulku «Kriittisen iskemian luonnollinen kulku»9

Kroonisen alaraajaiskemian määritelmiä «Kroonisen alaraajaiskemian määritelmiä»2

Lipidilääkitys ja alaraajaiskemia «Lipidilääkitys ja alaraajaiskemia»22

Lääkehoitojen vaikutus katkokävelyn oireisiin «Lääkehoitojen vaikutus katkokävelyn oireisiin»24

Mediaskeroosi, ABI ja varvaspaine «Mediaskeroosi, ABI ja varvaspaine»16

Tukkivan alaraajojen valtimotaudin luonnollinen kulku «Tukkivan alaraajojen valtimotaudin luonnollinen kulku»8

Tukkivan valtimotaudin diagnosointi pelkällä kyselytutkimuksella johtaa huomattavaan alidiagnostiikkaan «Tukkivan valtimotaudin diagnosointi pelkällä kyselytutkimuksella johtaa huomattavaan alidiagnostiikkaan»4

Tupakointi ja krooninen alaraajaiskemia «Tupakointi ja krooninen alaraajaiskemia»21

Valtimotautikuoleman vaaran vähentäminen ääreisvaltimotautia sairastavilla diabeetikoilla «Valtimotautikuoleman vaaran vähentäminen ääreisvaltimotautia sairastavilla diabeetikoilla»19

Varvaspainemittaus ja mittatikkutesti mediaskleroosia epäiltäessä «Varvaspainemittaus ja mittatikkutesti mediaskleroosia epäiltäessä»17

Ääreisvaltimotautia sairastavien muut aterotromboottiset ilmentymät ja niiden vaikutus potilaan kokonaisennusteeseen «Ääreisvaltimotautia sairastavien muut aterotromboottiset ilmentymät ja niiden vaikutus potilaan kokonaisennusteeseen»10

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä

Puheenjohtaja:

Mauri Lepäntalo, LKT, verisuonikirurgian professori, ylilääkäri; Helsingin yliopisto ja HYKS:n verisuonikirurgian klinikka

Kokoava kirjoittaja:

Maarit Venermo, LT, dosentti, verisuonikirurgian erikoislääkäri; HYKS:n verisuonikirurgian klinikka

Jäsenet:

Tapani Ebeling, LT, dosentti, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys; OYS, sisätautien tulosyksikkö

Markku Ellonen, LL, yleislääketieteen ja sisätautien erikoislääkäri; Huittisten terveyskeskus

Elina Heikkilä, LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri; (Käypä hoito -toimittaja)

Riitta Lassila, LKT, dosentti, osastonylilääkäri; HUSLAB, HYKS:n hyytymishäiriöyksikkö, hematologia

Pertti Loponen, LT, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri; TAYS:n sydänkeskus

Michael Luther, LT, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri, verisuonikirurgian ylilääkäri; Vaasan keskussairaala

Hannu Manninen, LKT, toimenpideradiologian professori, ylilääkäri; Itä-Suomen yliopisto ja KYS, radiologia

Asiantuntija:

Heikki Tikkanen, LT, dosentti, kliinisen fysiologian ja liikuntalääketieteen erikoislääkäri, ylilääkäri; Urheilulääketieteen säätiö / Helsingin Urheilulääkäriasema

Sidonnaisuudet

Tapani Ebeling: Osallistunut OYS:n sisätautien tulosyksikön nimettynä edustajana ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (Novartis Finland, Novo Nordisk Farma Oy, MSD Finland Oy). Toiminut asiantuntijana lääkealan yritysten tieteellisen neuvottelukunnan jäsenenä (Novartis Finland Oy). Suomen Diabetesliiton lääkärineuvoston jäsen vuosina 1999–2008. Oulun Duodecim-seuran johtokunnan jäsen vuosina 2006–2008.

Markku Ellonen: Ei sidonnaisuuksia.

Elina Heikkilä: Ei sidonnaisuuksia.

Riitta Lassila: Toiminut kutsuttuna luennoitsijana lääkealan yritysten toimeksiannosta (esim. Sanofi-Aventis, Bayer, Boehringer Ingelheim, Baxter, NovoNordisk, Octapharma, Wyeth, Biovitrum). Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (esim. NovoNordisk, Bayer, Baxter, Octapharma). Antanut asiantuntija-apua lääkealan yrityksille (esim. Pfizer, Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim, Bayer). Potilasjärjestö Suomen Hemofiliayhdistyksen hallituksen jäsen.

Mauri Lepäntalo: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (B Braun, W.L. Gore). Toiminut lääkealan yrityksen rahoittaman kansainvälisen monikeskustutkimuksen ohjausryhmän jäsenenä (Sanofi-Aventis). Osallistunut lääkealan yritysten järjestämiin koulutustilaisuuksiin kutsuttuna luennoitsijana (Datascope, Sanofi-Aventis).

Pertti Loponen: Ei sidonnaisuuksia.

Michael Luther: Ei sidonnaisuuksia.

Hannu Manninen: Osallistunut lääkealan yrityksen järjestämiin koulutustilaisuuksiin kutsuttuna luennoitsijana (Sanofi-Aventis).

Maarit Venermo: Osallistunut ulkomaan kongressimatkalle laitevalmistajan kustantamana (W. L. Gore).

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Käypä hoito -suositukset tehdään näyttöön perustuvan lääketieteen (EBM) periaatteilla. Lue lisää artikkelista nix01853

Kirjallisuutta

  1. Diabeetikon jalkaongelmat (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Diabetesliiton lääkärineuvoston, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2009 (24.6.2009). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
  2. Second European Consensus Document on chronic critical leg ischemia. Eur J Vasc Surg 1992;6 Suppl A:1-32 «PMID: 1533191»PubMed
  3. Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19 Suppl A:Si-xxviii, S1-250 «PMID: 10957904»PubMed
  4. Diehm C, Schuster A, Allenberg JR ym. High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis 2004;172:95-105 «PMID: 14709362»PubMed
  5. Oksala NK, Viljamaa J, Saimanen E ym. Modified ankle-brachial index detects more patients at risk in a Finnish primary health care. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:227-33 «PMID: 19969474»PubMed
  6. Menke A, Muntner P, Wildman RP ym. Relation of borderline peripheral arterial disease to cardiovascular disease risk. Am J Cardiol 2006;98:1226-30 «PMID: 17056334»PubMed
  7. Lee AJ, Price JF, Russell MJ ym. Improved prediction of fatal myocardial infarction using the ankle brachial index in addition to conventional risk factors: the Edinburgh Artery Study. Circulation 2004;110:3075-80 «PMID: 15477416»PubMed
  8. Reunanen A, Takkunen H, Aromaa A. Prevalence of intermittent claudication and its effect on mortality. Acta Med Scand 1982;211:249-56 «PMID: 7102362»PubMed
  9. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 «PMID: 17140820»PubMed
  10. Catalano M. Epidemiology of critical limb ischaemia: north Italian data. Eur J Med 1993;2:11-4 «PMID: 8257998»PubMed
  11. Mätzke S, Lepäntalo M. Claudication does not always precede critical leg ischemia. Vasc Med 2001;6:77-80 «PMID: 11530968»PubMed
  12. Heikkinen M, Saarinen J, Suominen VP ym. Lower limb amputations: differences between the genders and long-term survival. Prosthet Orthot Int 2007;31:277-86 «PMID: 17979013»PubMed
  13. Eskelinen E, Lepäntalo M, Hietala EM ym. Lower limb amputations in Southern Finland in 2000 and trends up to 2001. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;27:193-200 «PMID: 14718903»PubMed
  14. Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis and classification. Am Fam Physician 1998;57:1325-32, 1337-8 «PMID: 9531915»PubMed
  15. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY ym. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353:2643-53 «PMID: 16371630»PubMed
  16. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-53 «PMID: 9742976»PubMed
  17. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP ym. Diabetic foot syndrome: evaluating the prevalence and incidence of foot pathology in Mexican Americans and non-Hispanic whites from a diabetes disease management cohort. Diabetes Care 2003;26:1435-8 «PMID: 12716801»PubMed
  18. Larsson J, Eneroth M, Apelqvist J ym. Sustained reduction in major amputations in diabetic patients: 628 amputations in 461 patients in a defined population over a 20-year period. Acta Orthop 2008;79:665-73 «PMID: 18839374»PubMed
  19. Jeffcoate WJ, Chipchase SY, Ince P ym. Assessing the outcome of the management of diabetic foot ulcers using ulcer-related and person-related measures. Diabetes Care 2006;29:1784-7 «PMID: 16873780»PubMed
  20. Vuorisalo S, Venermo M, Ikonen T ym. [What is known about the effectiveness of vascular surgery?]. Duodecim 2009;125:448-55 «PMID: 19358423»PubMed
  21. Treiman GS, Copland S, McNamara RM ym. Factors influencing ulcer healing in patients with combined arterial and venous insufficiency. J Vasc Surg 2001;33:1158-64 «PMID: 11389412»PubMed
  22. Sarkar PK, Ballantyne S. Management of leg ulcers. Postgrad Med J 2000;76:674-82 «PMID: 11060140»PubMed
  23. Moffatt CJ, Franks PJ. A prerequisite underlining the treatment programme. Risk factors associated with venous disease. Prof Nurse 1994;9:637-40, 642 «PMID: 8058813»PubMed
  24. Kulkarni SR, Gohel MS, Whyman MR ym. Significance of limb trauma as an initiating factor in chronic leg ulceration. Phlebology 2008;23:130-6 «PMID: 18467622»PubMed
  25. Krooninen alaraajahaava (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2007 (17.8.2007). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
  26. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G ym. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004;141:421-31 «PMID: 15381515»PubMed
  27. Gregg EW, Gu Q, Williams D ym. Prevalence of lower extremity diseases associated with normal glucose levels, impaired fasting glucose, and diabetes among U.S. adults aged 40 or older. Diabetes Res Clin Pract 2007;77:485-8 «PMID: 17306411»PubMed
  28. SBU raport (The Swedish Council on Technology Assesment in Health Care). Benartärsjukdom – dianostikoch behandling. Bergqvist D, Delle M, Eckerlund I ym. (toim.) Elanders Infologistics Väst AB, Mölnlycke 2007; no 187:1-704
  29. Korhonen PE, Syvänen KT, Vesalainen RK ym. Ankle-brachial index is lower in hypertensive than in normotensive individuals in a cardiovascular risk population. J Hypertens 2009;27:2036-43 «PMID: 19587608»PubMed
  30. McDermott MM, Feinglass J, Slavensky R ym. The ankle-brachial index as a predictor of survival in patients with peripheral vascular disease. J Gen Intern Med 1994;9:445-9 «PMID: 7965239»PubMed
  31. Inoue Y, Sugano N, Jibiki M ym. Cuffed anastomosis for above-knee femoropopliteal bypass with a stretch expanded polytetrafluoroethylene graft. Surg Today 2008;38:679-84 «PMID: 18668309»PubMed
  32. Ankle Brachial Index Collaboration, Fowkes FG, Murray GD ym. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA 2008;300:197-208 «PMID: 18612117»PubMed
  33. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006;113:e463-654 «PMID: 16549646»PubMed
  34. Söderström M, Aho PS, Lepäntalo M ym. The influence of the characteristics of ischemic tissue lesions on ulcer healing time after infrainguinal bypass for critical leg ischemia. J Vasc Surg 2009;49:932-7 «PMID: 19223145»PubMed
  35. Söderström M, Arvela E, Albäck A ym. Healing of ischaemic tissue lesions after infrainguinal bypass surgery for critical leg ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:90-5 «PMID: 18356086»PubMed
  36. Ikonen T, Sund R, Venermo M, Winell K. Less and Later First Major Amputations Performed on Persons with Diabetes – Analysis of a Population-based Register in Finland over 11 Years. Submitted
  37. Korhonen M, Halmesmäki K, Venermo M, Lepäntalo M. Outcomes of infra-inguinal endovascular interventions in the treatment of critical limb ischemia. Submitted
  38. Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 2006;29:1202-7 «PMID: 16731996»PubMed
  39. Bloor K. Natural History of Arteriosclerosis of the Lower Extremities: Hunterian Lecture delivered at the Royal College of Surgeons of England on 22nd April 1960. Ann R Coll Surg Engl 1961;28:36-52 «PMID: 19310276»PubMed
  40. Criqui MH, Langer RD, Fronek A ym. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992;326:381-6 «PMID: 1729621»PubMed
  41. Alund M, Mani K, Wanhainen A. Selective screening for abdominal aortic aneurysm among patients referred to the vascular laboratory. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:669-74 «PMID: 18258461»PubMed
  42. Wolf YG, Otis SM, Schwend RB ym. Screening for abdominal aortic aneurysms during lower extremity arterial evaluation in the vascular laboratory. J Vasc Surg 1995;22:417-21; discussion 421-3 «PMID: 7563402»PubMed
  43. Jamrozik K, Norman PE, Spencer CA ym. Screening for abdominal aortic aneurysm: lessons from a population-based study. Med J Aust 2000;173:345-50 «PMID: 11062788»PubMed
  44. Cacoub PP, Abola MT, Baumgartner I ym. Cardiovascular risk factor control and outcomes in peripheral artery disease patients in the Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry. Atherosclerosis 2009;204:e86-92 «PMID: 19054514»PubMed
  45. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D ym. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286:1317-24 «PMID: 11560536»PubMed
  46. Lovell M, Harris K, Forbes T ym. Peripheral arterial disease: lack of awareness in Canada. Can J Cardiol 2009;25:39-45 «PMID: 19148341»PubMed
  47. Hirsch AT, Murphy TP, Lovell MB ym. Gaps in public knowledge of peripheral arterial disease: the first national PAD public awareness survey. Circulation 2007;116:2086-94 «PMID: 17875966»PubMed
  48. Peräkylä T, Lindholm H, Lepäntalo M. Assessment of intermittent claudication: a comparison of questionnaire, visual analogue scale and subjective estimate information with post-exercise ankle-brachial pressure index. Clin Physiol 1999;19:445-9 «PMID: 10583336»PubMed
  49. Watson CJ, Collin J. Estimates of distance by claudicants and vascular surgeons are inherently unreliable. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;16:429-30 «PMID: 9854556»PubMed
  50. Watson CJ, Phillips D, Hands L ym. Claudication distance is poorly estimated and inappropriately measured. Br J Surg 1997;84:1107-9 «PMID: 9278653»PubMed
  51. Giantomaso T, Makowsky L, Ashworth NL ym. The validity of patient and physician estimates of walking distance. Clin Rehabil 2003;17:394-401 «PMID: 12785248»PubMed
  52. Watson CJ, Phillips D, Hands L ym. Claudication distance is poorly estimated and inappropriately measured. Br J Surg 1997;84:1107-9 «PMID: 9278653»PubMed
  53. Takolander R. Differentiation between acute and acute on chronic limb ischaemia. Ann Chir Gynaecol 1992;81:143-5 «PMID: 1622069»PubMed
  54. Lundin M, Wiksten JP, Peräkylä T ym. Distal pulse palpation: is it reliable? World J Surg 1999;23:252-5 «PMID: 9933695»PubMed
  55. Khan NA, Rahim SA, Anand SS ym. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA 2006;295:536-46 «PMID: 16449619»PubMed
  56. Mani K, Alund M, Björck M ym. Screening for abdominal aortic aneurysm among patients referred to the vascular laboratory is cost-effective. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:208-16 «PMID: 19942460»PubMed
  57. Langbein WE, Collins EG, Orebaugh C ym. Increasing exercise tolerance of persons limited by claudication pain using polestriding. J Vasc Surg 2002;35:887-93 «PMID: 12021703»PubMed
  58. Cheng X, Mao JM, Xu X ym. Post-occlusive reactive hyperemia in patients with peripheral vascular disease. Clin Hemorheol Microcirc 2004;31:11-21 «PMID: 15272149»PubMed
  59. Cisek PL, Eze AR, Comerota AJ ym. Microcirculatory compensation to progressive atherosclerotic disease. Ann Vasc Surg 1997;11:49-53 «PMID: 9061139»PubMed
  60. Korhonen P, Aarnio P. Valtimotaudin riski voidaan arvioida ABI-mittauksella. Suom Lääkäril 2009;64:3202-7. http://www.laakarilehti.fi/files/nostot/nosto39_1.pdf
  61. Kunnamo I. Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa. Lääkärin tietokannat 10.1.2010, ykt00144
  62. Suominen V, Rantanen T, Venermo M ym. Prevalence and risk factors of PAD among patients with elevated ABI. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:709-14 «PMID: 18313338»PubMed
  63. Aboyans V, Ho E, Denenberg JO ym. The association between elevated ankle systolic pressures and peripheral occlusive arterial disease in diabetic and nondiabetic subjects. J Vasc Surg 2008;48:1197-203 «PMID: 18692981»PubMed
  64. Thulesius O, Gjöres JE. Use of Doppler shift detection for determining peripheral arterial blood pressure. Angiology 1971;22:594-603 «PMID: 5121560»PubMed
  65. Dixon RM, Meire HB, Evans DH ym. Peripheral vascular effects and pharmacokinetics of the antimigraine compound, zolmitriptan, in combination with oral ergotamine in healthy volunteers. Cephalalgia 1997;17:639-46 «PMID: 9350383»PubMed
  66. Carter SA. The effect of cooling on toe systolic pressures in subjects with and without Raynaud's syndrome in the lower extremities. Clin Physiol 1991;11:253-61 «PMID: 1893682»PubMed
  67. Mills JL Sr. Open bypass and endoluminal therapy: complementary techniques for revascularization in diabetic patients with critical limb ischaemia. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S34-9 «PMID: 18384110»PubMed
  68. Collins TC, Suarez-Almazor M, Peterson NJ. An absent pulse is not sensitive for the early detection of peripheral arterial disease. Fam Med 2006;38:38-42 «PMID: 16378257»PubMed
  69. Stein R, Hriljac I, Halperin JL ym. Limitation of the resting ankle-brachial index in symptomatic patients with peripheral arterial disease. Vasc Med 2006;11:29-33 «PMID: 16669410»PubMed
  70. Guo X, Li J, Pang W ym. Sensitivity and specificity of ankle-brachial index for detecting angiographic stenosis of peripheral arteries. Circ J 2008;72:605-10 «PMID: 18362433»PubMed
  71. Niazi K, Khan TH, Easley KA. Diagnostic utility of the two methods of ankle brachial index in the detection of peripheral arterial disease of lower extremities. Catheter Cardiovasc Interv 2006;68:788-92 «PMID: 17039537»PubMed
  72. Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive values of transcutaneous oxygen tension for above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:731-6 «PMID: 17296318»PubMed
  73. Koelemay MJ, den Hartog D, Prins MH ym. Diagnosis of arterial disease of the lower extremities with duplex ultrasonography. Br J Surg 1996;83:404-9 «PMID: 8665208»PubMed
  74. Hentsch A, Aschauer MA, Balzer JO ym. Gadobutrol-enhanced moving-table magnetic resonance angiography in patients with peripheral vascular disease: a prospective, multi-centre blinded comparison with digital subtraction angiography. Eur Radiol 2003;13:2103-14 «PMID: 12928960»PubMed
  75. Baum RA, Rutter CM, Sunshine JH ym. Multicenter trial to evaluate vascular magnetic resonance angiography of the lower extremity. American College of Radiology Rapid Technology Assessment Group. JAMA 1995;274:875-80 «PMID: 7674500»PubMed
  76. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Associations for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease)--summary of recommendations. J Vasc Interv Radiol 2006;17:1383-97; quiz 1398 «PMID: 16990459»PubMed
  77. Wikström J, Holmberg A, Johansson L ym. Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography, digital subtraction angiography and duplex of the iliac arteries compared with intra-arterial pressure gradient measurements. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19:516-23 «PMID: 10828234»PubMed
  78. Rydahl C, Thomsen HS, Marckmann P. High prevalence of nephrogenic systemic fibrosis in chronic renal failure patients exposed to gadodiamide, a gadolinium-containing magnetic resonance contrast agent. Invest Radiol 2008;43:141-4 «PMID: 18197066»PubMed
  79. Wertman R, Altun E, Martin DR ym. Risk of nephrogenic systemic fibrosis: evaluation of gadolinium chelate contrast agents at four American universities. Radiology 2008;248:799-806 «PMID: 18632533»PubMed
  80. Adriaensen ME, Kock MC, Stijnen T ym. Peripheral arterial disease: therapeutic confidence of CT versus digital subtraction angiography and effects on additional imaging recommendations. Radiology 2004;233:385-91 «PMID: 15358853»PubMed
  81. Catalano C, Fraioli F, Laghi A ym. Infrarenal aortic and lower-extremity arterial disease: diagnostic performance of multi-detector row CT angiography. Radiology 2004;231:555-63 «PMID: 15128997»PubMed
  82. Romano M, Mainenti PP, Imbriaco M ym. Multidetector row CT angiography of the abdominal aorta and lower extremities in patients with peripheral arterial occlusive disease: diagnostic accuracy and interobserver agreement. Eur J Radiol 2004;50:303-8 «PMID: 15145492»PubMed
  83. Koelemay MJ, Legemate DA, Reekers JA ym. Interobserver variation in interpretation of arteriography and management of severe lower leg arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;21:417-22 «PMID: 11352516»PubMed
  84. Hessel SJ, Adams DF, Abrams HL. Complications of angiography. Radiology 1981;138:273-81 «PMID: 7455105»PubMed
  85. Waugh JR, Sacharias N. Arteriographic complications in the DSA era. Radiology 1992;182:243-6 «PMID: 1727290»PubMed
  86. Tetteroo E, Haaring C, van Engelen AD ym. Therapeutic consequences of variation in intraarterial pressure measurements after iliac angioplasty. Cardiovasc Intervent Radiol 1997;20:426-30 «PMID: 9354710»PubMed
  87. Tetteroo E, van Engelen AD, Spithoven JH ym. Stent placement after iliac angioplasty: comparison of hemodynamic and angiographic criteria. Dutch Iliac Stent Trial Study Group. Radiology 1996;201:155-9 «PMID: 8816537»PubMed
  88. Kinney TB, Rose SC. Intraarterial pressure measurements during angiographic evaluation of peripheral vascular disease: techniques, interpretation, applications, and limitations. AJR Am J Roentgenol 1996;166:277-84 «PMID: 8553930»PubMed
  89. Garcia LA, Carrozza JP Jr. Physiologic evaluation of translesion pressure gradients in peripheral arteries: comparison of pressure wire and catheter-derived measurements. J Interv Cardiol 2007;20:63-5 «PMID: 17300406»PubMed
  90. Thomsen HS. European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines on the safe use of iodinated contrast media. Eur J Radiol 2006;60:307-13 «PMID: 16965884»PubMed
  91. McDermott MM, Hahn EA, Greenland P ym. Atherosclerotic risk factor reduction in peripheral arterial diseasea: results of a national physician survey. J Gen Intern Med 2002;17:895-904 «PMID: 12472925»PubMed
  92. Hoeks SE, Scholte op Reimer WJ, van Gestel YR ym. Medication underuse during long-term follow-up in patients with peripheral arterial disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2:338-43 «PMID: 20031859»PubMed
  93. Heikkinen M, Salmenperä M, Lepäntalo A ym. Diabetes care for patients with peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:583-91 «PMID: 17368940»PubMed
  94. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB ym. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009;32:193-203 «PMID: 18945920»PubMed
  95. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB ym. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2009;52:17-30 «PMID: 18941734»PubMed
  96. Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2009 (15.9.2009). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
  97. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2006 (1.12.2006). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
  98. Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2009 (2.4.2009). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
  99. Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2009 (23.11.2009). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
  100. Yusuf S, Sleight P, Pogue J ym. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-53 «PMID: 10639539»PubMed
  101. Lip GY, Makin AJ. Treatment of hypertension in peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD003075 «PMID: 14583959»PubMed
  102. Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L ym. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373:1849-60 «PMID: 19482214»PubMed
  103. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-39 «PMID: 8918275»PubMed
  104. Sobel M, Verhaeghe R, American College of Chest Physicians ym. Antithrombotic therapy for peripheral artery occlusive disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:815S-843S «PMID: 18574279»PubMed
  105. Aivoinfarkti (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2006 (15.10.2006). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
  106. Housley E, Leng GC, Donnan PT ym. Physical activity and risk of peripheral arterial disease in the general population: Edinburgh Artery Study. J Epidemiol Community Health 1993;47:475-80 «PMID: 8120503»PubMed
  107. Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2008 (9.10.2008). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
  108. Lepäntalo M, Mätzke S. Outcome of unreconstructed chronic critical leg ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;11:153-7 «PMID: 8616645»PubMed
  109. Varu VN, Hogg ME, Kibbe MR. Critical limb ischemia. J Vasc Surg 2010;51:230-41 «PMID: 20117502»PubMed
  110. Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH ym. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot: based upon the International Consensus on the Diabetic Foot (2007) Prepared by the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S181-7 «PMID: 18442189»PubMed
  111. Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH ym. The development of global consensus guidelines on the management of the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S116-8 «PMID: 18442162»PubMed
  112. Hinchliffe RJ, Valk GD, Apelqvist J ym. A systematic review of the effectiveness of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S119-44 «PMID: 18442185»PubMed
  113. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T ym. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1925-34 «PMID: 16325694»PubMed
  114. Demasi RJ, Snyder SO, Wheeler JR ym. Intraoperative iliac artery stents: combination with infra-inguinal revascularization procedures. Am Surg 1994;60:854-9 «PMID: 7978681»PubMed
  115. Silva MB Jr, Hobson RW 2nd, Jamil Z ym. A program of operative angioplasty: endovascular intervention and the vascular surgeon. J Vasc Surg 1996;24:963-71; discussion 971-3 «PMID: 8976350»PubMed
  116. Liu C, Guan H, Li Y ym. Combined intraoperative iliac artery stents and femoro-popliteal bypass for multilevel atherosclerotic occlusive disease. Chin Med Sci J 2001;16:165-8 «PMID: 12899330»PubMed
  117. Sinci V, Kalaycioglu S, Halit V ym. Long-term effects of combined iliac dilatation and distal arterial surgery. Int Surg 2000;85:13-7 «PMID: 10817424»PubMed
  118. Kukkonen T, Korhonen M, Halmesmäki K ym. Poor inter-observer agreement on the TASC II classification of femoropopliteal lesions. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:220-4 «PMID: 19959382»PubMed
  119. Diehm N, Shang A, Silvestro A ym. Association of cardiovascular risk factors with pattern of lower limb atherosclerosis in 2659 patients undergoing angioplasty. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:59-63 «PMID: 16269257»PubMed
  120. Bradbury AW. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL) trial: what are its implications? Semin Vasc Surg 2009;22:267-74 «PMID: 20006808»PubMed
  121. Lepäntalo M, Laurila K, Roth WD ym. PTFE bypass or thrupass for superficial femoral artery occlusion? A randomised controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:578-84 «PMID: 19231250»PubMed
  122. Schillinger M, Sabeti S, Loewe C ym. Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery. N Engl J Med 2006;354:1879-88 «PMID: 16672699»PubMed
  123. Schillinger M, Sabeti S, Dick P ym. Sustained benefit at 2 years of primary femoropopliteal stenting compared with balloon angioplasty with optional stenting. Circulation 2007;115:2745-9 «PMID: 17502568»PubMed
  124. Bosch JL, Hunink MG. Meta-analysis of the results of percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac occlusive disease. Radiology 1997;204:87-96 «PMID: 9205227»PubMed
  125. Matsi PJ, Manninen HI. Complications of lower-limb percutaneous transluminal angioplasty: a prospective analysis of 410 procedures on 295 consecutive patients. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;21:361-6 «PMID: 9853140»PubMed
  126. Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC ym. Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia. J Vasc Surg 2008;47:975-981 «PMID: 18372148»PubMed
  127. Cassar K, Ford I, Greaves M ym. Randomized clinical trial of the antiplatelet effects of aspirin-clopidogrel combination versus aspirin alone after lower limb angioplasty. Br J Surg 2005;92:159-65 «PMID: 15609386»PubMed
  128. Cassar K, Bachoo P, Ford I ym. Clopidogrel has no effect on D-dimer and thrombin-antithrombin III levels in patients with peripheral arterial disease undergoing peripheral percutaneous transluminal angioplasty. J Vasc Surg 2005;42:252-8 «PMID: 16102623»PubMed
  129. Wilson AM, Brittenden J, Bachoo P ym. Randomized controlled trial of aspirin and clopidogrel versus aspirin and placebo on markers of smooth muscle proliferation before and after peripheral angioplasty. J Vasc Surg 2009;50:861-9 «PMID: 19786240»PubMed
  130. Belch JJ, Dormandy J, CASPAR Writing Committee ym. Results of the randomized, placebo-controlled clopidogrel and acetylsalicylic acid in bypass surgery for peripheral arterial disease (CASPAR) trial. J Vasc Surg 2010;52:825-33, 833.e1-2 «PMID: 20678878»PubMed
  131. Takolander R, Rauwerda JA. The use of non-invasive vascular assessment in diabetic patients with foot lesions. Diabet Med 1996;13 Suppl 1:S39-42 «PMID: 8741828»PubMed
  132. Chang BB, Darling RC 3rd, Paty PS ym. Expeditious management of ischemic invasive foot infections. Cardiovasc Surg 1996;4:792-5 «PMID: 9013012»PubMed
  133. Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. The role of early surgical debridement and revascularization in patients with diabetes and deep foot space abscess: retrospective review of 106 patients with diabetes. J Foot Ankle Surg 2006;45:220-6 «PMID: 16818148»PubMed
  134. Ubbink DT, Vermeulen H. Spinal cord stimulation for non-reconstructable chronic critical leg ischaemia. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD004001 «PMID: 12917998»PubMed
  135. Leikkausta edeltävä arviointi (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2008 (18.4.2008). Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
  136. Poldermans D, Boersma E, Bax JJ ym. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. N Engl J Med 1999;341:1789-94 «PMID: 10588963»PubMed
  137. POISE Study Group, Devereaux PJ, Yang H ym. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1839-47 «PMID: 18479744»PubMed
  138. Lepäntalo M. Diagnosis, screening and follow-up in vascular surgery. Ann Chir Gynaecol 1992;81:81-2 «PMID: 1622095»PubMed
  139. Luther M. Treatment of chronic critical leg ischaemia--a cost benefit analysis. Ann Chir Gynaecol Suppl 1997;213:1-142 «PMID: 9373713»PubMed
  140. Cheshire NJ, Noone MA, Wolfe JH. Re-intervention after vascular surgery for critical leg ischaemia. Eur J Vasc Surg 1992;6:545-50 «PMID: 1397351»PubMed
  141. Taylor SM, Kalbaugh CA, Blackhurst DW ym. Determinants of functional outcome after revascularization for critical limb ischemia: an analysis of 1000 consecutive vascular interventions. J Vasc Surg 2006;44:747-55; discussion 755-6 «PMID: 16926083»PubMed
  142. Seeger JM, Pretus HA, Carlton LC ym. Potential predictors of outcome in patients with tissue loss who undergo infrainguinal vein bypass grafting. J Vasc Surg 1999;30:427-35 «PMID: 10477635»PubMed
  143. Tarry WC, Walsh DB, Birkmeyer NJ ym. Fate of the contralateral leg after infrainguinal bypass. J Vasc Surg 1998;27:1039-47; discussion 1047-8 «PMID: 9652466»PubMed
  144. Bodily KC, Burgess EM. Contralateral limb and patient survival after leg amputation. Am J Surg 1983;146:280-2 «PMID: 6881456»PubMed
  145. Keo H, Grob E, Guggisberg F ym. Long-term effects of supervised exercise training on walking capacity and quality of life in patients with intermittent claudication. Vasa 2008;37:250-6 «PMID: 18690592»PubMed
  146. Regensteiner JG, Hiatt WR, Coll JR ym. The impact of peripheral arterial disease on health-related quality of life in the Peripheral Arterial Disease Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival (PARTNERS) Program. Vasc Med 2008;13:15-24 «PMID: 18372434»PubMed
  147. Lepäntalo M, Ahokas T, Heinänen T ym. Haavapotilaan hoitopolku HYKS:n sairaanhoitoalueella. Duodecim 2009;125:457-65 «PMID: 19358424»PubMed
  148. Luther M. Surgical treatment for chronic critical leg ischaemia: a 5 year follow-up of socioeconomic outcome. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;13:452-9 «PMID: 9166267»PubMed
  149. Mätzke S, Peräkylä T, Lepäntalo M. Katkokävely vai kriittinen iskemia? Duodecim 1997;113:1997-2001 «PMID: 10892094»PubMed
  150. AbuRahma AF, Khan S, Robinson PA. Selective use of segmental Doppler pressures and color duplex imaging in the localization of arterial occlusive disease of the lower extremity. Surgery 1995;118:496-503 «PMID: 7652685»PubMed
  151. Aquino R, Johnnides C, Makaroun M ym. Natural history of claudication: long-term serial follow-up study of 1244 claudicants. J Vasc Surg 2001;34:962-70 «PMID: 11743546»PubMed
  152. Ballard JL, Eke CC, Bunt TJ ym. A prospective evaluation of transcutaneous oxygen measurements in the management of diabetic foot problems. J Vasc Surg 1995;22:485-90; discussion 490-2 «PMID: 7563410»PubMed
  153. Becquemin JP, Favre JP, Marzelle J ym. Systematic versus selective stent placement after superficial femoral artery balloon angioplasty: a multicenter prospective randomized study. J Vasc Surg 2003;37:487-94 «PMID: 12618680»PubMed
  154. Bendermacher BL, Willigendael EM, Teijink JA ym. Supervised exercise therapy versus non-supervised exercise therapy for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD005263 «PMID: 16625633»PubMed
  155. Bowers BL, Valentine RJ, Myers SI ym. The natural history of patients with claudication with toe pressures of 40 mm Hg or less. J Vasc Surg 1993;18:506-11 «PMID: 8377245»PubMed
  156. Currie IC, Jones AJ, Wakeley CJ ym. Non-invasive aortoiliac assessment. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995;9:24-8 «PMID: 7664007»PubMed
  157. Davies AH, Hawdon AJ, Sydes MR ym. Is duplex surveillance of value after leg vein bypass grafting? Principal results of the Vein Graft Surveillance Randomised Trial (VGST). Circulation 2005;112:1985-91 «PMID: 16186435»PubMed
  158. Davies AH, Willcox JH, Magee TR ym. Colour duplex in assessing the infrainguinal arteries in patients with claudication. Cardiovasc Surg 1995;3:211-2 «PMID: 7606409»PubMed
  159. Faglia E, Clerici G, Clerissi J ym. When is a technically successful peripheral angioplasty effective in preventing above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischaemia? Diabet Med 2007;24:823-9 «PMID: 17559430»PubMed
  160. Fowl RJ, Gewirtz RJ, Love MC ym. Natural history of claudicants with critical hemodynamic indices. Ann Vasc Surg 1992;6:31-3 «PMID: 1547073»PubMed
  161. Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM ym. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009;180:821-7 «PMID: 19318387»PubMed
  162. Ihlberg L, Luther M, Albäck A ym. Does a completely accomplished duplex-based surveillance prevent vein-graft failure? Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;18:395-400 «PMID: 10610828»PubMed
  163. Ihlberg L, Luther M, Tierala E ym. The utility of duplex scanning in infrainguinal vein graft surveillance: results from a randomised controlled study. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;16:19-27 «PMID: 9715712»PubMed
  164. Inzucchi SE, Siegel MD. Glucose control in the ICU--how tight is too tight? N Engl J Med 2009;360:1346-9 «PMID: 19318385»PubMed
  165. Jachertz G, Stappler T, Do DD ym. The pole-pressure test: an easy alternative in patients with ischemic legs and incompressible arteries. Vasa 2000;29:59-61 «PMID: 10731890»PubMed
  166. Kalani M, Brismar K, Fagrell B ym. Transcutaneous oxygen tension and toe blood pressure as predictors for outcome of diabetic foot ulcers. Diabetes Care 1999;22:147-51 «PMID: 10333917»PubMed
  167. Kedora J, Hohmann S, Garrett W ym. Randomized comparison of percutaneous Viabahn stent grafts vs prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superficial femoral arterial occlusive disease. J Vasc Surg 2007;45:10-6; discussion 16 «PMID: 17126520»PubMed
  168. Klein WM, van der Graaf Y, Seegers J ym. Dutch iliac stent trial: long-term results in patients randomized for primary or selective stent placement. Radiology 2006;238:734-44 «PMID: 16371580»PubMed
  169. Krankenberg H, Schlüter M, Steinkamp HJ ym. Nitinol stent implantation versus percutaneous transluminal angioplasty in superficial femoral artery lesions up to 10 cm in length: the femoral artery stenting trial (FAST). Circulation 2007;116:285-92 «PMID: 17592075»PubMed
  170. Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc 2003;78:1471-8 «PMID: 14661676»PubMed
  171. Laing SP, Greenhalgh RM. Standard exercise test to assess peripheral arterial disease. Br Med J 1980;280:13-6 «PMID: 7357254»PubMed
  172. Loosemore TM, Chalmers TC, Dormandy JA. A meta-analysis of randomized placebo control trials in Fontaine stages III and IV peripheral occlusive arterial disease. Int Angiol 1994;13:133-42 «PMID: 7525794»PubMed
  173. Lundell A, Lindblad B, Bergqvist D ym. Femoropopliteal-crural graft patency is improved by an intensive surveillance program: a prospective randomized study. J Vasc Surg 1995;21:26-33; discussion 33-4 «PMID: 7823359»PubMed
  174. McDermott MM, Liu K, Greenland P ym. Functional decline in peripheral arterial disease: associations with the ankle brachial index and leg symptoms. JAMA 2004;292:453-61 «PMID: 15280343»PubMed
  175. McQuade K, Gable D, Hohman S ym. Randomized comparison of ePTFE/nitinol self-expanding stent graft vs prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superficial femoral artery occlusive disease. J Vasc Surg 2009;49:109-15, 116.e1-9; discussion 116 «PMID: 19028055»PubMed
  176. Mwipatayi BP, Hockings A, Hofmann M ym. Balloon angioplasty compared with stenting for treatment of femoropopliteal occlusive disease: a meta-analysis. J Vasc Surg 2008;47:461-9 «PMID: 17950563»PubMed
  177. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR ym. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97 «PMID: 19318384»PubMed
  178. Padberg FT, Back TL, Thompson PN ym. Transcutaneous oxygen (TcPO2) estimates probability of healing in the ischemic extremity. J Surg Res 1996;60:365-9 «PMID: 8598670»PubMed
  179. Paraskevas N, Ayari R, Malikov S ym. 'Pole test' measurements in critical leg ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:253-7 «PMID: 16297645»PubMed
  180. Perreault P, Edelman MA, Baum RA ym. MR angiography with gadofosveset trisodium for peripheral vascular disease: phase II trial. Radiology 2003;229:811-20 «PMID: 14593194»PubMed
  181. Peräkylä T, Tikkanen H, von Knorring J ym. Poor reproducibility of exercise test in assessment of claudication. Clin Physiol 1998;18:187-93 «PMID: 9649906»PubMed
  182. Pinto F, Lencioni R, Napoli V ym. Peripheral ischemic occlusive arterial disease: comparison of color Doppler sonography and angiography. J Ultrasound Med 1996;15:697-704; quiz 705-6 «PMID: 8887241»PubMed
  183. Poredos P, Rakovec S, Guzic-Salobir B. Determination of amputation level in ischaemic limbs using tcPO2 measurement. Vasa 2005;34:108-12 «PMID: 15968892»PubMed
  184. Portugaller HR, Schoellnast H, Tauss J ym. Semitransparent volume-rendering CT angiography for lesion display in aortoiliac arteriosclerotic disease. J Vasc Interv Radiol 2003;14:1023-30 «PMID: 12902560»PubMed
  185. Smith FC, Shearman CP, Simms MH ym. Falsely elevated ankle pressures in severe leg ischaemia: the pole test--an alternative approach. Eur J Vasc Surg 1994;8:408-12 «PMID: 8088390»PubMed
  186. Sung J, Bochicchio GV, Joshi M ym. Admission hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients. J Trauma 2005;59:80-3 «PMID: 16096543»PubMed
  187. Tsai JC, Chan P, Wang CH ym. The effects of exercise training on walking function and perception of health status in elderly patients with peripheral arterial occlusive disease. J Intern Med 2002;252:448-55 «PMID: 12528763»PubMed
  188. Twine CP, Coulston J, Shandall A ym. Angioplasty versus stenting for superficial femoral artery lesions. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD006767 «PMID: 19370653»PubMed
  189. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G ym. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006;354:449-61 «PMID: 16452557»PubMed
  190. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F ym. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67 «PMID: 11794168»PubMed
  191. Watson L, Ellis B, Leng GC. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD000990 «PMID: 18843614»PubMed
  192. Wütschert R, Bounameaux H. Determination of amputation level in ischemic limbs. Reappraisal of the measurement of TcPo2. Diabetes Care 1997;20:1315-8 «PMID: 9250461»PubMed
  193. van der Zaag ES, Legemate DA, Prins MH ym. Angioplasty or bypass for superficial femoral artery disease? A randomised controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28:132-7 «PMID: 15234692»PubMed
  194. Bradbury AW, Adam DJ, Bell J ym. Multicentre randomised controlled trial of the clinical and cost-effectiveness of a bypass-surgery-first versus a balloon-angioplasty-first revascularisation strategy for severe limb ischaemia due to infrainguinal disease. The Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial. Health Technol Assess 2010;14:1-210, iii-iv «PMID: 20307380»PubMed