Käypä hoito -suositus «Lasten ja nuorten syömishäiriöt»1 ja lyhyt tiivistelmä englanniksi «Eating disorders in children and adolescents»2
Lasten ja nuorten syömishäiriöt ovat sekä ruumiin että psyyken tauteja. Hoito kohdistuu aluksi ravitsemustilan ja somaattisen tilanteen korjaamiseen ja sisältää psykoedukatiivista ohjausta sekä potilaan ja perheen tukemista.
Tutkimuksessa ja hoidossa tarvitaan moniammatillista yhteistyötä. Pahimman alipainon korjaannuttua potilaat hyötyvät psykoterapeuttisista hoidoista. Varhainen hoitoonpääsy ja aktiivinen hoito-ote liittyvät parempaan ennusteeseen.
Laihuushäiriöiden esiintyvyys länsimaissa nuoruusikäisillä tytöillä on 0.2–0.8 % ja pojilla noin kymmenesosa tästä. Ahmimishäiriön esiintyvyys nuoruusiässä on jokseenkin sama. Epätyypillisen syömishäiriön esiintyvyys lienee noin 5 %. Laihuushäiriö alkaa tyypillisesti nuoruusiän alkuvuosina; pieni osa alkaa kuitenkin jo ennen murrosikää.
Merkittävimpiä psyykkisiä liitännäisoireita ja -häiriöitä ovat masennus, ahdistuneisuushäiriöt ja pakko-oireet. Erityisesti ahmimishäiriöiden yhteydessä esiintyy myös persoonallisuushäiriöitä ja päihdeongelmia. Somaattisista ongelmista merkittävimpiä ovat kuukautisten pois jääminen ja laihuushäiriöissä osteopenia. Liitännäisoireiden ja -häiriöiden mahdollisuus tulee huomioida potilaan psyykkisessä ja somaattisessa tutkimuksessa.
Yleisenä tavoitteena on avohoito, jota voidaan toteuttaa paikallisten olosuhteiden mukaan syömishäiriöihin keskittyneessä hoitopisteessä, erikoissairaanhoidossa tai perusterveydenhuollossa. Hoidossa tarvitaan useiden ammattihenkilöiden, potilaan ja perheen yhteistyötä.
Alussa keskeisellä sijalla ovat ravitsemustilan korjaaminen sekä ruokailutottumusten ja syömiskäyttäytymisen normaalistaminen. Painotavoitteen asettaminen on välttämätöntä. Tavoitteen tulee olla vähintään se paino, jolla kuukautiset tulevat normaalisti. Välitavoitteet asetetaan realistisesti yhdessä potilaan kanssa. Alun vaikea aliravitsemus korjataan hitaasti, jotta refeeding-oireyhtymältä vältytään «Painon ollessa hyvin alhainen (alle 70 % iän mukaisesta keskipainosta) ravitsemustilan korjauksen tulee tapahtua alkuun riittävän hitaasti, jotta vältytään kardiovaskulaarisilta ongelmilta ja niin sanottu refeeding-oireyhtymältä. Seerumin fosforipitoisuuden seurantaa suositellaan.»C. Päivittäisten ateriakertojen määrästä sovitaan huomioiden potilaan kyky sietää aterioiden aiheuttamaa ahdistusta ja kylläisyyden tunnetta «Lisääntynyt aterian jälkeinen termogeneesi voi vaikuttaa hidastavasti anoreksiaa sairastavien potilaiden painonnousuun, joten tiheät ateriat eivät ole välttämättä fysiologisesti eduksi ja päivittäinen ateriakertojen määrä harkitaan yksilöllisesti.»C. Joustavaa hoitosopimusta suositellaan «Joustavia hoitosopimuksia käyttämällä päästäneen ainakin yhtä hyviin painonnousutuloksiin kuin tiukoilla sopimuksilla.»C. Punnitseminen kolmen päivän välein riittää «Osastohoidossa riittänee laihuushäiriöpotilaan punnitseminen kolme kertaa viikossa.»C.
Täysipainoista psykoterapiaa ei ole syytä aloittaa taudin akuutissa vaiheessa ravitsemustilaa korjattaessa. Siihen, että potilas hyväksyy aliravitsemustilan korjaamisen, tarvitaan kuitenkin usein psykoterapeuttista työskentelyä.
Erilaisten psykoterapiamuotojen paremmuusjärjestyksestä lasten ja nuorten syömishäiriöiden hoidossa on vähän tutkimustietoa. Hoidossa on tärkeää, että potilas kokee terapeutin ymmärtävän empaattisesti häntä ja näin tukevan hänen sisäistä kasvuaan «Terapiasuhteen laatu ja potilaan empaattinen ymmärtäminen lienee syömishäiriöisen potilaan terapeuttisessa hoidossa tärkeää.»C. Nuorten laihuushäiriöpotilaiden hoidossa lyhytkestoinen yksilöterapia lienee yhtä vaikuttavaa kuin ravitsemusterapeutin antama toistuva ja tiivis ohjaus «Nuorten laihuushäiriöpotilaiden hoidossa lyhytkestoinen yksilöterapia lienee yhtä vaikuttavaa kuin ravitsemusterapeutin antama toistuva ja tiivis ohjaus.»C.
Systeemistyyppinen perheterapia on yksilöterapiaa vaikuttavampi hoidettaessa sellaisia nuoria laihuushäiriöpotilaita, joiden sairaus ei ole kroonistunut «Systeemistyyppinen perheterapia on yksilöterapiaa vaikuttavampi hoitomuoto sellaisilla nuorilla laihuushäiriöpotilailla, joilla sairaus ei ole kroonistunut. Perheryhmille suunnattu psykoedukaatio voi olla yhtä vaikuttava kuin perheterapia.»B. Perheterapiaa voidaan toteuttaa joko koko perheen terapiana tai siten, että vanhempia tavataan erikseen «Koko perheen terapia (conjoint family therapy, CFT) saattaa olla yhtä tehokasta laihuushäiriön hoidossa kuin sellainen hoitomuoto, jossa vanhempia ja potilasta tavataan erikseen (separated family therapy, SFT).»C. Lyhytkestoinen perheterapia tuskin riittää, jos laihuushäiriössä on vaikeita pakko-oireisia piirteitä tai perhe on hajonnut «Vaikeasti oireilevien laihuushäiriönuorten hoidossa pitkäkestoinen perheterapia saattaa olla lyhytkestoista perheterapiaa tehokkaampi vaikeasti oireilevilla tai hajonneista perheistä olevilla potilailla.»C.
Osastohoitoa tarvitaan, jos potilaan aliravitsemustila on hyvin vaikea (painoindeksi alle 13 kg/m2 tai pituuspaino alle 70 %), jos hänellä esiintyy merkittäviä somaattisia tai psyykkisiä liitännäisoireita tai -häiriöitä tai jos hän ei saa riittävää tukea lähiympäristöltään. Tilanteissa, joissa potilas kieltäytyy osastohoidosta, vaikka hänen psyykkinen tai somaattinen tilanteensa on henkeä uhkaava, hoito tulee aloittaa hänen tahdostaan riippumatta «Tilanteissa, joissa potilas kieltäytyy osastohoidosta, hänen tahdostaan riippumatta aloitettu hoito lienee tuloksellista.»C.
Masennuslääkkeistä ei ole laihuushäiriöpotilaille hyötyä ravitsemustilan korjauksessa «Masennuslääkkeistä ei liene apua laihuushäiriöpotilaan ravitsemustilan korjaamisessa hoidon alkuvaiheessa.»B, mutta ne vähentävät ahmimishäiriöpotilaiden keskeisiä oireita «Ahmimishäiriöissä masennuslääkkeiden on osoitettu vähentävän keskeisimpiä oireita eli ahmimista ja oksentelua. Hoitomyöntyvyys on fluoksetiinia käytettäessä ollut parempi kuin trisyklisillä masennuslääkkeillä.»A. Lääkitystä ei tule käyttää syömishäiriöisten lasten tai nuorten ainoana tai ensisijaisena hoitona.
Rutiinimaista hormonikorvaushoitoa ei tule käyttää. Hormonikorvaushoito lienee aiheellinen luuston terveyden vuoksi, jos toipuminen laihuushäiriöstä kestää pitkään tai lähtöpaino on hyvin pieni «Hormonikorvaushoidon hyödystä tai haitasta laihuushäiriöpotilaiden luukadon hoidossa ei ole varmuutta, mutta se lienee perusteltu tilanteessa jossa toipuminen kestää pitkään ja/tai jossa lähtöpaino on hyvin alhainen.»C. Kalsiumin (1–1.5 g/vrk) ja D-vitamiinin (10 µg/vrk) käyttö on suositeltavaa «Kalsium ja D-vitamiini suplementaatio laihuushäiriöpotilailla on suositeltava, vaikka luotettava tutkimusnäyttö niiden hyödystä luun terveydelle puuttuukin.»D.
Perusterveydenhuollossa, erityisesti kouluterveydenhuollossa, tulee tunnistaa syömishäiriö ja arvioida hoidon tarve. Lievimmät häiriöt voivat korjaantua muutaman tiheään toistetun selventävän ja supportiivisen tapaamisen avulla. Ellei ongelma korjaannu nopeasti, potilas tulee ohjata psykiatriseen ja somaattiseen arvioon syömishäiriöiden hoitoon perehtyneeseen yksikköön. Kouluterveydenhuolto voi myös olla jatkohoitopaikka esimerkiksi potilaan somaattisen tilan seuraamisessa.
Erikoissairaanhoitoa arvioidaan ja toteutetaan somaattisen ja psykiatrisen yksikön yhteistyönä. Jos laihuushäiriöpotilaan paino on hyvin pieni, ravitsemustilan korjaaminen on tärkein asia, ja se saattaa olla helpompi toteuttaa somaattisella osastolla. Psykiatrisella osastolla on taas helpompi hoitaa psyykkisiä ongelmia ja vuorovaikutuksen juuttumia.
Hanna Ebeling (puheenjohtaja)
Leea Järvi
Jorma Komulainen
Minna Koskinen
Laure Morin-Papunen
Aila Rissanen
Päivi Tapanainen