Käypä hoito -suositus Aikuispotilaan säärimurtuman hoito «Aikuispotilaan säärimurtuman hoito»1
Vuosittain Suomessa sattuu runsaat 1 400 säärimurtumaa, joista noin 60 prosenttia miehille. Kaatuminen on tyypillinen yksinkertainen vamma. Liikennetapaturmassa syntyvät säärimurtumat ovat usein vaikeita avomurtumia: murtuma on pirstaleinen ja murtumakohdassa on pehmytkudosvamma, ihonalaiskudos voi olla irti, ja vammaan voi liittyä verisuonivaurio.
Jos raaja on selvästi luonnottomassa asennossa, se oikaistaan. Raaja tuetaan lastalla ja asetetaan kohoasentoon. Jos kyseessä on avomurtuma, haavasta poistetaan helposti saatavat vierasesineet, raaja peitetään steriileillä kosteilla taitoksilla ja liinoilla sekä aloitetaan antibioottihoito ja varmistetaan tetanusprofylaksia.
Riimattu salpaydinnaulaus on syrjäyttänyt perinteisen kipsauksen muissa kuin kaikkein hyväasentoisimmissa murtumissa. Konservatiiviseen hoitoon verrattuna salpaydinnaulaus lyhentää luutumisaikaa ja sairauslomaa, aiheuttaa vähemmän virheasentoja, vähentää poliklinikkakäyntejä ja otettujen röntgenkuvien määrää, sekä nopeuttaa polven ja nilkan liikkeiden palautumista (B). Suljetussa sekä gradus I avomurtumassa (alle 1 cm:n ihovaurio ja vähäinen lihasvaurio) salpaydinnaulaus liittyy korkeaan luutumisfrekvenssiin, vähäiseen virheasentojen ja syvien infektioiden riskiin sekä nopeaan toiminnan palautumiseen (C). Salpaydinnaulauksen jälkeen esiintyy kuitenkin polven etuosan kipua jopa yli puolella potilaista.
Konservatiivisesti voidaan hoitaa murtumat, joissa hyväksyttävä asento on saavutettavissa ilman anestesiaa. Kipsaus tehdään päivystystoimenpiteenä. Kipsauksen jälkeen tarkistetaan asento röntgenkuvauksella. Potilaalle opetetaan sauvakävely ja lihasharjoitukset. Murtuman tulee olla niin stabiili, että osapainovaraus tai varaus kivun mukaan voidaan sallia kipsin kuivuttua. Jos murtuma ei kolmessa kuukaudessa ole lujittunut, tehdään yleensä ydinnaulaus.
Levykiinnitys on käyttökelpoinen hoitomenetelmä hyvin proksimaalisissa tai distaalisissa pienienergiaisissa vammoissa. Konservatiiviseen hoitoon verrattuna levykiinnitys lyhentää luutumisaikaa ja aiheuttaa vähemmän virheasentoja (B).
Säären avomurtuman hoidon kulmakivet ovat radikaali haavakirurgia, välitön stabilisaatio, antibioottihoito, varhainen pehmytkudospeitto ja luunsiirto pehmytkudosten parannuttua.
Eksternillä fiksaatiolla vältetään uusintaleikkaus useammin kuin levyfiksaatiolla säären avomurtumissa, joissa on gradus II tai III iho- ja lihasvauriot (C).
Mikäli pehmytosavauriot ovat laajat, luu laajalti paljaana ja luukalvo kuoriutunut (gradus III B) hoidon tulos on parempi käytettäessä riimaamatonta ydinnaulausta kuin käytettäessä eksterniä fiksaatiota (B). Myös uusintaleikkausriski sekä riski luutumisesta virheasentoon on ydinnaulausta käytettäessä pienempi ja pinnallisia infektioita on vähemmän.
Pirstaleisen murtuman ja ruhjoutuneiden lihasten korjaaminen on pitkä prosessi ja vaatii alusta lähtien ortopedin ja plastiikkakirurgin yhteistyötä. Plastiikkakirurgin tulisi olla mukana jo ensimmäisessä leikkauksessa.
Lihasaitio-oireyhtymä on etenkin nuorilla potilailla yleisin akuutin vaiheen komplikaatio. Alkuoireena on kova lihaskipu sääressä. Hoitona on säären neljän lihaksen lihaskalvojen avaaminen. Se tulisi tehdä kuuden tunnin kuluessa oireiden alkamisesta ja ennen kuin halvausoireet ehtivät kehittyä. Hoitamaton tila johtaa pysyviin hermo- ja lihasvaurioihin. Faskiotomian raja-arvoksi suositellaan deltapaineen laskua alle 30 mmHg:n (D). Lihasaitiopaineen monitoroinnilla voidaan välttää tarpeettomia faskiotomioita.
Syvän laskimotukoksen ehkäisy kuuluu kaikkien sairaalassa hoidettavien säärimurtumapotilaiden hoitoon, riskiä voidaan vähentää pienimolekulaarisella hepariinilla (B). Mikäli riski on tavallista suurempi, lääkitys voi olla tarpeen kipsaushoidonkin ajan.
Avomurtumapotilas tarvitsee yleensä laskimonsäisen antibioottihoidon, joka tulisi aloittaa jo ensiapupoliklinikassa.
Sääriluun varren murtuman konservatiivinen hoito tulisi toteuttaa funktionaalisten periaatteiden mukaisesti (D). Jos potilaalla ei ole muita vaikeita vammoja, voi kävelyharjoitukset aloittaa jo leikkauksen tai kipsauksen jälkeisenä päivänä, aluksi lyhyin jaksoin ja kyynärsauvoja tai muita välineitä apuna käyttäen.
Luuduttamisleikkausta voidaan harkita kun luutuminen ei ole edistynyt kolmen kuukauden kuluttua vammasta. Käytettäessä vaihtonaulausta sääriluun varren viivästyneen luutumisen hoidossa, on luutumistulos hyvä, mikäli luunpuutos ei ole merkittävä (D). Kun luunpuutos on yli 50 % luun läpimitasta yli 2 cm:n matkalla, on luunsiirto aiheellinen 6 - 8 viikon kuluessa vammasta (D). Aikainen luunsiirto nopeuttaa eksternillä fiksaatiolla hoidettujen avosäärimurtumien luutumista (D).
Säärimurtuman konservatiivisen hoidon ja eksternin fiksaatiohoidon kokonaiskustannukset (suorat ja epäsuorat) ovat vähintään yhtä suuret kuin salpaydinnaulauksen (C). Mikäli suljetun säärimurtuman leikkaushoito toteutetaan 12 tunnin kuluessa sairaalaan tulosta, näyttää hoitoaika sairaalassa jäävän lyhyemmäksi sekä komplikaatioiden määrä pienemmäksi kuin jos hoito viivästyy yli 12 tuntia (C).