Käypä hoito -suositus «Aikuisiän harmaakaihi»1
Kaihilla tarkoitetaan mykiön samentumaa, jonka vuoksi valon kulku verkkokalvolle vaikeutuu ja näkö heikkenee. Yleisin syy kaihin kehittymiseen on ikääntyminen. Kaihi luokitellaan useisiin alatyyppeihin, joita ovat tumakaihi (nukleaarinen), kuorikaihi (kortikaalinen), etukapselin alainen kaihi (anteriorinen subkapsulaarinen), takakapselin alainen kaihi (posteriorinen subkapsulaarinen) ja sekatyyppinen kaihi.
Kaihi on yleisimpiä heikkonäköisyyden syitä maailmassa. Näköä haittaavan kaihin esiintyvyys kasvaa iän myötä. Yli 30 %:lla yli 65-vuotiaista on todettavissa näköä haittaava kaihi toisessa tai kummassakin silmässä.
Ikääntymisen lisäksi kaihin kehittymiseen vaikuttavat naissukupuoli «Naisilla kaihin ilmaantuvuus on ilmeisesti suurempi kuin miehillä.»B, perinnölliset tekijät, diabetes «Diabetes lisää erityisesti kortikaalisen ja takakapselikaihen riskiä.»A, ultraviolettisäteily «Auringonvalolle, etenkin UVB-säteilylle, altistuminen näyttää lisäävän erityisesti kortikaalisen ja takakapselikaihin muodostumista.»B, steroidit, ravitsemukselliset ja sosioekonomiset tekijät sekä tupakointi ja alkoholinkäyttö. Mykiön samentumisen riskiä lisäävät myös silmävammat ja -leikkaukset, altistuminen ionisoivalle säteilylle, silmän etuosan kemialliset tai fysikaaliset vauriot, krooninen uveiitti, eräät sikiökautiset infektiot, aineenvaihduntasairaudet ja eräät harvinaiset perinnölliset oireyhtymät.
Määräävimpänä tekijänä leikkausaiheita määritettäessä ovat potilaan tarpeet. Potilas tulisi ohjata leikkaukseen, jos hänellä todettu kaihi huonontaa elämänlaatua ja selviytymistä päivittäisissä toiminnoissa tai ammatissa ja hän toivoo leikkaukseen pääsyä saatuaan riittävästi tietoa leikkauksen odotettavissa olevasta hyödystä ja riskitekijöistä. Erityisaiheita kaihileikkaukselle ovat silmän takaosan sairauksien hoito ja seuranta (esimerkiksi diabeettinen retinopatia, verkkokalvosairaudet), avokulmaglaukooma, fakodoneesi ja anisometropian korjaaminen. Kaihileikkaus on myös aiheellinen, jos ylikypsä kaihi aiheuttaa silmään tulehduksen (fakolyysi, fakoanafylaksi), kammiokulman ahtauman tai vaikeahoitoisen avokulmaglaukooman.
Kaihiin liittyvän toiminnallisen haitan ja toisaalta kaihileikkauksesta saatavan hyödyn arvioimiseksi on kehitetty useita menetelmiä, joita voidaan käyttää sekä ennen että jälkeen kaihileikkauksen «Kaihileikkauksen suorittamiselle on yksilöllinen elämänlaatua arvioiva mittari (VF-14 tai VF-7) parempi kuin näöntarkkuus.»A. Suomessa käytetyimpiä ovat kyselylomakkeet VF-14 (visual-function index) ja VF-7.
Kaihin oireita ovat näöntarkkuuden asteittainen huononeminen, taittovoiman muutos, häikäisy, kontrastiherkkyyden huononeminen, monokulaariset kaksoiskuvat ja värinäön muutokset. Silmälääkärin tutkimuksen tarkoituksena on selvittää näköoireiden taustalla olevat syyt huomioiden kaihin lisäksi muut mahdolliset silmäsairaudet. Kaihin etenemisnopeus on yksilöllinen ja vaikeasti ennustettavissa.
Kaihileikkausta varten potilaalle tehdään esitutkimukset, joiden tarkoituksena on varmistaa leikkausaihe ja potilaan soveltuvuus toimenpiteeseen, valita leikkausmenetelmä, mahdollisesti implantoitava tekomykiö ja leikkauksenaikainen puudutusmuoto sekä antaa potilasohjaus. Tarpeellisia esitutkimuksia ovat näöntarkkuuden arviointi ilman lasikorjausta ja parhaalla lasikorjauksella sekä biomikroskopia (kaihityypin arviointi, silmänpaineen mittaus, tulehdustilojen arviointi, verkkokalvon liitännäissairauksien havainnointi). Jos näkyvyys silmänpohjaan on huono, voidaan saada hyödyllistä lisätietoa kaksiulotteisella kaikututkimuksella. Biometrian tarkoituksena on mahdollistaa yksilöllisesti refraktiivisiin tavoitteisiin soveltuvan tekomykiön valinta. Jos leikkausaihe on edelleen epävarma, näöntarkkuuden mittauksen ja biometrian jälkeen on syytä suorittaa näkötoimintoja mittaava tutkimus, joka perustuu potilaan omaan arvioon näkökyvystään ja suoriutumisestaan päivittäisistä toiminnoista. Kaihileikkauksen kannalta yksilöllisen elämänlaatua arvioivan mittarin (VF-14 tai VF-7) antama tulos on tärkeämpi kuin näöntarkkuus «Kaihileikkauksen suorittamiselle on yksilöllinen elämänlaatua arvioiva mittari (VF-14 tai VF-7) parempi kuin näöntarkkuus.»A.
Yhteistyökykyinen potilas, jolla on komplisoitumaton harmaakaihi, leikataan tavallisesti pintapuudutuksessa, joka näyttää olevan turvallinen anestesiamuoto fakokirurgisen kaihileikkauksen yhteydessä «Pintapuudutus näyttää olevan turvallinen anestesiamuoto fakokirurgisen kaihileikkauksen yhteydessä.»B. Tarvittaessa käytetään invasiivista puuduttamista. Pintapuudutuksen ja invasiivisen puudutuksen lisäksi sedaatio saattaa olla välttämätön, jotta potilas pystyy olemaan asianmukaisessa asennossa toimenpiteen ajan. Sedaatio lisää hoitomyöntyvyyttä, mutta siihen ilmeisesti liittyy anestesiakomplikaatioita «Sedaatio pintapuudutuksen yhteydessä lisää hoitomyönteisyyttä, mutta siihen ilmeisesti liittyy ei-silmäperäisiä anestesiakomplikaatioita.»B. Yleisanestesiaa ei yleensä suositella siihen liittyvien merkittävien systeemisten riskien vuoksi.
Pienen viillon menetelmät, joissa käytetään fakoemulsifikaatiota tuman hajottamiseen, ovat vakiintuneet normaalin kaihin leikkaukseen. Näiden menetelmien ylivoimaisuus aikaisempiin verrattuna johtuu niiden turvallisuudesta ja näön nopeasta paranemisesta.
Kaihileikkausviillon pieni koko (yleensä 2.7 – 3.5 mm) mahdollistaa sekä korneaalisen – kirkkaan sarveiskalvon alueelta lähtevän – että skleraalisen viillon. Vaikka korneaalinen viilto on nykyään yleisempi (esteettisesti kaunis ja vähemmän vuotoa aiheuttavana teknisesti hieman nopeampi tehdä), skleraalinen avaus on tieteellisen näytön perusteella parempi. Sen etuja ovat nopeampi paraneminen «Skleraalinen leikkaushaava saattaa parantua nopeammin kuin kirkkaan kornean haava, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D ja pienempi endoftalmiittiriski «Kirkkaan kornean viilto voi lisätä endoftalmiittiriskiä. Endoftalmiittiriski kirkkaan kornean viillossa on kuitenkin 3/1 000 leikkausta, jota pidetään vähäisenä.»A, ja siihen liittyy myös vähemmän leikkauksenjälkeistä astigmatismia «Postoperatiivinen astigmatismi lienee vähäisintä superiorisen skleraalisen viillon jälkeen. Verrattaessa temporaalista kirkkaan kornean viiltoa superioriseen kirkkaan kornean viiltoon temporaalinen aiheuttanee vähemmän astigmatismia.»C. Veri-etukammioneste-esteen vaurioitumista saattaa liittyä enemmän skleraalisen kuin kirkkaan sarveiskalvon viiltoon «Veri-etukammioneste-esteen rikkoutumista saattaa tapahtua enemmän skleraalisen viillon kuin kirkkaan kornean viillon ryhmässä.»C. Huolimatta tieteellisestä näytöstä on temporaalisesti tehty kirkkaan sarveiskalvon viilto kaikkein suosituin viilto kaihileikkauksessa. Kliinisinä etuina ovat käsien parempi sijoittuminen käytettäessä kahta eri instrumenttia silmän eri puolilta ja tekniikan nopeus. Temporaalinen kirkkaan sarveiskalvon viilto aiheuttanee vähemmän astigmatismia kuin superiorinen «Postoperatiivinen astigmatismi lienee vähäisintä superiorisen skleraalisen viillon jälkeen. Verrattaessa temporaalista kirkkaan kornean viiltoa superioriseen kirkkaan kornean viiltoon temporaalinen aiheuttanee vähemmän astigmatismia.»C.
Kapsulorreksis on mykiön etukapseliin tehtävä pyöreä avaus, jonka kautta kaihi poistetaan ja joka suojaa tekomykiötä ja auttaa sitä kiinnittymään kapselipussiin. Tekomykiön epäkeskisyyttä esiintyy ilmeisesti enemmän, jos kapselipussin kapsulorreksiksen reuna on rikkoontunut tai jos tekomykiö on implantoitu epäsymmetrisesti «Tekomykiö tulee implantoida kapselipussin sisään ja pussin suun (kapsulorreksis) tulee säilyä ehjänä. Tekomykiön epäkeskeisyyttä esiintyy enemmän, jos kapselipussin kapsulorreksiksen reuna on rikkoontunut tai jos tekomykiö on implantoitu epäsymmetrisesti.»B. Jälkikaihin riski ilmeisesti pienenee, jos kapsulorreksiksen koko on pienempi kuin tekomykiön optiikan halkaisija «Jälkikaihen riski ilmeisesti pienenee, mikäli kapsulorreksiksen koko on pienempi kuin tekomykiön optiikan halkaisija.»B.
Jälkitarkastusten suositeltavat ajankohdat ovat yhden päivän, yhden kuukauden ja yhden vuoden kuluttua leikkauksesta. Silmänpaineen hoito leikkauksen jälkeen on yksilöllistä. Tavallisesti siihen riittää potilaan ennen leikkausta käyttämä silmänpainetta alentava lääkitys. Kontrolloituja tutkimuksia leikkauksenjälkeisen antibioottilääkityksen tarpeellisuudesta tai pituudesta ei ole. Normaali käytäntö on tiputtaa laajakirjoista antibioottia silmään 4 – 5 kertaa vuorokaudessa 3 – 4 viikon ajan leikkauksen jälkeen. Paikalliskortikosteroidin käyttö saman ajan vähentää silmänsisäistä tulehdusreaktiota ja silmän ärtymistä ja on suositeltavaa.
Risto Uusitalo
Päivi Hagesund
Jorma Komulainen
Matti Kontkanen
Reijo Linnola
Eeva-Liisa Maunuksela
Hannele Nykänen
Riitta Ristolainen
Anna-Ulrika Sarikkola
Annikki Savolainen