Käypä hoito -suositus «Aikuisten vaikean sepsiksen hoito»1 ja englanninkielinen tiivistelmä «Treatment of severe sepsis in adults»2
Sepsis on infektion aiheuttama elimistön tulehduksellinen vaste, johon liittyy vaikeissa muodoissa elintoimintahäiriöiden äkillinen kehittyminen (taulukko «Sepsiksen määritelmät ja vaikeusasteen luokittelu ACCP/SCCM:n (American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine) asiantuntijapaneelin mukaan. »1). Vaikean sepsiksen ilmaantuvuus on vaihdellut runsaasti eri tutkimuksissa, ja arviolta puolet potilaista saadaan tehohoidon piiriin. Prospektiiviset tutkimukset eri maista ovat kuitenkin osoittaneet, että teho-osastojen potilasaineiston perusteella vaikean sepsiksen ilmaantuvuus olisi aikuisväestössä 0.51–1.1 tuhatta asukasta ja vuotta kohti. On huomattavaa, että ilmaantuvuustiedot perustuvat teho-osastolla hoidettujen määrään, ja näin ollen esimerkiksi tehohoidon ulkopuolelle jääneiden potilaiden määrästä ei ole käsitystä. Kansainvälisissä tutkimuksissa vaikeaan sepsikseen on liittynyt suuri kuolleisuus; sairaalakuolleisuus on vaihdellut välillä 27–59 %. Maassamme tehtiin vuonna 2004–2005 prospektiivinen kohorttitutkimus, johon osallistuivat lähes kaikki maamme teho-osastot. Vaikean, tehohoitoisen sepsiksen ilmaantuvuudeksi aikuisilla saatiin 0.38/1 000/v (95 %:n luottamusväli 0.34–0.41). Potilaista kuoli tehohoidon aikana 15.5 %, sairaalakuolleisuus oli 28.3 %, ja vuoden kuluttua sairastumisesta kuolleisuus oli lisääntynyt 40.9 %:iin. Tavallisimmat elintoimintahäiriöt olivat hengitysvajaus ja septinen sokki. Kuolleisuus lisääntyi elintoimintahäiriöiden lisääntyessä. Noin 60 % infektioista oli kehittynyt kotioloissa. Tavallisimmat infektiolähteet olivat hengitystiet ja vatsan elimet. Antibioottihoidon myöhäinen aloittaminen liittyi avohoidosta tulleilla potilailla huonoon ennusteeseen.
| Häiriö | Määritelmä ja raja-arvot |
|---|---|
| 1 SIRS voi liittyä infektion ohella moniin tiloihin, kuten traumaan ja laajan leikkauksen jälkitilaan, akuuttiin haimatulehdukseen ja palovammoihin. | |
| 2 Nestehoito katsotaan asianmukaiseksi, kun on annettu vähintään 500 ml nestettä nopeasti suoneen; hypotension merkittäväksi kestoksi katsotaan yli tunnin kestävä verenpaineen lasku. | |
| 3 Inotrooppista tai vasopressorihoitoa saavilla potilailla verenpaine voi olla arviointihetkellä normaali. | |
| 1. Infektio | Mikro-organismien aiheuttama tulehdusvaste kudoksessa, jossa niitä normaalisti ei esiinny |
| 2. Bakteremia | Elävien bakteerien esiintyminen veressä |
| 3. Tulehdusreaktio-oireyhtymä (systemic inflammatory response syndrome, SIRS)1 | Kaksi tai useampi seuraavista:
|
| 4. Sepsis (= 1 + 3) | Elimistön yleistynyt reaktio infektioon |
| 5. Vaikea sepsis | Sepsis, johon liittyy elintoimintahäiriö, hypoperfuusio tai hypotensio. Hypoperfuusio voi ilmetä (muttei rajoittua) seuraavasti:
|
| 6. Septinen sokki (= 5 + 7) | Sepsiksen aiheuttama hypotensio, joka ei korjaannu asianmukaisella nestehoidolla 2, 3 ja hypoperfuusion merkit kuten edellä |
| 7. Sepsiksen aiheuttama hypotensio | Systolisen verenpaineen lasku alle arvon 90 mmHg tai yli 40 mmHg:n lasku perustasosta, kun muut hypotension syyt on suljettu pois3 |
Infektiolähde tulee diagnosoida mahdollisimman pian ja bakteerinäytteet tulee ottaa mahdollisista lähteistä. Veriviljelynäytteet tulisi ottaa mahdollisimman pian, mielellään ennen mikrobilääkityksen aloittamista, ellei näytteenotto viivytä hoidon aloittamista. Infektiodiagnostiikassa hyödyllistä tietoa antavat leukosyyttien määrä (erittelylaskennasta joskus lisätietoa) ja seerumin CRP-pitoisuus.
Suonensisäinen empiirinen mikrobilääkitys tulee aloittaa heti mikrobiologisten näytteiden ottamisen jälkeen, huonokuntoiselle potilaalle kuitenkin viivytyksettä ilman mikrobiologisia näytteitä. Diagnostiikka ei saa viivyttää kriittisessä tilanteessa lääkehoidon aloittamista.
Potilaat ovat usein hypovoleemisia etenkin vaikean sepsiksen alkuvaiheessa, joten nestehoito kolloideilla tai kristalloideilla tulee aloittaa ripeästi. Suurimolekyylistä hydroksietyylitärkkelystä ei suositella hypovolemian hoitoon. Keskiverenpaine tulee pyrkiä nostamaan yli arvon 65 mmHg. Varhain aloitettu normaaliin hemodynamiikkaan tähtäävä vasoaktiivinen ja nestehoito (virtsaneritys yli 0.5 ml/kg/h, keskiverenpaine yli 65 mmHg, metabolisen asidoosin korjaantuminen ja veren normaali laktaattipitoisuus) vähentää kuolleisuutta «Varhain aloitettu normaaliin hemodynamiikkaan pyrkiminen (kuten esimerkiksi virtsaneritys > 0.5 ml/kg/h, keskiverenpaine > 65 mmHg, metabolisen asidoosin korjaantuminen/esto ja normaali veren laktaattipitoisuus) vähentää kuolleisuutta.»B. Noradrenaliini on ensisijainen lääke; dopamiini on sitä tehottomampi vasopressori «Noradrenaliini ilmeisesti korjaa hypotension tehokkaammin kuin dopamiini septisessä sokissa.»B. Noradrenaliinin ja dobutamiinin yhteiskäyttöön saattaa liittyä pienempi kuolleisuus kuin adrenaliiniin «Noradrenaliinin ja dobutamiinin kombinaation käyttöön saattaa liittyä pienempi kuolleisuus kuin adrenaliiniin.»C. Pieniannoksinen vasopressiini ei vähennä kuolleisuutta verrattuna noradrenaliiniin «Pieniannoksinen vasopressiini ei vähennä kuolleisuutta kun sitä verrataan noradrenaliiniin septistä sokkia sairastavilla potilailla.»B, joten vasopressiinin tai sen johdosten rutiinikäyttöä ei suositella.
Pieniannoksisen hydrokortisonihoidon (aikuisella 200 mg/vrk) vaikutuksesta septistä sokkia potevien kuolleisuuteen ei ole vakuuttavaa näyttöä, eikä tätä lääkitystä suositella rutiinihoidoksi kaikille potilaille «Hydrokortisonihoidon vaikutuksesta septisten sokkipotilaiden kuolleisuuteen ei ole olemassa vakuuttavaa näyttöä, eikä hoitoa voida suositella septisen sokin rutiinihoidoksi kaikille potilaille.»C. Pieniannoksinen hydrokortisonilääkitys vähentää kuitenkin verenkierron tukihoidon tarvetta «Hydrokortisonihoito lyhentää hypotension kestoa septisessä sokissa.»A. Aktivoituneen proteiini C:n asema on kiistanalainen, mutta kyseinen hoito saattaa vähentää kuolleisuutta vaikeassa sepsiksessä, johon liittyy DIC «Aktivoitunut proteiini C ilmeisesti vähentää kuolleisuutta vaikeassa sepsiksessä.»D. Pitkittynyt merkittävä hyperglykemia (yli 8 mmol/l) saattaa lisätä kuolleisuutta «Pyrkimys normoglykemiaan (4.4¿6.1 mmol/l) insuliini-infuusion avulla saattaa vähentää tehohoitopotilaiden kuolleisuutta.»C, joten hyperglykemia tulee hoitaa vaikeassa sepsiksessä tarvittaessa insuliini-infuusion avulla pyrkien verenglukoositasoon 5–8 mmol/l. Jos hoidon aikana joudutaan turvautumaan täydelliseen parenteraaliseen ravitsemukseen, on syytä käyttää riittävästi (yli 0.2 g/kg/vrk) glutamiinia sisältävää aminohappokoostumusta «Parenteraalisesti ravituilla vaikeaa sepsistä sairastavilla potilailla i.v. glutamiini saattaa vähentää kuolleisuutta.»C. Mikäli potilaalle kehittyy merkittävä munuaisvaurio, korvaushoito voidaan toteuttaa joko jaksoittaisen tai jatkuvana. Hoito tulee aloittaa varhain ja toteuttaa riittävänä. Diureettihoito tässä tilanteessa on todennäköisesti haitallista. Lisätietoa aiheesta Käypä hoito -suosituksessa Aikuisten akuutin munuaisvaurion ehkäisy ja hoito «Aikuisten akuutin munuaisvaurion ehkäisy ja hoito»3.
Vaikeaan sepsikseen sairastunut on suositeltavaa ottaa viipymättä tehostettuun valvontaan tai tehohoitoon, jos hänen katsotaan olevan tehohoidon piirissä.
Esko Ruokonen (puheenjohtaja)
Seppo Hovilehto
Pekka Loisa
Juha Perttilä
Ville Pettilä
Marja Puurunen
Esa Rintala
Ari Uusaro