Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD)

Käyvän hoidon tiivistelmät
25.11.2013
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä

Käypä hoito -suositus «Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD)»1

Mitä uutta päivityksessä?

  • Suosituksen kohderyhmä ovat kaikki TMD-potilaita hoitavat työntekijät.
  • Anamneesin selvittämiseen ja kliiniseen toiminnalliseen tutkimukseen on laadittu lomakkeet.
  • TMD-kuvantamisessa kartiokeilatietokonetomografia (KKTT) on otettu uutena menetelmänä mukaan.
  • Omahoito ja purentakiskohoito ovat keskeisiä TMD-potilaan hoidossa. Potilaille jaettavaa omahoitomateriaalia on lisätty tausta-aineistoon. Purentakiskohoidon toteuttamisesta on kaksi videota.
  • Päivityksessä arvioidaan myös uusien hoitomuotojen, kuten laserin ja pehmeiden purentakiskojen, vaikuttavuutta.
  • Lasten ja nuorten TMD-oireiden selvitystä ja hoitoa käsitellään aiempaa laajemmin.

Purentaelimistön toimintahäiriöt (temporomandibular disorders, TMD) on yhteisnimitys leukanivelten, puremalihasten, hampaiston ja niihin läheisesti liittyvien kudosten sairaus- ja kiputiloille sekä toimintahäiriöille. Häiriöiden hoidon tavoitteina ovat kipuoireiden vähentäminen ja purentaelimistön hyvän toiminnan palauttaminen ja ylläpitäminen.

Kliininen kuva ja diagnostiikka

TMD:n tavallisimpia oireita ovat leukaniveläänet, leukanivelten tai puremalihasten kipu, suun rajoittunut avautuminen ja alaleuan liikehäiriöt. Muita oireita ovat muun muassa päänsärky, kasvokipu ja korvakipu. TMD-vaivat ovat yleisiä, ja ne ovat hammassäryn jälkeen tavallisin pään alueen kiputila, jonka takia potilas hakeutuu hoitoon.

Yksittäisiä TMD-oireita saattaa esiintyä jopa 50 %:lla ja TMD-löydöksiä jopa 90 %:lla väestöstä. Hoidon tarve on kuitenkin huomattavasti vähäisempi. Suomalaisessa seurantatutkimuksessa todettiin, että hoidon tarvetta on 7–9 %:lla väestöstä. TMD-vaivoja esiintyy naisilla 3–4 kertaa enemmän kuin miehillä, ja ne ovat yleisimpiä 35–50 vuoden iässä. Kouluikäisillä TMD-oireet ja -löydökset ovat myös melko yleisiä mutta ne ovat yleensä lieviä ja ajoittaisia.

Täsmällisen diagnoosin tekeminen TMD-tapauksessa voi olla vaikeaa. Anamneesin ja kliinisen tutkimuksen perusteella pyritään selvittämään, ovatko TMD-vaivat lihasperäisiä, nivelperäisiä tai näiden yhdistelmiä. Tyypillisiä TMD-kivun piirteitä ovat toispuolisuus ja vaihtelu vuorokaudenaikojen mukaan siten, että useimmiten kipu on voimakkainta aamulla. Kipua kuvataan tylpäksi, jomottavaksi ja häiritseväksi. Pureskelu, kylmyys ja veto voivat laukaista oireet.

Hammaslääkäri tutkii alaleuan liikekapasiteetin, leukanivelet ja puremalihakset sekä hampaat ja hampaiden kosketussuhteet. Panoraamakuvausta käytetään perustutkimuksena hammasperäisten syiden ja vakavien sairauksien sulkemiseksi pois. Jatkotutkimuksina voidaan tarvittaessa käyttää magneettikuvausta (MK) tai kartiokeilatietokonetomografiaa (KKTT). Erotusdiagnostiikassa on huomioitava paitsi hammasperäiset syyt myös esimerkiksi päänsäryn eri muodot, muut korvasäryn syyt, kaularangan toimintahäiriöt, fibromyalgia ja yleissairauksiin liittyvät nivelperäiset kiputilat.

Hoito

Hoitoja yhdistämällä saadaan usein parempia tuloksia kuin yksittäisillä hoidoilla, varsinkin vaikeissa tapauksissa (ks. suosituksen sähköinen versio, taulukko Purentaelimistön yleisimpien toimintahäiriöiden hoito). Potilaan informoiminen on oleellinen osa purentafysiologista hoitoa. Hammaslääkärin tulee kertoa vaivojen yleisyydestä, taustasta (esim. purennan, bruksismin ja stressin osuudesta) ja sitä, että vaivojen hoitovaste (noin 80–90 %) ja ennuste ovat yleensä hyvät. Potilaalle annetaan ohjeita akuutin tilanteen omahoitoon. Siihen sopivat esimerkiksi alaleuan rentoutus, puremalihasten hieronta ja lämpö- tai kylmäpakkausten käyttö kipualueilla, esimerkiksi poskilihasten kohdalla. Lääkehoitona käytetään kuuriluonteisesti ensisijaisesti tulehduskipulääkkeitä ja parasetamolia. Stabilisaatiokiskon käyttöä suositellaan sekä lihas- että nivelperäisten TMD-vaivojen hoidossa «Kovapintainen stabilisaatiokisko vähentää kohtalaisesti nivel- ja lihasperäistä TMD -kipua aikuispotilailla verrattuna lumekiskohoitoa saaneisiin potilaisiin sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä.»A. Se voi olla tehokas hoitomuoto myös lapsilla ja nuorilla «Yöllä käytettävä kovapintainen stabilisaatiokisko yhdistettynä lyhyeen informaatioon saattaa vähentää nivel- ja lihasperäistä TMD-kipua nuorilla 3 ja 6 kuukauden aikavälillä verrattuna informaatioon ja rentoutusharjoituksiin tai pelkkään informaatioon.»C. Fysioterapeuttiset hoitomuodot ovat käytännössä osoittautuneet hyväksi lisähoidoksi, vaikkei niiden tehosta ole tieteellistä näyttöä «Fysioterapeuttiset hoitomuodot saattavat vähentää TMD-oireita ja -löydöksiä, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D. Potilasta tulee kannustaa aktiiviseen ohjattuun omahoitoon «Näytönastekatsaus Cals JW, Schot MJ, de Jong SA ym. Point-of-care C-reactive protein testing and antibiotic prescribing for respiratory tract infections: a randomized controlled trial. Ann Fam Med 2010;8:124-33 Bjerrum L, Gahrn-Hansen B, Munck AP. C-reactive protein measurement in general practice may lead to lower antibiotic prescribing for sinusitis. Br J Gen Pract 2004;54:659-62 Näytönastekatsaus Cals JW, Schot MJ, de Jong SA ym. Point-of-care C-reactive protein testing and antibiotic prescribing for respiratory tract infections: a randomized controlled trial. Ann Fam Med 2010;8:124-33»B. Lisäksi voidaan käyttää akupunktuuria «Akupunktuuri ilmeisesti vähentää TMD:stä johtuvia oireita ja löydöksiä ainakin lyhyellä aikavälillä verrattuna lumehoitoon tai hoitamattomaan kontrolliryhmään.»B ja kognitiivisia hoitomuotoja «Kognitiiviset (psykososiaaliset) hoitomuodot yksinään tai jonkin muun TMD-hoidon lisänä ilmeisesti vähentävät kohtalaisesti oireita ja löydöksiä erityisesti pitkäaikaisseurannassa verrattuna tavanomaiseen TMD-hoitoon.»B.

Akuutin hoidon jälkeen voidaan tarvittaessa käyttää korjaavia toimenpiteitä tai purennan tasapainotushiontaa toimivan purennan aikaansaamiseksi. Bruksismilla tarkoitetaan hampaiden narskuttelua tai yhteen puremista. Se voi aiheuttaa TMD-oireita ja kudosvaurioita purentaelimistössä. Potilaan oireillessa käytetään samoja hoitomenetelmiä kuin TMD:n hoidossa. Bruksismin haittavaikutuksia hampaistolle voidaan käytännössä vähentää muun muassa purentakiskojen avulla.

Protetiikan ja ortodontian tai ortognaattisen kirurgian käyttö saattavat olla tarpellisia toimivan purennan saavuttamiseksi ja vaikeiden purentavirheiden korjaamiseksi hoitoprosessin myöhemmässä vaiheessa. Nämä hoitomuodot eivät kuitenkaan ole ensisijaisia TMD:ssä.

Lasten ja nuorten TMD:n hoitolinjat noudattavat aikuisten hoitolinjoja. Stabilisaatiokiskoa voidaan suositella lyhytaikaiseen käyttöön «Yöllä käytettävä kovapintainen stabilisaatiokisko yhdistettynä lyhyeen informaatioon saattaa vähentää nivel- ja lihasperäistä TMD-kipua nuorilla 3 ja 6 kuukauden aikavälillä verrattuna informaatioon ja rentoutusharjoituksiin tai pelkkään informaatioon.»C (ei muutamaa kuukautta pidempään). Kisko on suunniteltava niin, ettei se estä hampaiden puhkeamista kasvun aikana. Kiskon lisäksi nuorille voidaan suositella alaleuan liikeharjoituksia.

Perusterveydenhuollon tehtävä on huolehtia tavanomaisista hoidoista. Kroonisesta TMD-kivusta kärsivät, joilla tavanomaisen TMD-hoidon vaste on huono, tulee ohjata tarkempiin tutkimuksiin erikoissairaanhoidon kivunhoitoon perehtyneisiin yksiköihin. Nämä potilaat yleensä hyötyvät moniammatillisesta erikoisalojen yhteistyönä toteuttamasta hoidosta. Vaikeissa nivelongelmatapauksissa kirurgiset toimenpiteet, kuten leukanivelen huuhtelu (artrosenteesi), nivelen tähystys (artroskopia) tai välilevyn poisto (diskektomia), saattavat tulla kyseeseen.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä

Yrsa Le Bell (pj.)

Jari Ahlberg

Pentti Kemppainen

Seppo Kuttila

Mauno Könönen

Matti Närhi

Marja Pöllänen

Aune Raustia

Taina Remes-Lyly